Tratament sarcina tubara - tratamentul medical si chirurgical

Tratamentul sarcinii ectopice are urmatoarele obiective:

pastrarea fertilitatii la femeile tinere sau ligatura tubara daca femeia nu mai doreste sa procreeze

extirparea sarcinii ectopice

compensarea socului hemoragic si suprimarea surselor de pierdere sangvina la bolnavele cu sarcina ectopica rupta sau hemoragie cataclismica

limitarea riscului de recidiva

In sarcinile ectopice rupte, cu hemoragie cataclismica si soc hemoragic, se urmareste in primul rand reechilibrarea volemica a pacientei si realizarea de urgenta a homeostaziei chirurgicale. Femeil Rh- pot fi sensibilizate de embrionul extrauterin Rh+ si la aceste paciente, mai ales daca sarcina este avansata, este indicat tratamentul cu imunoglobulina antiD.

Tratamentul medical

Este indicat in formele precoce de sarcina ectopica si se realizeaza in principal cu Metotrexat, dar, in ultimul timp, au fost studiati o serie de alti agenti printre care: KCl, glucoza hiperosmolara, prostaglandinele, RU486.

Metotrexatul

Prima utilizare a Metotrexatului administrat intramuscular a apartinut lui Tanaka in 1982. Apoi, in 1991, Stoval realizeaza un studiu prospectiv si confirma eficienta terapiei cu Metotrexat in sarcina ectopica. Eficienta tratamentului poate fi apreciata prin masurarea nivelului β-HCG inaintea inceperii terapiei. Astfel s-a dovedit ca pacientele care au β-HCG peste 2000 mUI/ml vor avea nevoie de mai mult de o doza de Metotrexat, insa nu se poate aprecia cu exactitate in ce caz tratamentul va esua. Metotrexatul poate fi administrat oral, in injectii intramusculare sau intravenos, sau injectat direct in tuba sub ghidaj ecografic sau prin intermediul laparoscopului.

Metotrexatul este un inhibitor de dihidrofolat reductaza care actioneaza prin inhibarea acidului folic si consecutiv al ADN-ului. La doze mici utilizate in tratamentul sarcinii extrauterine, metotrexatul, prin tropismul sau pentru celulele trofoblastice, antreneaza o distructie partiala, insa pe suficiente celule pentru a intrerupe semnalul hormonal endogen si a antrena regresia sarcinii ectopice.

In administrarea orala, Metotrexatul este utilizat mai ales in caz de persistenta a tesutului trofoblastic dupa un esec al tratamentului laparoscopic conservator. Dozele variaza intre 0,4-5 mg/kgc/zi timp de 5 zile. Horne a utilizat pentru prima data Metotrexatul oral in doza de 0,3 mg/kgc/zi timp de 4 zile pentru a trata 8 paciente cu sarcina ectopica, neinregistrand nici un esec. Doza necesara pentru administrarea intramusculara este de 50mg/m² de suprafata corporala in doza unica sau in 1 mg/kgc/zi. Inainte de administrare a Metotrexatului, valoarea paraclinica trebuie sa includa obligatoriu dozarea β-HCG-ului, transaminazelor serice, creatininei serice, hemoleucograma.

Criteriile de selectiei ale pacientelor cu Metotrexat sunt:

pacientele cu discrazii sangvine evidente, boli renale sau hepatice sunt excluse de la tratamentul cu Metotrexat.

dimensiunea sarcinii ectopice sub 3mm

pacientele stabile hemodinamic; nu prezinta ruptura tubara sau hemoperitoneu

pacientele sa poata fi urmarite permanent prin determinarea β-HCG-ului si a altor parametri clinici si paraclinici.

