Explorarea functionala renala specializata

Explorarea functionala renala specializata

Capacitatea functionala a rinichiului poate fi studiata prin explorari care sa o determine obiectiv, exprimand-o in valori definite, comparabile cu zona de valori normale.

Metodele de explorare ale functiei renale au la baza masurarea capacitatii rinichiului de a elimina din plasma sanguina anumite substante si de a retine selectiv altele, in vederea mentinerii homeostaziei sangelui, respectiv a organismului.

Exprimarea eliminarii unei substate de catre rinichi se face in valori de "clearance".

Clearance-ul sau coeficientul de epuratie plasmatica a unei substante reprezinta volumul de plasma exprimat in ml pe care rinichiul este capabil sa il epureze de o anumita substanta in unitatea de timp, minutul, prin excretia acesteia in urina.

Considerand:

U= concentratia substantei cercetate in urina exprimata in mg/100ml

V=debitul urinar, exprimat in ml/min

P=concentratia plasmatica a substantei cercetate, exprimata in mg/100ml,

Formula de calcul a valorii de clearance este:

C=

Eliminarea substantelor prin rinichi este conditionata de filtrarea glomerulara, reabsorbtia si secretia tubulara; astfel, o substanta care nu este nici reabsorbita nici secretata de tubii nefronilor va furniza o valoare de clearance, care indica filtrarea glomerulara (de exemplu: inulina, creatinina, tiosulfatul), o substanta care este complet reabsorbita la nivelul tubular va avea un clearance zero (de exemplu glucoza la concentratii plasmatice pana la 180mg/dl in sangele venos). Clearance-ul substantelor care sunt filtrate, apoi partial reabsorbite si/sau secretate va fi o rezultanta a acestor activitati.

Substantele al caror clearance se determina trebuie sa fie usor dozabile in sange respectiv urina, sa nu se fixeze pe proteinele plasmatice, sa fie inerte din punct de vedere fiziologic, nemetabolizabile si netoxice.

Cu ajutorul coeficientului de epuratie plasmatica a unei substante ( a clearance-ului) pot fi explorate: hemodinamica renala, capacitatea de filtrare glomerulara si functiile tubulare renale.

1. Explorarea hemodinamicii renale

Din clearance-urile obtinute pentru anumite substante se pot calcula indici functionali ca: fluxul plasmatic renal (FPR), fluxul sanguin renal si fractia de filtrare.

Acidul paraaminohipuric (PAH), in cazul unor concentratii plasmatice mici (sub 10mg/100ml), este eliminat in totalitate in urina printr-un singur pasaj, coeficientul lui de epuratie constituind masura cantitatii de plasma care trece prin rinichi intr-un minut. Clearance-ul PAH masoara asfel fluxul plasmatic renal care va putea fi calculat dupa determinarea valorii concentratiei PAH in urina, in plasma si masurarea debitului urinar.

C==FPR

Tehnica: pacientul,iin repaus la pat, dimineata pe nemancate, ingera 500ml lichid pentru realizarea unei diureze bune. Dupa 30 de minute se evacueaza vezica (daca este necesar prin cateter), pastrandu-se urina pentru proba in alb (Uo martor). Se recolteaza 10ml sange, proba in alb (Po) si pe acelasi ac se injecteaza 10ml solutie PAH, 20%, in timp de 5 minute. Dupa 15 minute de la terminarea injectiei se recolteaza 6ml sange (P1), se evacueaza vezica si se arunca urina; se recolteaza apoi 3 probe de sange (P1, P2, P3) si de urina (U1, U2, U3) la intervale de 20 de minute.

Se determina concentratia PAH in fiecare proba de sange si de urina, se calculeaza debitul urinar pentru fiecare proba, impartind volumul fiecarei probe de urina la 20, se calculeaza clearance-ul pentru fiecare interval de timp si se face media.

Valoarea normala a clearance-ului la PAH este in medie de 600ml/min. La barbati se admite o valoare de 650 +/- 150 ml/min, iar la femei valoarea este de 600 +/- 150 ml/min.

Clearance-ul la PAH masoara in principal fluxul plasmatic renal cortical, care reprezinta 90% din fluxul renal, medulara fiind incapabila de a extrage PAH.

