Hemoragii gastrice superioare - diagnosticul paraclinic

HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE - DIAGNOSTICUL PARACLINIC

1. Diagnosticul leziunii hemoragice

1. Principala metoda de diagnostic este endoscopia digestiva superioara^{[1,3,11, 12]} - aceasta are o acuratete diagnostica de peste 90%. Daca (in urgenta) este dificil de realizat tehnic sau rezultatul este neconcludent se va putea repeta dupa pregatirea corespunzatoare a pacientului. Rezultatul fals negativ este deosebit de periculos pentru prognostic.

• Arata daca sangerarea este activa sau s-a oprit, daca leziunea are risc de resangerare.
• Indicatiile de EDS:

In urgenta la pacintii in stare de soc: la 2 ore dupa ce s-a echilibrat volemic si hemodinamic.

La 12 ore de la debut daca pacientul are factori de risc asociati: varsta peste 60 de ani, diagnostic cert de ulcser in antecedente, pacienti cu risc chirurgical (peste 70 de ani, valoare mica a Hb), hematemeze repetate cu hTA, antecedente de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE de cauza neprecizata.

In restul situatiilor se poate face la 24 de ore.

In cca 15% din cazuri EDS nu stabileste sursa de sangerare.

Contraindicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine si pot fi sistematizate in doua mari categorii: digestive si extradigestive.

Digestive

a)     Absolute

suspiciunea unei perforatii abdominale, situatie in care insuflarea obligatorie de aer (necesara unei endoscopii diagnostice) agraveaza pe de o parte consecintele perforatiei, iar pe de alta parte favorizeaza infectia.

b)     Relative

- care necesita prudenta din partea medicului: diverticul Zencker in axul endoscopului, alaturi de insuflarea unui volum crescut de aer, pot precipita perforatia

Extradigestive

starea de soc (endoscopia digestiva se face dupa reechilibrarea bolnavului)

tulburari ale starii de constienta cu diferite grade de profunzime a comei la bolnavii neintubati

insuficienta cardiaca sau respiratorie severa.

Trebuie cunoscute urmatoarele aspecte:

Pacientii in varsta, cu deformari toracice nu au contraindicatii pentru EDS diagnostica

Tulburarile de hemostaza nu constituie contraindicatie pentru EDS diagnostica atat timp cat nu se preleveaza biopsie. Coagulopatiile medii, din ciroza hepatica nu au practic risc in EDS diagnostica.

Infarctul miocardic, in perioada post infarct, antreneaza tulburari hemodinamice minime, astfel incat reprezinta o contraindicatie relativa pentru EDS diagnostica.

EDS diagnostica la gravide se insoteste de complicatii intr-un procent extrem de mic (de exemplu ruperea placentei) si constituie la fel o contraindicatie relativa.

Complicatiile endoscopiei digestive diagnostice sunt putine, sub 0,2%.

I. Complicatiile infectioase pot fi sistematizate in 3 categorii:

1.     infectii cu germeni endogeni;

2.     infectii transmise prin echipament endoscopic;

3.     infectiile personalului din unitatea de endoscopie.

1. Infectii cu germeni endogeni

American Heart Association demonstreaza ca in afectiunile cardiace (valvulopatii, defecte septale, proteze valvulare) nu se justifica profilaxia cu antibiotice pentru efectuarea unei EDS diagnostice cu sau fara prelevare de biopsie. Bacteremia dupa o astfel de explorare este comparabila cu cea care apare dupa explorarea prin tranzit baritat sau periajul dentar. Bacteremia nu se modifica daca se completeaza EDS diagnostica cu biopsie. Pentru manevre endoscopice terapeutice (incepand cu scleroterapia variceala, dilatarea stenozelor etc) este necesara profilaxia cu antibiotice la bolnavii cu suferinta cardiaca.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

2. Infectii transmise prin echipament endoscopic

Riscul infectios legat de folosirea echipamentului endoscopic este foarte mic si este in principal consecinta nerespectarii normelor standardizate de dezinfectie. Este estimat la 1 la 1,8 milioane endoscopii diagnostice.

Sallmoneloza

Infectia cu Sallmonela este cel mai bine documentata. Riscul ei creste odata cu nerespectarea normelor existente de dezinfectie.

Hepatita B si C

In prezent transmiterea prin EDS a infectiei virale B si C este estimata ca fiind cu risc infim.

Virusul imunodeficientei (HIV)

Pana in anul 2000 nu au fost publicate studii care sa probeze transmiterea endoscopica pentru HIV. Daca se folosesc proceduri corecte de dezinfectie, riscul de transmitere pentru HIV poate fi virtual eliminat.

