Sarcina abdominala - etiopatogenia, aspecte clinice evolutive si tratament

Definitie. Grefarea si evolutia oului, temporal sau exceptional pana la termen in cavitatea abdominala, defineste acest tip de localizare a zigotului. Incidenta sarcinii abdominala este rara, in medie circa 0,7% din totalul sarcinilor ectopice. Wilson considera ca procentul sarcinii abdominale este de 1% in SUA aparand 1 la 3000-8000 de naseri.

Aproape toate cazurile de sarcina abdominala urmeaza unei rupturi precoce sau unui avort dintr-o sarcina tubara in cavitatea abdominala.

O incidenta a sarcinii abdominale de 1 la 3337 de nasteri, a fost inregistrata de Bakbor si colegii din New Orleans. Comparativ cu 1 la 7931 de nasteri in Indiana University Hospital (Straford si Ragan 1977).

Centrul pentru controlul bolilor estimeaza frecventa sarcinilor abdominale la 1 la 10000 de nasteri vii (Atrash si colaboratorii in 1987). La Park Land Hospital unde frecventa sarcinii ectopice este mai mare, sarcina abdominala este esimata aproximativ la 1 la 25000 de nasteri.

Etiopatogenia

Dupa penetrarea peretelui oviductului, placenta continua sa creasca, isi mentine atasarea tubara dar treptat depaseste peretele tubar si se implanteaza pe seroasa vecina peritoneala.

Intre timp, fetusul continua sa creasca in interiorul cavitatii peritoneale. In astfel de circumstante, placenta este gasita in regiunea oviductului si deasupra partii posterioare a omentului larg si uterului.

Se considera ca exista doua modalitati de producere a sarcinii abdominale, fie plantarea primara, fie cea secundara. Implantarea secundara, considerata a fi responsabila de ectopie, in majoritatea cazurilor, apare in urma unei rupturi tubare sau a unui avort tubar, dupa ce se produce o reimplantare a zigotului in cavitatea abdominala.

Implantarea primara peritoneala a oului este foarte rara, dar au fost aduse dovezi asupra unui caz de catre Studdiford in 1942. Sunt necesare urmatoarele criterii pentru diferentierea lor:

tubele si ovarele normale, fara evidenta vreunei injurii recente

absenta oricarei dovezi a unei fistule utero-placentara sau ruptura uterina

prezenta unei sarcini legate exclusiv de suprafata peritoneala

Goldman si colegii in 1988 au raportat 5 cazuri de sarcina primara abdominala, iar Delke si colaboratorii in 1982 declara un caz de sarcina peritoneala primara bazat pe criteriile de diagnostic Staddiford.

Incidenta acestui tip de localizare ectopica creste dupa transfer de gameti, in fertilizarea in vitro, transfer embrional si avort indus (Ferland si colaboratorii, 1991).

Endometrioza, tuberculoza urogenitala, precum si DIU pot de asemeni contribui la cresterea frecventei sale (Borlum si Blom, 1988).

Anatomie patologica

Oul se poate implanta direct pe suprafata peritoneala, fara patrunderea in tuba (sarcina abdominala primara). Daca implantarea primara este chiar in interiorul tubei distale deschise, placenta in dezvoltare poate creste prin ostium, atasandu-se la peritoneu pe masura ce sarcina avanseaza (sarcina abdominala secundara).

In interiorul cavitatii abdominale, oul se poate grefa pe oricare dintre elementele anatomice de la acest nivel, fiind descrise sarcini abdominale pe uter, in Douglas, pe epiploon, intestin subtire, mezenter, cec, sigmoid, ficat, fose renale, vase mari. Implantarea este urmata de formarea unui sac ovular inconjurat de fibrina, dezvoltarea ulterioara a placentei realizand un conglomerat de elemente anatomice diverse, aderente intre ele, anse intestinale, tube, uter, ligamente largi, epiploon.

Placenta este subtire, membranoasa, la nivelul insertiei sale distingandu-se reactii deciduiforme, cu celule mari poligonale, asemanatoare celor din decidua uterina. Ea se dispune fara limite, difuz si neregulat in contact intim cu organele abdominale si cu tesutul subperitoneal, variabile lizate de activitatea invaziva a trofoblastului.

