INTERVENTII PARACLINICE - CANCER GASTRIC

1. Examenul radiologic - in forma vegetanta care este cea mai frecventa se observa imaginea lacunara la examenul baritat.

Diagnosticul radiologic este mai usor cand formatiunea se gaseste pe una din curburi. Pentru localizarile de pe fetele stomacului, devine necesara examinarea din mai multe incidente.

Pentru regiunea antropilorica imaginea lacunara poate fi ingustarea neregulata, amputarea cu canal strambat, tunel neregulat.

La nivelul cardiei esofagul terminal apare ca un defileu neregulat. Lacuna superioara a micii curburi pledeaza pentru cancerul subcardial.

La nivelul marii tuberozitati diagnosticul radiologic este mai greu fiind necesara examinarea cu dublu contrast si uneori in pozitie Trentelenburg.

In forma ulcerativa este caracteristica imaginea din nisa cu aspect policiclic, cu marginile neregulate si implantare larga.

Nisa este inconjurata de imagini lacunare cu pliurile mucoasei intrerupte. Nisa poate fi 'in platou' intinsa mai mult in suprafata decat in profunzime, undele peristaltice nestrabatand aceasta zona. Se mai pot intalni formele de nisa 'incastrata', 'triunghiulara', nisa in lacuna sau in farfurie.

In formele de inceput, rigiditatea unui segment gastric poate face un radiolog versat sa indice laparotomia.

In formele schiroase, stomacul apare ca un tub rigid si diagnosticul radiologic nu intampina dificultati.

Examenul radiologic poate da si diagnosticul topografic al afectiunii: cancerul atropiloric, cancerul cardiotuberozitar, cancerul corpului stomacului pe mica sau marea curbura, cancerul fetelor gastrice si cancerele multiple. (vezi figurile nr. .III, IV, V).

Fig. III Imagine lacunara de cancer gastric al marii curburi

Fig. IV Imagine lacunara medio-gastrica de cancer gastric obtinuta prin examenul radiologic cu metoda dublului contrast

Fig. V Grupele ganglionale de extensie ale cancerului gastric

2. Secretia gastrica: studiul ei nu are prea mare valoare pentru diagnostic desi se cunoaste de mult timp ca unele cancere sunt insotite de aclorhidrie si cresterea concentratiei LH, B-Glucoronidazei si acidului lactic in sucul gastric.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

3. Examenul endoscopic (gastrofibroscopia) cu citologie si biopsie dirijata confirma natura maligna a leziunii si reprezinta investigatia esentiala in special pentru diagnosticul cancerului gastric intr-un stadiu precoce.

De asemenea este deosebit de utila in leziunile maligne ale cardiei, care pot fi usor omise la examenul radiologic daca acesta nu este corect efectuat.

4. Examinarea citologica: a secretiei gastrice sau testul de fluorescenta a celulelor in lavajul gastric pot avea un rol important in depistarea timpurie a bolii.

5. Alte investigatii: majoritatea bolnavilor au anemie (de obicei feripriva) si VSH-ul crescut. Hemoragiile oculte, permanente, sunt prezente la aproximaiiv 3/4 dintre bolnavi.

DIAGNOSTICUL

Pentru stabilirea diagnosticului cancerului gastric in stadiul precoce se va urmari:

a) identificarea bolnavilor cu 'mare risc' pentru cancer gastric (gastrita atrofica cu aclorhidrie sau anemie pemicioasa, polipi gastrici, gastrita Menetier) care vor trebui sa aiba anual un examen radiologic si endoscopic;

b) examinarea endoscopica cu citologie si biopsie 'tintita' a tuturor ulcerelor gastrice depistate radiologic;

c) examen radiologic si endoscopic la bolnavii (mai ales dupa varsta de 50 de ani) cu sindrom dispeptic persistent si neinfluentat de tratament, la cei cu rezectie gastrica pentru ulcerul gastric sau duodenal dupa 8 - 10 ani de la interventie, si eventual, la cei care au antecedente familiale de cancer gastric.

Diagnosticul diferential. Se face cu:

- tumorile benigne;

- ulcerul gastric;

- tuberculoza gastrica;

- sifilisul gastric.