Cunoscand FPR se poate calcula fluxul sanguin renal (FSR) cu ajutorul hematocritului dupa formula:

FSR=

Valorile normale ale FSR, la adulti, sunt: 1200+/- 250ml/min., pentru barbati;

1000+/- 150ml/min., pentru femei.

Fractia de filtrare (FF) reprezinta proportia de plasma filtrata la nivelul glomerulului renal timp de 1 minut si se calculeaza din raportul dintre valoarea filtratului glomerular (FG) si valoarea fluxului plasmatic renal:

FF=

Explorarea filtrarii glomerulare

Clearance-ul substantelor care se filtreaza la nivel glomerular fara a fi apoi reabsorbite sau secretate la nivel tubular masoara marimea procesului de filtrare glomerulara. Acestea pot fi substante endogene, produse ale metabolismului, sau substante exogene, care se introduc in organism in cantitati cunoscute si nu sunt metabolizate, ci eliminate integral ca atare.

Pentru a obtine rezultate corecte, concentratia plasmatica a substantei cercetate trebuie sa ramana constanta pe tot timpul probei. Aceasta conditie este indeplinita de creatinina endogena, a carei concentratie plasmatica are variatii minime in timp in conditii obisnuite de nutritie.

Pentru masurarea clearance-ului substantelor exogene trebuie sa se asigure o concentratie constanta printr-o administrare continua (prin perfuzie) pe toata durata probei. O alta conditie este recoltarea integrala a urinei in intervalul de timp al probei, pentru ca debitul urinar sa fie corect masurat.

Au fost propuse mai multe substante pentru determinarea filtratului glomerular: inulina, manitolul, hiposulfitul de sodiu, creatinina.

Pentru determinarea filtrarii glomerulare, metoda cea mai fidela, considerata de referinta, este clearance-ul inulinei.

Tehnica determinarii filtratului glomerular prin clearance-ul la inulina:

In timpul efectuarii probei pacientul se afla in repaus la pat

-se recolteaza 5 ml de sange pe heparina si se pastreaza ca proba martor de sange;

-se evacueaza vezica si se pastreaza urina ca proba martor (Po);

-se administreaza inulina prin doua metode, fie prin perfuzie intravenoasa continua cu inulina, fie prin injectie intravenoasa unica de inulina.

In cazul adimnistrarii inulinei in perfuzie intravenoasa continua, se administreaza initial doza de atac de 30 ml inulina 10% diluata in 250 ml ser fiziologic, intr-un ritm de adiministrare de 20 ml pe minut, obtinandu-se astfel o concentratie plasmatica de 20-25 mg / 100 ml; se continua apoi cu doza de intretinere de 70 ml inulina 10% diluata in 500 ml ser fiziologic intr-un ritm de 4 ml pe minut mentinandu-se astfel constanta concentratia de inulina. Se fac recoltari de sange si urina plecandu-se de la momentul instalarii perfuziei de intretinere la:

-20 min -se evacueaza vezica si se arunca urina

-30 min -se recolteaza 5ml sange pe heparina (P1)

-40 min -se recolteaza urina (U1)

-50 min -se recolteaza 5 ml sange pe heparina (P2)

-60 min -se recolteaza urina (U2)

In injectia intravenoasa cu inulina se administreaza in injectie unica 10 ml inulina solutie 10% timp de 10 min. Se asteapta apoi 30 min de la sfarsitul administrarii inulinei pentru ca aceasta sa difuzeze in volumul circulant si apoi se recolteaza probele dupa cum urmeaza:

-30 min -se evacueaza vezica si se arunca urina

-40 min -se recolteaza sange ( P1)

-50 min -se recolteaza urina (U1)

- 60 min -se recolteaza sange (P2)

- 70 min -se recolteaza urina (U2)

Dozarea inulinei in plasma si urina este laborioasa si are ca principiu hidroliza inulinei la fructoza care se coloreaza specific cu rezorcina. Se calculeaza apoi clearance-ul pentru fiecare determinare considerand ca debitul urinar s-a calculat impartind volumul de urina la 20 min.

C1=; C2=; C=

Valorile fiziologice ale clearance-ului la inulina si deci rata filtrarii glomerulare sunt la adult in jur de 120ml/min, variind in raport cu sexul astfel: la barbati = 125+-25 ml/min iar la femei = 115+/-15 ml/min

Inulina este un polizaharid metabolic inert care nu se secreta si nu se reabsoarbe. Se administreaza pe cale intravenoasa in asa fel incat sa se asigure un nivel plasmatic constant. Este bine tolerata de organism dar determinarea concentratiei inulinei in plasma si urina este laborioasa si de aceea in practica clinica este mai folosita determinarea clearance-ului creatininei endogene care prezinta avantaje practice de executie si o concordanta a rezultatelor destul de buna fata de cele obtinute cu inulina sau tiosulfatul.