Pentru eficienta terapiei, pacientele trebuie sa respecte urmatoarele recomandari:

evitarea alimentelor ce produc gaze

in cazul aparitiei durerilor abdominale sau a altor reactii adverse, sa se prezinte de urgenta la medic

evitarea expunerii la soare

evitarea administrarii de analgezice, in special antiinflamatoare nesteroidiene

sa nu consume alcool pe perioada tratamentului

evitarea administrarii de vitamine, in special cele preparate ce contin acid folic

interzicerea contactelor sexuale si de asemenea nu va introduce nimic in vagin

Aceasta terapie nu este lipsita de riscuri, printre cele mai frecvente efecte adverse numarandu-se:

leucopenia

trombocitopenia

aplazia medulara

stomatita ulceroasa

diareea

enterocolita ulceronecrotica

insuficienta renala

alopecia

dermatita

cresterea enzimelor hepatice

Totusi aceste reactii adverse au fost inregistrate destul de rar in cazul dozelor mici folosite pentru tratamentul sarcinii ectopice. Pe termen lung, toxicitatea metotrexatului nu reprezinta un risc pentru descendenti si de asemenea acest tratament nu produce alterari tubare semnificative. Factorul citrovorum administrat in doza de 0,1 mg/kgc/zi alternativ cu Metotrexatul, reduce incidenta efectelor adverse si creste eficienta Metotrexatului. In cazul administrarii in doza unica intramusculara, incidenta efectelor adverse este sub 1% si rata de esec e comparabila cu cea a chirurgie laparoscopice conservatoare. Conform unui alt protocol de urmarire, β-HCG-ul este masurat la 4 si 7 zile dupa injectarea Metotrexatului. Multe paciente vor avea un nivel crescut in ziua a 4-a, care devine noul nivel de baza. Daca nu apare un declin mai mare de 15% in ziua a 7-a comparativ cu ziua a 4-a, se administreaza o noua doza de metotrexat 50 mg/m² intramuscular. Se urmareste saptamanal nivelul β-HCG-ului pana devine nedetectabil. Timpul de rezolutie completa este in medie de 6 saptamani. Performantele ulterioare ale fertilitatii sunt similare cu cele din tehnicile laparoscopice. Din momentul intreruperii tratamentului cu Metotrexat, valorile β-HCG sunt masurate saptamanal pana la negativarea acestora (β-HCG sub 5 mUI/ml). Dupa terapia cu Metotrexat, β-HCG-ul dispare din plasma in 14-21 de zile.

Una din schemele de urmarire a pacientelor impune dozarea β-HCG-ului in zielele de 1, 2, 5, 10, 15 dupa incetarea tratamentului si apoi, daca este nevoie, la fiecare 5 zile. O a doua cura de Metotrexat este necesara daca se inregistreaza o stagnare sau crestere a valorilor β-HCG-ului. Functia repreductiva dupa tratamentul cu Metotrexat apreciata pe baza studiului histeroscopic al permeabilitatii tubare este apreciata in medie la 71 % dupa administrarea sistemica.

Eseu: Amino-acizi, proteine, monozaharide si viata - glicocolul, alanina, leucina Proiect: Cinci pasi pina la silueta

In 1989 Panski a descris o tehnica de punctionare a sacului gestational ectopic in timpul celioscopiei diagnostice, urmate de 12,5 mg Metotrexat la acest nivel.

Feichtinger si Kemeter raporteaza in 1997 primul caz de sarcina extrauterina tratata prin injectarea locala de Metotrexat, utilizand tehnica punctiei pe cale vaginala sub ghidaj ecografic folosita si pentru fertilizarea in vitro. Sacul amniotic reperat ecografic este la inceput aspirat, apoi se injecteaza metotrexat in doza de 1 mg/kgc. Avantajul acestei tehnici consta in obtinerea de concentratii ridicate de metotrexat la nivelul tesutului trofoblastic, diminuand efectele adverse ce apar prin pasajul sistemic al metotrexatului.

Risquez raporteaza o serie de cazuri extrauterine tratate prin injectarea de Metotrexat prin cateterism tubar sub contrat histerosalpingografic. Aceasta este o cale de abord ce necesita interventie chirurgicala si presupune numeroase riscuri, fapt pentru care ea a fost abandonata.

