GASTRITA SI ULCERUL PEPTIC

CUVINTE CHEIE

Ulcerul peptic primar este foarte rar la copiii sub 10 ani, la aceasta varsta majoritatea cazurilor fiind legate de cauze secundare

Majoritatea copiilor cu simptome de dispepsie nu au ulcer peptic sau gastrita. Ei au mai degraba dispepsie nonulceroasa.

Simptomele clinice ale bolii peptiece sunt slab predictive pentru patologie. De aceea endoscopia digestiva superioara si biopsia reprezinta investigatia de electie pentru diagnosticul gastritei si ulcerului peptic.

Testele minim invazive, ca masurarea ureei in aerul expirat si detectarea anticorpilor monoclonali anti Helicobacter pylori in scaun, sunt promitatoare la copil desi necesita studii suplimentare

Inhibitorii pompei de protoni, comparativ cu alte medicamente, inclusiv antagonistii receptorilor H2, sunt cei mai eficienti in vindecarea ulcerului.

Termenul de boala peptica include atat gastrita cat si ulcerul peptic, entitati strans inrudite, care se pot continua una pe cealalta. Gastrita este considerata un eveniment precursor al ulcerului peptic.Prevalenta ulcerului peptic in populatia adulta este estimata la 5-10%, dar nu este cunoscuta in populatia pediatrica. Un studiu realizat in Toronto a estimat ca 1 din 2500 internari in pediatrie a fost secundara ulcerului gastric sau duodenal. Incidenta gastritei neinsotite de ulcer la copil, este de asemenea nedefinita.

Ulcerul peptic apare atunci cand in stomac exista un dezechilibru intre factorii agresori, precum acidul clorhidric, pepsina, antiinflamatoarele nonsteroidiene, acizii biliari, stressul, fumatul, Helicobacter pylori, si factorii protectori, precum mucusul, bicarbonatul, circulatia nsangvina de la nivelul mucoasei, prostaglandinele si stratul hidrofobic al mucoasei.

Gastrita si ulcerul peptic pot fi primare sau secundare in functie de etiologie.Majoritatea cazurilor de gastrita primara si ulcere duodenale se coreleaza cu infectia gastrica cu H.pylori. Boala ulceroasa peptica primara este rara la copiii sub 10 ani, la aceasta grupa de varsta fiind de obicei secundara. Prevalenta ulcerului peptic primar creste de-a lungul adolescentei.

Aproximativ 50% din populatia lumii este infectata cu H.pylori.Prevalenta variaza in functie de varsta, tara, etnie, statut socioeconomic. H.pylori este cel mai frecvent dobandit in cursul copilariei, in tarile in curs de dezvoltare pana la 70% din copii sunt infectati pana la varsta de 15 ani. In SUA prevalenta infectiei cu H.pylori e scazuta, doar 10% din copii sunt infectati pana la varsta de 10 ani. Transmiterea pare a fi pe cale fecal-orala, gastric-orala, oral-orala, apa contaminata fiind o potentiala sursa de transmitere.

Gastrita si ulcerul peptic secundare apar de obicei ca rezultat al unui factor stresor care tulbura homeostazia gastrica normala. Acesti factori stresori pot cauza la nivelul mucoasei gastrointestinale lkeziuni erozive, hemoragice, sau nonerozive. In anexa 1 sunt enuntate unele dintre cauzele de gastrita si ulcer secundare.

Gastrita se defineste ca o inflamatie a mucoasei gastrice.O greseala frecventa este faptul ca gastrita este diagnosticata clinic, fiind de fapt un diagnostic histologic. Ulcerele peptice saunt definite ca leziuni profunde ale mucoasei, care intrerup musculara mucoasei la nivelul stomacului sau duodenului. Peste 90% din ulcerele duodenale apar la nivelul bulbului duodenal. H. pylori se gaseste in mucoasa antrala la aproape 90% din copiii cu ulcer duodenal, desi doar 15% din populatia colonizata cu H.pylori va dezvolta vreodata ulcer.

ANEXA 1: Cauze de boala peptica secundara la copil

Eroziva si hemoragica

o      Stresul (socul, acidoza, sepsisul, hipoxemia, arsurile, chirurgia majora, MODS, TCC)

o      Traumatismul

o      Aspirina si antiinflamatoarele nonsteroidiene

o      Alte medicamente (antibiotice, steroizi)

