Nursingul durerii

NURSINGUL DURERII

Durerea reprezinta o senzatie neplacuta de intensitate variabila, de origine periferica si perceptie corticala constienta, rezultata in urma excitarii receptorilor de catre stimuli care lezeaza sau ameninta tesuturile cu distrugerea;

Durerea reprezinta unul din mecanismele de integrare a organismului in mediul inconjurator avand drept scop protejarea acestuia fata de diferitele forme de energie lezionala;

Durerea poate fi paunctul de plecare a multiplelor reflexe si poate genera prin ea insasi o serie de complicatiimai mari sau mai mici si anume:

Imposibilitatea imobilizarii precoce a bolnavului;

Limitarea tusei cu insuficienta eliminatorie a secretiilor traheo-bronsice;

Insomnii, prelungirea perioadei catabolice postoperator;

Tulburarile respiratorii pe care le implica durerea produc complicatii la aproximativ 5% la operatiile pe abdomen si 12% la operatii pe torace; aproximativ 12% produc complicatii: atelectazii la operatiile pe abdomenul superior.

Toate acestea reprezinta motive suficiente si semnificative pentru a sugera combaterea durerii imediat ce efectul analgezic al anesteziei a trecut

Fiziopatologia durerii recunoaste:

Receptorii specifici reprezentati de terminatiile nervoase libere de la nivelul tesuturilor;

Cai de conducere specifice reprezentate de tracturile spinotalamice;

Cai de conducere nespecifice: tracturile reticulo-spino-talamice;

Centrii de integrare corticali;

Toate acestea reprezinta arcuri reflexe care la randul lor explica limitarile functiilor vitale in cazul prezentei durerii.

Durerea somatica - presupune actiunea stimulilor nociceptivi (fizici, chimici, biologici) direct sau imediat asupra receptorilor specifici. Formele de energie lezionale sunt convertite in impulsuri care vor fi vehiculate prin fibrele aldo-conductoare ale primului neuron din ganglionul spinal spre maduva spinarii (al doi-lea neuron).

Fibrele algoconductoare

a). Fibrele mielinice de tip A - transmit durerea acuta rapid, cu caracter ascutit dar si fenomenele: tahicardie, greata, midriaza;

b). Fibrele amielinice de tip C- transmit durerea insidioasa, lenta, cu caracter de arsura dar si fenomenele asociate de parasimpaticotonie: tahicardie, greata, mioza;

Durerea viscerala - daca durerea somatica poate fi localizata datorita conexiunii existente intre talamus si scoarta cerebrala, durerea viscerala este mai difuza, fiind dificil de localizat:

Factorii declansatori ai durerii viscerale: distensia brusca a capsulei organelor parenchimatoase;

Distensia si spasmul organelor cavitare in conditiile de ischemie;

Activitate iritativa a unor stimuli chimici asupra peritoneului ;

Ischemia cu formarea si acumularea de substante producatoare de durere;

Tractinea mecanica si compresiunea pe mezouri, vase, ligamente;

Unele stari inflamatorii, toxine endogene;

Receptorii durerii viscerale

1. Receptori specifici- reprezentati de terminatiile libere nervoase;

2. Receptorii nespecifici- baroreceptorii, chemoreceptorii, osmoreceptorii chimici care sunt generati de cantitatea mare de stimuli durerosi;

In alcatuirea nervilor vegetativi exista aceleasi tipuri de fibre algoconductoare ca si in cazul nervilor somatici cu deosebirea:

- exista o cantitate mai mare de fibre amielinice;

- exista o convergenta mai mare acest teritoriu fiind inervat prin suprapunerea fibrelor aferente organelor vecine.

Durerea se mai clasifica si in:

Durere primara - produsa de actiunea agentilor nociceptivi, direct sau imediat asupra receptorilor: durere acuta, durere brusca, usor de localizat; impulsurile sunt transmise prin fibre mielinice in care viteza de propagare este mare.

Durere secundara - este un ecou cortical al durerii primare si are o mare diversificare in functie de sensibilitatea bolnavului fiind declansat de stimulii specifici subliminali sau stimulii nespecifici supraliminari.Impulsul este transmis prin fibre amielinice; este o durere greu de definit si localizat.

