Dializa peritoneala - cum se procedeaza? Care sunt avantajele dializei peritoneale?

Dializa peritoneala

'Dializa peritoneala foloseste ca metoda de dializa peritoneul. In cavitatea peritoneala (printr-o cale de acces, evident) se introduce solutia de dializa si prin membrana peritoneala au loc schimburile intre aceasta si sangele din interstitiul peritoneului. Se creeaza o ascita artificiala care trebuie reinnoita de 4 ori/zi', a declarat Dr. Flavia Turcu, medic nefrolog la Spitalul Clinic de Urgenta 'Sf. Ioan', Bucuresti.

'Deci, peritoneul actioneaza ca o membrana semipermeabila imperfecta: este permeabila pentru apa si substante cu greutate moleculara mica si impermeabila pentru elementele din sange', a adaugat medicul nefrolog, Flavia Turcu.

Epurarea toxinelor uremice are loc prin difuziune si convectie. Eliminarea toxinelor se efectueaza cu ajutorul unor solutii speciale de dializa introduse in cavitatea peritoneala. La nivelul peritoneului se produc schimburile de apa si electroliti intre solutia de dializa si sange.

'Dializa peritoneala se face de catre pacient, acasa, fie prin DPAC (dializa peritoneala ambulatorie continua) care dureaza 30-40min de 4-5 ori/zi sau DPA (dializa peritoneala automata) - in timp ce pacientul doarme. DPAC ofera o libertate mai mare pacientului deoarece poate fi facuta acasa, la locul de munca, insa trebuie indeplinite anume conditii pentru ca pacientului sa i se permita aceasta forma de dializa', precizeaza Dr. Andreea Tripac, medic generalist, rezident in medicina interna.


Cum se procedeaza?

'In cazul dializei peritoneale (DP) un cateter flexibil este introdus, prin intermediul unei minime proceduri chirurgicale, la nivelul cavitatii peritoneale a pacientului', a declarat Dr.  Andronesi, medic specialist nefrolog.

'Acest cateter permite introducerea periodica (manuala sau automata) a unei anumite cantitati dintr-un lichid steril produs industrial, cu o anumita compozitie chimica prestabilita, in interiorul cavitatii peritoneale a pacientului (crearea unei ascite artificiale)', a adaugat aceasta. 

'Initierea dializei peritoneale se face dupa circa 10 zile de la implantare pentru a asigura un timp optim de cicatrizare si a minimaliza riscul scurgerii de lichid peritoneal la locul de implantare. In acest interval se vor efectua lavaje cu volume mici de solutie de dializa', a precizat Dr. Flavia Turcu.

Procedeele fizice care in cazul hemodializei (HD) au loc la nivelul filtrului, in cazul DP se desfasoara la nivelul capilarului sangvin peritoneal care vine in contact cu aceasta ascita artificiala si astfel, lichidul rezultat este evacuat periodic prin intermediul aceluiasi cateter.

Potrivit, medicul nefrolog Flavia Turcu 'dializa peritoneala este mai lenta si nu produce modificarile de volemie ale hemodializei. Frecvent ca si cale de acces se foloseste cateterul Tenckoff care are 3 segmente: unul extern la care se adapteaza setul de transfer, un traiect subcutanat si o portiune intraabdominala perforata.'


Care sunt avantajele dializei peritoneale?

Potrivit Dr. Andreea Andronasi, comparativ cu hemodializa, dializa peritoneala comporta o serie de avantaje certe:

• asigura o mai mare independenta a pacientului fata de centrul de dializa (pacientul vine la centru o data pe luna pentru efectuarea de analize si ridicarea materialelor necesare efectuarii DP pentru luna urmatoare);
• este o metoda mai blanda cu sistemul cardiovascular si mai fiziologica (desfasurandu-se pe parcursul intregii zile, asa cum functioneaza si rinichiul, si nu timp de 4 ore la 2 zile precum HD), fiind astfel indicata pacientilor care au abordul vascular dificil sau imposibil (ex. diabetici) sau celor cu boli cardiace avansate;
• permite un control mai bun al anemiei pacientilor cu IRC terminala si o conservare mai lunga a diurezei restante la acesti pacienti.

Care sunt dezavantajele dializei peritoneale?