o      Alcoolul

o      Bila

o      Purpura Henoch-Schonlein

o      Efortul fizic

o      Radiatia

Gastrita noneroziva

o      Gastrita alergica

o      Boala inflamatorie intestinala

o      Boala celiaca

o      Boala grefa-contra-gazda

o      Boala Menetrier

o      Anemia pernicioasa

TABLOU CLINIC

Tabloul clinic al bolii peptice la copil variaza cu varsta. In anexa 2 sunt enumerate simptome asociate cu boala peptica. Copiii peste 10 ani descriu de obicei simptome de dispepsie asemanatoare adultilor. Dispepsia se defineste ca durere abdominala sau senzatie de plenitudine la nivelul abdomenului superior, de obicei in zona epigastrica. Copiii mici sunt de obicei incapabili sa localizeze durerea abdominala. Ei acuza mai frecvent durere periombiluicala si anorexie, varsaturi, iritabilitate, asociate cu aportul de alimente. O durere suficient de puternica pentru a trezi copilul din somn este sugestiva pentru boala peptica. Sangerarea gastrointestinala, fie ea hematemeza sau sangerare oculta in scaun, poate fi prezenta la unii copii. Majoritatea copiilor cu simptome de dispepsie nu au de fapt gastrita sau ulcer peptic, de aici si termenul de dispepsie nonulceroasa. In anexa 3 gasim diagnosticul diferential al dispepsiei. Figura 1 prezinta un algoritm pentru evaluarea durerii epigastrice.

ANEXA 2: SEMNE SI SIMPTOME ALE BOLII PEPTICE

Durerea abdominala- epigastrica la copiiimari, periombilicala la copiii mici

Varsaturi recurente

Hematemeza

Durere care trezeste copilul noaptea

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Greata cronica

Anorexia

Satietate precoce

Iritabilitate asociata meselor la copiii mici

Scadere ponderala

Scaune melenice

Hemoragii oculte

Anemia

ANEXA 3: DG DIFERENTIAL AL DISPEPSIEI

Ulcerul peptic

Boala de reflux gastroesofagian

Colelitiaza

Colecistita

Pancreatita

Intoleranta la lactoza

Hipercalcemia sau hiperkaliemia

Induse medicamentos

Infectii parazitare

Boala inflamatorie intestinala

Functionala

DIAGNOSTICUL GASTRITEI SI ULCERULUI PEPTIC

Simptomele clinice ale bolii peptice sunt slab predictive pentru gravitatea acesteia. Investigatiile de laborator, ca de exemplu un hematocrit scazut, scaderea albuminei serice sau cresterea VSH pot servi ca markeri pentru o boala sistemica. Tranzitul baritat al tractului gastrointestinal superior poate subdiagnostica ulceratiile doudenale in pana la 86% din copii, iar gastrita este foarte prost definita in studiile radiologice. De aceea, endoscopia digestiva superioara cu biopsie de mucoasa este investigatia de electie pentru diagnosticul gastritei si ulcerului peptic. Endoscopia poate fi de asemenea terapeutica in cazul descoperirii unei sangerari active. Caracteristicile histologice ale biopsiei de mucoasa reprezinta standardul de aur in diagnosticarea infectiei cu Helicobacter pylori.

DIAGNOSTICUL INFECTIEI CU H.PYLORI

Testarea pentru H.pylori la copil este un subiect controversat. Durerea abdominala este o simptomatologie frecventa in pediatrie, dar studiile arata ca infectia cu H.pylori este rareori cauza acesteia. In plus, tratarea copiilor care aun gastrita nonulcerativa asociata cu infectie cu H.pylori, nu a dus la reducerea durerii abdominale. Din cauza riscului potential de supratratare a infectiei cu H.pylori la copil, un consens international din 2000 a dus la publicarea unui protocol specific infectiei cu H.pylori la copil si adolescent. Aceasta conferinta a ajuns la urmatoarele concluzii:

Nu se recomanda screeningul pentru H.pylori cu teste noninvazive la copiii cu dispepsie

Nu se recomanda screeningul pentru H.pylori la pacientii asimptomatici

Copiii trebuiesc evaluati pentru infectia cu H.pylori doar cand simptomatologia acestora sugereaza boala organica, scopul evaluarii constand in determinarea cauzei simptomatologiei, nu in detectarea H.pylori

Metodele minim invazive folosite in diagnosticul infectiei cu H.pylori includ serologia, testul respirator cu uree si dozarea antigenului in scaun.

SEROLOGIA

Infectia cu H.pylori are ca rezultat cresterea IgG serice specifice. Testele serologice pentru detectarea H.pylori in sange si saliva au sensibilitate si specificitate scazute la copiii sub 12 ani. Astfel, validitatea serologiei la copiii mai mici este discutabila, neexistand nivele serologice standardizate la copil. In plus, nivelele IgG pot ramane crescute pe o durata de cativa ani dupa disparitia infectiei cu H.pylori, de aceea, testul pozitiv nu implica boala activa ci mai degraba expunere. Un titru negativ de anticorpi anti H.pylori nu exclude posibilitatea infectiei.

