INTOXICATIA CU CIUPERCI - toxidroame in intoxicatiile acute cu ciuperci

Intoxicatia cu ciuperci

Din marele grup al fungilor, si mai ales al macrofungilor, un numar redus de specii sunt toxice. Peste 95% dsin intoxicatiile letale sunt provocate de specii din genul Amanita si peste 50% din aceste decese sunt cauzate de Amanita phalloides. Identificarea speciilor toxice este dificila si nesigura chiar pentru cunoscatori. Se spune ca exista culegatori de ciuperci vechi si indrazneti dar nu sunt asemenea persoane si vechi si indraznete. Toxicitatea macrofungilor depinde de un mare numar de variabile. Unele sunt toxice numai in stare proaspata. In schimb, amatoxinele din Amanita phalloides nu sunt distruse prin nici o metoda de preparare. Unele specii cum ar fi Pasillus involutus sunt toxice intr-o anumita zona geografica dar sunt comestibile in alte locuri. Unele ciuperci sunt toxice numai in primele perioade de dezvoltare. De asemenea, unele toxine, cum ar fi falotoxina sunt toxice cand sunt injectate si anodine cand sunt luate pe cale orala din cauza absorbtiei reduse. Deconcertanta este si observatia ca dintre ciupercile culese din acelasi loc, in acelasi timp si de catre aceiasi persoana unele pot fi letale iar altele lipsite de toxicitate.

Majoritatea intoxicatiilor acute cu ciuperci apar la copiii sub 6 ani si, peste 90% la subiecti sub 19 ani. In cursul intoxicatiilor cu ciuperci este posibila ingerarea mai multor specii precum si includerea in meniu a altor preparate alimentare sa a alcoolului.

S-a observat ca, incidenta intoxicatiilor acute cu ciuperci creste in perioadele de restriste economica. De asemenea, un grup de risc semnificativ il prezinta imigrantii culegatori de ciuperci.

In abordarea diagnostica si terapeutica a intoxicatiilor acute cu ciuperci este importanta delimitarea toxidroamelor caracteristice. Pot fi distinse 8 grupe mari de asemenea toxidroame dupa principalele toxine prezente in speciile ingerate.

Toxidroame in intoxicatiile acute cu ciuperci

Delimitarea sindroamelor in intoxicatia acuta cu ciuperci are ca si criteriu esential latenta de aparitie a simptomatologiei. Se considera de asemenea prezenta manifestarilor digestive.

Se disting astfel urmatoarele grupe de toxidroame:

1. Sindroame cu aparitia precoce a simptomatologiei (sub 6 ore)

I. Cu tulburari gastro-intestinale izolate (sindrom gastro-intestinal)

II. Cu tulburari gastro-intestinale asociate

1. Sindrom muscarinic (sindrom colinergic)

2. Sindrom la isoxazoli (panterinic)

3. Sindrom halucinator (psilocibinic)

4. Sindrom coprinian (antalcool)

5. Sindrom paxilian (imunohemolitic)

III. Licoperdonoza (sindrom alergic pneumonic)

2. Sindroame cu aparitia tardiva a simptomatologiei (peste 6 ore)

I. Cu tulburari gastro-intestinale asociate

1. Sindrom faloidian (phalloidian, ciclopeptidic, hepatotoxic)

2. Sindrom giromitric (gyromitric, epileptogen)

3. Sindrom orelanian (orellanian, nefrotoxic)

4. Sindrom proximian (sindrom cu insudicienta renala accelerata)

II. Sindrom acromelalgic (acrosindrom, eritromelalgie)

III. Sindrom rabdomiolitic

IV. Sindrom neurotoxic tardiv

Sindroamele cu manifestari clinice aparute in primele 6 ore evolueaza de cele mai multe ori favorabil. Debutul tardiv al simptomatologiei caracterizeaza intoxicatiile grave, cu mortalitate semnificativa.