Marele dezavantaj al acestei metode il reprezinta riscul de infectie care apare in special in momentul manevrarii de catre pacient a cateterului pentru introducerea si extragerea lichidului de dializa din cavitatea peritoneala.

'Acest risc depinde aproape exclusiv de nerespectarea conditiilor de igiena personala si a modalitatii de efectuare corecta a schimbului de dializa. Repetarea infectiilor peritoneale duce in timp la alterari ireversibile ale proprietatilor membranei peritoneale', sustine Dr. Andronesi.

In plus, glucoza din lichidul de dializa determina si ea degradarea treptata fizico-chimica a peritoneului, 'astfel incat durata medie de supravietuie a acestei proceduri este de aproximativ 7 ani, dupa care pacientul necesita introducerea in hemodializa sau efectuarea transplantului renal'.

'Astfel, locul de implant al cateterului trebuie ingrijit zilnic, pentru a preveni riscul infectiei, prin: curatarea cu apa si sapun bactericid, solutii iodate, uscarea locului si pansament pentru imobilizare. Daca apare infectia este necesara antibioterapia si local masuri suplimentare de curatire: nitrat de argint, ungunete cu antibiotice.', ne informeaza medicul nefrolog, Flavia Turcu, de la Spitalul de Urgenta 'Sf. Ioan'.


Indicatii si contraindicatii

'Deoarece dializa peritoneala, face schimb prin intermediul filtrului natural care este peritoneul, este indicata la pacientii cu IRA, IRC, intoxicatii, cei cu vase de o calitate fragila, sau cei fara probleme in sfera peritoneala-digestiva-hepatica, etc', a precizat Dr. Andreea Tripac, medic generalist.

'Procedura nu poate fi utilizata in cazul pacientilor cu boli pulmonare avansate, cu infectii ale peretelui sau cavitatii abdominale, cu tumori abdominale voluminoase, cu boli inflamatorii intestinale, cu diverse stomii sau la cei fara conditii igienico-sanitare corespunzatoare la domiciliu', a adaugat Dr. Andronesi de la Clinica de Nefrologie Fundeni.

'Contraindicatii ale dializei peritoneale: obezitatea, interventii chirurgicale multiple pe abdomen, boala polichistica renala, hernie recurenta, diverticulita, boala inflamatorie intestinala, intelect redus, fibroza sau rezectie peritoneala', a declarat si Dr. Flavia Turcu, de la Spitalul de Urgenta Bucuresti.

Dializa peritoneala se poate efectua aproximativ 5 ani - aceasta este durata de functionare a membranei peritoneale dupa care apare scleroza. Dupa aceasta perioada este de luat in evidenta hemodializa sau transplantul renal . 


Complicatii

'Principalele complicatii care apr in cazul dializei peritoneal sunt: peritonita, lombalgii cronice, insuficienta de membrana - dializa ineficienta', a precizat Dr. Flavia Turcu de la Spitalul de Urgenta 'Sf Ioan'.

  1 2 3 4 5 6  

Aparatul de dializa

Dializa este necesara cand apare incapacitatea rinichilor de a functiona la parametri optimi, ca atare, aceasta metoda ajuta la eliminarea reziduurilor, toxinelor si excesului de apa din sange si restabileste echilibrul hidroelectrolitic.

'Aparatul de hemodializa preia sangele din organism printr-o anumita cale de acces vascular si dupa epurare, returneaza organsimului sangele printr-o alta cale. Asadar aparatul de hemodializa este conectat la pacient prin intermediul unei cai de acces vascular', precizeaza. Dr. Halpern Rafael, medic chirurg-vascular la Spitalul Universitar de Urgenta, Bucuresti.  

Functiile dializei:

• elimina toxinele, sarurile si apa in exces pentru a preveni acumularea acestora in organism;
• mentine unele substante chimice (potasiu, sodiu si bicarbonat) la un nivel lipsit de riscuri;
• contribuie la controlarea tensiunii arteriale.

Medic nefrolog sau chirurg vascular

Pentru punerea indicatiei de dializa si stabilirea momentului optim de incepere a dializei este direct raspunzator medicul nefrolog, chirurgul vascular are principalul rol in a realiza accesul vascular al acestor pacienti. Hemodializa

Hemodializa este o metoda de epurare extrarenala prin care se ineparteaza toxinele din sangele uremic si se realizeaza echilibrul acido-basic si hidroelectrolitic. Ea nu poate suplini functiile endocrine si metabolice ale rinichiului.  Masina de dializa controleaza indepartarea excesului de apa si monitorizeaza intreaga procedura.

