Tulburari in conducerea stimulilor

TULBURARI IN CONDUCEREA STIMULILOR

In mod curent se numesc blocuri si se datoreaza intreruperii sau incetinirii conducerii undei de excitatie (stimulului).
Dupa locul obstacolului, exista blocuri sino-atriale (nodul sinusal), blocuri atrio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura (obstacol pe una dintre ramuri)/ Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decat electrocardiografie si se traduce prin lipsa din cand in cand a unei sistole complete, pauza care rezulta fiind exact dublul unui ciclu cardiac normal. Apare rar si este de obicei benign.
Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. in aceste cazuri se admi­nistreaza atropina o,5-1 mg, i. v, repetat la nevoie la 6 ore, efedrina 50 mg, s.c, i.m., repetat la 6 ore, izoproterenol (Aludrin, Bronhodilatin).
Blocul de ramura este o tulburare de obicei grava, intalnindu-se rar la indivizi sanatosi. In general apare in caz de cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala, valvulopatii aortice, stenoza mitrala, cardita reumatica etc. Diagnosticul se pre­cizeaza electrocardiografie.
Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frecventa, caracterizata prin intarzierea sau absenta raspunsului ventricular la stimulul atrial. Forma cea mai simpla este blocul A-V incomplet, de gradul I, care consta in intarzierea conducerii atrio-ventriculare. Pe electrocardiograma se noteaza prelungirea intervalului PR. Aparitia sa in cursul reumatismului articular acut semnifica atingerea miocardica.
in formele mai avansate - apare blocul A-V de gradul al Il-lea - numai unul din doi, trei sau patru stimuli atriali ajunge la ventriculi. Ritmul cardiac este lent (35 -40/min.), dar Simptomele functionale lipsesc. Cand blocul de gradul al Il-lea este instabil, in perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sau sincope. Cea mai grava forma este blocul A-V de gradul al IlI-lea sau complet, caracterizat prin intreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi.
Datorita acestui fapt intra in joc automatismul centrilor ventriculari, care emit stimuli proprii cu o frecventa de 30 - 40/min. Inima se gaseste sub influenta a doi centri: un centru sinusal, pentru atrii si un centru ventricular, pentru ventriculi.
Blocul complet se caracterizeaza clinic printr-o frecventa joasa, de cea 30/min., care nu se modifica la efort, febra sau injectarea de atropina. Diagnosticul se precizeaza electrocardiografie. Simptomele subiective lipsesc. Totusi, la bolnavii cu bloc complet, oprirea inimii este totdeauna posibila, ea putand aparea fie in perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al Il-lea la blocul complet, fie dato­rita ritmului prea lent al blocului total, fie prin cresterea exagerata a tonusului vagal, fie la trecerea de la ritm sinusal la blocul total. Oprirea inimii poarta numele de sindrom Adams-Stokes, sindrom care apare brusc, si care este datorat ischemiei cerebrale, iar manifestarile depind de durata pauzei ventriculare (asistola ven­triculara).
Bolnavul isi pierde brusc cunostinta, este palid, iar pulsul si zgomotele cardiace sunt absente. Dupa cateva secunde se cianozeaza, iar respiratia devine zgomotoasa. Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza. Dupa 15 - 60 de secunde, bolnavul isi revine brusc, obrajii devin rosii, pulsul si zgomotele inimii reapar. Exista si o stare de rau sincopai, caracterizata de crize repetate. Sincopa Adams-Stokes trebuie deosebita de criza epileptica (muscarea limbii, pierderea urinei), de lipotimii si come, deoarece Tratamentul este diferit.
Etiologia tulburarilor de conducere este variabila: factori ischemici (cardiopatie ischemica, I.M.), congenitali, inflamatori (endocardita bacteriana, R.A.A., difterie, febra tifoida), droguri (digitala, chinidina), metabolici (hiperkaliemie) etc.
TratamentulQioogc se adreseaza cauzei (Tratamentul R.A.A., sistarea chinidinei sau digitalei, coronarodilatatoare etc). simptomatic, in cazurile in care ritmul scade sub 35 de batai/min., Izuprel, Bronhodilatin, Aludrin (10 - 20 mg la 3 - 6 ore, sublingual), atropina (0,5 -1 mg) efedrina (25 mg, oral la 6 ore) si Nefrix. Sincopele Adams-Stokes, cand*sunt rare si nu pot fi identificate ECG, se trateaza cu izoproterenol (Bronhodilatin, Izuprel), atropina, efedrina sau Nefrix. Cand sunt frecvente, la fiecare criza se incepe cu masuri de reanimare (masaj cardiac extern si respiratie artificiala), stimulare electrica, fie prin defibrilare, fie prin implantare chirurgicala de pacemaker (electrostimulator al cordului). Blocurile A-V apar de obicei in infarcte, miocardite, supradozaj digitalic, dupa antiaritmice, si in hiperpotasemie (blocuri acute). Blocurile atrio-ventriculare cronice pot fi congenitale sau dobandite. Tratamentul se adreseaza factorilor cauzali. Blocurile de gradul I nu reclama decat supraveghere. Cele de gradul II necesita atropina i.v. 1 mg sau in perfuzie in solutie glucozata 5% sau noradrenalina perfuzie. Uneori se administreaza corticoterapie. Blocurile A-V de gradul III pot benefecia de izoproterenol (Izuprel), 1-2 comprimate sublingual sau efedrina 50 mg la 4 - 6 ore; uneori Nefrix sau alt diuretic tiazidic si sedative (fenobarbital). in cazuri extreme se administreaza Adrenalina 0,5 ml din solutia de l%c, subcutanat la 8 h. Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita. Stimularea electrica poate fi temporara sau permanenta, cand electrozii unui pacemaker permanent pot fi implantati in miocard sau endocavitar. Cand stimularea electrica nu este posibila - izoproterenol (Izuprel 1 - 2 mg/300 ml ser glucozat 5% sau 0,4 mg i.v.), adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%), noradrenalina (4-8 mg/l ser glucozat 5%), metaproterenol (Alupent - 5 mg/ 300 ml ser glucozat 5%), eventual atropina, prednison. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual), Alupent (2-3 tablete/zi), efedrina (50 mg x 3/ zi), Bronhodilatin (oral 10 mg x 3/zi).
in crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaza simpatomimetice, Izo-propilonoradrenalina, Adrenalina, Noradrenalina. Se urmareste restabilirea respi­ratiei prin respiratie artificiala sau respiratie "gura-la-gura', prin masaj cardiac, stimulare mecanica a cordului prin lovituri ritmice sau inteparea cordului si, in sfarsit, stimulare electrica, fie prin defibrilare, fie prin pacemaker (electrostimula­tor al cordului).