Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale

GHID DE TRATAMENT AL CARCINOAMELOR COLORECTALE

CAP. 1

INTRODUCERE - Epidemiologie

Carcinoamele colorectale (CCR) reprezinta 15% din cancere. Frecventa lor este crescuta in tarile occidentale, cu nivel de viata ridicat (locul al 2-lea in mortalitatea prin cancer in SUA, incidenta de 58 %000/an in Uniunea Europeana, cu o mortalitate de aproximativ 50% din incidenta), si scazuta in Asia si Africa. In Romania, frecventa lor este in crestere rapida (dublarea incidentei si mortalitatii in ultimii 20 ani!), atingand in 2000 o incidenta de 17,74 %000 loc.; in 2006 s-au inregistrat 8240 cazuri noi, situand Romania in randul tarilor cu o incidenta medie a bolii. In ultimii 2 ani cancerul colorectal a devenit a doua cauza de deces prin cancer (dupa cancerul bronhopulmonar, dar devansand cancerul gastric), cu un numar de 4150 decese in 2002 (19 %000 loc.) si 4860 decese in 2006. Raportul barbati/femei este 1 . Sub 3% din cazuri apar la sub 40 ani. Incidenta creste rapid peste 45 ani si se dubleaza cu fiecare decada de viata.

CAP. 2

CRITERII DE DIAGNOSTIC SI STADIALIZARE. BILANT PRETERAPEUTIC

2.1. PATOLOGIE SI ISTORIE NATURALA

2.1.1. Histologie. Adenocarcinoamele constituie 98% din CCR. Macroscopic se prezinta sub forma vegetanta, ulcerativa sau infiltrativa (schiroasa). Au 4 grade de malignitate (de la bine diferentiate la nediferentiate). Adenocarcinoamele mucipare (coloide) reprezinta 17% si se caracterizeaza prin existenta de mucina extracelulara, iar varianta cu celule in inel cu pecete contine mucina intracelulara. Aceste forme au un prognostic mai rezervat, asemanator cu al formelor nediferentiate. Rarele tumori carcinoide sunt situate la nivelul cecului sau rectului. La nivelul canalului anal se intalnesc carcinoame epidermoide (istorie naturala si tratament diferite).

CCR. Tipuri histologice.

- adenocarcinom

- mucipar (coloid)

- cu celule in inel cu pecete

- carcinom schiros

- tumori cu diferentiere neuroendocrina

- carcinoid

2.1.2. Localizare. 2/3 apar in colonul stang si 1/3 in colonul drept. Incidenta CCR a crescut in ultimele decenii, mai marcat pentru cancerele colice decat pentru cele rectale. Exista cancere sincrone la 4% si polipi adenomatosi asociati la 25% din cazuri.

2.1.3. Prezentare clinica. O capcana in diagnosticul precoce al CCR il constituie lipsa de specificitate a simptomelor (dureri abdominale, tulburari de tranzit, hemoragii digestive), acestea putand sa apara si in afectiuni comune benigne. Cancerele colonului drept pot duce la dureri abdominale (74%), astenie (29%), sangerare oculta cu anemie consecutiva (27%), masa abdominala palpabila (23%), in timp ce tumorile colonului stang produc dureri abdominale (72%), sangerare (53%), constipatie (42%), scaderea calibrului scaunului, obstructie. Tumorile recto-sigmoidiene produc rectoragii (85%), constipatie (46%), tenesme (30%), diaree (30%), dureri abdominale (26%).

2.1.4. Cai de extindere. Extinderea tumorii se face prin:

- invazie directa (extindere circulara, longitudinala, in profunzime, invazia capilarelor limfatice si venoase si invazie perineurala); interesarea peretelui intestinal este urmata de invazie prin seroasa peritoneala respectiv grasimea perirectala, interesare prin contiguitate a organelor vecine;

- diseminare limfatica (adenopatii perirectale, la 40% - 70% din cazuri la diagnostic, ulterior de-a lungul axelor arteriale majore);

- diseminare hematogena (drenaj in sistemul port, ficatul fiind sediul de electie al metastazelor, cu exceptia rectului inferior si al canalului anal care dreneaza prin sistemul venei cave inferioare, primul sediu al metastazelor fiind in acest caz plamanul; alte sedii ale metastazelor: ovare, os, suprarenale, SNC);

- diseminare transperitoneala (rezulta carcinomatoza peritoneala);

- intraoperatorie (evitarea ei presupune o tehnica chirurgicala riguroasa).

2.2. BILANT PRETERAPEUTIC

STANDARD

- Anamneza: antecedente personale si familiale

- Examen clinic general

- Tuseu rectal (la femei si examen ginecologic prin examen cu valve si tuseu vaginal)

- Colon: Confirmare prin colonoscopie cu biopsie (cu repetare postoperator daca portiunea proximala a colonului nu a fost accesibila preoperator).

- Rect: Confirmare prin rectoscopie cu biopsie. Se completeaza cu o colonoscopie pentru a surprinde eventuale tumori sincrone.

- Ecografie abdomino-pelvina sau CT abdomino-pelvin.

Pentru rect este necesara in plus o ecografie endorectala sau computer tomograf (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN) la nivel pelvin in vederea selectarii pacientilor care pot beneficia de tratament preoperator.

- Radiografie pulmonara PA

- Marker tumoral: ACE (antigenul carcino-embrionar).

- Hemoleucograma completa, coagulograma, probe hepatice si renale.

OPTIUNI:

- Clisma baritata dublu contrast (in caz de dificultati la colonoscopie);

- RMN abdomino-pelvin (in caz de alergie la substanta de contrast);

- Dozarea CA 19-9 (daca ACE este negativ)

2.3. STADIALIZARE

STANDARD: TNM 2002 - Definitii TNM:

Tumora:

- Tx - tumora primara nu poate fi apreciata

- T0 - nu exista tumora in specimenul rezecat (polipectomie anterioara sau fulguratie)

- Tis - carcinom in situ (deasupra muscularei mucoasei)

- T1 - invadeaza submucoasa

- T2 - invadeaza musculara proprie

- T3-4 - depinde de prezenta seroasei:

Daca exista seroasa:

- T3 - invadeaza prin musculara proprie (in subseroasa, seroasa (dar nu o depaseste), grasimea pericolica)

- T4 - invadeaza prin seroasa in marea cavitate peritoneala sau organele vecine

Daca nu exista seroasa (2/3 distale ale rectului, colonul posterior stang sau drept):

- T3 - invadeaza prin musculara proprie

- T4 - invadeaza alte organe (vagin, prostata, ureter, rinichi)

Afectare ganglionara:

- Nx - ganglionii nu pot fi apreciati

- N0 - fara adenopatie regionala

- N1 - 1-3 ganglioni pozitivi

- N2 - >/= 4 ganglioni pozitivi

Se recomanda ca minim 12 ganglioni sa fie examinati.