A. Sindroame cu aparitia precoce a simptomatologiei (sub 6 ore)

II.1. Sindromul muscarinic (sindrom colinergic)

Denumirea sindromului vine de la muscarina, alcaloid prezent in specii din genurile Clitocybe si Inocybe, ciuperci toxice. Desi Amanita muscaria da numele sindromului si a fost prima sursa de muscarina, cantitatea de alcaloid din aceasta specie este extrem de redusa. Intoxicatia cu Amanita muscaria produce de fapt un alt sindrom, de tip halucinogen (sindrom isoxazolic). Muscarina din ciupercile mentionate este responsabila de sindromul colinergic manifest prin varsaturi, hipermotilitate intestinala, diaree, dureri abdominale, salivatie, transpiratie, lacrimare, rinoree, bronhoree. De asemenea, se observa roseata tegumentelor, mioza si hipotensiune arteriala. Simptomele apar intr-un interval de cateva minute pana la 2 ore dupa ingerare si cedeaza dupa 6-24 ore. Daca pacientul nu vomeaza se administreaza carbune activat. Simptomatologia este dependenta de cantitatea ingerata. In cadrul tratametnului se face substitutia cu fluide si electroliti si, in cazurile moderate si severe se administreaza atropina.

II.2. Sindromul isoxazolic (sindromul halucinator la isoxazoli, sindrom panterinic, sindrom anticolinergic)

Apare in intoxicatiile acute cu Amanita muscaria si Amanita pantherina. Ciupercile sunt ingerate accidental de copii, fiind intens colorate sau sunt ingerate intentionat pentru efectul lor halucinogen. Efectele sunt produse de acidul ibotenic si de muscimol, doi componenti cu structura isoxazolica. Acidul ibotenic actioneaza pe receptorii pentru glutamat si produce fenomene excitatorii pe sistemul nervos central. Muscimolul are structura asemanatoare GABA si actioneaza pe receptorii acestuia. Acidul ibotenic se transforma prin decarboxilare in muscimol. Muscarina este prezenta in concentratii foarte mici si nu are rol in producerea intoxicatiei. Dimpotriva, frecvent apar simptome atropinice, antimuscarinice.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Simptomatologia se observa incepand de la 30 min-2 ore dupa ingerare si dureaza pana la 12 ore. Sindromul caracteristic cuprinde fenomene de excitatie urmate ciclic de depresia sistemului nervos central. Astfel dupa perioade de letargie si confuzie urmeaza un comportament hiperkinetic si chiar delir. Subiectul are un comportament bizar, realitatea este distorsionata, apar pseudohalucinatii. La copii se observa mioclonii si convulsii. Tulburarile digestive sunt caracterizate prin greata si varsaturi. Se mai observa midriaza, ataxie, stare confuziva sau euforie. Tratamentul se bazeaza pe decontaminarea precoce cu carbune activat si terapia de sustinere a functiilor vitale. Fenomenele de excitatie, inclusiv convulsiile raspund la benzodiazepine. Bradicardia si celelate eventuale simptome colinergice cedeaza la atropina. Atropina insa poate exacerba efectele acidului ibotenic, ca si alte efecte anticolinergice posibile in aceasta intoxicatie. Pentru simptomatologia anticolinergica se poate indica fizostigmina.

Refacerea este de obicei rapida si completa. Decesele sunt exceptionale.

II.3. Sindromul halucinator (sindrom halucinogen indolic, sindrom psilocibinic)

Apare ca urmare a consumului de ciuperci din genurile Psilocybe, Conocybe, Paneolus, Stropharia semiglobata. Aceste ciuperci sunt denumite halucinogene sau magice deoarece ele sunt folosite de unii indivizi pentru efecte pshihedelice. Uzul religios la azteci si populatiile maya sub denumirea de teonanacatl dateaza din urma de peste 3000 de ani.

Principiile active sunt psilocibina si derivatul defosforilat, mult mai activ, psilocina. Acesti compusi sunt derivati de triptamina si se gasesc in peste 75 de specii de ciuperci. Psilocibina si psilocina determina aparitia unor simptome similare celor observate dupa uzul LSD. Simptomele apar la 20-30 minute dupa ingestie si dureaza 6-8 ore. Apar halucinatii vizuale de obicei colorate, sinestezii, dezorientare, comportament bizar, labilitate emotionala, stare de confuzie si relaxare musculara. Midriaza este comuna. Mai rar se observa si tahicardie, hipertensiune arteriala, parestezii, roseata fetei, ras nemotivat, vorbire incoerenta, ameteli. Greturile si varsaturile sunt comune. Modificarile senzoriale sunt considerate de pacient uneori placute, disforia este frecventa, observandu-se chiar atacuri de panica si psihoze acute. La adulti au fost descrise aritmii paroxistice supraventriculare si infarct miocardic acut. Copiii sunt predispusi la hiperpirexie si convulsii tonicoclonice.