La om creatinina endogena are un clearance apropiat de cel al inulinei, are un nivel plasmatic stabil si nu necesita efectuarea unor perfuzii cu substante straine organismului. Cantitatea de creatinina generata si excretata este proportionala cu masa musculara, dar cantitatea excretata de un individ ramane constanta de la o zi la alta Spre deosebire de inulina, o cantitate foarte mica de creatinina sufera un proces de secretie tubulara raportul clearance creatinina/ clearance inulina fiind intre 1,22 si 1. Valorile fiziologice ale clearance-ului la creatinina sunt pentru barbati: 135 +/-35 ml/min. si pentru femei: 115 +/- 25 ml/min.

Cantitatea mica de creatinina secretata este relativ nesemnificativa in conditiile unei filtrari glomerulare normale insa in conditii patologice cu afectarea functiei renale, fractia secretata creste semnificativ si clearance-ul creatininei poate prezenta o valoare aproape normala. Totusi o determinare seriata furnizeaza indicatii pentru o functie renala ce sufera modificari.

Tehnica: cu cel putin 12 ore inainte de efectuarea probei (peste noapte), ca si in timpul probei (care se face in primele ore ale diminetii) pacientul trebuie sa stea culcat. Efortul si ortostatismul tind sa scada sensibil valorile de clearance, chiar pana la 30-40%.

Pentru asigurarea unei diureze suficiente (minimum 1,5 ml/min) in timpul probei, se face hidratarea preliminara a pacientului. Pentru pacientii cu o diureza normala se administreaza o cantitate de 400-500 ml apa (circa 250 ml/mē suprafata corporala) care va fi bauta in 20-30 de minute inainte de inceperea probei. Pentru pacientii cu tendinta la oligurie, se poate da o cantitate mai mare de apa, pana la 10-12 ml kilocorp sau 500 ml/mē suprafata corporala. Hidratarea poate fi inceputa din seara precedenta dandu-se la masa de seara apa sau ceai fara zahar in cantitate de 400-500 ml/mē suprafata corporala, apoi aceeasi cantitate si dimineata inainte de proba (fara mancare).

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Dupa ce pacientul a terminat de baut apa, se ridica in picioare, urineaza golind vezica complet, apoi se culca din nou. In acest moment se noteaza inceputul probei (To). Urina emisa se arunca.

Dupa 60 de minute de la To pacientul urineaza golind complet vezica. Urina se pastreaza fiind proba de la timpul T1. Daca pacientul nu poate urina tocmai la 60 de minute de la To, trebuie neaparat sa se marcheze exact timpul in minute de la To la T1 si sa se foloseasca aceasta valoare la calcularea debitului in ml/min.

La T1, dupa golirea vezicii, se recolteaza o proba de sange prin punctie venoasa.

Dupa alte 60 de minute se goleste din nou vezica colectandu-se urina care reprezinta proba de la timpul T

Explorarea poate fi facuta si pe un interval mai lung, recoltandu-se urina din ora in ora (timp de 4 ore de pilda), dar tot cu o singura proba de sange. De asemenea se poate folosi urina recoltata in curs de 24 de ore (fara pierderi si cu adaos de conservant), conditia fiind ca pacientul sa ramana in repaus la pat, fara medicatie, cu un regim alimentar normal si cu hidratare buna.

Se masoara volumele probei de urina, V1 si V

Se calculeaza debitele in ml/min impartind volumele la intervalele de timp corespunzatoare:

D1= si D2=.

T1-To si T2-T1 sunt de obicei 60 de minute insa pot fi si mai lungi si mai scurte (40-100 min), cum s-a mentionat mai sus.

Se dozeaza creatinina in probele de urina: U1 si U2 si in proba de sange: P.

Rezultatele se exprima in mg/100ml.

Datele obtinute se introduc in formula de clearance C=

In acelasi fel se calculeaza clearance-ul si pentru a doua perioada (s-au mai multe, daca s-a prelungit explorarea) si se face media la clearance. La o explorare bine facuta nu ar trebui sa fie diferente mai mari de +/- 10 ml/min intre doua perioade.

