Hernii, eventratii, evisceratii

Hernii, eventratii, evisceratii

1. Herniile - definitie si compozitie anatomo-patologica

Hernia reprezinta exteriorizarea unui organ din cavitatea abdominala printr-o zona slaba a peretelui abdomenului cu integritate cutanata.

Factorii favorizanti ai herniilor sunt reprezentati de eforturile mici, repetate, din bronsitele cronice,constipatiile cronice, eforturile de mictiune ale bolnavilor cu obstacol subvezical, obezitatea in sarcinile repetate s.a. Printre factorii predispozanti amintim rolul ereditatii, conditiile de alimentatie, conditiile de mediu si de munca (munca fizica grea) si starea musculaturii peretelui abdominal-pelvin. Factorul esential este insa efortul depus in perioada cea mai activa a vietii, de aceia majoritate bolnavilor sunt barbati intre 18 si 50 ani. Efortul poate fi unic si brutal, sau mai mic dar repetat, conducand astfel la aparitia herniei in punctele si zonele de rezistenta mai mica ale peretelui abdominal-pelvin, numite puncte sau zone herniare.

Adevaratele hernii sunt acelea care se formeaza la nivelul punctelor sau zonelor herniare, traiecte sau traiectorii anatomice bine delimitate, de rezistenta mai mica. Fiecarui punct sau zona herniara a peretelui abdomino-pelvin, ii corespunde o varietate topografica de hernie.

Clasificarea herniilor se poate face dupa diverse criterii:

dupa modul de producere, deosebim: hernii congenitale si hernii dobandite;

dupa sediu, pot fi: interne sau externe;

dupa continut (orice organ abdominal, cu exceptia pancreasului);

dupa evolutie, pot fi: simple (reductibile) si ireductibile (incarcerate si strangulate).

dupa topografie, pot fi:

Hernii ventrale, la nivelul peretelui ventral al abdomenului, le grupam:

Hernii des intalnite: herniile inghinale, femurale si ombilicale;

Hernii rar intalnite: herniile liniei albe;

Hernii foarte rare: hernia liniei Spiegel si cea obturatorie;

Hernii dorsale, la nivelul peretelui dorsal al abdomenului: hernii lombare si hernii ischiatice;

Hernii perianale, la nivelul planseului perianal;

Hernii diafragmatice, la nivelul peretelui superior al abdomenului.

Herniile inghinale, femurale si ombilicale reprezinta 95% din totalul herniilor. Indiferent insa de particularitatile tipului de hernie, conferite de localizarea sa sau de continutul visceral, toate herniile prezinta caractere generale comune.

Anatomia patologica a herniilor este constituita din trei elemente: traiectul parietal, sacul herniei cu invelisurile sale si continutul sacului.

Traiectul parietal, punct sau zona de rezistenta diminuata a peretelui abdominal, este reprezentat printr-un simplu orificiu,un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastrica) sau un canal constituit dintr-un orificiu profund sau intern, un traiect intraparietal si un orificiu superficial sau extern, situat subcutanat (hernia inghinala oblica externa).

Sacul herniar este format din peritoneul care, impins de viscerele abdominale mobile, se angajeaza la nivelul traiectului parietal si treptat, se alungeste si aluneca pe masura ce hernia se mareste. Forma sacului este variabila, in functie de topografie si de stadiul evolutiv, de la forma globuloasa, la forma cilindrica sau piriforma. Sacul herniar poate lipsi total (la herniile ombilicale embrionare) sau partial (cand herniaza un organ retroperitoneal - vezica, cec). Invelisurile externe ale sacului sunt formate din diferite planuri anatomice parietale, mai mult sau mai putin modificate.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Continutul sacului herniar variaza in functie de topografia herniei. Se constata ca toate viscerele covitatii peritoneale si subperitoneale pot hernia, cu exceptia pancreasului. In majoritatea cazurilor, insa, continutul sacului herniar este reprezentat de intestinul subtire, epiplon si uneori de colon.