Dupa tratamentul cu Metotrexat poate aparea o exacerbare a durerii pelvine la 24 de ore dupa injectare ce poate persista timp de 4 zile probabil datorita necrozei sarcinii extrauterine sau avortului tubo-abdominal al acesteia, punand problema diagnosticului diferential cu ruptura tubara. Poate fi observata o crestere tranzitorie a β-HCG-ului incepand din ziua a 2-a fara a depasi  cu mult mai mult de 30% si preceda de o descrestere ce apare cel tarziu dupa 8 zile de la injectarea Metotrexatului.

Glucoza hiperosmolara necesita interventie laparoscopica sau punctie transvaginala urmata de instilarea de solutie de glucoza hiperosmolara 50%. Lang a obtinut un succes de 92% la 60 de paciente tratate prin aceasta metoda, iar Yeko a obtinut un singur esec pe un lot de 16 de paciente tratate astfel.

Clorura de potasiu este administrata prin injectarea intratubara sub ghidaj ecografic. Nu prezinta nici un efect toxic asupra unui eventual embrion intrauterin asociat.

Anticorpi monoclonali anti-HCG au fost utilizati in tratamentul sarcinilor ectopice in primul trimestru de sarcina. Ei produc o scadere rapida si completa a nivelurilor plasmatice de progesteron si estradiol, fara sa aiba o actiune pe nivelul HCG. S-a inregistrat un singur succes din 3 tentative de tratament.

Prostaglandinele sunt frecvent folosite in tratamentul medical al sarcinilor extrauterine. Injectarea lor se realizeaza prin punctie vaginala sau in cursul interventiei laparoscopice, dar PG E2 poate fi administrata si pe cale sistemica.

Au fost descrise urmatoarele variante de tratament:

PG F2α in doza de 1-2 mg

15-metil-PG F2α in doza de 150 mg

Prostaglandina E2 in doza de 500-1500 mg

Pot aparea tulburari cardiovasculare (hipertensiunea arteriala tranzitorie si aritmii) si chiar edem pulmonar, in special in utilizarea pentru cale sistemica a prostaglandinei E2. Sunt preferate prostaglandina F2α datorita timpului de injumatatire mai lung, injectate fie in situ, la nivelul sarcinii ectopice, fie in corpul galben. Lindblom in 1990 a obtinut un succes de 24/26 de cazuri tratate. Egarter si Husslein au descris o schema de tratament a sarcinii ectopice cu PG F2α 5-10 mg injectate direct in sacul gestational ectopic si 2-3 mg in corpul luteal ipsilateral, continuand apoi cu administrare orala de PG E2.

Actinomicina D este un agent antimicotic care a fost produs de Altaras pentru tratamentul medical al sarcinii ectopice. Nu prezinta avantaje evidente fata de terapia cu Metotrexat si nu a fost utilizat decat in cazuri rare.

RU486 (Mifepriston) este un inhibitor al actiunii progesteronului la nivelul receptorilor utilizat pe scara in intreruperea de sarcina. Prezinta un interes mai mult teoretic in tratamentul medical al sarcinii extrauterine, prezentand fata de Metotrexat avantajul ca nu are toxicitatea acestuia. In cazul sarcinii extrauterine RU486 actioneaza in principal prin oprirea dezvoltarii trofoblastului. Acest medicament poate fi utilizat in pregatirea interventiei chirurgicale laparoscopice, deoarece faciliteaza clivajul oului (F. Paris).

Stovall si Ling au elaborat o serie de criterii de aplicare a acestei terapii in tratamentul sarcinii ectopice:

localizate strict la nivel tubar

cu niveluri scazute ale β-HCG-ului

cu dimensiuni mai mici de 3 cm

nerupte, fara semne de hemoperitoneu

Indicatii si contraindicatii ale tratamentului medical

Indicatii:

administrare locala: este necesara vizualizarea ecografica a sacului gestational sub forma unei imagini rotunde hipoecogene, incadrate de un inel gros, reprezentand zona trofoblastica. In functie de experienta medicului, injectarea poate fi practicata sub ghidaj ecografic sau in timpul celioscopiei diagnostice atunci cand exista indicatii de tratament conservator si semne de ruptura tubara. De altfel, aceasta forma de tratament medical constituie o alternativa la tehnica laparoscopica, in cazurile in care aceasta prezinta riscuri sau dificultati tehnice deloc de neglijat: pacienta obeza cu multiple interventii chirurgicale in antecedente sau cu contraindicatii de anestezie generala.