Pentru o dozare corecta debitul urinar trebuie sa fie mai mare de 1ml/min si sa nu depaseasca 5ml/min.

Interpretarea valorilor clearance-ului la creatinina necesita corectarea in raport cu suprafata corporala de referinta ( 1,73 mē), varsta, sexul, determinanti majori ai masei musculare.

Tab.nr.II: Indicele de corectie a creatininei serice dupa sex si varsta:

Clearance-ul la creatinina corectat se calculeaza dupa formula:

Cl cr/ 1,73mē= - 0,55

Au fost introduse si nomograme pentru calculul rapid al clearance-ului creatininei:

-pe axa X este trecuta valoarea creatininei urinare eliminata in 24 de ore;

-pe axa Z este trecuta concentratia plasmatica a creatininei in mg/%;

-pe axa Y se arata direct valoarea clearance-ului la creatinina in mg/min.

Pe nomograma se uneste punctul 0 al acesteia cu punctul ce indica concentratia creatininei plasmatice de pe axa Z; se ridica o perpendiculara din punctul ce indica creatinina eliminata in 24 de ore; din punctul in care aceasta perpendiculara intersecteaza linia dusa din punctul 0 la valoarea creatininei serice se duce perpendiculara pe axa Y si in locul unde aceasta intersecteaza axa Y se citeste valoarea clearance-ului la creatinina.

Raportul clearance reprezinta raportul intre clearance-ul unei substante si acela al inulinei, indicator al filtratului glomerular. Daca substanta respectiva pe langa faptul ca este filtrata la nivel glomerular mai este si secretata la nivel tubular va avea un clearance mai mare decat al inulinei, iar daca substanta filtrata este in parte reabsorbita la nivel tubular, clearance-ulei va fi mai scazut.

3. Explorarea functiei de reabsorbtie si secretie tubulara

3.1. Explorarea reabsorbtiei tubulare.

Substantele care sunt filtrate la nivel glomerular renal si ulterior reabsorbite la nivel tubular renal vor avea un clearance inferior filtrarii glomerulare. Acestea sunt fie substante cu prag de excretie si cu transport maximal tubular (Tm) cum ar fi glucoza, fie substante fara prag de excretie si fara Tm cum ar fi ureea.

Substantele cu prag de excretie si transport maximal se reabsorb la nivel tubular renal consumand energie. Reabsorbtia lor este totala cand concentratia lor plasmatica nu depaseste un anumit prag numit prag renal. Cand acest prag este depasit substanta apare in urina, reabsorbtia ei fiind limitata de cantitatea substantei transportoare care face transferul transtubular.

Glucoza are pragul renal de 180mg/dl (concentratie in sangele venos). La o valoare mai ridicata apare glicozuria prin saturarea transportorilor, factor limitant al reabsorbtiei tubulare. In cazul unei glicemii constante, dar de valoare superioara pragului renal, se poate calcula valoarea TmG, care este egala cu diferenta dintre cantitatea de glucoza filtrata si cea eliminata: TmG = P x FG - U x V , unde P reprezinta concentratia plasmatica a glucozei, FG filtratul glomerular / min.(calculat din clearance-ul la inulina sau la creatinina), U concentratia urinara a glucozei iar V este debitul urinar pe minut.

Tehnica determinarii TmG:

-dimineata pe nemancate i se recolteaza pacientului sange si i se determina valoarea glicemiei;

-subiectul ingera apoi 500ml lichid pentru obtinerea unei diureze bune;

-se introduce un cateter in vezica urinara si se recolteaza o proba de urina;

-se instaleaza o perfuzie cu glucoza 10% intr-un ritm de 100 picaturi/ minut in vederea obtinerii unei glicemii ridicate, mai mare de 300mg/minut.

-se injecteaza substantele potrivite pentru stabilirea filtratului glomerular (inulina, tiosulfat de sodiu) sau se determina clearance-ul la creatinina.

-la 20 de minute de la instalarea perfuziei se recolteaza la intervale de 10 minute 4 probe de sange ( la 20, 30, 40, 50 minute) si 4 probe de urina ( la 25, 35, 45, 55 minute), golind cat mai bine vezica;

-se determina valorile glucozei in sange si urina.