Metastaze:

- M0 - fara metastaze la distanta

- M1 - exista metastaze la distanta

__________ ______ ____ ___

TNM | Stadiul TNM MAC |

| TisN0M0 | 0 | - |

| T1N0M0 | I | A |

| T2N0M0 | I | B1 |

| T3N0M0 | II A | B2 |

| T4N0M0 | II B | B3 |

| T1-2N1M0 | III A | C1 |

| T3N1M0 | III B | C2 |

| T4N1M0 | III B | C3 |

| T1-2N2M0 | III C | C1 |

| T3N2M0 | III C | C2 |

| T4N2M0 | III C | C3 |

| Orice TNM1 | IV          | D |

OPTIUNE: Stadializarea MAC (Astler-Coller modificata)

2.4. FACTORI DE PROGNOSTIC

STANDARD

Cel mai important, utilizat in alegerea tratamentului, este stadiul TNM, in definirea caruia intra:

- gradul de invazie transparietala

- invazia prin contiguitate a organelor vecine

- existenta invaziei ganglionare

- numarul ganglionilor invadati

- prezenta metastazelor hematogene

OPTIUNI:

- Factori legati de tumora:

- sediul tumorii

- debut prin ocluzie sau perforatie

- aspect macroscopic (vegetant > infiltrativ)

Semnificatie negativa au si o serie de alti factori ca:

- Factori legati de pacient:

- sex masculin

- varsta < 40 ani

- transfuzii in perioada perioperatorie

- durata scurta a simptomelor pana la diagnostic

- Factori legati de tumora:

- sediul tumorii dedesubtul reflectiei peritoneale (rect, rectosigmoid)

- debut prin ocluzie sau perforatie

- aspect macroscopic infiltrativ

- Factori anatomopatologici postoperatori:

- grad de diferentiere 3 sau 4

- tip histologic carcinom mucipar (coloid) sau cu celule in inel cu pecete, sau nediferentiat

- invazie capilara venoasa, limfatica sau perineurala

- grad de infiltrare limfocitara intratumorala

- numarul de ganglioni prelevati

- prezenta unui relicvat tumoral

- Nivelul crescut al ACE preoperator.

CAP. 3

CATEGORII SI STRATEGII TERAPEUTICE

3.1. POLIP SAU ADENOM VILOS MALIGNIZAT

- in caz de polip pedunculat rezecat endoscopic complet cu invazie superficiala nu se recomanda decat control colonoscopic

- in caz de polip pedunculat rezecat endoscopic cu invazie profunda in tija sau margini de rezectie incerte/pozitive sau factori de prognostic negativ histopatologic (grad 3 - 4 de malignitate, invazie vasculara sau limfatica) se recomanda colectomie cu limfadenectomie regionala

- in caz de polip adenomatos sesil sau adenom vilos rezecat endoscopic complet cu margini negative si focare de carcinom in situ (Tis) nu se recomanda decat control colonoscopic

- in caz de polip adenomatos sesil sau adenom vilos rezecat endoscopic cu specimen fragmentat sau margini de rezectie incerte/pozitive sau factori de prognostic negativ histopatologic (grad 3 - 4 de malignitate, invazie vasculara sau limfatica) sau stadializat minim T1 se recomanda colectomie cu limfadenectomie regionala

3.2. CANCER DE COLON NON-METASTATIC REZECABIL

a. Chirurgia radicala este singura metoda curativa de tratament in CCR localizate. Scopul acesteia este excizia tumorii cu limite largi de siguranta, exereza vaselor si mezocolonului, concomitent cu o limfadenectomie regionala, cu prezervarea, daca este posibil, a functiei. Ganglionii non-regionali considerati suspecti vor fi biopsiati sau rezecati. Incizia este mediana, cu examinarea ficatului, pelvisului, ovarelor, prelevarea si examenul extemporaneu al maselor suspecte. Minimum 12 ganglioni trebuie examinati pentru a permite incadrarea certa in stadiul II (T3-4N0). In cazul pacientilor sub 50 ani sau cu antecedente familiale sugestive de cancer de colon ereditar non-polipozic se indica o colectomie mai extinsa.

STANDARD:

- hemicolectomie dreapta

- transversectomie

- hemicolectomie stanga

- sigmoidectomie

- rezectia anterioara a rectosigmoidului

NOTA:

In cazul CCR complicate (ocluzie sau perforatie), interventia se poate face in 2 timpi (nivel C).

b. Chimioterapia adjuvanta scade riscul de resuta in stadiul III cu aproximativ 20 - 30% (nivel A), in timp ce in stadiile II beneficiul este inca controversat (maxim 5% beneficiu de supravietuire) si, ca urmare, se recomanda selectia pentru chimioterapie adjuvanta a pacientilor cu risc inalt de evolutie la distanta (nivel B).

Stadiul I T1-2N0M0: urmarire (nivel A)

Stadiul II A T3N0M0: urmarire (nivel A)

Stadiul II A T3N0M0 cu risc inalt de resuta sistemica (G3-4; ocluzie sau perforatie; invazie limfatica sau vasculara; margini de rezectie pozitive, apropiate sau nedeterminate; sub 12 ganglioni rezecati): chimioterapie adjuvanta (nivel B)

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Stadiul II B T4N0M0: chimioterapie adjuvanta (nivel B)

Stadiul III A, B, C T1-4N1-2M0: chimioterapie adjuvanta (nivel A)

In momentul actual, markerii moleculari nu pot fi recomandati in selectarea pacientilor pentru chimioterapie adjuvanta.

Protocoale agreate de chimioterapie adjuvanta (vezi anexa):

- FOLFOX, 6 luni

- FU-FOL bolus (Mayo), 6 luni

- FU-FOL infuzional (DeGramont), 6 luni

- Capecitabina 24 saptamani.

Chimioterapia adjuvanta standard este reprezentata de regimuri pe baza de fluoropirimidine, care au demonstrat beneficiu de supravietuire semnificativ statistic. [I, A]

Optiunile de tratament adjuvant includ 5-FU/LV infuzional cu sau fara Oxaliplatin si Capecitabina cu sau fara Oxaliplatin. Capecitabina s-a dovedit cel putin la fel de eficienta si mai putin toxica decat 5-FU/LV in bolus. [I, A]

Combinatia 5-Fluorouracil (5FU)/leucovorin (LV) cu oxaliplatin amelioreaza semnificativ supravietuirea fara semne de boala in stadiul II cu risc crescut si stadiul III, si de asemenea imbunatateste supravietuirea globala in stadiul III comparativ cu 5FU/LV. [I]

In consecinta combinatia de fluoropirimidine cu oxaliplatin a devenit tratamentul adjuvant standard pentru cancerul de colon stadiul III la pacientii care pot efectua chimioterapie combinata. [A]. Durata recomandata pentru tratamentul adjuvant este de 6 luni, incepand cat mai repede, de indata ce pacientul s-a recuperat dupa chirurgie, optim in interval de 6 saptamani de la interventia chirurgicala.