Helicobacter pylori (Hp)

Frecventa contaminarii prin EDS cu Hp este de 1% daca se folosesc corect metodele de dezinfectie.

Boala Creutzfeld Jacobs

Pana in prezent se cunosc putine date legate de contagiozitatea prionilor. Aceasta a fost documentata la pacientii tratati parenteral cu extracte de tesut nervos de la bolnavii infectati. Transmiterea pe cale orala poate apare dupa ingestia de tesut nervos de la animalele infectate. Prionii sunt extrem de greu de detectat si eradicat. In prezent se recomanda reconsiderarea indicatiei de endoscopie digestiva diagnostica la un bolnav cu maladie Creutzfeld Jacobs.

3. Infectii ale personalului din unitatea de endoscopie

Pentru diminuarea infectiilor personalului din unitatea de endoscopie, medicul si asistentele care vin in contact cu pacientii si aparatura, vor trebui sa fie vaccinati pentru hepatita B, vor purta manusi de unica folosinta, masca si ochelari de protectie si vor respecta regulile existente de dezinfectie .

II. Complicatiile cardiace sunt minore, apar in general la persoane peste 60 de ani cu afectiune cardiaca preexistenta. Sunt precipitate de anxietate, distensie abdominala si hipoxemie. Sunt puse in evidenta electrocardiografic. Cele mai frecvente modificari sunt: extrasistolele atriale si ventriculare sau modificarile tranzitorii ale segmentului ST si a undei T.

III. Complicatiile pulmonare

sunt mai frecvente daca se folosesc in premedicatie benzodiazepinele, narcoticele sau se intubeaza bolnavul. In aceste conditii pot sa apara apneea si stopul cardiorespirator.

desaturarea sangelui arterial in oxigen (masurabila prin pulsoximetrie) are consecinte clinice minore, apare mai frecvent peste 65 de ani, la persoanele obeze sau anemice.

aspiratia pulmonara apare cu o frecventa de 0,07% si este favorizata de:

distensia gastrica;

alterarea reflexelor de deglutitie;

golirea incompleta a stomacului premergator examinarii, datorata insuficientei evacuatorii gastrice prin stenoza pilorica (cel mai frecvent) sau in examinarile in urgenta a bolnavilor cu hemoragie digestiva superioara activa.

IV. Perforatia este complicatie rara, extrem de grava si poate fi localizata la diferite nivele ale tractului digestive superior:

esofagul cervical sau toracic. La acest nivel perforatia este consecinta cel mai ades a lipsei de manualitate, cooperarii defectuoase a bolnavului, trecerii endoscopului printr-o leziune preexistenta (diverticul Zencker, leziune neoplazica vegetanta sau stenozanta sau chiar inflamatorie severa). Osteofitoza cervicala precipita perforatia esofagului.

Intrucat este cea mai grava complicatie trebuie recunoscuta imediat, pe baza unei smptomatologii care include durerea toracica si cervicala, expectoratia sanghinolenta, emfizemul subcutan si in final starea septica. Beneficiaza de tratament conservator (antibioterapie si alimentatie parenterala) sau, daca este importanta, de interventie chirurgicala.

perforatia gastrica poate apare daca se practica biopsie profunda dintr-un crater ulceros adanc

perforatia dupa biopsie diagnostica din cea de a II-a portiune a duodenului este extrem de rara.

V. Hemoragia este o complicatie rara in endoscopia digestiva superioara pe cale orala, chiar daca este completata cu biopsie sau daca se face unui pacient aflat sub tratament cu antiagregante plachetare. Daca se face pe cale nazala, poate apare epistaxisul, dificil de tratat in conditiile unei hemostaze alterate.

VI. Complicatiile exceptionale

Enumeram cateva din complicatiile exceptionale

favorizarea in timpul unei endoscopii digestive superioare diagnostice a unei sangerari masive prin fistula aortoesofagiana preexistenta

ruptura unei hernii ombilicale la un pacient cu ascita in timpul explorarii diagnostice endoscopice

embolie gazoasa cerebrala fatala la un bolnav examinat pentru digestiva superioara.

2. Examenul radiologic baritat ^[27,28] - are acuratete diagnostica inferioara endoscopiei, de numai 20-50%. In cazul decelarii unei leziuni, nu se poate afirma cu certitudine ca leziunea respectiva este cauza hemoragiei. Nu poate decela leziunile superficiale ale mucoasei. Examinarea se va executa cu dublu contrast si numai in conditiile unui pacient stabil hemodinamic. Este utila pentru depistarea de leziuni cu potential de risc hemoragic.