Originea embriogenetica comuna a peritoneului si endometrului favorizeaza grefarea zigotului la nivelul seroasei peritoneale.

Diagnostic pozitiv

Aspecte clinice evolutive

Femeia dupa o sarcina abdominala prezinta grade variate de disconfort abdominal, dar acest lucru nu este suficient pentru o evaluare exacta care sa puna un diagnostic cert.

Greata, voma, flatulenta, constipatia, diareea si durerea abdominala pot fi prezente in grade variate. Mai tarziu, miscarile fetale pot determina dureri abdominale.

Aproape de termen, uterul gol poate sa para a intra intr-un fals travaliu.

La examenul efectuat pacientei pot fi palpate frecvent pozitii fetale anormale, dar usurinta in palparea partilor fetale nu este un semn semnificativ. Uneori partile fetale pot fi simtite foarte aproape de degetele examinatorului chiar in sarcini normale, mai ales la femeile slabe, multipare.

Masajul abdominal nu stimuleaza contractia uterina ca in sarcinile intrauterine avansate. Cervixul este de regula deplasat, depinzand in parte de pozitia fatului si el se poate dilata, dar de obicei stergerea colului este absenta. Uterul poate fi schitat peste partea cea mai joasa a masei ectopice. Partile mici sau capul fatului pot fi ocazional palpate prin fornixuri si identificate clar in afara uterului.

Exista mai multe varietati evolutive ale sarcinii abdominale care sunt caracterizate printr-o simptomatologie clinica particulara.

Sarcina abdominala cu evolutie limitata nu depaseste 3-4 luni si este forma cea mai frecventa. Pot exista forme cu manifestari polimorfe cu aspect pseudoocluziv, pseudoulceros, pseudoapendicular.

Eseu: Amino-acizi, proteine, monozaharide si viata - glicocolul, alanina, leucina Proiect: Cinci pasi pina la silueta

Simptomatologia clinica este reprezentata de metroragii discontinue, amenoree, dureri difuze abdominale, constipatie, retentie de gaze, mictiuni frecvente, starea generala mai mult sau mai putin alterata.

La palpare, abdomenul poate fi suplu sau meteorizat, marit ca volum la locul ectopiei gestationale (hipogastru, flancuri, hipocondru drept), se poate simti tumora care are dimensiuni variabile, este sensibila sau chiar dureroasa.

Tuseul vaginal arata un col de aspect normal, inchis, cu eventuala sangerare redusa cantitativ. Corpul uterin este usor marit de volum, separat de tumora si fara aspect de sarcina, sau din contra, corpul uterin nu este separat de tumora, fiind neregulat, globulos, de consistenta diminuata, dureros la palpare si mobilizare. Anexele fie sunt libere, fie ocupate de tumora.

Interventia chirurgicala pune diagnosticul.

O alta situatie este cea in care este imitata o ruptura tubara cu hemiperitoneu sau cazul in care sarcina abdominala se complica cu ruptura organelor vecine (intestin subtire, coloana, rect, vezica urinara) sau ale vaselor mari. Evolutia acestei forme este spre abdomen acut hemoragic si stare grava de soc. Se citeaza astfel de cazuri in literatura: Webster si Kehr, Engel, Schirkey descriu sarcina abdominala rupta in intestin; Masterson, Ionescu - sarcina rupta in sigmoid; King si Goch - sarcina abdominala rupta in vezica urinara iar Bigg - sarcina rupta in rect.