3.3. CANCER DE COLON METASTATIC SI/SAU INOPERABIL

Chirurgia radicala este tratamentul de electie pentru metastazele hepatice sau pulmonare rezecabile, oferind sansa unei supravietuiri pe termen lung (30 - 40% la 5 ani), dar nu este posibila initial decat pentru aproximativ 20% dintre pacienti. Rezectia metastazelor se poate face in acelasi timp operator cu colectomia sau intr-un timp operator ulterior. Criteriile clasice de rezecabilitate a metastazelor hepatice sunt: < 4 metastaze, absenta metastazelor extrahepatice, margine de siguranta prezumata de minim 1 cm, dar aceste criterii sunt considerate astazi doar orientative si tin in cele din urma si de experienta echipei chirurgicale in realizarea unei rezectii R0, care este singura potential curativa. In efortul de a obtine o astfel de rezectie, in unele centre de traditie se practica o chirurgie a metastazelor hepatice in interventii succesive ('seriale'), intervalul dintre doua interventii permitand regenerarea parenchimului hepatic. Postoperator, chimioterapia adjuvanta amelioreaza supravietuirea dupa chirurgia radicala (atat chimioterapia sistemica, cat si chimioterapia regionala intraarteriala hepatica, asociata celei sistemice intravenoase). Pe de alta parte, tot mai mult se impune ablatia prin radiofrecventa a metastazelor hepatice (pana la 3 - 4 cm diametru, in functie de performantele tehnice ale echipamentului), singura sau in conjunctie cu rezectia chirurgicala clasica, dar studiile care vor stabili locul precis al acestei tehnici in arsenalul terapeutic disponibil in cancerul colorectal sunt in curs.

Pentru restul pacientilor este de ales chimioterapia paleativa, cu debut precoce dupa diagnosticul metastazelor sau al inoperabilitatii tumorii primare. Studii randomizate au demonstrat superioritatea chimioterapiei paliative fata de tratamentul simptomatic, in termenii prelungirii supravietuirii si ai beneficiului clinic. A fost demonstrat un beneficiu clinic si in cazurile cu boala stationara dupa chimioterapie, care in afara supravietuirii se traduce prin ameliorarea calitatii vietii, cu reducerea simptomelor legate de boala, a consumului de analgezice, castig ponderal si ameliorarea indicelui de performanta. Pentru pacientii cu metastaze non-rezecabile, dupa confirmarea histopatologica, rezectia limitata a tumorii primare are indicatie daca exista un risc substantial de ocluzie sau daca metastazele hepatice nu sunt extinse. Aproximativ 15 - 20% dintre pacienti devin rezecabili dupa chimioterapia moderna (cu rate de raspuns obiectiv de minim 50 - 60%, eventual cu asocierea de bevacizumab si/sau de cetuximab) si supravietuirea lor este superpozabila celei a pacientilor rezecabili initial.

Chimioterapia paliativa de linia I trebuie aplicata precoce si consta din fluoropirimidine (5-FU iv sau fluoropirimidine orale) in variate combinatii si scheme. Regimurile infuzionale cu 5FU/LV sunt in general mai putin toxice decat regimurile in bolus. Fluoropirimidinele orale - capecitabina si uracil-ftorafur (UFT)/LV, reprezinta o alternativa pentru regimurile i.v. cu 5FU/LV ca monoterapie, dar eficienta si siguranta lor comparativ cu 5 FU/LV infuzional nu este cunoscuta.

Chimioterapia combinata cu 5FU/LV/oxaliplatin (regimul FOLFOX) sau 5FU/LV/irinotecan (regimul FOLFIRI) determina supravietuiri globale si fara progresie superioare fata de 5FU/LV. [I, B] FOLFOX si FOLFIRI au activitate similara, dar profil de toxicitate diferit: alopecie si neutropenie febrila mai mult pentru irinotecan si polineuropatie pentru oxaliplatin. [I, B] Doua studii (FOCUS si CAIRO) arata ca asocierea chimioterapicelor nu este superioara administrarii secventiale in ceea ce priveste supravietuirea globala si de aceea initierea tratamentului cu fluoropirimidine in monoterapie ramane o optiune terapeutica valida pentru pacienti fragili selectionati. [I, B] Totusi daca raspunsul tumoral este obiectivul principal pentru anumiti pacienti (de ex. in vederea rezectiei metastazelor) chimioterapia combinata ramane optiunea preferata. [IV] Expunerea la toate trei citostaticele (fluoropirimidine, oxaliplatin si irinotecan) in diferite secvente determina supravietuirea cea mai buna. Combinatia capecitabina + oxaliplatin (CAPOX) este o alternativa la asocierea 5FU/LV/oxaliplatin infuzional (FOLFOX) [I, A], cu activitate similara. Regimul original la 3 saptamani cu capectabina/irinotecan (2000 mg/mp/zi si 250 mg/mp/zi la 3 saptamani) este mai toxic decat 5FU/LV/irinotecan. De aceea acest regim este mai putin bine precizat si mai putin utilizat in forma originala. Un regim cu doze reduse pare sa fie mai putin toxic, mentinand eficienta.

Optiunile sunt tratamentul pe o perioada fixa si tratamentul pana la progresie sau toxicitate. Intreruperea chimioterapiei combinate sau administrarea unui tratament citostatic mai putin intens pot fi luate in considerare la momentul aparitiei toxicitatii cumulative sau daca s-a obtinut controlul bolii. Tratamentul de mentinere cu o fluoropirimidina in monoterapie prelungeste intervalul fara progresie comparativ cu intreruperea completa a tratamentului dupa o perioada initiala de polichimioterapie. [I, B] In caz de progresie se indica reluarea chimioterapiei combinate.

Chimioterapia de linia a II-a trebuie propusa pacientilor cu status de performanta bun. La pacientii refractari la monoterapie cu fluoropirimidine in linia a doua se administreaza o combinatie cu oxaliplatin sau irinotecan. In cazul pacientilor refractari la FOLFOX se va indica in linia a II-a un regim care sa includa irinotecan. Pacientii fara raspuns dupa FOLFIRI, vor primi in linia a II-a FOLFOX.

Bevacizumabul, un anticorp anti VEGF, trebuie considerat la pacientii cu cancer colorectal metastazat intrucat creste supravietuirea si supravietuirea fara progresie, in prima linie, in asociere cu 5 FU/LV si irinotecan si in combinatie cu 5FU/LV singur. [I, B] Bevacizumabul prelungeste supravietuirea generala si supravietuirea fara progresie a bolii ca tratament de linia II-a in combinatie cu FOLFOX [I, B]. Bevacizumabul creste de asemenea supravietuirea fara progresie in prima linie de tratament, in asociere cu chimioterapia combinata fluoropirimidina + oxaliplatin. [I, B] Bevacizumabul are o serie de reactii secundare specifice: hipertensiune, proteinurie, tromboza arteriala, sangerari ale mucoaselor, perforatii gastrointestinale si complicatii ale cicatricelor. Pacientii peste 65 de ani cu istoric de evenimente trombotice arteriale sunt cu risc semnificativ crescut de a dezvolta tromboza arteriala in timpul tratamentului cu bevacizumab. Pana in prezent nu exista markeri moleculari predictivi disponibili pentru bevacizumab.