Se calculeaza TmG aplicand formula: TmG= PFG- UV; V se calculeaza impartind volumul fiecarei probe la 10 (durata recoltarii).

Valorile normale ale TmG sunt pentru barbati de 375+/- 75 mg/min iar pentru femei sunt de 325+/- 50 mg/min.TmG ofera informatii despre starea functionala a tubilor renali ca si despre cantitatea de glucoza filtrata. In diabetul renal glicozuric cand celelalte functii renale sunt normale determinarea TmG ramane singura posibilitate de diagnostic. Metoda determinarii TmG este rar folosita in clinica din cauza dificultatilor tehnice

Ureea, substana endogena, reflecta in mare valoarea filtratului glomerular, cu toate ca valoarea fiziologica obtinuta cu acest clearance este in medie de numai de 75 ml/min. Aceasta valoare mai mica se datoreaza procesului de reabsorbtie pe care il sufera ureea la nivelul tubilor renali; reabsorbtia ureei fiind cu atat mai marcata cu cat debitul urinar este mai mic. La adult, ureea eliminata prin urina reprezinta 20-40g/1000ml in conditiile unei concentratii sanguine de 20-40mg/100ml. Exista insa un prag, o valoare maxima de 50-60g/1000ml pe care rinichiul nu o poate depasi indiferent de concentratia ureei sanguine.

In vederea determinarii clearance-ului ureei este de dorit ca debitul urinar sa fie de cel putin 2ml/min. In acest scop, se face hidratarea preliminara, incepand cu seara care precede explorarea. In timpul probei, se mai permite ingestia suplimentara a catorva sute de mililitri de apa, in etape succesive, pentru a asigura o diureza suficienta. Recoltarea probelor de sange si urina precum si calculul se fac la fel ca pentru clearance-ul creatininei.

Clearance-ul ureei cu debit urinar mai mare de 2ml/min. se numeste "clearance maxim"; daca debitul urinar este mai mic se numeste "clearance standard" si in acest caz valoarea clearance-ului este proportionala cu radacina patrata a debitului. Valorile obtinute in conditii de clearance standard sunt mai greu interpretabile din cauza reabsorbtiei crescute ale ureei, motiv pentru care se recomanda obtinerea unui clearance maxim.

3. Explorarea secretiei tubulare

Secretia tubulara renala se exploreaza cu ajutorul acelor substante care sunt nu numai filtrate la nivel glomerular ci si secretate la nivelul tubilor renali, clearance-ul lor fiind superior filtratului glomerular. Intre substantele care indeplinesc aceste conditii se afla acizii organici, fenol-sulfonftaleina, acidul paraaminohipuric (PAH), penicilina. Cea mai utilizata substanta este PAH aflat intr-o concentratie plasmatica de minim 20mg/100ml, necesara pentru saturarea mecanismului de secretie tubulara a PAH.

Cantitatea de PAH excretata intr-un minut este rezultatul sumei dintre cantitatea filtrata si cea secretata (Tm PAH) Cantitatea de PAH secretata poate fi calculata dupa formula: Tm PAH = UV - PFG unde U = concentratia urinara a PAH; V= debitul urinar in ml/min.; UV = cantitatea ezcretata /min.; P= concentratia plasmatica a PAH; FG= filtratul glomerular.

Tehnica determinarii Tm PAH:

-se goleste vezica urinara de preferinta prin cateter;

-se monteaza o perfuzie cu 60ml PAH 20% in ritm de 20ml/min. care se continua apoi cu 90ml PAH 20% in ritm mai lent, 4ml/min;

-se determina filtratul glomerular (prin clearance-ul la creatinina sau la inulina)

-se recolteaza probe de sange si urina la fel ca pentru calcularea TmG

-se calculeaza valoarea TmPAH conform formulei.

Valorile normale ale TmPAH sunt: 70 +/- 10ml/min. TmPAH ofera informatii privind masa tesutului functional tubular. Testul este influentat de penicilina care intra in competitie pentru transportor cu PAH.

4. Explorarea functiei de dilutie si concentratie

Rinichiul participa la mentinerea homeostaziei hidroelectrolitice prin capacitatea sa de a concentra, respectiv dilua urina. Probele care exploreaza aceasta functie renala includ proba de dilutie si concentrare si determinarea osmolaritatii urinei.