Mortalitatea este exceptionala si de cele mai multe ori este urmarea actelor de suicid prin comportamente aberante. Diagnosticul se face prin stabilirea relatiei dintre consumul de ciuperci halucinogene si sindromul aparut. Psilocibina poate fi evidentiata prin cromatografie lichida de inalta performanta, desi aceasta proba nu este necesara in mod obisnuit. In aceste ciuperci ocazional se poate detecta feniletilamina, ceea ce face ca testele urinare sa fie pozitive pentru amfetamine.

Tratamentul intoxicatiei acute atunci cand este necesar se face prin izolarea pacientului si plasarea int-o camera linistita, intunecoasa. Pentru indepartarea nelinistii si eventual a convulsiilor se administreaza benzodiazepine. Psihozele acute se trateaza cu fenotiazine cum ar fi clorpromazina si tioridazina care din pacate scad pragul convulsivant mai ales la copii. Uneori s-a utilizat decontaminarea cu carbune activat.

Aspecte ale legislatiei folosirii ciupercilor halucinogene

Exista peste 100 de specii halucinogene care contin psilocibina si psilocina. Cele mai multe dintre ele in mediul lor natural au culoare bruna si pot fi confundate cu alte specii de ciuperci mult mai toxice. Cele mai multe ciuperci care contin psilocibina se coloreaza in albastru la rupere. In Europa ele cresc mai ales in partea centrala si nordica a continentului, pe campuri necultivate. Specia cea mai intalnita este Psilocybe semilanciata dar si P. cyanescens, P. bohemica si P. moravica. Pe continentul american cresc ciuperci halucinogene din familia Inocybe, Conocybe, Copelandia si Panaelous.

Ciupercile halucinogene sunt disponibile in unele tari pentru vanzare si consum. O specie mexicana, Psilocybe cubensis este cultivata frecvent pentru consum halucinogen. Cele mai multe tari au interzis insa vanzarea acestora, ca urmare a deceselor observate in unele cazuri.

Utilizatorii sunt de obicei, tineri intre 15 - 24 de ani. Proportia acestora este 1-8 %. mult mai mica decat a celor care consuma Cannabis sau ecstasy. In cele mai multe cazuri consumatorii nu revin asupra experimentului. Aceste ciuperci consumate nu produc dependenta. Utilizatorii nu gasesc in episoadele halucinogene trairi placute, de obicei.

Aspectele legale sunt reglementate in putine tari. Incepand din iulie 2005 vanzarile au fost interzise in Marea Britanie, iar din ianuarie 2008 chiar si in Olanda. Riscul utilizarii acestor halucinogene este determinat de modificarile comportamentale, uneori imprevizibile, care au dus la cateva decese. Efectele ciupercilor halucinogene depind de doza si de sensibilitatea individuala la psilocibina. Unele specii contin pana la 1% alcaloid, in alte specii cum ar fi Psilocybe cubensis, concentratia este de 0,6 %. Doza calculata ar fi de 45- 315 micrograme/kg corp. In alti termeni, pentru uz recreational se folosesc 1 - 5 g de ciuperci uscate sau 10 - 50 g ciuperci proaspete. Gustul lor este neplacut. Unii le pregatesc sub forma de ceaiuri sau chiar omleta. De asemenea, mai rar, sunt inhalate prin fumat. In cazuri exceptionale s-a observat chiar administrarea intravenoasa a unor extracte. Efectele debuteaza la 10 - 60 min dupa consum si dureaza intre 2 si 6 ore, desi dificultatile de instalare a somnului se mentin inca 6 ore.