Anticorpii anti EGFR Cetuximab si panitumumab sunt activi in monoterapie in cancerul colorectal metastatic chemorefractar. Cetuximab imbunatateste supravietuirea cazurilor chimiorezistente comparativ cu best supportive care (BSC). Panitumumabul in monoterapie imbunatateste supravietuirea fara progresie comparativ cu BSC. [I, B] Studiul cu panitumumab nu a aratat avantaj de supravietuire din cauza design-ului cross-over al trialului. Combinatia cetuximab + irinotecan are activitate superioara comparativ cu cetuximab in monoterapie la pacientii chimiorezistenti. Nu exista date privind activitatea panitumumab-ului in asociere cu citostatice la pacientii chimiorezistenti. Activitatea cetuximab-ului si a panitumumab-ului este limitata la pacientii cu tumori k-ras wild type. [II, A]. Anticorpii anti EGFR nu se utilizeaza la pacientii cu k-ras mutant. Combinatia cetuximab + irinotecan a devenit tratamentul de referinta pentru tumori k-ras wild type chimiorezistente la pacientii care pot tolera aceasta combinatie.

Activitatea antitumorala este crescuta in prima linie cand se asociaza cetuximab la FOLFIRI sau FOLFOX la pacientii k-ras wild type.

Anticorpii anti-EGFR determina rash cutanat acneiform. Hipomagnezemia este o alta reactie adversa. Cetuximabul este un anticorp himeric care determina ceva mai frecvent reactii alergice fata de anticorpul monoclonal uman panitumumab.

3.3.1. METASTAZE HEPATICE SAU PULMONARE SINCRONE REZECABILE:

STANDARD: chirurgie radicala (colectomie cu limfadenectomie si rezectia sincrona sau intr-un timp operator ulterior a metastazelor hepatice sau pulmonare) (nivel A)

OPTIUNE pentru metastazele hepatice: combinatie intre rezectie chirurgicala si ablatie cu radiofrecventa (nivel C)

Dupa rezectia completa (R0) a metastazelor: chimioterapie adjuvanta (nivel B)

Protocoale agreate de chimioterapie adjuvanta (vezi anexa):

- FOLFOX, 6 luni

- FOLFIRI, 6 luni

- FU-FOL bolus (Mayo), 6 luni

- FU-FOL infuzional (DeGramont), 6 luni

- Capecitabina 24 saptamani

- Floxuridina + Dexametazon intraarterial hepatic +/- FuFol iv, 6 luni

3.3.2. TUMORA PRIMARA INOPERABILA FARA METASTAZE LA DISTANTA:

STANDARD: chimioterapie neoadjuvanta (nivel B)

Protocoale agreate de chimioterapie neoadjuvanta (vezi anexa):

- FOLFOX +/- bevacizumab

- FOLFIRI +/- bevacizumab

- FU-FOL bolus (Mayo) +/- bevacizumab

- FU-FOL infuzional (DeGramont) +/- bevacizumab

In caz de reconversie la operabilitate: chirurgie radicala +/- chimioterapie adjuvanta (in functie de durata tratamentului preoperator)

In caz de esec: chimioterapie de salvare (vezi sectiunea tratamente de salvare).

3.3.3. METASTAZE SINCRONE NEREZECABILE:

IP (ECOG) = 0-2

STANDARD: chimioterapie paleativa (nivel A)

Protocoale agreate de chimioterapie paleativa (vezi anexa):

- FOLFOX +/- bevacizumab

- FOLFIRI +/- bevacizumab

- FU-FOL bolus (Mayo) +/- bevacizumab

- FU-FOL infuzional (DeGramont) +/- bevacizumab

- Capecitabina

- UFT + Leucovorin

Raspunsul trebuie evaluat dupa fiecare 2 - 3 luni.

In caz de reconversie la operabilitate: chirurgie radicala +/- chimioterapie adjuvanta (in functie de durata tratamentului preoperator)

In caz de esec: chimioterapie de salvare (vezi sectiunea tratamente de salvare).

OPTIUNE pentru metastazele hepatice exclusive nerezecabile: ablatie cu radiofrecventa combinata cu chimioterapia paleativa (nivel C).

IP (ECOG) = 3-4

STANDARD: tratament simptomatic

In cazul in care IP se amelioreaza, se recomanda chimioterapie paleativa (vezi mai sus).

Dupa rezectia completa (R0) a metastazelor (hepatice sau pulmonare) supravietuirea la 5 ani atinge 25 - 35%. [II, A]. Rezectia paliativa partiala a metastazelor nu este indicata. Ablatia prin radiofrecventa, asociata cu tratamentul sistemic, este in investigatie ca o alternativa sau complementar rezectiei chirurgicale a metastazelor hepatice daca aceasta nu poate fi completa.

In cazul pacientilor cu metastaze hepatice rezecabile, chimioterapia perioperatorie cu 5Fluorouracil (5FU)/Leucovorin (LV)/oxaliplatin (regimuri FOLFOX) prelungeste usor supravietuirea fara progresie cu 7 - 8% la 3 ani. [I, B] Chimioterapia perioperatorie se administreaza 3 luni (6 cicluri) inainte si 3 luni dupa rezectia chirurgicala a metastazelor.

Metastazele hepatice initial nerezecabile pot fi convertite la rezecabilitate dupa chimioterapie.

Daca acest lucru se intampla rezectia trebuie considerata dupa discutii multidisciplinare (reducerea metastazelor numai ca numar nu trebuie considerata intrucat metastazele cu remisiune radiologica completa pot contine celule tumorale viabile). Chimioterapia combinata este indicata la pacientii cu metastaze potential rezecabile. Datele cu privire la combinarea a trei citostatice sugereaza o crestere a ratei rezectiilor dupa asocieri de 5-FU, oxaliplatin si irinotecan, desi toxicitatea poate limita utilizarea acestui regim la cazuri atent selectionate.

Combinarea a doua droguri citotoxice cu cetuximab (la k-ras wild type) sau cu bevacizumab pare a creste rata rezectiilor in cazul metastazelor hepatice initial nerezecabile.

3.3.4. TRATAMENTE DE SALVARE

A. ESEC PRIN RECIDIVE LOCALE

- Reinterventie - daca este posibil.

- Chimioterapie neoadjuvanta - daca reinterventia nu este posibila sau s-a rezumat la o laparatomie.

Sunt de ales protocoalele moderne, cu rate de raspuns obiectiv de minim 50 - 60%, eventual cu asocierea de bevacizumab (si/sau probabil in viitor de cetuximab) in vederea maximizarii sanselor de convertire la operabilitate.