Proba de dilutie si concentrare a fost preconizata de Volhard. O cantitate de lichid de aproximativ 1500ml, ingerata in 30-40 minute este eliminata complet de catre rinichiul normal in maximum 4 ore dupa ingerare (proba de dilutie), iar densitatea maxima a urinei in cursul unei zile de regim fara lichid ajunge la 1030 (proba de concentrare).

Proba de dilutie este mai putin folosita din cauza riscului de supraincarcare cu apa la unii pacienti suferind de afectiuni cum ar fi glomerulonefrite, hipertensiune arteriala, scleroza coronariana, tendinta la edem pulmonar, edem cerebral etc. Proba de dilutie nu ofera informatii exacte in caz de varsaturi, diaree sau in afectiuni ca diabetul insipid, mixedem etc. Acestea sunt motivele pentru care in clinica se executa numai proba de concentratie care nu este influentata de diversi factori extrarenali capabili sa influenteze metabolismul apei. Determinarea capacitatii de concentrare este mai importanta, fiind prima afectata in leziunile renale; in plus s-a demonstrat ca un rinichi care concentreaza bine este la fel de capabil sa si dilueze.Testele care exploreaza capacitatea de concentrare a rinichilor pot detecta acea afectare renala care nu a ajuns atat de severa incat sa produca o crestere a nivelului seric al creatininei respectiv al ureei sau pot evidentia o afectare la nivelul epiteliului tubular sau la nivelul medularei in conditiile in care functia renala totala este nemodificata.

4.1. Proba de concentrare

Pacientul este supus unui regim restrictiv de lichide timp de 18 ore permitandu-i sa bea numai pana la 500ml lichide in total si primind numai alimente cu continut minim de apa: paine prajita, oua, unt, carne fripta, fara fructe si legume. Din 2 in 2 ore se recolteaza urina in vase diferite timp de 6-10 ore, masurandu-se pentru fiecare proba volumul si densitatea.cProba se termina cand densitatea a atins un maximum si apoi la ora urmatoare densitatea scade sau ramane neschimbata.

In cazul unei functii renale neafectate in timpul probei de concentratie se elimina o cantitate scazuta de urina aproximativ 300-750ml in 24 de ore cu o densitate crescuta care poate ajunge pana la 1030.

Rinichiul afectat elimina o cantitate de urina de doua trei ori mai mare decat cantitatea de lichide ingerata iar densitatea urinei nu depaseste 1025.

4. Determinarea osmolaritatii urinei

Osmolaritatea urinara se poate determina din prima mictiune, dimineata la trezire, in conditiile unui regim liber, cand valoarea obtinuta este mai mare de 700 mOsm/l, din fiecare mictiune de pe parcursul a 24 de ore, in conditiile unui regim hidric liber, cand valorile obtinute variaza intre 50-1200 mOsm/l, evidentiind capacitatea rinichiului de a se adapta aportului hidric si respectiv in cursul probei de concentrare cand cel putin la o determinare este normal sa se obtina valori mai mari de 800 mOsm/l.

Valorile osmolaritatii urinare depind pe de o parte de starea functiei renale si pe de alta parte, de nivelul secretiei de hormon antidiuretic (ADH) sau de raspunsul adecvat al epiteliului tubular renal la ADH.

5. Explorarea functiei renale de mentinere a echilibrului acido-bazic

Rinichiul se implica in mentinerea homeostaziei acido-bazice prin reglarea valorilor bicarbonatilor extracelulari asigurand reabsorbtia respectiv regenerarea lor, prin excretia aciditatii titrabile si a amoniacului

Explorarea implicarii renale in mentinerea echilibrului acido-bazic se poate face prin :

-determinarea pH-ului urinar;

-masurarea amoniacului urinar;

-determinarea aciditatii titrabile (aciditatea titrabila reprezinta concentratia echivalentilor acizi ; depinde de continutul urinar in substante tampon, mai ales in fosfat monosodic; se masoara prin cantitatea solutiei de NaOH care adaugata la o anumita cantitate de urina ii modifica pH-ul pana la valoarea pH-ului plasmei-7,40)

-calcularea debitului urinar al ionilor de hidrogen din formula:

debit urinar al H+ = aciditate titrabila + amoniac - bicarbonati

-proba incarcarii acide (proba cu cloruri de amoniu);

Principiu: prin crearea unei acidoze tranzitorii se produce o excretie urinara maxima de ioni de hidrogen si ca urmare o producere renala crescuta de amoniac; ionii de hidrogen vor lua nastere din disocierea clorurii de amoniu in ion amoniu si ion de clor. Ionul de amoniu la trecerea prin ficat este metabolizat formand cu dioxidul de carbon uree si ioni de hidrogen.