Dupa consumul acestor ciuperci nu au fost observate fenomene toxice cronice. De asemenea nu s-a dovedit activitatea lor mutagenica si teratogenica. Modificarile comportamentale sunt acute si pot fi stapanite prin izolarea pacientului intr-un mediu linistit si eventual tratamentul cu benzodiazepine. Rar a fost descris fenomenul de flash back cu pseudohalucinatii si alte modificari ale perceptiei

II.4. Sindromul coprinian (coprinic, antalcool)

De la bun inceput trebuie mentionat faptul ca aceste ciuperci consumate in lipsa alcoolului sunt comestibile si foarte gustoase. Consumul de etanol dupa cateva ore de la o masa cu aceste ciuperci declanseaza simptome similare celor din administrarea de disulfiram, un inhibitor al aldehiddehidrogenazei. Disulfiramul este folosit in obtinerea sevrajului etanolic, crescand nivelele de acetaldehida din organism prin inhibitia aldehid dehidrogenazei. Aceste ciuperci contin coprina lipsita de efecte inhibitorii pe aldehid dehidrogenaza dar metabolitul sau produs prin hidroliza, 1-aminociclopropanol inhiba aldehid dehidrogenaza. Reactiile adverse la alcool etilic apar la 72 de ore dupa consumul de ciuperci si la 2 - 4 ore de la ingerarea de alcool etilic, persistand pana la 2 zile. Se observa cefalee, gust metalic, roseata fetei, palpitatii, dureri toracice, greturi, varsaturi, tahicardie, hipotensiune ortostatica, parestezii ale extramitatilor si transpiratii. Aceste simptome sunt de obicei moderate si limitate si necesita tratament nespecific prin refacerea volumului sanghin afectat de varsaturi. Ca tratament inafara acestor masuri se ia in considerare decontaminarea cu carbune activat, in primele 6 ore de la ingestie. Se mai pot administra betablocante si uneori sunt necesare vasopresoare pentru corectarea hipotensiunii arteriale.

II.5. Sindromul paxilian (imunohemolitic)

Reactiile alergice dupa consumul de ciuperci din genul Paxillus sunt rare, dar potential fatale. Se observa dupa consumul de ciuperci necomestibile, in primul rand Paxillus involutus dar si dupa Clitocybe claviceps si Boletus luridus.

Sindromul se dezvolta dupa ingestia repetata de Paxillus si se caracterizeaza prin aparitia rapida in 30-180 minute dupa ingerare de greturi, varsaturi, dureri epigastrice, diaree. Se dezvolta un sindrom hemolitic acut, imun, cu hemoglobinurie, oligurie si insuficienta renala acuta. Aceste ciuperci contin involutina, o proteina imunogena si antigenica. In serul pacientilor cu acest sindrom au fost detectati anticorpi la involutina.

Tratamentul este suportiv si include hemodializa si hemoperfizie. Evolutia spre deces este rara.

III. Licoperdonoza (sindrom alergic pneumonic)

Este de asemenea o manifestare alergica acuta cu bronhoalveolita. Nu este o intoxicatie propriu-zisa ci urmeaza unei imunizari la sporii ciupercilor din genul Lycoperdon: L. gemmatum, L. perlatum si L. pyriforme. Aceste ciuperci sunt considerate comestibile de unii consumatori; apar mai ales toamna. Se usca spre iarna si elibereaza cantitati masive de spori, chiar exploziv. Inhalarea sporilor poate sa fie accidentala sau intentionala deoarece in unele regiuni sunt considerate benefice in astmul bronsic. Inhalatiile au fost incercate si pentru efectul lor halucinogen de catre adolescenti. Licoperdonoza incepe cu greturi, varsatui, iritarea mucoasei nazale si a celei faringiene, cu dezvoltarea in cateva zile a unei stari de indispozitie cu febra si dispnee. Fenomenele inflamatorii pulmonare apar radiologic sub forma unor infiltrate difuze reticulonodulare. In cadrul tratamentului se asigura, in cazul insuficientei respiratorii, ventilatie mecanica. S-a administrat amfotericina B ca antifungic si glucocorticoizi.