'In hemodializa sangele si solutia de hemodializa circula in sensuri opuse de o parte si de alta a unei membrane semipermeabile care permite traversarea metabolitilor aflati la concentratii crescute  dar nu si a proteinelor si a elementelor figurate ale sangelui. Dispozitvul in care se afla membrana semipermeabila se numeste dialzor - rinichi artificial', a declarata Dr. Flavia Turcu.

Potrivit Dr. Andreea Tripac, medic generalist, 'hemodializa se realizeaza in spital, in general 3 zile/saptamana in zile alternative, si dureaza cam 4 ore. In afara de dezavantajul de a se prezenta la centrul de dializa de 3-4 ori pe saptamana, pacientii care fac hemodializa trebuie sa urmeze o restrictie alimentara si hidrica mai stricta decat cei care fac dializa peritoneala'.


Cum se procedeaza?

'Hemodializa consta in punerea in contact, in afara organismului, prin intermediul unei membrane semipermeabile - in dializor - a sangelui uremic cu o solutie apoasa de electroliti asemanatoare plasmei. Sangele extras prin punctionarea unei fistule arerio-venoase sau prin introducerea unui cateter special de hemodializa intr-o vena centrala ajunge printr-un sistem tubular la nivelul dializorului apoi se intoarce la pacient. Tubulatura prin care circula sangele poarta numele de circuit extracorporeal.', a declarat medicul nefrolog, Flavia Turcu.

'Portiunea care pleca de la pacient la dializor poarta numele de linie arteriala iar cea care aduce sangele de la dializor inapoi la pacient se numeste linie venoasa. La nivelul aparatului de dializa este montata dializorul - rinichiul artificial. Aparatul de dializa are rolul de a monitoriza diferiti parametrii: compozitia, temperatura, prezenta de aer in circuitul extracorporeal, presiunea de ultrafiltrre.', a adaugat Dr. Flavia Turcu, de la Spitalul 'Sf. Ioan', din Bucuresti. Pentru a conecta pacientul de hemodializor (rinichi artificial), medicul realizeaza o legatura intre o artera si o vena pentru a obtine un vas sanguin de calibru mai mare (fistula). Atunci cand vasele sanguine ale pacientului nu sunt apte pentru realizarea unei fistule, se poate utiliza un tub din material plastic pentru a uni artera si vena (grefa).


Procesele pentru epurarea toxinelor

Potrivit, medicul nefrolog, Flavia Turcu epurarea toxinelor are loc prin doua procese: difuziunea si convectia.

1. Difuziunea
Consta in trecerea solvitilor din compartimentul cu concentratie mare in compartimentul cu concentratie mai mica: din sangele pacientului uremic catre solutia de dializa trec toxinele; ureea, creatinina iar din solutia de dializa in sangele pacientului trec bicarbonatii.

Astfel sangele uremicului se curata de ureea si creatinina aflate in exces si se incarca cu bicarbonat sangele uremicului fiind acidotic.

2. Convectia
Este procesul prin care solvitii traverseaza membrana dializorului in cadrul procesului de transport al apei. Sunt solviti care nu trec prin membrana dializorului si anume albumina, elemente figurate ale sangelui si sunt solviti care trec liber prin membrana: uree, creatinina, electroliti. In functie de presiunea transmembranara e realizeaza si eliminarea excesului de apa - ultrafiltrarea.


Sistemul de acces vascular

Pentru a se putea realiza HD este necesar sa poata exista o cale de acces la sistemul vascular al pacientului care sa permita extragerea si reintoarcerea sangelui.

Potrivit Dr. Andreea Andronesi exista 2 modalitati principale de realizare a accesului vascular:
 
1. Prin intermediul unui cateter introdus intr-o vena centrala (jugulara, subclavie sau femurala).

Aceasta modalitate este folosita ca si cale temporara, in special la pacienti cu insuficienta renala acuta, sau la pacienti cu IRC care necesita initierea de urgenta a HD, si mult mai rar ca si cale permanenta in cazul IRC (caz in care se folosesc catetere speciale tunelizate si care sunt periodic schimbate).