Protocoale agreate de chimioterapie neoadjuvanta (vezi anexa):

- FOLFOX +/- bevacizumab

- FOLFIRI +/- bevacizumab

- FU-FOL bolus (Mayo) +/- bevacizumab

- FU-FOL infuzional (DeGramont) +/- bevacizumab

In caz de reconversie la operabilitate: chirurgie radicala +/- chimioterapie adjuvanta (in functie de durata tratamentului preoperator)

In caz de esec: chimioterapie de salvare (vezi mai jos).

B. ESEC PRIN METASTAZE +/- RECIDIVA LOCOREGIONALA

a. Metastaze hepatice sau pulmonare rezecabile:

STANDARD: chirurgie radicala (nivel A)

OPTIUNE pentru metastazele hepatice: combinatie intre rezectie chirurgicala si ablatie cu radiofrecventa (nivel C)

Dupa rezectia completa (RO) a metastazelor: chimioterapie adjuvanta (nivel B)

Protocoale agreate de chimioterapie adjuvanta (vezi anexa):

- FOLFOX, 6 luni

- FOLFIRI, 6 luni

- FU-FOL bolus (Mayo), 6 luni

- FU-FOL infuzional (DeGramont), 6 luni

- Capecitabina 24 saptamani

- Floxuridina + Dexametazon intraarterial hepatic +/- FuFol iv, 6 luni

b. Metastaze nerezecabile +/- recidiva locoregionala:

IP (ECOG) = 0-2

STANDARD: chimioterapie paleativa (nivel A)

Ca regula generala, la un pacient cu un interval liber > 6 luni de la chimioterapia adjuvanta initiala poate fi reluat cu sanse de succes regimul de chimioterapie initial, fiind probabil ca resuta bolii sa fie datorata unor celule potential sensibile la chimioterapia de linia intai, dar care in momentul chimioterapiei initiale erau in afara ciclului celular (G0). In ceea ce priveste durata chimioterapiei paleative, in momentul de fata nu exista un consens, optiunile disponibile fiind pana la progresia bolii sub chimioterapie (continuu), respectiv 'stop and go' (adica administrarea chimioterapiei pana la raspunsul maximal si 2 - 3 luni dupa aceea, urmate de o pauza pana la progresie, cand se reia chimioterapia cu acelasi protocol). In ceea ce priveste numarul de linii de chimioterapie, acesta va fi adaptat fiecarui pacient in parte in functie de IP, comorbiditati si toleranta la chimioterapia anterioara, dar fara a uita ca supravietuirea pacientilor cu CCR metastatic este strans legata de numarul de citostatice/agenti biologici cu care au fost tratati.

Protocoale agreate de chimioterapie paleativa (vezi anexa):

- FOLFOX +/- bevacizumab

- FOLFIRI +/- bevacizumab

- FU-FOL bolus (Mayo) +/- bevacizumab

- FU-FOL infuzional (DeGramont) +/- bevacizumab

- Capecitabina

- UFT + Leucovorin

Raspunsul trebuie evaluat dupa fiecare 2 - 3 luni.

In caz de reconversie la operabilitate: chirurgie radicala +/- chimioterapie adjuvanta (in functie de durata tratamentului preoperator)

In caz de esec: chimioterapie de salvare (vezi mai jos).

OPTIUNE pentru metastazele hepatice exclusive nerezecabile: ablatie cu radiofrecventa combinata cu chimioterapia paleativa (nivel C).

C. CHIMIOTERAPIA DE SALVARE

Protocolul de chimioterapie de salvare va fi ales in functie de tratamentul anterior (vezi tabelul de mai jos), IP, comorbiditati si toleranta la chimioterapia anterioara.

In cazul in care IP = 3-4 se indica doar tratament simptomatic.

| Chimioterapia linia I | Chimioterapia linia II | Chimioterapia linia III |

| FOLFOX +/- bevacizumab | Irinotecan/FOLFIRI | Irinotecan + Cetuximab |

| FOLFIRI +/- bevacizumab | FOLFOX | Irinotecan + Cetuximab |

| Irinotecan + Cetuximab | FOLFOX |

| FU-FOL bolus (Mayo) +/- | FOLFOX | Irinotecan +/- Cetuximab|

| bevacizumab | Irinotecan/FOLFIRI | |

| FU-FOL infuzional | Cetuximab | |

| (DeGramont) +/-          | | |

| bevacizumab | | |

| Capecitabina             | | |

| UFT + Leucovorin         | | |

IP (ECOG) = 3-4

STANDARD: tratament simptomatic

In cazul in care IP se amelioreaza, se recomanda chimioterapie paleativa (vezi mai sus).

3.4. TUMORA RECTALA LOCALIZATA, OPERABILA

Cuprinde st. I TNM (T1-2N0M0) stadializat preoperator cu ecografie endorectala si CT sau RMN abdomino-pelvin.

Chirurgia radicala este tratamentul de electie. Tehnicile chirurgicale au progresat, odata cu utilizarea suturilor mecanice (stappler), si limita inferioara a tumorii la care se practica amputatia abdomino-perineala a fost redusa la 4 cm, acolo unde aceste tehnici se pot aplica. In plus, astazi nu se mai concepe un tratament chirurgical optimal in cancerul de rect fara asocierea exciziei totale de mezorect (TME), care reduce rata recidivelor locale la sub 10%. TME necesita disectie operatorie (nu digitala!) extinsa inferior pana la 4 - 5 cm de marginea distala a tumorii, astfel incat sa fie posibila mobilizarea in totalitate a rectului, ceea ce permite obtinerea de margini de rezectie negative distal si lateral. De subliniat ca trebuie excizati minim 4 ganglioni pentru a afirma statusul pNO.

Pentru cazuri selectionate atent si stadializate corect preoperator, in centre cu experienta se poate efectua doar rezectie locala transanala, radioterapie exclusiva sau o combinatie intre chirurgie limitata (cu conservare de sfincter) si radioterapie.

STANDARD: Rezectie transabdominala cu tehnica adaptata limitei inferioare a tumorii (nivel A)

- rezectie anterioara cu rezectie totala de mezorect si anastomoza colorectala joasa sau anastomoza colo-anala +/- rezervor

- rezectie abdomino-perineala cu rezectie totala de mezorect

Postoperator: conduita difera in functie de examenul histopatologic si stadializarea pTNM

- pT1-2N0M0 - urmarire

- pT3 sau pN1-2 - chimio-radioterapie adjuvanta (vezi mai jos)

OPTIUNI:

Rezectie locala transanala (nivel B pentru T1, nivel C pentru T2)

Indicatii: toate criteriile de mai jos trebuie indeplinite!