cale sistemica: 

de prima intentie. Este rezervata sarcinilor extrauterine oligosimtomatice sau asimptomatice, cu scor terapeutic mai mic de 13. Nevizualizarea ecografica a sarcinii ectopice, asociata cu excluderea diagnosticului de sarcina intrauterina si persistenta valorilor β-HCG in platou reprezinta indicatii majore pentru tratamentul medical administrat pe cale sistemica.

tratament adjuvant. Injectarea sistemica de Metotrexat poate fi propusa in caz de esec al tratamentului laparoscopic conservator caracterizat prin concentratii crescute ale β-HCG-ului postoperator. Poate fi indicat si dupa o prima injectare locala de Metotrexat, cand descresterea β-HCG-ului e diferita de cea corespunzatoare evolutiei sarcinii ectopice.

Contraindicatii

Tratamentul cu Metotrexat nu este indicat in caz de trombocitopenie cu valori ale trombocitelor < 100 000 mm³, valori crescute ale enzimelor hepatice si creatininei serice, anomalii de coagulare, anemie severa.

Un tablou clinic de hemoperitoneu si semne de activitate trofoblastica foarte intensa, scor preterapeutic peste 13 (evaluat pe baza explorarilor paraclinice), hematosalpinx > 4 cm, existenta activitatii cardiace embrionare si niveluri ale β-HCG-ului > 5 mUI/ml reprezina contraindicatii clasice pentru tratamentul medical. Scorul preterapeutic se realizeaza prin evaluarea urmatorilor parametri: Varsta gestationala, intensitatea durerii pelvine, marimea hematosalpinxului, volumul hemoperitoneului, nivelul initial de β-HCG si progesteron, fiecare element notat de la 1 la 3. Pentru un scor < de 13, succesul tratamentului medical este de peste 90%, iar pentru un scor >13, esecul va fi de peste 50%. In cazul sarcinilor ectopice caracterizate de β-HCG < 1000 mUI/ml si progesteron < 5 ng/ml, un scor preterapeutic < 11si daca exista o descrestere spontana a nivelurilor hormonale la 48 de ore, poate fi propusa cu multa prudenta abstinenta terapeutica. Shalev si Ylostalo au demonstrat ca 20% dintre sarcinile extrauterine pot regresa spontan.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul uzual in sarcina tubara este chirurgical, dar procedura exacta este determinata de durata sarcinii, localizarea ei, starea tubei si starea pacientei. Scopul unui asemenea tratament a fost si trebuie sa ramana salvarea vietii pacientei. Mult timp tratamentul sarcinii ectopice a fost in exclusivitate chirurgical. Chiar si astazi, sarcinile extrauterine complicate sau cu accidente hemoragice vor fi operate de urgenta prin laparatomie, urmata de salpingectomie, cu rezectie cuneiforma a portiunii interstitiale a trompei. Gratie metodelor de diagnostic precoce al sarcinii ectopice, tratamentul chirurgical a capatat valente conservatoare, permitand pastrarea fertilitatii ulterioare in conditii foarte bune. De la mijlocul anilor 1970, celioscopia inlocuieste tot mai mult laparotomia in tratamentul sarcinii ectopice.

Toate sarcinile complicate cu accidente hemoragice, sau cele care nu raspund la tratamentul medical, vor fi supuse de urgenta tratamentului chirurgical.

Tratamentul chirurgical poate fi radical sau conservator. In ultimii 20 de ani, atitudinea conservatoare, cu prezervarea functiei tubare, a castigat din ce in ce mai mult teren.