Dezavantajele majore ale cateterelor tin atat de eventualele incidente care pot aparea la insertia lor (legate in special de accidente hemoragice), cat mai ales de complicatiile care apar in timp (infectioase si trombotice) si care le limiteaza posibilitatea utilizarii pe termen lung.
     
2. Prin crearea, de catre chirurgul vascular, a unei fistule arterio-venoase (comunicare artificiala intre o artera si o vena de la nivelul unuia din antebratele sau bratele pacientului) si care va fi punctionata in timpul fiecarei sedinte de HD cu ajutorul unor ace speciale care permit extragerea sangelui si trecerea sa prin aparatul de HD.

Este calea de abord vascular cea mai folosita in HD cronica.

Fistula arterio-venoasa (FAV) are in principal dezavantajul cresterii intoarcerii venoase la inima (care poate duce la agravarea bolii in cazul pacientilor cu insuficienta cardiaca avansata) si al riscului trombozarii sale (care poate apare in timp, necesitand realizarea unei alte FAV, la un nivel superior).

Exista pacienti la care aceasta fistula nu (mai) poate fi realizata datorita capitalului vascular extrem de precar (este cazul in special al celor cu ateroscleroza avansata, ex. vechii diabetici). In cazul acestora nu se mai poate introduce niciun cateter venos permanent si, astfel, hemodializa este practic imposibil de efectuat.

In acest caz persoana fie necesita trecerea la dializa peritoneala, fie transplant. Din aceasta cauza accesul vascular mai este denumit de catre specialistii nefrologi 'calcaiul lui Ahile al HD'.


Caracteristicile sistemului de acces vascular

Principalele caracteristici ale acestui sistem sunt precizate de Dr. Halpern Rafael, medic chirurg-vascular la Spitalul Universitar de Urgenta din Bucuresti.  

• Montare prin sectionare minima de tesuturi - reducerea riscului de sangerare (hematom);
• Montare accesibila si inceperea imediata a dializei;
• Asigurare a unui debit sangvin suficient;
• Usurinta si siguranta in exploatare;
• Aplicarea cat mai indelungata;
• Risc minim de infectie;
• Risc minim de alte complicatii;
• Cost cat mai redus pentru montarea si utilizarea sa.

Care sunt dezavantajele hemodializei?

• dependenta pacientului de centrul de dializa si astfel o anumita limitare a activitatilor zilnice, element important in special in cazul copiilor de varsta scolara si al persoanelor active;
• HD este mai greu tolerata de catre pacientii cu boli cardiace avansate din cauza stresului hemodinamic datorat pompei de la nivelul aparatului de HD;
• circuitul de dializa si mai ales filtrul sunt elemente straine cu care sangele pacientului intra in contact si care determina o serie de reactii inflamatorii ale organismului care pe termen lung accelereaza progresia aterosclerozei la acesti pacienti.

'La ora actuala, exista o intreaga industrie dedicata dezvoltarii si ameliorarii acestei proceduri, iar in prezent HD permite supravietuirea pe termen lung a pacientilor cu IRC, pacienti care in urma cu zeci de ani erau condamnati la o moarte sigura. Exista pacienti (inclusiv in Romania) care traiesc de peste 20 de ani gratie acestei proceduri', sustine Dr. Andreea Andronesi, medic specialist nefrologie la Clinica de Medicina Interna si Nefrologie Fundeni.


Indicatii si contraindicatii

Indicatiile hemodializei sunt multiple, insa avand in vedere ca are un abord vascular direct, vasele pacientului trebuie sa fie de 'calitate' buna.

'Hemodializa este indicata pacientilor cu IRA, IRC, intoxicatii cu substante dializabile (toxice endogene sau exogene), dezechilibre hidro-electrolitice, insuficienta cardiaca ireductibila, schizofrenie, psoriazis, precum si  sepsis, pancreatita acuta necrotica, insuficienta hepatica, trauma si rabdomioliza, insuficienta cardiaca congestiva cu hiperhidratare sau hipertemia', a declarata Dr. Andreea Tripac, medic generalist, rezident in medicina interna.  

'NU este indicata hemodializa sau contraindicatiile sunt relative la pacienti cu boala Alzheimer, dementa cu multiple infarcte, sd. hepatorenal, ciroza cu encefalopatie, boala maligna avansata (cu exceptia mielomului multiplu)', a adaugat aceasta.