EVOLUTIA: in cazurile netratate este invariabil fatala. Au fost insa cateva cazuri in care s-a produs vindecarea 'spontana' a leziunii, fie prin calcifiere, fie prin autosterilizare imunologica. In majoritatea cazurilor neoperate decesul se produce in mai putin de un an de la data stabilirii diagnosticului.

Evolutia este in functie de potentialitatea maligna, de sediul si de tendinta la metastaze. La tineri evolutia este mai rapida. Cancerele ulceroase au o evolutie mai lenta. Cancerele corpului si tuberozitatii mari nu dau tulburari mecanice functionale. Ele evolueaza multa vreme latent. O data aparute simptoamele, evolutia este rapida.

COMPLICATII. Toate complicatiile grabesc evolutia fatala a cancerului.

1. Hemoragia: hemaiemeza si melena sunt de scurta durata si cantitativ reduse. Sangerarile masive sunt (de scurta durata si cantitativ reduse) rare (5%), duc la casexie cu anemie pronuntata. Hemoragiile mari, mortale, survin rar in cancer.

2. Perforatia spontana in cavitate libera abdominalaa este rara. Se produce in ulcerele canceroase ale curburii mici. Prognosticul lor este grav. Perforatia cronica se face in ligamentul gastro-hepatic, in organele vecine. Perforatia in colon realizeaza fistula gastrocolica.

3. Stenoza pilorica survine in 50% din cancerele gastrice. Prezinta semne obisnuite ale obstructiei pilorului. Evolutia este rapida, cu fenomene de denutritie, cu varsaturi abundente, cu miros de putrefactie. La examenul obiectiv apare starea de denutritie, cu bombarea regiunii superioare a abdomenului si scobirea regiunii subombilicale. Diagnosticul se face dupa istoricul scurt, starea generala alterata, anemie, VSH accelerat, rezistenta la tratament. Evolutia stenozei este rapida, progresiva.

4. Metastaze: cancerul gastric produce numeroase metastaze, locale sau la distanta. Metastazele in ganglionii regionali retroperitoneali si mezenterici sunt precoce.

Cancerul gastric determina metastaze in:

- ficat (icter, ficat neregulat);

- plamani (cu aspect miliar);

- oase (cu fenomene de compresiune sau fracturi spontane);

- creier (pareze cu tulburari psihice);

- ovar (tumori Kruckenberg);

- peritoneu (ascita cu caracter hemoragic, mase tumorale) etc.

PROGNOSTICUL: In general grav, depinde de stadiul in care s-a facut interventia.

TRATAMENT

In prezent singurul tratament eficace pentru cancerul gastric este cel chirurgical - gastrectomia subtotala sau totala. Trebuie subliniat faptul ca nu exista o stricta concordanta intre examenul radiologic si procesul morfologic, asa incat aparenta intindere radiologica nu reprezinta o indicatie sau contradictie pentru interventia chirurgicala. In unele tari (SUA, Japonia) la tratamentul chirurgical se asociaza radio terapie intraoperatorie in scopul sterilizarii unor focare restante mici neeradicate in cursul rezectiei totale (5 Fluorouracil + Mitomycin C sau alte diverse complicatii) reprezinta doar o masura poliativa. Imunoterapia incercata in ultimii ani a dat rezultate incerte.

TIPURI DE INTERVENTII:

1. Rezectia polara inferioara largita cu anastomoza Pean- Billroth I sau una din variantele Billroth II este indicata in localizarile antropilorice ale tumorii.

Se rezeca in sus peste 6 cm. de la limita superioara a tumorii si in jos in jur de 3 cm. din duoden.

2. Rezectia polara superioara va fi indicata unor cazuri de localizare cardiala si juxtacardiala.

Refacerea continuitatii tubului digestiv se realizeaza prin esoantrostomii termino-terminale, sau mai bine pe peretele anterior al antrului, esoantrostomii termino - laterale Sweeet, Kazanschi.

3. Gastrectomia totala va fi indicata in cancerele corpului, in cancerele extinse.

Refacerea tranzitului digestiv se face prin anastomoza esojejunala termino - laterala cu fistula Brown sau termino-teminala cu ansa in Y roux.

Reintegrarea duodenului in tranzit a ridicat problema anastomozelor eso-duodenale si alte operatii de interozitie jejunala eso-duodenala. Aceste interventii se folosesc in cazuri bine alese.