CONSECINTELE DURERII

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Amplifica reactivitatea;

Produce hipotensiune arteriala, bradicardie, paloare, varsaturi, transpiratii;

Creste tonusul muscular;

Pritejeaza tesuturile prin indepartatrea agentilor vulnerabili;

Analgeziile congenitale si dobandite sau hipoalgezia duce la leziuni tisulare importante chiar si la mutilari;

Induce modificari psiho- comportamentale: anxietate, iritabilitate, insomnie, modificari ale habitusului;

Este socanta;

Toate aceste efecte sunt generate prin reflexe de axon si prin descarcare de mediator la nivelul sistemului nervos vegetativ.

ORIENTAREA IN FATA DURERII ABDOMINALE

Anamneza informatiile capitale pentru diagnosticul unei dureri abdominale prin aflarea varstei pacientului, sex pacient, AHC, AP, consumul anterior de medicamente: corticosteroizi, anticoagulante, aspirina, antibiotice, diferite toxine, operatii, boli cronice;

Istoricul bolii - durere cu debut brutal, progreseaza evolutiv, localizarea initiala a durerii este valoroasa pentru diagnosticul fundamental;

Iradierea durerii - eventualele pozitii antalgice; semnele asociate durerii: febra, greturi, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal, hematemeza, melena;

Examenul fizic presupune: aducerea bolnavilor intr-un echilibru psihic; examinarea bolnavului in decubitdorsal cu, mainile intinse de-a lungul corpului. Prin palparea superficiala se cauta eventuale dureri provocate, apararea abdominala, contracturi abdominale, existenta eventualelor tumori abdominale; se palpeaza orificiile herniate, tuseul rectal, vaginal; se repeta periodic examenul fizic;

Explorarea paraclinica . completeaza anamneza si examenul obiectiv si se vor prescrie si alege in functie de rezultatele obtinute la primele doua examinari;

LOCALIZAREA DURERII ofera informatii importante despre organismul bolnav:

Durerea in hipocondrul drept - afectiuni: colica hepatica, boli pleuro- pulmonare, boli cardio vasculare;colecistita acuta, ulcerul duodenal perforat, hepatita acuta, hepatomegalia acuta congestiva (ficat cardiac); abces hepatic; pneumonia bazala dreapta; litiaza renala dreapta.afectiuni chirurgicale:abcese hepatice, chist hidatic hepatic, apendicita acuta subhepatica;

Durerea in flancul drept- colica nefrotica, pielonefrita, infarct renal; afectiuni chirurgicale: apendicita, tumora de colon ascendent;

Durerea in fosa iliaca dreapta cel mai frecvent este vorba de apendicita acuta; exista multe alte afectiuni care dau durere in aceasta zona: colica nefrotica, chist ovarian la femei, arterita mezenterica la femei, diverticulita colonica (Meckel), perforatia pe cec (tumorala sau pe corp strain);

Durerea epigastrica suferinte gastro- duodenale, ulcer in criza, ulcere hemoragice,perforatiile gastro duodenale; infarct miocardic; pancreatita acuta, boli esofagului inferior;

Durerea in hipocondrul stang hematom splenic, contuzii sau infarct splenic, pseudochiste ale cozii de pancreas;

Durerea in flancul stang colica nefrotica sau anevrismul de aorta; tumori de colon descendent; diverticulita;

Durerea in fosa iliaca stanga sigmoidita, salpingita acuta stanga, torsiune de chist de ovar stang, perforatia de sigmoid (tumorala sau pe corp strain);

Durerea subombilicala trebuie eliminat in primul rand globul vezical, sarcina extrauterina, chisturile ovariene complicate;

Durerea difuza poate fi cauzata de mai multe afectiuni: peritonita din perforatia unui ulcer gastro-duodenal;

Hemoperitoneul netraumatic datorat unei sarcini extrauterine.

MANAGEMENTUL DURERII

Educatia pacientului si a familiei acestuia in legatura cu importanta tratarii durerii: cum va fi aceasta evaluata, la ce trebuie sa se astepte pacientul pe perioada tratamentului;

Evaluarea durerii presupune: aprecierea intensitatii, localizarea sau iradierea acesteia, interferenta cu activitatea zilnica. In ceea ce priveste aprecierea intensitatii durerii se considera azi ca aceasta reprezinta cel de-al 5-lea semn vital si trebuie notat in foaia de observatie de alaturi de temperatura, puls, respirate, TA;

In ultimul timp s-au propus mai multe scale numerice ale durerii si anume: o scala de la 0-10 unde 0= absenta durerii si 10= cea mai grava forma de durere posibila; conform acestei scale o durere corespunde nivelului 4 sau mai mare, daca va interfera cu comfortul pacientului; durerea mai mare de 6 va afecta calitatea vietii pacientului;