Sarcina abdominala oprita in evolutie

Apare la orice varsta gestationala cu retentia fatului mort un timp variabil (de la cateva saptamani la zeci de ani). Uneori poate trece neobservata moartea fatului, ea fiind datorata decolarilor mici de placenta, cu hemoragii reduse si trombozarilor vasculare. Fatul mort si placenta sunt retinute si se produc cu timpul modificari morfologice la nivelul lui ovular astfel:

reabsorbtia lichidului amniotic si a sacului

macerarea, mumifierea, calcificarea, suprainfectarea, putrefactia embrionului

reabsorbtia partilor moi fetale ramanand scheletul sau

In urma mumifierii prin deshidratare celulara se poate produce putreficarea fatului prin agregare cu saruri de calciu, rezultand:

litochelifos cand se produce pietrificarea invelisurilor ovulare

litopedion - depuneri de cacliu la nivelul fatului

litochelipopedion - cand exista o pietrificare generala

Manifestarile clinice ale acestei forme sunt reduse, iar complicatiile survenite au aspectul unor sindroame de compresiune viscerala, de disconfort abdominal si foarte rar ruptura a organelor vecine sau inundatie peritoneala.

Sarcinile abdominale avansate

Exista o posibilitate mica ca o sarcina abdominala sa evolueze spre termen. Spatiul neregulat in care se dezvolta fatul, insertia placentara difuza, intinsa, contactul direct cu peritoneul si organele abdominale, determina simptomatologia clinica caracteristica.

Apar dureri abdominale difuze cu paroxisme, accentuate de miscarile fatului si de iritatia peritoneala consecutiva, precum si de compresia organelor vecine.

Pot aparea sindroame ocluzive sau subocluzive, greturi, varsaturi, meteorism. La inspectia abdomenului acesta este destins si marit ca volum, uneori neregulat. Palparea indica prezenta elementelor fetale imediat sub peretele abdominal. Tuseul vaginal arata colul cu modificari de sarcina, corpul uterin separat de tumora si deplasat, nedureros, mobil sau el poate fi inglobat in aceeasi tumora cu sacul fetal.

Investigatii paraclinice

O inexplicabila  anemie tranzitorie apare de timpuriu si poate fi rezultatul unei sarcini tubare initiale sau a unui avort. Aproape toate celelalte valori de laborator sunt normale pana cand se produce decesul fetal. Gonadotropina corionica urinara si plasmatica, estradiol, estriol, progesteronul, hormonul placentar lactogen, proteina Schoroangerschaftes I (S.P.1) si α-fetoproteina corespund unor nivele normale raportate in sarcina (Costa si asociatii). Au existat trei cazuri cu nivele crescute ale α-fetoproteinei serice materna. Analiza Doppler a fost normala in sarcina abdominala (Hage si colaboratorii in 1988).

Stimularea cu oxitocina

Cross si colaboratorii in 1951 au aratat ca stimularea cu oxitocina poate fi utila in diagnosticarea unei sarcini abdominale. Daca in timpul injectarii de oxitocina nu se inregistreaza activitate uterina folosind un aparat sensibil aplicat pe abdomen, sarcina este aproape sigur extrauterina.

Hertz si colaboratorii in 1977 nu au putut detecta contractii uterine in timpul administrarii pe cale intravenoasa de oxitocina in exces de 50 mU/min, deoarece uterul gol era situat inferior si posterior fetusului.

S-ar fi putut obtine un rezultat fals prin prezenta contractiilor, daca uterul ar fi fost situat anterior sacului fetal.

Testul de non-stress a fost normal in cele mai multe cazuri, iar testul de contractie la stress poate duce la rezultate variabile in functie de localizarea placentei (Costa si asociatii, 1991).

Examenul radiologic

O suspiciune de sarcina abdominala poate fi confirmata prin folosirea radiografiei abdominale pe gol. Fetusul apare clar, fiind situat in afara cavitatii uterine. Din nefericire acest procedeu trebuie folosit cu prudenta in eventualitatea unei sarcini intrauterine, razele X putand induce malformatii fetale grave, datorita varstei gestationale mici. Exista si semne radiologice, fara valoare de diagnostic, ca de exemplu craniul fetal situat sub nivelul corpurilor vertebrale.