Tehnica: se administreaza NH₄Cl, 1g/10 Kg corp si apoi din ora in ora sau la doua ore se recolteaza urina tinp de 8ore. In conditii normale intre a doua si a patra ora pH-ul scade la maxim sub 5, aciditatea titrabila si amoniuria cresc si bicarbonatii dispar din urina.

6. Examene sanguine indicatoare ale functiei renale

Concentratia plasmatica a produsilor excretati in mod normal prin rinichi se poate modifica din cauza reducerii debitului de filtrare si/sau a secretiei tubulare renale.

Astfel de produsi sunt reprezentati prin: creatinina, uree, acid uric etc.

Creatinina este anhidra creatinei si se formeaza la nivelul ficatului si rinichiului in urma transformarii prin ciclizare a unei parti din creatina si fosfocreatina. Cantitatea de creatina convertita in creatinina se pastreaza la nivel constant, depinzand direct de masa de tesut muscular a organismului si avand valori normale cuprinse intre 0,5 si 1,2mg%..

Creatinina se elimina prin urina in urma filtrarii glomerulara fiind foarte putin reabsorbita la nivel tubular renal.  si de aceea reducerea filtrarii glomerulare este urmata de excretie scazuta si cresterea concentratiei sale in ser. Concentratia serica a creatininei creste detectabil atunci cand mai mult de 50% din functia renala este afectata, rinichiul avand capacitatea de a compensa partial scaderea functionala.

Concentratia creatininei serice constituie un indicator al functiei renale, in principal al filtrarii glomerulare, pentru ca valoarea sa nu este influentata de catabolismul proteic sau de alti factori externi iar excretia sa este relativ constanta.

Determinarea concentratiei creatininei se poate face in ser, plasma si urina utilizand o metoda colorimetrica care se bazeaza pe reactia dintre creatinina in solutie alcalina si picrat cu formarea unui compus colorat a carui rata de formare este practic masurata.

Ureea este produsul final netoxic al metabolismului proteic care se formeaza in ficat, este transportata de sange la rinichi si se elimina prin urina (prin filtrare glomerulara urmata de reabsorbtie partiala tubulara). Concentratia sa plasmatica normala este cuprinsa intre 20-40 mg% depinzand de echilibrul intre productia si excretia ureei, respectiv de cantitatea de proteine ingerata, de intensitatea proceselor catabolice proteice, de eliminarea urinara de uree. Din acest motiv valoarea ureei sanguine nu poate constitui singura un indicator sigur al starii functiei renale.

Concentratia ureei se poate masura in ser, plasma si urina folosind o metoda cinetica enzimatica care se bazeaza pe reactia de hidroliza a ureei in prezenta apei si a ureazei cu producere de amoniac si dioxid de carbon. Amoniacul produs se combina cu alfa-oxoglutaratul si NADH in prezenta glutamat dehidrogenazei si formeaza glutamat si NAD.

Acidul uric este produsul final al catabolismului acizilor nucleici proveniti din distructia celulelor proprii sau din alimentatie. Procesul de formare are loc in ficat, prin oxidarea enzimatica a bazelor azotate purinice. Acidul uric este transportat in plasma sub forma de urat de sodiu,valoarea normala a concentratiei sale plasmatice fiind cuprinsa intre 3 si 7 mg acid uric la 100ml si este excretat in urina prin filtrare glomerulara, urmata de reabsorbtie partiala tubulara. In insuficienta renala valoarea concentratiei plasmatice a acidului uric poate creste la 8-10 mg% dar valori identice sau chiar mai mari decat acestea pot avea si cauza extrarenala cum se intampla in guta, leucemii, septicemii, etc.,cresterile valorilor uricemiei putand fi provocate fie prin deficit de excretie fie prin hiperproductie.

Determinarea cantitativa a cidului uric se poate face in ser, plasma si urina utilizand metoda colorimetrica care se bazeaza pe convertirea acidului uric de catre uricaza la alantoina si peroxid de hidrogen care, sub influenta catalitica a peroxidazei, oxideaza N-etil-N-(2-hidroxi-3-sulfopropil)-3-metilanilina si 4-aminofenazona, formand un compus colorat rosu-violet.