Tratamentul chirurgical optim al pacientelor va fi stabilit in functie de particularitati ale cazului, cum ar fi:

varsta pacientei, antecedente, dorinta de a avea o sarcina in viitor

antecendente de sarcina ectopica sau boala inflamatorie pelvina

starea tubei ipsilaterale (rupta sau nu)

starea tubei contralaterale (interventii chirurgicale anterioare, stenoze)

localizarea sarcinii (interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara)

dimensiunile sarcinii

prezenta complicatiilor

Tratamentul radical este salpingectomia si este indicat in cazul pacientelor cu leziuni anterioare tubare, ruptura tubara, hemiperitoneu asociat cu soc hemoragic, sangerare necontrolata sau cand pacienta nu isi mai doreste sarcini.

Tratamentul clasic este salpingectomia, cu sau fara rezectia cuneiforma a portiunii interstitiale a trompei si este indicata de majoritatea specialistilor, avand in vedere faptul ca in cazul unei interventii conservatoare rata recidivelor este considerabila (10-30%). Exista insa si autori care sustin ca rezectia cuneiforma este inutila si predispune la rupturi uterine in eventualitatea unei sarcinii viitoare.

Salpingectomia

Se efectueaza cand tuba implicata este afectata grav si de aceea este necesara indepartarea ei. Calea de abord este de obicei laparotomia mediana subombilicala. Incizia este indicat sa se faca doar in 1/3 externa a portiunii interstitiale a tubei (asa numita rezectie conica cornuala) in efortul de a minimaliza recidiva sarcinii in bontul tubar.

Rezectiile extinse ce ajung la nivelul uterului, trebuie evitate pentru ca efectul creat sa nu duca la o ruptura uterina dupa o sarcina intrauterina ulterioara. Chiar cu rezectie conica cornuala, o sarcina interstitiala ulterioara nu poate fi prevenita.

Salpingectomia poate fi realizata prin laparoscopie si este utila atat intr-o sarcina ectopica rupta cat si nerupta. Chirurgia laparoscopica are tendinta in ultimul deceniu sa inlocuiasca tratamentul chirurgical conservator conventional, chiar si in sarcini extrauterine rupte cu hemiperitoneu.

Tratamentul conservator efectuat laparoscopic consta dintr-o cezariana tubara a carei incizie se lasa deschisa, vindecarea facandu-se convenabil si fara sutura. Tratamentul radical se realizeaza prin salpingectomie laparoscopica. Chirurgia laparoscopica realizeaza o spitalizare de 2-3 zile. Tehnica este aplicabila in 95% din cazuri. Contraindicatiile sunt reprezentate de sarcina ectopica extrauterina, interstitiala, hematocelul pelvin, sindromul aderential strans pelvin.

Ovarectomia ipsilaterala

In unele situatii exceptionale (explozia tubara cu hematom in ligamentul larg, sarcina ovariana, ovar polichistic) se efectueaza anexectomia.

Indepartarea ovarului adiacent in timpul salpingectomiei, a fost sugerata ca metoda pentru a imbunatati fertilitatea si a micsora posibilitatea unei sarcini ectopice ulterioare (Jeffcoate, 1967). Ovulatia trebuie intotdeauna sa se produca la nivelul ovarului adiacent oviductului ramas.

Acest lucru este necesar pentru a evita o migratie externa a oului rezultat si aparitiei unei sarcini ectopice. Acestea nu sunt decat niste ipoteze care nu justifica inlaturarea unui ovar aparent normal, indicatiile de anexectomie limitandu-se doar la cazurile de sarcina rupta, hematom in ligamentul larg sau cu patologie ovariana.

Mijloacele de tratament pot fi multiple in functie de localizarea oului nidat la nivelul diferitelor segmente ale aparatului genital.

Sterilizarea

Daca sarcina ectopica este consecinta unui esec contraceptiv, sterilizarea trebui luata in considerare. Sterilizarea tubara poate fi executata de obicei prin laparoscopie sau laparatomie, fara crestere a riscului.

Este indicat ca la femeile cu paritate scazuta si care isi doresc copii, sa se aplice procedee conservatoare care sa permita pastrarea tuturor organelor. Aceste femei trebuie sa cunoasca faptul ca riscul pentru o sarcina ectopica ulterioara este ridicat.

Tratamentul conservator se adreseaza sarcinilor ampulare nerupte si poate fi realizat fie prin exprimarea trompei, fie prin cezariana trompei.