Ecografia

Cel mai adesea rezultatele ecografice intr-o sarcina abdominala nu permit stabilirea unui diagnostic cert, dar in unele cazuri suspecte aceste rezultate pot constitui un diagnostic. De exemplu daca corpul fetal este vizualizat in imediata apropiere a vezicii fara interpunerea uterului, se poate pune un diagnostic cert (Kurtz si asociatii, 1982). Totusi chiar si cu un echipament foarte bun si un medic cu experienta esecul unui diagnostic ecografic intr-o sarcina abdominala poate fi in 50% din cazuri (Costa si colaboratorii, 1982). Akan si colaboratorii in 1990 au precizat urmatoarele criterii ecografice care sunt sugestive pentru o sarcina abdominala:

vizualizarea fatului separat de uter

esecul vizualizarii peretelui uterin intre fat si vezica urinara

o apropiere a partilor fetale

pozitie excentrica (relatia fetus-uter) sau o atitudine anormala (relatiile dintre partile fetale una fata de alta) si vizualizarea placentei extrauterine

Rezonanta Magnetica

Daca dupa o examinare ecografica exista o suspiciune de sarcina abdominala, diagnosticul cert al acesteia se poate face folosind RM. Tehnica aceasta poate fi cea mai buna si specifica (Murphy si colegii, 1990). Chiar si in aceste conditii se mai pot face confuzii, de exemplu cu placenta praevia (Williams)

Topografia computeizata (CT)

Costa si asociatii in 1991 sustin ca CT-ul este superioara RM-ului, dar folosirea ei este limitata datorita efectelor negative asupra fatului. In cazul decesului fetal, CT-ul poate fi folosit pentru stabilirea diagnosticului (Glew si asociatii, 1989).

Diagnostic pozitiv.

Anamneza obtinuta prin interogarea pacientei este sugestiva datorita faptului ca ea contine antecedentele obisnuite ale unei sarcini abdominale si anume: ruptura tubara precoce sau avortul tubar cu semnele lor clinice. Anormalitatile amintite in anamneza includ scurgeri sau sangerari neregulate impreuna cu dureri abdominale care de regula predomina in unul din cadranele abdominale joase. Diagnosticum pozitiv este dificil de stabilit preoperator numai pe baza anamnezei, examenului clinic obiectiv si a investigatiilor paraclinice, de aceea diagnosticul pozitiv se stabileste adesea intraoperator.

Diagnostic diferential.

Sunt necesare investigatii complete pentru a putea deosebi o sarcina abdominala de:

tumori pelviabdominale cu manifestari pseudoocluzive sau hemoragice

alte localizari ectopice ale gestatiei

sindroame abdominale acute hemoragice de diferite etiologii

Tratament

Interventia chirurigicala este tratamentul de electie al sarcinii abdominale.

Prim laparotomie se deschide sacul amniotic si se extrage fatul. Se poate declansa o hemoragie masiva dupa separarea placentei prin vasele hipertrofiate, de aceea vasele placentare trebuie ligaturate inainte de extirparea acesteia, iar daca placenta este abordabila chirurgical, se poate incerca extirparea ei. Daca locul de insertie este pe ansele intestinale si patul vascular al placentei nu poate fi identificat, cordonul ombilical este ligaturat langa baza placentei, iar aceasta se lasa pe loc, urmand sa se reabsoarba ulterior. Postoperator administrarea de Metotrexat sau Dactinemycin contribuie la distrugerea trofoblastului si accelereaza resorbtia placentei (B. Marinescu).

Profesorul Aburela preconizat o tehnica ce simplifica extragerea placentei, cel putin de pe seroasa peritoneala prin clivaj subseros putand astfel ridica fara greutate masa placentara, dar ea nu poate fi aplicabila in insertia placentei pe viscere.

A fost descrisa embolizarea arteriala pe cale angiografica in arterele tributare placentei ca tratament adjuvant in aceasta forma de sarcina ectopica. Cateterizarea percutana a arterei femurale si angiografia pelvina, urmata de embolizarea vaselor placentare s-a dovedit a fi salvatoare de vieti in cazul pacientelor cu hemoragii pelvine masive, nestapanite prin tehnici conventionale. Se folosesc mici bureti de Gel Foam dizolvat in solutie salina care realizeaza ocluzia vaselor pentru 7-21 de zile sau microsfere, substanta de contrast.