B. Sindroame cu aparitia tardiva a simptomatologiei (peste 6 ore)

B. I. 1. Sindromul faloidian (phalloidian, ciclopeptidic, hepatotoxic)

Acest toxidrom este responsabil pentru mai mult de 90% din toate decesele produse de ciuperci. In mod curios consumul de alcool asociat cu A. phalloides poate avea efect protector.Ciclopeptidele se gasesc in primul rand in specii de Amanita, dar nu in toate, de asemenea, in specii de Galerina, Cortinarius si Lepiota. O singura palarie de A. phalloides poate omori un om, pe cand speciile de Galerina necesita 15 - 20 exemplare. Ciclopeptidele sunt reprezentate de doua grupe principale de peptide hepatotoxice: falotoxine si amatoxine. Falotoxinele sunt heptapeptide ciclice care nu se absorb din tractul digestiv astfel ca nu au rol in toxicitatea acuta la om. Amatoxinele sunt octapeptide biciclice resorbabile. Actioneaza prin inhibitia ARN plomerazei II inhiband transcrierea ADN, cu blocarea biosintezei de proteine si necroza celulara la nivelul ficatului (centrolubulara) si a celulelor renale tubulare). Sunt descrise 9 amatoxine, cea mai cunoscuta fiind alfa - amanitina. Amatoxinele sunt captate in tesuturile metabolic active cum ar fi ficatul, rinichiul si tractul gastro-intestinal. Studiile necroptice arata insa leziuni semnificative si in pancreas, suprarenale si testiculi. Amatoxinele se leaga nesemnificativ de proteinele plasmatice si sunt epurate din plasma in 48 de ore dupa ingestie. Se elimina preponderent prin urina cu o mica cantitate eliminata biliar si cu circulatie enterohepatica.

Amanitina poate fi determinata din sange sau urina prin cromatografie lichida de inalta performanta, prin cromatografie in strat subtire sau prin radioimuno determinari. Din pacate aceste mijloace sunt mai putin disponibile in conditii clinice. Se poate recurge insa la testul Meixner in care o cantitate mica din pulpa ciupercii, un extract metanolic din ciuperci uscate, sau material patologic gastric se plaseaza pe o hartie cu continut crescut de lignina cum ar fi cea de ziar. Se asteapta uscarea apoi se pune o picatura de HCl 10 N. Se produce o coloratie albastra in 1 - 2 minute daca amatoxinele sunt prezente. La concentratii reduse ale acestora reactia este intarziata pana la 30 de minute. Pentru a evita reactiile fals pozitive se lucreaza si cu o hartie fara material din ciuperca intrucat ea ca atare se poate colora uneori cu HCl. De asemenea, rezultate fals pozitive se obtin in prezenta psilocibinei, a altor toxine fungice, prin expunerea la lumina si caldura excesiva. Reactiile fals pozitive pot ajunge pana la 19% in intoxicatia acuta cu ciuperci. De asemenea, se inregistreaza si reactii fals negative.

Toxidromul la ciclopeptide evolueaza in 4 etape. In primele 6 - 24 de ore dupa ingestie poate fi absenta orice simptomatologie.

A doua etapa este declansata acut prin dureri abdominale intense sub forma de crampe, greturi, varsaturi si diaree secretorie severa. Atat varsaturile cat si materiile fecale pot fi sanghinolente. Aceasta falsa gastroenterita poate evolua sever cu modificari acido-bazice si hidroelectrolitice, cu hipotensiune arteriala, hipoglicemie si deshidratare. La examenul obiectiv se remarca hepatomegalie si rezistenta epigastrica la palpare. In aceasta etapa testele hepatice sunt de obicei normale. Se poate stabili in mod eronat diagnosticul de gastroenterita si neglijarea pacientului daca nu se face asocierea cu ingerarea de ciuperci toxice. Acest stadiu digestiv dureaza 12 - 24 de ore.

In a treia etapa pacientul se simte mai bine ceea ce induce medicului si pacientului o impresie de falsa securitate. In ciuda ameliorarii clinice, cresc semnificativ enzimele hepatice si bilirubina. Se altereaza functia renala.

In stadiul 4, final, care apare la 2-4 zile dupa ingestie transaminazele cresc dramatic, functiile ficatului si rinichiului se deterioreaza grav, rezultand icter, coagulopatie, hipoglicemie, acidoza, hiperbilirubinemie, hipoglicemie, encefalopatie, sindrom hepato -renal. Evolutia se agraveaza cu coagulare intravasculara diseminata, insuficienta multi organica, tromboze mezenterice, convulsii. Rata mortalitatii ajunge la 10 - 30% dupa 6 - 16 zile de la ingestie. Aproximativ 20% din pacienti dezvolta un sindrom de hepatita cronica activa iar ceilalti se amelioreaza inca dupa o saptamana. Testele hepatice revin insa la normal dupa cateva saptamani sau luni de zile.