Ionograma ofera informatii indirecte asupra functiilor renale, concentratia plasmatica a ionilor depinzand intr-o anumita masura si de de filtrarea, reabsorbtia, respectv secretia lor la nivel renal.

7. Examenul radiologic al aparatului urinar

Examenul radiologic uzual consta in efectuarea unei radiografii reno-vezicale directe, pe gol, urmata de urografie. Acestea aduc informatii referitoare la morfologia rinichiului si a cailor urinare si permit aprecierea capacitatii de secretie a fiecarui rinichi si a cineticii cailor urinare.

Dupa injectatea intravenoasa a unei substante radio-opace, la 5 minute, se efectueaza primul film care permite aprecierea functiei glomerulare si tubulare, opacifierea cavitatilor pielocaliceale fiind normal totala si egala la cei doi rinichi. Al doilea film se efectueaza dupa 20 de minute si ofera informatii despre structura vezicii urinare si a cailor excretoare superioare. Al treilea film se efectueaza dupa golirea vezicii oferind informatii asupra rezidului vezical

Ecografia renala exploreaza rinichiul utilizand ultrasunetele care se propaga in organismul uman in linie dreapta cu o viteza dependenta de structura tesutului biologic traversat. Datorita propagarii lor prin tesuturi heterogene fasciculele de ultrasunete isi pierd progresiv din energie, se atenueaza prin absorbtie, reflectare si refractie la nivelul interfetelor. Semnalele sunt apoi culese de un receptor si vizualizate pe un osciloscop.

Imaginea echografica a rinichilor consta din doua zone: una periferica, omogena, slab ecogena, bine delimitata la exteror, groasa de 2-3 cm reprezentand corticala renala si una centrala, foarte ecogena cu limite exterioare neregulate reprezentand cavitatile sinusale.

Echografia este indicata in explorarea rinichiului mut urografic, in diagnosticul litiazei renale, in diagnosticul litiazei renale, in diferentierea chisturilor renale de tumorile renale, in suspiciunea unor formatiuni perirenale pe care urografia nu le poate evidentia.

Explorarea endoscopica permite vizualizarea cailor renale de la uretra la bazinet folosind ca instrumente:uretroscopul, pentru vizualizarea uretrei, cistoscopul pentru observarea vezicii urinare, pentru efectuarea uretro si pielografiei retrograde, nefroscopul pentru vizualizarea in special a bazinetului renal.

Explorarea radioizotopica se poate efectua sub forma nefrogramei izotopice sau a scintigramei renale.

Nefrograma izotopica consta in injectarea intravenoasa unei substante radioactive cum este hipuranul si masurarea radioactivitatii din fiecare regiune renala cu ajutorul a doua sonde de scintilatie fiecare plasata in fata unui rinichi.Cantitatea de hipuran eliminata de fiecare rinichi se reprezinta sub forma unei curbe a caror forma si amplitudine trebuie sa fie identice pentru cei doi rinichi in cazul persoanelor sanatoase sau apar diferite in cazul unor anomalii vasculare sau secretorii la nivelul unuia dintre rinichi.

Scintigrama renala consta in administrarea unui produs radioactiv (cum ar fi derivatii mercuriali marcati printr-un izotop radioactiv) care se concentreaza selectiv in rinichi. Un detector plasat in fata fiecarui rinichi inregistreaza radioactivitatea emisa de masa de tesut renal functional. Scintigrafia apreciaza: forma rinichiului, contururile, gradul de fixare al substantei radioactive, repartitia ei in rinichi, permitand si compararea celor doi rinichi.

Punctia biopsie este examenul utilizat atunci cand toate examenele functionale au esuat in stabilirea diagnosticului unei afectiuni renale. Prelevarea fragmentului de examinat se poate efectua prin interventie chirurgicala (biopsie) sau prin introducerea unui ac in parenchimul renal (punctie-biopsie). Fragmentul de tesut renal continand aproximativ 10-15 glomeruli este fixat si examinat prin diferite metode.

Tabelul nr. III: Filtrarea, reabsorbtia si excretia unor constituenti plasmatici normali in 24 de ore (dupa Best si Taylor).

Tabelul nr. IV: Valori medii ale unor probe functionale renale