Aspecte particulare ale catorva afectiuni

UG benign : imagine de fata "in cocarda" - opacitate persistenta inconjurata de inel transparent, se observa convergenta pliurilor spre nisa; imagine de profil : plus de umplere. Conturul este net si regulat, tonalitatea este omogena. Modificarile periulceroase determinate de edem si infiltratul inflamator apar radiologic sub forma unei benzi transparente ce separa baza nitei de lumenul gastric (inelul Hampton) - semn patognomonic de benignitate.

Semne indirecte de ulcer : - functionale : - triada hipertonie, hiperkinezie, hipersecretie

- evacuarea intarziata a stomacului in urma diskineziei antro-pilorice

- semnul aratatorului (indicatorului) - incizura pe conturul opus celui pe care se localizeaza nisa

- morfologice : - convergenta pliurilor spre nisa

- rigiditatea segmentara

- scurtarea micii curburi

- bilocularea - stenoza excentrica

- gastrita insotitoare

Cancerul gastric

Tipuri radiologice:

vegetant - "lacuna maligna" : - dimensiuni variabile, de obicei mari

- contururi neregulate

- imagini de semiton

- pinten malign

- relief malign inconjurator: pliuri groase, neregulate,

deformate "in maciuca", "in limba de clopot"

- stenoza excentrica sau axiala

- infiltrant - "rigiditate": - "deschide" unghiul gastric

- antru conic sau cilindric

- lipsa peristalticii

- contururi neregulate

- disparitia reliefului mucos

- ulcerant - "nisa maligna":- retrasa din contur

- baza larga de implantare

- dimensiuni de obicei mari

- fundul rigid si neregulat

- relief malign inconjurator

Cancer gastric vegetant

Cancer gastric infiltrativ antral

(imagine in "cotor de mar")

3. Arteriografia selectiva ^[2,27,28] - este indicata numai la cazurile la care celelalte metode de diagnostic nu au precizat cu certitudine cauza hemoragiei (endoscopie negativa sau neconcludenta). Poate preciza locul hemoragiei acute daca rata sangerarii depaseste 1 ml/min. Este foarte costisitoare sub aspectul echipamentului si al specialistului. Metoda poate fi utila pacientilor cu risc chirurgical crescut.

o        De electie pentru hemoragia de cauza neprecizata.

o        Utila in caz de: angiodisplazii, tumori intestin subtire, diverticul Meckel.

o        Are avantajul imbinarii aspectului diagnostic cu cel terapeutic - pe cateterul de angiografie se pot administra substante vasoconstrictoare (vasopresina intraarterial) sau particule embolizante.

Contraindicatiile angiografiei: tulburari de coagulare (timp Quick sub 50%) hipertiroidie; contraindicatii relative:insuficienta renala si cardiaca.

4. CT, RMN ^[27,28] - rar utilizate in urgenta. In cazul esecului celorlalte tehnici imagistice pot evidentia afectiuni generatoare de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE. Pot fi utile in aprecierea extensiei si invaziei tumorilor gastrice.

5.Scintigrafia ^[2] - identifica hemoragiile cu o rata a sangerarii de pana la 0,1 - 0,2 ml/min dar nu ajuta la precizarea exacta a locului hemoragiei.

2. Diagnosticul de anemie posthemoragica ^[1,2,29]

HLG completa cu trombocite - de urgenta.

Trebuie retinut ca atit Hb cat si Ht nu sunt fidele intr-o hemoragie acuta - echilibrarea volemica intre lichidul intra si extravascular producandu-se dupa 48-72 de ore, dar in general o scadere brusca a nivelului hemoglobinei la un pacient te obliga sa te gandesti si la o HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE.

Se determina obligatoriu grupul de sange si Rh (transfuzii).

Retentie azotata prin scaderea debitului renal (uree, creatinina). Daca raportul uree / creatinina este mai mare de 36 / 1 hemoragia provine din tractul gastro-intestinal superior. In hemoragia digestiva inferioara raportul este mai mic de 20 /1 (daca functia renala este mentinuta).

Se mai determina coagulograma completa (timp Quick, Howell)

numar de trombocite (hipersplenism).

EKG- (este foarte importanta si pentru faptul ca un agent foarte utilizat in terapia prin injectare este adrenalina)

Se mai recolteaza glicemie, ionograma serica, bilirubina.