Tratamentul intoxicatiei acute cu ciclopeptide este de sustinere. Prin severitatea si potentialitatea letalitatii toti pacientii se interneaza in unitati de terapie intensiva.

Tratamentul se axeaza pe corectarea tulburarilor hidroelectrolitice, a hipoglicemiei si a coagulopatiei. Cei mai multi pacienti se prezinta in stadiul al doilea tardiv sau in stadiul 3 ceea ce face ineficienta spalatura gastrica. Decontaminarea gastrointestinala cu carbune activat limiteaza absorbtia amatoxinei daca se face devreme dupa ingestie. Totusi decontaminarea tardiva poate intrerupe circulatia enterohepatica. Unii terapeuti considera utila administrarea de laxative precum si drenarea continua a secretiilor duodenale, care pot contine amatoxine chiar si la 4 zile dupa ingerare. Studii animale au aratat ca realizarea unei fistule biliare cu drenaj extern creste supravietuirea dupa doze letale de amatoxina. In acest sens sonda nasoduodenala este rezonabila si sigura in primele 4 zile dupa ingestie. In insuficienta hepatica supraacuta singura masura de tratament eficace este transplantul ortotopic de ficat. De asemenea, intra in discutie transplantul temporar de ficat. S-a aratat ca nu exista risc hepatotoxic pentru ficatul transplantat si ca acesti pacienti pot fi recuperati complet. Lipsa unor tratamente eficace a dus la recomandarea unui extraordinar de mare numar de mijloace terapeutice.

Una dintre cele mai intrebuintate metode terapeutice consta in administrarea i.v. de benzilpenicilina 300.000-1.000.000 U.I./kg/zi. Benzilpenicilina s-a dovedit eficace experimental la cainii intoxicati cu A. phaloides la 5 - 24 de ore dupa ingerare. Se considera ca penicilina inhiba captarea hepatocitara a amatoxinelor, desi n-a fost demonstrat acest efect in vitro. Se cunoaste faptul ca penicilinele la doze mari inhiba ADN polimeraza si in acest fel ar putea reduce mitozele hepatice conferind protectie celulara.

Silimarina si derivatul ei hidrosolubil silibinina, au fost testate la animale pentru a reduce captarea hepatocitara a amatoxinelor. Intr-un studiu pe 205 pacienti intoxicati cu Amanita phalloides s-au inregistrat 46 de decese pe cand dintre 16 pacienti de asemenea, intoxicati care au primit silibinina nu s-au inregistrat decese. Atunci cand se utilizeaza, silibinina se administreaza cat mai repede dupa ingerare, in doza de 20-50 mg/kg/zi.

Desi amatoxinele se leaga putin de proteinele plasmatice hemoperfuzia pe carbune activat, hemodializa si exanguinatransfuzia nu s-au dovedit eficace in intoxicatiile cu Amanita phalloides. Lipsa eficientei s-ar datora captarii tisulare rapide si concentratiilor plasmatice reduse de amatoxina.

Acidul tioctic este coenzima pentru alfa-cetohidrogenaza si este considerat un captator de radicali liberi. Studii animale nu au aratat efecte favorabile in intoxicatia cu amatoxine. Unele cazuri clinice sugereaza un oarecare beneficiu terapeutic. A fost realizat pana in prezent un singur studiu clinic care din pacate a fost asociat cu o crestere a ratei mortalitatii.

Anticorpii monoclonali specifici pentru amatoxine sugereaza un beneficiu teoretic dar utilizarea lor a fost insotita de o crestere a toxicitatii amanitinelor.

Hemoperfuzia temporara pe suport de ficat porcin a fost lipsita de succes.

Alte tentative terapeutice includ diureza fortata cu furosemida, manitol, etanol, cimetidina, ceftazidima, citocrom c, vitamina C, N-acetilcisteina, oxigen hiperbaric, sterilizare intestinala. Aceste terapii au fost eficace insa numai in cazuri izolate.