TESTELE RESPIRATORII CU UREE

Testul respirator cu uree marcata cu C13 este o metoda sigura si noninvaziva pentru diagnosticul infectiei cu H.pylori. Daca H.pylori este prezent in stomac, descompunerea ureei marcate de catre ureaza H.pylori duce la producerea de CO2 marcat, care este masurat in aerul expirat. Acest test este 100% sensibil si 92% specific pentru diagnosticul infectiei cu H.pylori la copiii mai mari. La copiii mici, rata rezultatelor fals pozitive poate fi inalta datorita retentiei de aer in cavitatea bucala, care contine de asemenea organisme producatoare de ureaza. Asocietatea Nord Americana de Gastroenterologie, Hepatologie si Nutritie Pediatrica (NASPGHN) nu recomanda in prezent testul respirator cu uree pentru diagnosticul si tratamentul infectiei cu H.pylori la copil, deoarece un rezultat pozitiv nu denota neaparat boala ulceroasa si nu este clar daca gastrita cu H.pylori ar trebui tratata la orice pacient. Totusi, multi clinicieni, mai ales in zonele nonendemice, trateaza un test respirator pozitiv in loc sa respecte ghidurile terapeutice care cer efectuarea unei endoscopii digestive superioare pentru identificarea bolii ulceroase.

Testul respirator cu uree este un instrument excelent pentru succesul tratamentului la copil. Testul ar trebui repetat la cel putin o luna de la finalizarea tratamentului pentru documentarea disparitiei infectiei.

DOZAREA ANTIGENULUI IN SCAUN

Antigenele H.pylori pot fi detectate in scaun prin tehnica imunoewnzimatica folosind anticorpi monoclonali. Studiile initiale la copil au aratat o sensibilitate de 98%, o specificitate de 99% si o valoare predictiva pozitiva de 98%. Acest test necesita investigatii suplimentare la copiii sub 2 ani si pentru evaluarea eradicarii infectiei dupa tratament. Totusi, acest test pare a fi un instrument de diagnostic promitator la copil. Din bnou, prezenta H.pylori in scaun nu denota boala ulceroasa, iar ghidurile terapeutice nu recomanda tratament doar pe baza prezentei sale in scaun.

TRATAMENT

Boala asociata H.pylori

Tratamentul copiilor colonizati cu H.pylori, fara ulcer peptic, este un subiect controversat. NASPGHN nu recomanda in prezent tratamentul colonizarii cu H.pylori. Totusi, in practica intalnim frecvent tratarea infectiei cu H.pylori chiar in absenta bolii ulceroase. NASPGHN lasa anumite situatii clinice, cum ar fi gastrita cu H.pylori sau colonizarea cu acesta la un copil cu istoric familial de cancer gastric la discretia clinicianului, intrucat nu exista suficiente dovezi pentru stabilirea unei conduite terapeutice in aceste situatii.

In anexa 5 sunt enumerate regimurile de tratament recomandate de NASPGHN. Toate medicamentele din regim trebuiesc administrate de 2 ori pe zi, 10-14 zile. Eradicarea infectiei are ca rezultat disparitia gastritei si vindecarea pe termen lung a ulcerului. Incidenta rezuistentei H.pylori la metronidazol si claritromicina este in crestere, astfel incat in prezent se lucreaza la aparitia de noi scheme de tratament.

ANEXA4:Ghid de tratament pentru copiii cu infectie dovedita cu H.pylori

Indicatii definitive de tratament

Ulcerul peptic

MALT limfoame

Gastrita atrofica cu metaplazie intestinala

Anemia feripriva neexplicata de alte cauze

Indicatii posibile (date insuficiente)

Gastrita fara ulcer

Ruda de grd I cu cancer gastric

Contraindicatii

Dureri abdominale recurente fara ulcer

Colonizarea asimptomatica cu H.pylori

Prevenirea cancerului fara istoric familial

ANEXA5: Tratamentul de prima linie pentru H.pylori

Fiecare schema trebuie administrata zilnic 10-14zile

IPP(1-2mg/kgc/zi) + amoxicilina( 50mg/kgc/zi)+ claritromicina (15mg/kgc/zi)

IPP(1-2mg/kgc/zi) + amoxicilina(50mg/kgc/zi) + metronidazol(20mg/kgc/zi)

IPP(1-2mg/kgc/zi) + metronidazol(20mg/kgc/zi) + claritromicina(15mg/kgc/zi)

Gastrita si ulcerul neasociate cu H.pylori

Tratamentul bolii peptice neasociate cu H.pylori consta in tratarea sau indepartarea triggerilor acesteia. Aciditatea gastrica crescuta este foarte rar cauza ulcerului, dar supresia secretiei acide este utila pentru ameliorarea simptomatologiei si vindecarea leziunii ulcerate. Tratamentul cu acid supresoare pe o durata de 4 saptamani vindeca ulcerul. Sunt disponibile mai multe clase de medicamente pentru tratamentul ulcerului.