Un alt aspect: sensibilitatea variabila ce impune o abordare specifica in relatia cu diferitele minoritati etnice; In SUA exista casete video produse de serviciile de promovare a sanatatii care prezinta modalitati diferite de abordare a pacientilor afro-americani sau asiatici de catre asistenta care ii ingrijeste;

Tratamentul durerii trebuie aplicat in concordanta cu caracterele religioase ale etniei;

INDEXUL DE TRATARE AL DURERII

Are rolul de a aprecia suficienta tratamentului durerii conferind acestei metodologii scala de apreciere a intensitatii durerii descrise; se poate impartii in 3 paliere:

Durerea mica - pana in nivelul 3;

Durerea moderata nivelul 4-8;

Durerea severa nivelul 8-10;

Echivalentul acestora - impartirea analgeticelor in 3 categorii in conformitate cu OMS:

Nonopioide;

Opioide cu actiune moderata;

Opioide puternice;

Tinand cont de aceste 2 variabile, se poate aplica corect tratamentul, sau se poate urmarii corect tratamentul. De exemplu unui pacient cu durere severa, nivelul 8- 10 tratat cu categoria 2, va avea un indice al durerii -1. O problema de importanta majora in tratamentul durerii o reprezinta relatia stabilita intre pacient si asistentul medical pe de o parte ti asistent si familie pe de alta parte.

Atat pacientul cat si familia trebuie incurajati sa participe efectiv la realizarea tratamentului. Pe toata perioada internarii cat si la externare, asistenta medicala va trebui sa explice pacientului urmatoarele:

Ce activitati poate sa desfasoare fara risc de recidiva;

Durata si tipul dietei;

Modul de administrare al antibioticelor;

Principalele riscuri legate de tratament;

Pentru a realiza o eficienta deosebita a tratamentului, s-au propus diferite modalitati de evaluare ale acesteia astfel, dupa modelul american, am inceput sa folosim anumite formulare pe care pacientul trebuie sa le completeze la externare. Acest sistem de moment a calitatii tratamentului ajuta sistemul de sanatate sa identifice si sa corecteze deficientele.

O alta modalitate de evaluare, care de aceasta data se refera strict la tratamentul durerii, este acela de a aoferii spre completarea formularului atat pacientului cat si personalului medical, fiecare avand rolul de a aprecia intensitatea durerii, momentul si ritmul util antialgicelor sau necesitatea aplicarii unor procedee suplimentare.

Astfel evaluarea devine mult mai obiectiva, avand ca rezultat imbunatatirea tratamentului.

Exista mai multi factori implicati in corectitudinea tratamentului durerii si acesti factori pot tine de asistenta medicala, bolnavul si familia acestuia. Un aspect este combaterea ineficienta a durerii sau utilizarea analgezicelor neadecvate sau folosirea excesiva a utilizarii intramusculara a antialgicelor.

S-a observat o tendinta de subtratare a durerii la femei comparativ cu barbatii.

Tratamentul durerii poate utiliza mai multe feluri de medicamente

Analgetice care dupa locul unde actioneaza se impart in:

Analgetice cu actiune centrala: morfinice- betidina, morfina care se administreaza in conditii specifice -stupefiante; antipitretice: efect central si periferic.

Derivate de pirazolon;

Analgezice

Cu actiune locala;

Cu actiune nodulara medicamente depresive de tip  Diazepam si anestezice locale;

Cu actiune periferica analgezice antipiretice: solicitate; analgezice locale folosite rar.

SUBSTANTE ADJUVANTE

Neurolepticele;

Tranchilizantele: Diazepam;

Antispastice: Scobutil, Papaverina;

ALTE MIJLOACE - psihoterapia, imobilizarea, refrigeratia locala (scurta durata);

Durerea post-operatorie

Principalele probleme intr-o sectie de chirurgie cedeaza in general dupa 24-48 ore de la operatie. Daca ea persista sau se agraveaza, terapia analgezica isi pierde valoarea de prim plan, trecand pe locul 2 iar locul tratamentului durerii va fi luat de controlul plagii operatorii.

In cazul persistentei durerii si mai ales la schimbarea caracteristicilor ei nu trebuie insistat pe administrarea medicamentelor deoarece acestea ar putea sa perturbe reactia de vigilenta a persoanei. De exemplu: peritonita, ocluziile intestinale, alte complicatii postoperatorii.