Doctorul Flavia Turcu, medic nefrolog la Spitalul De Urgenta din Bucuresti precizeaza 'ca in timpul sedintelor de dializa pacientii pot prezenta hipotensiune arteriala in cazul in care s-a produs o ultrafiltrare excesiva sau daca a primit antihipertensive in doza crescuta'. In cazul unor ultrafiltrari ineficiente pot apare cresteri ale tensiunii arteriale, medicamentele antihipertensive se pot dializa.

De asemenea, pot apare crampe musculare tot cand se realizeaza ultrafiltrare excesiva sau cand se produce hiponatremie, hipocalcemie. Pot apare reactii alergice la heparina.

'Evident aceste reactii secundare sunt rare si raportul risc/beneficiu este in favoarea marelui beneficiu pe are l-a adus hemodializa -  descoperirea metodei, introducerea in practica medicala a metodelor de epurare extrarenala, a rinichiului artificial', a tinut sa precizeze Dr. Flavia Turcu. Alegerea intre variantele de dializa depinde atat de preferintele pacientului cat si de indicatiile medicale ce fac posibil un anumit tip de tratament.

Studiile efectuate pana la acest moment nu au putut demonstra superioritatea certa a unei proceduri (DP sau HD) asupra celeilalte in ceea ce priveste supravietuirea pe termen lung a pacientilor. 'De aceea in prezent se recomanda, in cazul in care un transplant renal nu este disponibil, introducerea pacientului initial intr-o procedura de DP (datorita avantajelor  si a costului ceva mai redus) iar ulterior, in momentul in care aceasta nu mai poate fi tehnic realizata, initierea HD', precizeaza Dr. Andreea Andronesi.

Potrivit, medicului nefrolog Flavia Turcu, 'orientarea catre dializa peritoneala este de dorit la anumiti pacienti: diabeticii sunt primii candidati pentru dializa peritoneala datorita dificultatilor de obtinere a unui aces vasular eficient'.

Totodata, aceasta precizeaza ca 'dializa peritoneala este indicata varstnicilor care se deplaseaza cu dificultate. Bolnavii cu patologie cardiovasculara suporta greu hemodializa si le este indiata dializa peritoneala care este mai blanda cu jocuri volemice reduse. Bolnavii infecati HIV sunt un pericol pentru ceilalti (bolnavi, cadre sanitare) si le este indicata dializa peritoneala.'

Cei care stau departe de un  centru de hemodializa prefera sa faca la domiciliu epurarea extrarenala mai ales ca acum exista firme care aduc materialele de dializa peritoneala direct la domiciliul pacientului.

Dializa si sarcina

In cazul femeilor aflate in stadiul terminal al IRC si care raman insarcinate, dializa trebuie initiata de urgenta (in cazul in care acestea nu se aflau deja intr-un astfel de program), sau programul trebuie intensificat (trecerea la sedinte zilnice de hemodializa in cazul pacientelor care efectuau anterior HD).

'Sunt luate aceste masuri deoarece mediul uremic este un mediu toxic pentru produsul de conceptie, incompatibil cu ducerea la bun sfarsit a unei sarcini in absenta efectuarii dializei si a supravegherii atente materno-fetale pe toata perioada sarcinii', a declarat Dr. Andreea Gabriela Andronesi, medic nefrolog la Clinica de Nefrologie Fundeni.

'Din pacate insa, putine femei aflate in stadii avansate de insuficienta renala reusesc sa ramana insarcinate, deoarece acestea au numeroase perturbari neuro-hormonale si comorbiditati ce determina o incidenta crescuta a infertilitatii la aceasta categorie de paciente', a adaugat medicul nefrolog.

Efectuarea cu succes a unui transplant renal se asociaza frecvent cu restabilirea fertilitatii in cazul acestora.

Transplantul renal trebuie sa ramana mereu in atentia medicului nefrolog care ingrijeste un pacient dializat, deoarece 'este cea mai buna metoda de substitutie renala si cea mai ieftina (dupa 2 ani de la efecuarea sa, costurile anuale devenind inferioare celor necesate dializarii pacientului)'.

Dr. nefrolog de la Spitalul de Urgenta 'Sf. Ioan', Bucuresti, Flavia Turcu precizeaza ca 'in urma cu 3 luni, cu ceva vointa, o femeie care facea hemodializa a dat nastere unui copil!'