Trompa se incizeaza pe o lungime de 1-3cm si apoi se evacueaza produsul de concetie. Hemostaza este asigurata prin sutura sau electrocoagulare. Bresa tubara este suturata.

In evaluarea sanselor de succes sau esec a unei sarcini ulterioare unei ectopii, trebuie luati in considerare mai multi factori. Acestia includ, dar nu sunt limitati de varsta, paritate, afectiuni tubare bilaterale si daca a fost vorba despre o ruptura tubara in antecedente.

In general femeile pana la 30 de ani si cele cu paritate crescuta, au rate de fertilitate crescute si rezultatele in sarcinile ulterioare sunt mult mai bune comparativ cu femeile mai varstnice si cele cu paritate scazuta (Scherman si colaboratorii 1982). Anamneza salpingitelor precum si evidentierea afectarii tubare bilaterale, sunt semne de prognostic prost.

Scherman si colaboratorii (1982) au raportat ca sarcina ulterioara normala si o rata joasa de recidiva a ectopiilor au fost observate la femei la care interventia chirurgicala s-a efectuat inainte de producerea rupturii tubare.

Daca pacienta nu are antecedente de infertilitate si nici dovezi a unei salpingite anterioare, atunci salpingotomia si salpingostomia au dat rezultate mai bune comparativ cu salpingectomia. Scherman si colaboratorii au aratat ca rata sarcinilor intrauterine dupa chirurgie conservativa tubara, este de mai mult de 80%. Daca exista dovada afectarii tubare bilateral, salpingostomia este net superioara salpingectomiei, cu o rata de conceptie intrauterina ulterioara de 76% fata de 44%.

Folosirea tehnicilor noi de diagnostic si a procedeelor chirurgicale care sa conserve tubele, dau rezultate bune, cu numar mare de sarcini ulterioare intrauterine. Tratamentul conservator are urmatoarele contraindicatii: hemoragia tubara necontrolabila, sarcina interstitiala, rupturile istmice, dilacerari mari ampulare, prezenta de leziuni tubare cronice, care au constituit sarcini extrauterine (aderente, stenoze), atunci cand riscul recidivei este foarte mare, cum este sarcina extrauterina dupa o plastie tubulara sau dupa o alta extrauterina tratata conservator atunci cand pacienta nu mai doreste copii.

Salpingostomia

Aceasta metoda este folosita pentru rezolvarea sarcinilor mai mici de 2 cm si localizarea in 1/3 distal a tubei. Se face o incizie aproximativ de 2 cm lungime sau mai putin prin peretele tubar deasupra locului de implantare a sarcinii ectopice. Se indeparteaza cu grija produsul de conceptie, iar micile sangerari vor fi oprite cu electrocauterul sau laserul.

Scherman si asociatii au aratat ca rata sarcinilor normale ulterioare dupa o salpingecomie, este mai mare decat rata asociata salpingectomiei.

Salpingostomia se realizeaza usor prin laparoscopie si este procedeul chirurgical de preferat pentru rezolvarea unei sarcini tubare nerupta.

	Fig. 3 Salpingostomie (imagine laparoscopica)

Salpingotomia a fost descrisa prima data in 1953 de Stromme. Dupa incizia longitudinala practicata deasupra sarcinii tubare, produsul de conceptie este inlaturat cu ajutorul forcepsului sau prin suctiune blanda, iar tuba deschisa este irigata cu solutie Ringer, astfel incat sunt usor de evidentiat zonele de sangerare care se rezolva prin mijloace descrise mai sus. Procedeul se poate realiza prin laparoscopie si este utilizat pentru sarcina tubara nerupta.

Rezectia segmentara este recomandata in tratarea sarcinii tubare nerupta prin portiunea istmica, pentru ca salpingotomia sau salpingostomia ar putea cauza cicatrici si ingustarea lumenului tubar, care in aceasta portiune este cel mai mic.