2. Herniile - semne clinice si complicatii

Semnele functionale locale apar in mers, in ortostatism prelungit, la efort, si se caracterizeaza prin senzatia de greutate, uneori jena dureroasa locala. Examenul clinic local se face in ortostatism si in decubit, in efort (tuse, mers) si in repaus, ceea ce face sa apara (sau sa se mareasca) o hernie spontan redusa prin decubit. La palpare apreciem consistenta care, in functie de continut, poate fi elastic-renitenta (intestin) sau moale pastoasa, neregulata (epiplon), uneori sensibila (mezou). Sonoritatea la percutie si zgomotul hidroaeric tradeaza prezenta intestinului subtire.

Evolutia herniei este, in general, lenta si progresiva, volumul sau marindu-se cu timpul. Ea poate fi bine suportata ani de zile, mai ales atunci cand continutul sau nu este reprezentat de intestin. Uneori, la nou-nascuti, herniile mici ombilicale sau chiar herniile inghinale se pot vindeca spontan, ceea ce  justifica atitudinea de espectativa. Trebuie avut in vedere insa ca herniile, in general cele cu continut intestinal, sunt pasibile de complicatii, dintre care cea mai grava este hernia strangulata.

Strangularea herniei este realizata prin constrictia brutala, stransa si permanenta a unuia sau mai multor viscere in interiorul sacului herniar. Strangularea herniei, poate fi urmata de ocluzie intestinala si, in cazuri grave, de necroza ischemica a continutului herniar si peritonita herniara.

3. Tratamentul herniilor

Doua metode sunt posibile in tratamentul herniilor: bandajul ortopedic si cura chirurgicala.

Tratamentul ortopedic consta in utilizarea unor bandaje (centuri) care se opun exteriorizarii sacului herniar si a continutului sau. La adulti sau la batrani, tratamentul ortopedic nu este indicat decat in cazul cand starea generala a bolnavului nu permite tratamentul chirurgical.

Tratamentul chirurgical are drept scop reintegrarea abdominala a viscerelor herniate, suprimarea sacului herniar si refacerea peretelui abdominal la nivelul zonei herniare, pentru a evita recidiva.

4 Eventratiile - definitie, factori favorizanti, semne clinice, tratament

Eventratia este boala prin care viscerele abdomonale patrund sub tegument printr-un defect musculo-aponevrotic capatat sau congenital.

Eventratiile pot fi: congenitale, castigate (spontane) si posttraumatice cicatriciale (dupa laparotomii).

In cazul eventratiilor, hernierea viscerelor abdominale se face la nivelul unor defecte musculo-aponevrotice abdominale care in majoritatea cazurilor preced interventiile chirurgicale. Eventratia postoperatorie mai este cunoscuta si sub numele de hernie postoperatorie. Tulburarile functionale si anatomo-patologice sunt identice cu cele produse ca urmare a unei hernii strangulate.

Clinic, strangularea se caracterizeaza prin aparitia durerii si a senzatiei de tractiune, balonari, formatiuni pseudotumorale pe linia alba, se palpeaza defectul parietal

Tratamentul conservator consta in: bandaj elastic abdominal, gimnastica medicala, scadere ponderala. Tratamentul chirurgical consta de obicei in rezectia sacului de eventratie, reintegrarea viscerelor abdominale, refacerea peretelui musculo-aponevrotic. In cazul eventratiilor mari se apeleaza la plastie: de consolidare (intarire) sau de substitutie.

5. Evisceratiile - definitie, clasificare, factori favorizanti

Evisceratiile reprezinta entitati patologice caracterizate prin iesirea unor viscere abdominale in afara cavitatii peritoneale printr-o bresa completa, peritoneo-musculo-aponevrotico-tegumentara sau fara tegument. Evisceratia nu are sac peritoneal.