- maxim 1/3 din circumferinta rectala interesata tumoral

- tumora de maxim 3 cm, mobila, nefixata, la maximum 8 cm de marginea anala

- margini de rezectie negative si > 3 mm

- T1 sau T2 stadializat preoperator cu utilizare obligatorie de ecografie endorectala si fara adenopatii detectabile imagistic

- G1-2 de malignitate

- fara invazie vasculara, limfatica sau perineurala

Postoperator: conduita difera in functie de examenul histopatologic si stadializarea pTNM

- pT1Nx cu margini de rezectie negative - urmarire

- pT1-2Nx cu margini de rezectie pozitive sau G3-4 sau invazie limfo-vasculara - rezectie transabdominala +/- chimio-radioterapie adjuvanta (ca mai sus)

- pT2Nx cu margini de rezectie negative - rezectie transabdominala SAU chimio-radioterapie adjuvanta

Radioterapie exclusiva - curieterapie (de contact si implant interstitial) + radioterapie externa +/- chimioterapie concomitenta (nivel C)

Indicatii:

- contraindicatii sau refuz al chirurgiei radicale

- alternativa la rezectia locala transanala pentru tumorile ce indeplinesc toate criteriile enuntate mai sus (la rezectia locala transanala)

Combinatie intre rezectie locala transanala si radioterapie pre- sau postoperatorie (cu includere obligatorie de curieterapie) cu scopul de conservare sfincteriana la pacientii ce indeplinesc toate criteriile enuntate mai sus (la rezectia locala transanala) (nivel C)

a. Tratamentul in functie de risc

Pentru tumorile precoce, cu prognostic favorabil (T1-T2, unele T3, N0 [T3a(b) pe RMN]) este indicata chirurgia singura, fie printr-o procedura locala - de exemplu microdisectie endoscopica transanala (TEM) in cazuri selectate (T1, N0 [III, A]), fie prin disectie radicala utilizand tehnica exciziei totale a mezorectului (TME). [II, A]

Pentru tumorile mai avansate local (majoritatea T3 (T3b+ pe examenul RMN), unele T4 (de ex. numai cu invazie vaginala sau peritoneala), N+), se recomanda radioterapia preoperatorie urmata de excizia totala a mezorectului (TME), intrucat reduce rata recurentelor locale. O doza de 25 Gy, cu 5 Gy/fractie, timp de o saptamana, urmata de chirurgie imediata reprezinta o modalitate de tratament simpla, convenabila si cu toxicitate scazuta. [I, A] Alternative mai complexe, dar nu si mai eficiente [II, A], sunt reprezentate de administrarea a 46 - 50 Gy cu 1 - 2 Gy pe fractie cu sau fara 5-FU (bolus, perfuzie continua sau oral). [III, A] Oricand este posibil tratamentul preoperator este de preferat, fiind mai eficient si mai putin toxic decat tratamentul postoperator. [I, A]

In cazul celor mai avansate local dintre tumori, frecvent cazuri non-rezecabile (T3 cu margine circumferentiala pozitiva sau T4 cu invazie in organele din jur nerezecabile [T4a]) este recomandata radiochimioterapia preoperatorie cu 50 Gy, 1 Gy pe fractie, concomitent cu chimioterapie pe baza de 5-FU [II, A], urmata la 6 - 8 saptamani de interventie chirurgicala radicala. La pacientii foarte varstnici (>/= 80 - 85 ani) si la pacientii care nu pot face radiochimioterapie o optiune acceptabila este iradierea cu 5 x 5 Gy cu interventie chirurgicala amanata. [IV, A]

b. Tratamentul postoperator

Chimio-radioterapia postoperatorie (de ex. 50 Gy, cu 1 - 2 Gy/fractie) impreuna cu chimioterapia concomitenta pe baza de 5-FU nu mai este recomandata, dar poate fi utilizata in cazul pacientilor cu margini circumferentiale pozitive, perforatie in aria tumorii sau in alte cazuri cu risc crescut de recurenta locala, daca radioterapia nu a fost efectuata preoperator. [I, A]

Similar neoplasmului de colon in stadiul III (sau II cu factori de risc prezenti), chimioterapia adjuvanta este recomandata, desi sunt mai putine dovezi stiintifice in favoarea eficientei acesteia [II, A]. Se pare ca eficienta chimioterapiei adjuvante este mai redusa daca tumora nu a raspuns la (chimio) radioterapie. [IV, A]

3.5. TUMORA RECTALA AVANSATA LOCOREGIONAL

Cuprinde stadiile II - III TNM (T3-4 si/sau N1-2).

Riscul de recidiva cu chirurgie singura este de 50% pentru tumorile rectale st. II B si III datorita abordarii chirurgicale in conditii anatomice mai dificile, de unde rezulta necesitatea unui tratament adjuvant, pentru ameliorarea controlului local. Organele pelvine tolereaza mai bine iradierea decat ansele intestinului subtire, asa incat in cazul carcinoamelor rectale tratamentul adjuvant cuprinde atat chimioterapia (tratament adjuvant sistemic, similar carcinoamelor colice), cat si radioterapia (tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale). Pentru tumorile locoregional avansate T3-4N0-2, radioterapia preoperatorie este superioara radioterapiei postoperatorii in termenii controlului local, tolerabilitatii mai bune si posibilitatii crescute de efectuare a chirurgiei de conservare sfincteriana. De asemenea, doua studii recente demonstreaza beneficiul asocierii chimioterapiei concomitente bazate pe 5 FU la radioterapia preoperatorie cu fractionare conventionala.

STANDARD:

Radioterapie preoperatorie fractionare accelerata (schema suedeza - 25 Gy/5 fr.), urmata imediat de chirurgie radicala si, ulterior, de chimioterapie adjuvanta, 6 luni (nivel A)

Radio-chimioterapie concomitenta preoperatorie (RTE 50 Gy/25 fr. + 5 FU +/- Leucovorin in saptamanile 1 si 5 de RTE), urmata la 6 - 8 saptamani de chirurgie radicala si, ulterior, de chimioterapie adjuvanta, 4 luni (nivel A)

Protocoale agreate de chimio-radioterapie concomitenta:

FU-FOL bolus (Mayo), eventual abreviat (4 zile), in saptamanile 1 si 5 de iradiere

FU-FOL saptamanal

5 FU 225 mg/mp iv perfuzie continua in cursul celor 5 saptamani de iradiere

Protocoale agreate de chimioterapie adjuvanta (vezi anexa):

- FU-FOL bolus (Mayo) sau infuzional (DeGramont) (nivel A)

- FOLFOX (nivel B)

OPTIUNE: Chirurgie radicala, urmata de radio-chimioterapie concomitenta adjuvanta (2 cicluri FU-FOL Mayo, urmate de RTE 50 Gy, 1,8 - 2 Gy/fr., concomitent cu 2 cicluri FU-FOL bolus (Mayo) abreviat (4 zile), in saptamanile 1 si 5 de iradiere, sau 5 administrari FU-FOL saptamanal, urmate de inca 2 cicluri FU-FOL Mayo) (nivel B)

3.6. TUMORA RECTALA INOPERABILA FARA METASTAZE LA DISTANTA

STANDARD: Radio-chimioterapie concomitenta (DT = 60 Gy, concomitent cu chimioterapie FuFol Mayo sau saptamanal) (nivel B)

La 40 - 50 Gy se face o reevaluare a operabilitatii:

daca tumora s-a mobilizat - chirurgie radicala, urmata de chimioterapie adjuvanta cu unul din protocoalele prezentate mai sus

in caz contrar - se completeaza iradierea pana la 60 Gy, urmata de chimioterapie cu unul din protocoalele prezentate la cazurile metastatice.