B. I. 2. Sindromul giromitric (gyromitric, epileptogen)

Este determinat de intoxicatia acuta cu ciuperci din speciile Gyromitra si, uneori, Helvella elastica, Paxina spp. si Sarcosphaera coronaria. Aceste ciuperci contin gyromitrina hidrolizata in vivo la metil-N formil hidrazina si apoi la N-monometil hidrazina. Hidrazinele si hidrazidele au efecte convulsivante si reactioneaza cu piridoxal-5 fosfatul, forma activa a vitaminei B6, formand hidrazone. Rezulta o inhibitie a activitatii decarboxilazei acidului glutamic si sinteza deficitara a GABA. De asemenea, metil-N- formil hidrazina scade activitatea CYP - 450 si produce necroza hepatica.

Gyromitrina este un compus volatil a carei concentratie scade semnificativ prin uscarea sau fierberea ciupercilor. Apa reziduala dupa prepararea culinara ca si vaporii eliberati sunt toxici. Prin preparare la temperaturi adecvate ciupercile ar fi comestibile, desi acest risc trebuie evitat.

Intoxicatia cu ciuperci din genul Gyromitra se manifesta prin simptome tardive aparute la 6-12 ore dupa consum. Se observa varsaturi, dureri abdominale, diaree apoasa urmate de senzatia de slabiciune si cefalee. In formele severe, dupa cateva zile se produce insuficienta hepatica, hipoglicemie, delir si convulsii care evolueaza uneori spre coma si moarte. In general insa, intoxicatia acuta cu Gyromitra se limiteza la simptomatologia gastro-intestinala, cu revenire in 2-5 zile. Decesele apar relativ rar, prin insuficienta hepatica, insuficienta renala si tulburari hidroelectrolitice. Tratamentul este suportiv. Decontaminarea se poate face in primele ore dupa ingerare, cu carbune activat. Siropul de ypeca are eficacitate limitata si poate declansa ca urmare a varsaturilor, convulsii.

Piridoxina a fost eficace experimental la animalele intoxicate cu Gyromitra. Reduce delirul si convulsiile administrata in doze mari, 25 mg/kg i.v. Se poate ajunge la doze de 15-20 g/ zi sau 1 g piridoxina pentru fiecare gram de ciuperci ingerate. De obicei cantitatea acestora este necunoscuta, astfel ca se administreaza 5 g piridoxina. Piridoxina poate fi administrata si profilactic, cat mai devreme in intoxicatia cunoscuta cu Gyromitra. Piridoxina nu afecteaza toxicitatea hepatica.

Hidrazinele inhiba formarea tetrahidrofolatului din acid folic sugerandu-se utilizarea acidului folinic in intoxicatiile acute cu aceste ciuperci. In cazuri izolate s-a administrat acid tioctic, cu rezultate neconcludente.

B. I. 3. Sindrom orelanian (orellanian, orelanic, nefrotoxic)

Intoxicatia acuta se produce cu ciuperci din genul Cortinarius: C. splendens, C. orellanus, C. specissimus, C. rainierensis, C. limonis, C. rubellus. Aceste ciuperci cresc in padurile semimontane ale Europei din august pana in octombrie. Cea mai frecvent implicata este C. orellanus, o ciuperca de culoare bruna. Cele mai multe intoxicatii au fost observate in Polonia.

Aceste ciuperci contin orellanina care se descompune sub influenta ultravioletelor la orellina, derivat lipsit de toxicitate. Orellanina produce fibroza interstitiala renala si necroza tubulara acuta fara leziuni glomerulare. Semnele clinice dupa consumul de ciuperci din genul Cortinarius apar la aproximativ 36-48 ore dupa ingestie si se caracterizeaza prin greturi, varsaturi si diaree. Acestea sunt de intensitate variabila si cedeaza de obicei. Mult mai serioase sunt leziunile renale, care apar dupa 2 zile pana la 3 saptamani dupa expunere in functie de numarul de ciuperci ingerate. Initial poate aparea poliurie care progresiv trece in oligurie cu semne tipice de insuficienta renala.

Diagnosticul poate fi confirmat prin examinarea cromatografica in strat subtire a biopsiilor renale sau a serului, pentru orellanina sau orellina. Diagnosticul se bazeaza insa pe relatarea consumului de ciuperci si eventuala identificare a speciei si prin aparitia tardiva a unei insuficiente renale acute, aparent inexplicabile. De obicei prezentarea pacientului este tardiva, ceea ce ingreuneaza diagnosticul.