Clasificare

Dupa natura cauzei generatore a bresei parietale, se disting doua tipuri de evisceratii: traumatice si postoperatorii. Primele nu pun probleme deosebite sub aspect terapeutic si prezinta de obicei un prognostic favorabil. Evisceratiile postoperatorii au in schimb, o evolutie dificila si o mortalitate inca ridicata.

In functie de straturile peretelui interesate in complicatie, deosebim trei tipuri de evisceratii:

Subcutanata (incompleta), survine in prima saptamana postoperator prin deschiderea planurilor peritoneo-muscularo-aponevrotice;

Suprategumentara libera (completa) care consta in desfacerea tuturor stra-turilor peretelui si asezarea anselor intestinale deasupra plagii operatorii. Este tipul cel mai grav de evisceratie si survine de obicei in primele zile dupa operatie, datorindu-se mai ales defectelor de tehnica si tactica operatorie sau cresterii bruste a presiunii intraabdominale;

Manifesta aderenta (blocata) care intereseaza toate straturile, dar continutul abdominal ramane blocat in fundul plagii, fara a exterioriza.

Factorii favorizanti in producerea eventratiilor sunt de doua categorii:

Factori generali, cu rasunet nefavorabil asupra cicatrizarii plagilor:

- varsta inaintata, nutritie deficitara, cu hipoproteinemie si hipovitaminoze, anemie, obezitate, diabet, tumori maligne, corticoterapia, tulburari de coagulare sau fibrinoliza;

factori care cresc presiunea intraabdominala: afectiuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic, efort de ridicare precoce, anestezia necorespunzatoare din punct de vedere al relaxarii s.a.

Factori locali: tipul de incizie, tehnica de sutura, infectia plagii, hematoame si sarcoame ale plagii.

6. Evisceratiile - semne clinice si tratament

Evisceratia suprategumentara libera survine prima, in perioada imediat postoperatorie datorita cresterii bruste a presiunii intraabdominale si a defectelor de tehnica chirurgicala. Celelalte doua tipuri apar mai tarziu, la 7-10 zile postoperator, precedate de semne minore: neliniste, dureri la nivelul plagii, meteorism, varsaturi; alteori se instaleaza brusc o secretie abundenta seroasa, serosanguinolenta sau purulenta la nivelul plagii.

Cu ocazia unui efort de tuse sau a unei contracturi abdominale, bolnavul simte o durere vie si percepe o senzatie de ruptura la nivelul plagii. Se constata dehiscenta plagii cu anse vizibile sau acoperite de piele. In evisceratia aderenta blocanta, buzele plagii apar atone, cu firele de sutura relaxate si cu secretie purulenta la fundul leziunii.

Tratamentul poate fi:

Profilactic, care consta in:

corectarea preoperatorie a deficitelor proteice, lichidiene si vitaminice;

intraoperator se va aplica o tehnica chirurgicala ingrijita, putin atraumatica asupra tesuturilor, o hemostaza si antisepsie minutioase;

postoperator, orice plaga suspecta va fi sustinuta cu bandaje stranse, din material inextensibil, care sa depaseasca la distanta marginile plagii; se va calma tusea, se va mentine o vacuitate vezicala permanenta prin sonda.

2)- Conservator, rar folosit, se adreseaza mai ales evisceratiilor aderente. El consta in: apropierea peretilor plagii cu benzi de leucoplast sau fese elastice si tualeta locala riguroasa.

3)- Chirurgical, se instituie de urgenta in cazul evisceratiilor suprategumentare libere si a evisceratiilor aderente cu lipsa mare de substanta. Anestezia , de preferat trabuie sa fie generala si sa ofere o buna relaxare musculara. Interventia chirurgicala propriuzisa cuprinde doi timpi: toaleta plagii si a peritoneului si refacerea peretelui abdominal. Dupa operatie se vor administra: antibiotice si medicamente care sa evite tusea si vomismentele.