Dupa evidentierea segmentului tubar afectat, mezosalpingele de sub tuba este incizat si istmul tubar ce contine masa ectopica, este rezecat. Se ridica segmentul tubar lezat de sarcina extrauterina, cat si o zona de 1 cm in aval susceptibila de a fi cauza mecanica a sarcinii tubare.

Mezosalpingele se sutureaza, astfel reaproximand bontul tubar. Segmentele tubei se anastomozeaza apoi pe straturi, folosindu-se trei suturi in musculara si trei in seroasa, respectandu-se lumenul tubar.

Acest procedeu se poate aplica la prima interventie daca pacienta este stabilizata clinic sau se poate face la laparotomie ulterioara.

Evacuarea fimbriala reprezinta o incercare de a evacua produsul de conceptie, in sarcinile tubare dezvoltate in portiunea fimbriata prin aspirarea masei ectopice din lumenul tubar.

Nu prea este recomandata pentru ca aceasta practica este asociata cu o rata de aparitie a sarcinii ectopice de doua ori mai mare ca salpingotomia (Scherman si colaboratorii, 1982). De asemenea se asociaza cu o rata inalta de reinterventie pentru hemoragii datorate straturilor de tesut trofoblastic (Bell si colegii 1987).

Aceste procedee pot fi efectuate mai tarziu daca femeia este in soc, ele fiind amanate pana la stabilizarea hemodinamica.

Prima urgenta reprezinta oprirea rapida a hemoragiei si resuscitare cardiovasculara. Daca starea clinica a pacientei o permite, procedeele de mai sus pot fi aplicate. Daca interventia chirurgicala este prevazuta pentru mai tarziu, oprirea hemoragiei trebuie sa se faca cu afectare tubara minima, chiar daca tuba opusa pare a fi in ansamblu normala. Din pacate multe dintre tubele contralaterale au fost de asemeni afectate de salpingite din antecedente, acestea fiind de regula bilaterale.

Dupa aplicarea unui procedeu operator, sangele si fragmentele tisulare trebuie indepartate din abdomen si pelvis prin spalare cu solutie Ringer lactat.

Utilizarea dextranului cu greutate moleculara mare, a fost recomandata pentru a scadea posibilitatea de formare postoperatorie a adeziunilor si aderentelor (Reyniak, 1985)

Exista un risc semnificativ ca dupa o evacuare tubara sa ramana tesut trofoblastic in tuba (Cartwright, 1991). De aceea Bell si colaboratorii in 1987 recomanda ca dozarea β-HCG-ului serica sa fie facuta la 2 saptamani postoperator si sa fi comparata cu valorile dinainte interventiei chirurgicale. Este esential de stabilit daca aceste valori au scazut.

Persistenta sau cresterea valorilor β-HCG-ului implica decizia unei reexplorari chirurgicale sau aplicarea chimioterapie cu metotrexat (Bengtsson si asociatii 1983). Kamrava si colaboratorii in 1993 au aratat ca in urmatoarele 12 zile dupa evacuarea unei sarcini tubare, nivelul de β-HCG nu este detectabil, dar ocazional valorile pot ramane crescute chiar 3 saptamani dupa interventia chirurgicala. Nici unul dintre aceste procedee nu garanteaza o functionare normala ulterioara a tubei.

Sarcina interstitiala

Tratamentul sarcinii interstitiale consta in rezectie cornuala si cateodata histerectomie dupa hemostaza. Unii autori au propus diferite tehnici conservatoare: Gleicher a tratat laparoscopic o sarcina interstitiala situata in cornul uterin stang la o pacienta cu antecedente de salpingectomie bilaterala. Goldenberg a tratat cu succes o sarcina interstitiala cu injectare directa a dozei unice de Metotrexat sub control histeroscopic. Daca sarcina e accesibila histeroscopiei, aceasta fi o cale de rezolvare prin injectare locala de agenti sclerozanti sau rezectie si hemostaza pe cale electrochirurgicala.

Alte tehnici chirurgicale

Reimplantarea tubara in cornul uterin si procedeul Gapfert care consta in eversarea portiunii distale a fimbriei lezate sau a mucoasei tubare se insoteste de o rata scazuta a sarcinilor ulterioare, nefiind deci recomandata.