OPTIUNI:

1. Radioterapie exclusiva - DT = 60 Gy (in caz de contraindicatii pentru chimioterapie) (nivel C)

2. Chimioterapie exclusiva (in caz de contraindicatii pentru RT) (nivel C)

Protocoale agreate de chimioterapie neoadjuvanta (vezi anexa):

- FOLFOX +/- bevacizumab

- FOLFIRI +/- bevacizumab

- FU-FOL bolus (Mayo) +/- bevacizumab

- FU-FOL infuzional (DeGramont) +/- bevacizumab

In caz de reconversie la operabilitate: chirurgie radicala +/- chimioterapie adjuvanta (in functie de durata tratamentului preoperator)

In caz de esec: chimioterapie de salvare (vezi sectiunea tratamente de salvare).

3.7. TUMORA RECTALA METASTATICA

3.7.1. TUMORA RECTALA REZECABILA CU METASTAZE HEPATICE SAU PULMONARE SINCRONE REZECABILE:

STANDARD:

chirurgie radicala a tumorii primare si rezectia sincrona sau intr-un timp operator ulterior a metastazelor hepatice sau pulmonare (nivel A)

chimioterapie sau radio-chimioterapie neoadjuvanta, urmata de chirurgie radicala a tumorii rectale si a metastazelor (sincron sau ulterior) (nivel B)

Dupa rezectia completa (R0) a metastazelor si tumorii rectale:

fara tratament preoperator - radio-chimioterapie concomitenta si chimioterapie adjuvanta (nivel B)

chimioterapie fara radioterapie preoperator - radio-chimioterapie concomitenta pe pelvis (nivel B)

radio-chimioterapie neoadjuvanta - chimioterapie adjuvanta (nivel B)

Protocoale agreate de chimio-radioterapie concomitenta:

- FU-FOL bolus (Mayo), eventual abreviat (4 zile), in saptamanile 1 si 5 de iradiere

- FU-FOL saptamanal

- 5 FU 225 mg/mp iv perfuzie continua in cursul celor 5 saptamani de iradiere

Protocoale agreate de chimioterapie neoadjuvanta (vezi anexa):

- FOLFOX +/- bevacizumab

- FOLFIRI +/- bevacizumab

Protocoale agreate de chimioterapie adjuvanta (vezi anexa):

- FU-FOL bolus (Mayo), 6 luni

- FU-FOL infuzional (DeGramont), 6 luni

- FOLFOX, 6 luni

OPTIUNE pentru metastazele hepatice: combinatie intre rezectie chirurgicala si ablatie cu radiofrecventa (nivel C)

3.7.2. METASTAZE SINCRONE NEREZECABILE:

IP (ECOG) = 0-2

STANDARD: chimioterapie paleativa (nivel A)

Protocoale agreate de chimioterapie paleativa (vezi anexa):

- FOLFOX +/- bevacizumab

- FOLFIRI +/- bevacizumab

- FU-FOL bolus (Mayo) +/- bevacizumab

- FU-FOL infuzional (DeGramont) +/- bevacizumab

- Capecitabina

- UFT + Leucovorin

Raspunsul trebuie evaluat dupa fiecare 2 - 3 luni.

In caz de reconversie la operabilitate: chirurgie radicala +/- chimioterapie adjuvanta (in functie de durata tratamentului preoperator).

In caz de esec: chimioterapie de salvare (vezi sectiunea tratamente de salvare).

OPTIUNE pentru metastazele hepatice exclusive nerezecabile: ablatie cu radiofrecventa combinata cu chimioterapia paleativa (nivel C).

IP (ECOG) = 3-4

STANDARD: tratament simptomatic

In cazul in care IP se amelioreaza, se recomanda chimioterapie paleativa (vezi mai sus).

OPTIUNI: Tratamente locale (paleative):

- rezectie limitata a tumorii rectale

- colostomie

- recanalizare laser sau stent

- radioterapie +/- chimioterapie concomitenta

Pacientii cu boala metastatica de la debut (metastaze sincrone) primesc fie initial tratament locoregional si apoi tratament sistemic fie invers. [IV, D]. Varsta, comorbiditatile, preferinta pacientului, extensia tumorii primare si a bolii metastatice sunt factori care trebuie avuti in vedere in alegerea modalitatii initiale de abord terapeutic.

Pentru cazuri selectate tratamentul poate include chirurgia metastazelor hepatice sau pulmonare rezecabile. [III, A] Alte proceduri chirurgicale, stentare [III, A] sau radioterapie trebuie considerate ca proceduri paliative. [II, A]

Chimioterapia paliativa de linia I trebuie initiata precoce si consta in 5 FU/leucovorin in diferite variante si regimuri de combinatii cu oxaliplatin sau irinotecan, cu sau fara bevacizumab [I, A] sau cetuximab la pacientii cu k-ras non-mutant. [I, A]

Linia a II-a de chimioterapie si linia a III-a pentru cazuri selectionate, trebuie indicata pacientilor care mentin un status de performanta bun. [I, A]

3.7.3. TRATAMENTE DE SALVARE

A. ESEC PRIN RECIDIVE LOCALE

- Reinterventie - daca este posibil.

- Radio-chimioterapie neoadjuvanta - daca reinterventia nu este posibila sau s-a rezumat la o laparatomie si pacientul nu a efectuat anterior radioterapie

- Chimioterapie neoadjuvanta - daca reinterventia nu este posibila sau s-a rezumat la o laparatomie si pacientul a efectuat anterior radioterapie.

Sunt de ales protocoalele moderne, cu rate de raspuns obiectiv de minim 50 - 60%, eventual cu asocierea de bevacizumab (si/sau probabil in viitor de cetuximab) in vederea maximizarii sanselor de convertire la operabilitate.

Protocoale agreate de chimioterapie neoadjuvanta (vezi anexa):

- FOLFOX +/- bevacizumab

- FOLFIRI +/- bevacizumab

- FU-FOL bolus (Mayo) +/- bevacizumab

- FU-FOL infuzional (DeGramont) +/- bevacizumab

In caz de reconversie la operabilitate: chirurgie radicala +/- chimioterapie adjuvanta (in functie de durata tratamentului preoperator)

In caz de esec: chimioterapie de salvare (vezi mai jos).

Pacientii cu recurenta (daca radioterapia nu a fost efectuata initial) pot sa primeasca radioterapie cu chimioterapie concomitenta.