Tratamentul se bazeaza pe sustinerea functiilor vitale. Decontaminarea se poate face in primele 4-6 ore dupa ingestie, cu carbune activat, laxative si eventual lavaj gastric. Pentru sustinerea functiei renale este necesar uneori suportul hemodialitic. Cei mai multi pacienti isi restabilesc functia renala dar unii dintre ei progreseaza spre insuficienta renala cronica si necesita dializa de lunga durata si transplant renal. Efectuat la 9 luni dupa debutul bolii transplantul nu prezinta riscul unei toxicitati ulterioare.

B. I. 4. Sindromul proximian (sindrom cu insudicienta renala accelerata)

Au fost observate cateva zeci de cazuri, dupa consum de ciuperci din specia Amanita proxima in Franta si dupa Amanita smithiana pe continentul nord-american. Tulburarile digestive debuteaza la 8-14 ore, iar semnele de insuficienta hepato-renala la 1-4 zile. Histologic se evidentiaza leziuni tubulo-interstitiale renale. Evolutia este favorabila.

B. II. Sindromul acromelalgic (acrosindrom, eritromelalgie)

Intoxicatii cu Clitocybe acromelalga au fost descrise inca din secolul XIX in Japonia si Coreea, cu manifestari dureroase, eritematoase si inflamatorii la nivelul extremitatilor si a nasului. In 1996, sindromul a fost redescris in Savoia, in franta, dupa consumul de Clitocybe amoenolens. Paresteziile dureroase persista saptamani si luni de zile.Toxina responsabila este acidul acromelic. La animale administrarea sa produce leziuni medulare pe interneuroni, prin stimulare glutamatergica. Tratamentul este simptomatic.

B. III. Sindrom rabdomiolitic

Toxicitatea musculara tardiva a fost observata dupa ingerarea unor ciuperci comestibile: Tricholoma equestre (T. flavovirens) in Franta si dupa Russula subnitricans in Taiwan. Observatiile sunt relativ recente, in 2003 respectiv 2001. Intoxicatia incepe dupa 24-72 de ore, dupa consumul de obicei repetat al ciupercilor, cu oboseala generala si musculara, cu mialgii proximale. In urmatoarele zile simptomele progreseaza. Slabiciunea musculara mai ales pe cvadriceps este intensa. Mai apar eritem facial, greturi si transpiratii fara febra. Creatinfosfokinaza ajunge la valori crescute. Leziunile musculare sunt evidente electromiografic. De asemenea, se dezvolta insuficienta renala acuta. Au fost inregistrate si decese in ciuda tratamentului intensiv prin hemofiltrare. Examinarile postmortem au evidentiat leziuni miocardice si musculare ca si modificari renale si hepatice. Supravietuitorii au prezentat slabiciune musculara timp de mai multe saptamani si nivele crescute ale creatinfosfokinazei serice. Pacientii cu intoxicatie cu Tricholoma se spitalizeaza, se monitorizeaza cu atentie si se trateaza prin diuretice pentru fortarea diurezei. De asemenea se protejeaza functia renala in prezenta mioglobinuriei. Nu a fost inteleasa mortalitatea excesiva de 25% aparuta dupa intoxicatiile descrise in Franta.

3. IV. Sindrom neurotoxic tardiv

A fost descris foarte rar in Germania dupa consumul de Hapalopilus rutilans. La cei trei pacienti observati a aparut somnolenta, slabiciune, scaderea tonusului muscular, acuitate vizuala redusa. S-a dezvoltat o insuficienta hepato-renala. A fost incriminat acidul poliporic constituent toxic al ciupercii, inhibitor de dihidrorotatdehidrogenaza. Studii animale pe sobolani intoxicati cu acesta substanta au evidentiat modificari ale activitatii locomotorii, scaderea functiei vizuale, modificari electrolitice si insuficineta hepato-renala, aparute dupa mai bine de 24 de ore de la administrarea acidului poliporic.

Tratamentul intoxicatiei cu Hapalopilus se face prin spalatura gastrica in primele 6 ore dupa ingerare cu doze multiple de carbune activat, restabilirea echilibrului hidro electrolitic. Insuficienta renala acuta se trateaza prin hemodializa, dializa peritoneala sau hemoperfuzie.

.