Antiacidele

Antiacidele pot fi utile pentru ameliorarea simptomatologiei in gastrita si ulcer, dar rolul lor in vindecare e limitat. Ele pot avea si efecte adverse. Antiacidele pe baza de magneziu pot produce diaree, iar cei pe baza de aluminiu pot da constipatie, hipofosfatemie si hipocalcemie. Antiacidele pe baza de aluminiu nu trebuie folosite la copiii cu insuficienta renala. Antiacidele administrate cu inhibitori de pompa de protoni pot scadea eficacitatea acestora. IPP ar trebui administrate cu 1h inainte sau 2h dupa administrarea anrtiacidelor.

Analogii de prostaglandine

Misoprostolul, o prostaglandina sintetica actioneaza pe mucoasa gastrica crescand fluxul sangvin si secretia de bicarbonat. De asemenea, creste marcat productia de mucus. Astfel, creste factorii protectori ai mucoasei gastrice. Este eficient in prevenirea ulcerului gastric asociat cu folosirea AINS. Misoprostolul nu trebuie administrat la gravide, deoarece poate duce la avort. Medicamentul produce frecvent diaree, aceasta limitandu-I utilizarea.

Agentii citoprotectori

Sucralfatul este un dizaharid sulfatat care se descompune in particule de aluminiu incarcate negativ dupa ingestie. Aceste particule sunt atrease de mucoasa lezata cu o afinitate de 6-8 ori mai mare decat pentru epiteliul integru. Particulele invelesc mucoasa lezata izoland-o si protejand-o de agresiuni suplimentare, permitand astfel vindecarea. Sucralfatul este indicat in tratamentul ulcerului gastric si duodenal. El poate interfera cu absorbtia IPP si le poate scadea eficienta daca sunt administrate concomitent. IPP trebuie administrate cu 1h inainte sau 3h dupa sucralfat.

Antagonistii receptorilor H2

Antagonistii receptorilor h2 ofera o cale sigura de vindecare a ulcerului peptic. Acestia pot fi foarte eficienti in tratamentul acut al ulcerului si gastritei, cu ameliorarea rapida a simptomatologiei. Ei nu au efect antibacterian si nu vindeca gastrita cronica asociata cu H.pylori. Aceste medicamente se pot asocia cu rare efecte adverse, inclusiv ginecomastia, afectare hepatica tranzitorie, confuzie. Ei pot fi administrati intravenos, ceea ce e folositor la pacientii in criza la care aportul oral e compromis.

Inhibitorii pompei de protoni

IPP inhiba pompa gastrica de acid (H+/K+-ATPaza). Ei sunt cei mai eficienti inhibitori ai secretiei acide disponibili. In studiile la adult, IPP sunt cele mai eficiente medicamente in vindecarea ulcerului. IPP sunt eficiente in prevenirea ulcerului legat de consumul de AINS. Cele mai studiate IPP la copil sunt omeprazolul si lanzoprazolul. IPP sunt disponibile atat sub forma de sirop cat si de capsule. In plus, in prezent lanzoprazolul este disponibil sub forma unei capsule care se dizolva rapid administrata sublingual. Pantoprazolul si lanzoprazolul pot fi administrate si intravenos, dar inca nu se cunosc dozele pediatrice recomandate.

IPP sunt bine tolerate. Efectele secundare rare pot fi : cefalee, diaree, durere abdominala, greata, de obicei autolimitate. S-a raportat cresterea florei bacteriene in stomac si intestinul subtire, iar inhibitia secretiei gastrice acide ridica probleme legate de malabsorbtia vitaminei B12 si anemia feripriva. La pacientii sub tratament prelungit cu IPP trebuiesc dozate nivelele de vitamina B12 si sideremia.

CAPCANE DE DIAGNOSTIC

Gastrita si ulcerul sunt frecvent supradiagnosticate pe baza simptomatologiei clinice, desi ele sunt ambele diagnostice histologice

Pacientii cu dureri abdominale ar trebui examinati pentru hemoragii oculte, acestia avand risc crescut de a prezenta gastrita sau ulcer

Diagnosticul si tratamentul infectiei cu H.pylori pe baza serologiei fara a tine cont de simptomatologie si istoricul familial nu sunt indicate

Este necesara urmarirea atenta pentru a ne asigura de complianta copiilor la tripla terapie anti H. pylori. Lipsa compliantei poate duce la aparitia rezistentei. Testul respirator cu uree poate fi folosit pentru monitorizarea eficientei tratamentului.