In cazul pacientilor preradiotratati se va incerca suplimentarea dozei de radioterapie, utilizand fie radioterapie externa, fie brachyterapie, fie radioterapie intraoperatorie (IORT), in functie de dozele tolerate de tesuturile normale. [IV, D].

Interventia chirurgicala se va tenta la 6 - 8 saptamani dupa radioterapie.

In cazul pacientilor preradiotratati si la care chirurgia de salvare nu este posibila, chimioterapia sistemica este o optiune.

B. ESEC PRIN METASTAZE +/- RECIDIVA LOCOREGIONALA

a. Metastaze hepatice sau pulmonare rezecabile:

STANDARD: chirurgie radicala (nivel A)

OPTIUNE pentru metastazele hepatice: combinatie intre rezectie chirurgicala si ablatie cu radiofrecventa (nivel C)

Dupa rezectia completa (RO) a metastazelor: chimioterapie adjuvanta (nivel B)

Protocoale agreate de chimioterapie adjuvanta (vezi anexa):

- FOLFOX, 6 luni

- FOLFIRI, 6 luni

- FU-FOL bolus (Mayo), 6 luni

- FU-FOL infuzional (DeGramont), 6 luni

- Capecitabina 24 saptamani

- Floxuridina + Dexametazon intraarterial hepatic +/- FuFol iv, 6 luni

b. Metastaze nerezecabile +/- recidiva locoregionala:

IP (ECOG) = 0-2

STANDARD: chimioterapie paleativa (nivel A)

OPTIUNI: Tratamente locale (paleative):

- in caz de recidiva locala

- colostomie

- recanalizare laser sau stent

- radioterapie +/- chimioterapie concomitenta

Protocoale agreate de chimioterapie paleativa (vezi anexa):

- FOLFOX +/- bevacizumab

- FOLFIRI +/- bevacizumab

- FU-FOL bolus (Mayo) +/- bevacizumab

- FU-FOL infuzional (DeGramont) +/- bevacizumab

- Capecitabina

- UFT + Leucovorin

Raspunsul trebuie evaluat dupa fiecare 2 - 3 luni.

In caz de reconversie la operabilitate: chirurgie radicala +/- chimioterapie adjuvanta (in functie de durata tratamentului preoperator)

In caz de esec: chimioterapie de salvare (vezi mai jos).

OPTIUNE pentru metastazele hepatice exclusive nerezecabile: ablatie cu radiofrecventa combinata cu chimioterapia paleativa (nivel C).

C. CHIMIOTERAPIA DE SALVARE

Protocolul de chimioterapie de salvare va fi ales in functie de tratamentul anterior (vezi tabelul de mai jos), IP, comorbiditati si toleranta la chimioterapia anterioara.

In cazul in care IP = 3-4, se indica doar tratament simptomatic.

| Chimioterapia linia I | Chimioterapia linia II | Chimioterapia linia III |

| FOLFOX +/- bevacizumab | Irinotecan/FOLFIRI | Irinotecan + Cetuximab |

| FOLFIRI +/- bevacizumab | FOLFOX | Irinotecan + Cetuximab |

| Irinotecan + Cetuximab | FOLFOX |

| FU-FOL bolus (Mayo) +/-  | FOLFOX | Irinotecan +/- Cetuximab|

| bevacizumab | Irinotecan/FOLFIRI | |

| FU-FOL infuzional | Cetuximab | |

| (DeGramont) +/-          | | |

| bevacizumab | | |

| Capecitabina             | | |

| UFT + Leucovorin         | | |

IP (ECOG) = 3-4

STANDARD: tratament simptomatic

OPTIUNI: Tratamente locale (paleative):

- in caz de recidiva locala

- colostomie

- recanalizare laser sau stent

In cazul in care IP se amelioreaza, se recomanda chimioterapie paleativa (vezi mai sus).

CAP. 4

URMARIRE PERIODICA SI EVALUARE

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| St. I - III TNM| 1 an | 2 ani | 3 ani 4 - 5 ani |

| Examen clinic | la 3 luni | la 6 luni |

| ACE            | la 3 luni | la 6 luni |

| Colonoscopie | la 3 ani dupa 2 colonoscopii normale facute la 1 an interval|

| Ecoendoscopie | la 6 luni | anual |

| (numai pentru | | |

| tumori rectale)|                               | |

| Ecografie abd. | la 6 luni | anual |

| Rgr. pulmonara | anual                                                       |

Urmarire dupa tratamentul adjuvant in cancerul de colon

Nu exista nici o dovada certa care sa arate ca urmarirea periodica dupa tratarea cu succes a pacientilor cu cancer colorectal imbunatateste rezultatele acestora.

Totusi poate fi clinic benefic pentru identificarea recurentei cancerului colonic intr-un stadiu in care diagnosticul recidivei are implicatii terapeutice (de exemplu chirurgie pentru boala metastatica sau pentru recurenta locala).

In absenta unui standard bazat pe dovezi, o schema de urmarire propusa pentru identificarea pacientilor care pot beneficia de chirurgie de salvare si pentru prevenirea unui al doilea cancer de colon este urmatoarea:

- anamneza, examen clinic si determinarea valorii CEA (daca initial valoarea a fost crescuta) la fiecare 3 - 6 luni in primii 3 ani si apoi la fiecare 6 - 12 luni in al 4-lea si al 5-lea an dupa chirurgie. Colonoscopie la un an si apoi la fiecare 3 ani pentru identificarea adenoamelor sau carcinoamelor metacrone;

- examenul CT toraco-abdominal poate fi de asemenea recomandata la fiecare 6 luni in primii 3 ani pacientilor cu risc crescut de recurenta;

- alte determinari de laborator sau examinari radiologice sunt fara beneficiu dovedit si ar trebui limitate la pacientii cu simptome sugestive.

Urmarire dupa tratamentul adjuvant al cancerului rectal

Urmarirea vizeaza identificarea pacientilor care necesita chirurgie de salvare, ingrijiri paliative sau prevenirea celui de al II-lea cancer colorectal. Nu exista dovezi puternice care sa demonstreze ca urmarirea riguroasa dupa tratamentul primar curativ amelioreaza prognosticul pacientilor cu cancer rectal.

Recomandarile pentru urmarire sunt reprezentate de:

- anamneza si rectosigmoidoscopie (daca este posibil) la fiecare 6 luni in primii 2 ani; [V, D]. Colonoscopia completa trebuie facuta in primul an daca nu a fost efectuata la momentul diagnosticului initial (ex. in cazurile cu obstructie).

- anamneza si colonoscopie cu rezectia polipilor colonici la fiecare 5 ani. [IB]

- examenul clinic, de laborator si examinarile radiologice sunt cu eficacitate nedovedita, motiv pentru care ar trebui restranse doar la pacientii cu simptome sugestive. [A]

NOTA:

Nivelele de evidenta [I - V] si gradele de recomandare [A - D] asa cum sunt folosite de ASCO sunt precizate intre paranteze patrate.