EXAMENUL SOMATOSCOPIC

Aprecierea cresterii normale si a dezvoltarii fizice armonioase, pe langa antropometrie, se realizeaza prin: anamneza, somatoscopie, examen biometric/fiziometric.

Anamneza - este o latura a examinarii care culege date de la subiect (varsta, sex, profesiunea si conditiile de munca, locul nasterii-domiciliul, conditiile de viata, antecedente eredocolaterale, antecedente personale). De asemenea se culeg informatii subiective referitoare la durere, impotenta functionala, tulburarile de sensibilitate-echilibru-coordonare.

Examenul somatoscopic al subiectului cuprinde observatia, inspectia, palparea. Indicatii metodice:

- subiectul va fi dezbracat in intregime;

- sursa de lumina va veni din inapoia examinatorului;

- pentru a evita ascunderea viciilor de atitudine, subiectul in ortostatism, va fi examinat initial in pozitia fireasca, necontrolata si necorectata de examinator;

- subiectul sa se afle la 1-2 m. inaintea examinatorului;

- segmentul in cauza se compara cu segmentul (pereche) opus.

- examinatorul se asigura de capacitatea de intelegere, comunicare si colaborare a subiectului;

- fiecare componenta trebuie evaluata in toate cele trei planuri (frontal, sagital si transvers).

Inspectia structurii si aliniamentului osos este importanta deoarece exista o corelatie directa intre deviatia structurala si disfunctia organismului. Aprecierea aliniamentului deficitar se bazeaza pe experienta anterioara a examinatorului, facandu-se prin comparatie cu "normalitatea", fata de puncte de referinta (sol, perete, fir cu plumb) sau fata de partea simetrica (neafectata).

Aliniamentul si postura corpului este influentata de trei factori: ereditate, stari patologice, obisnuinta. Elementele active ale posturii sunt reprezentate de aparatul neuromioartrokinetic (NMAK) prin intermediul:

exteroceptorilor - ne situeaza in relatie cu mediul inconjurator (tact, vaz, auz);

proprioceptorilor - situeaza diferitele parti ale corpului nostru in raport cu ansamblul;

centrii superiori selecteaza strategia posturala de urmat, integreaza procesele cognitive si trateaza datele obtinute prin cele doua surse precedente.

gradului de tonicitate al musculaturii (lipsa sau scaderea excitabilitatii nervoase, ca si excesul de sensibilitate, se resimt in tonusul scazut sau crescut al muschilor si in atitudinea insuficienta sau rigida a corpului).

In cazul tulburarilor de coordonare sau al asimetriilor functionale de origine nervoasa, postura corpului se modifica in raport cu aceste tulburari. Functia posturala este in stransa legatura cu activitatea nervoasa superioara, cu starile psihice. In starile de oboseala accentuata sau indispozitie psihica, de emotie sau de stres, in cazurile de intarziere mintala in dezvoltarea copiilor, la cei lipsiti de vointa si energie, posturile sunt aproape specifice. Cei depresivi tin capul aplecat, umerii cazuti si adusi in fata, spatele este rotunjit si pieptul infundat, membrele inferioare flectate, mai ales in mers. Postura este incordata la cei volitivi si chiar rigida, la cei incordati psihic, nesigura si neadaptata la cei instabili si fara autocontrol.

In cursul vietii aliniamentul osos sufera modificari, mai mici sau mai mari, conform legilor de arhitecturare a epifizelor:

Legea lui Delpech - extremitatile oaselor care formeaza o articulatie, supuse intr-o parte a lor la o presiune anormala, puternica si continua, isi micsoreaza volumul in acea parte, pe cand in locul unde sunt scoase timp indelungat de sub presiunea obisnuita, isi maresc volumul" (exemplu deformarea condililor, in cazul genu varum/valgum din gonartroza).

Legea lui Wolf (de "transformare functionala" a osului) - o apasare anormala si continua asupra unei parti dintr-o epifiza (in tinerete este interesat si cartilajul de crestere), determina indreptarea trabeculelor spongioasei subiacente in directia in care lucreaza forta, condensarea si micsorarea volumului (pentru a rezista la functia impusa de noile conditii statice si dinamice), in timp ce partea din epifiza nesupusa presiunii isi mareste volumul, micsorandu-si consistenta prin resorbtia trabeculelor osoase si prin alungirea-subtierea celor ramase. La osul patologic (cu consistenta micsorata - rahitism, tuberculoza osoasa, osteoporoza, osteomalacie), presiunea normala devine in astfel de conditii o "suprapresiune" care duce la diformitate.

In concluzia celor 2 legi, putem afirma ca factorul presiune determina schimbari variate in forma si consistenta osului, in raport cu intensitatea cu care actioneaza..

Observatia examinatorului se orienteaza spre atitudinea generala (corporala si a diferitelor segmente) si spre nivelul functional al subiectului chiar inaintea masurarii propriu-zise (incepand de la primul contact vizual cu acesta, in timpul anamnezei, in timp ce el se dezbraca). Se urmareste:

1.     Tipul constitutional (ex. de clasificare: picnic-atletic-leptosom sau endomorf-mezomorf-ectomorf).

2. Tegumentul si unghiile:

culoarea (paloare, eritem, cianoza);

temperatura cutanata (crescuta - poate sugera proces inflamator);

contuzii, echimoze, plagi, afectiuni dermatologice (micoze, exeme, negi).

flictene (apar prin "frecarea" sub presiune dintre tegument si tesutul subcutanat);

3.   Tesut subcutanat:

tesut adipos (cantitatea, consistenta, repartizarea regionala, celulita, lipoame);

alterarea in sensul maririi dimensiunilor (volumului), conturului unor regiuni sau parti ale corpului sunt date de:

tumefactie = marire de volum a unei zone, de cauza idiopatica;

edem = marire de volum a unei zone, de natura lichidiana;

hipertrofie musculara - poate fi fiziologica sau patologica;

- alterarea in sensul scaderii dimensiunilor (volumului) - conturului unor regiuni sau parti ale corpului sunt date de:

hipotrofia - atrofia musculara

pierderea continuitatii tesutului moale.

4.     Aparat uro-genital: intereseaza eventuala sarcina.

Prin dirijarea observatiei (ca metoda subiectiva de investigatie), cerandu-se subiectului sa adopte o pozitie in care talpile sa fie apropiate (picioarele paralele), cu greutatea egal repartizata, membrele superioare relaxate de-a lungul corpului, genunchii "intinsi", privirea "inainte" (orizontala), dar fara sa se comande "drepti!", observatia se transforma in inspectie - ca metoda obiectiva de investigatie vizuala; ea necesita instrumente simple: creion dermatograf, cadran antropometric, fir cu plumb, centimetru de croitor, compas.

Palparea este o metoda semiologica bazata pe informatiile obtinute prin sensibilitatea tactila-termica a examinatorului. Palparea permite sa constatam raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor provocate, modificarile de tonus muscular, modificarile de topotermometrie cutanata, solutiile de continuitate in tesuturile moi (ruptura de muschi/tendon).

Evaluarea posturala a lui Phelps cuprinde patru tipuri de postura in functie de atitudinea corpului observata la examinarea lui in plan sagital (fig. nr 3).

A- buna: articulatiile temporo-mandibulara, umar si coxo-femurala se afla in aceasi linie dreapta. Toracele apare bombat mai ales in partea superioara, abdomenul este mai plat sau chiar usor excavat, iar curburile coloanei vertebrale nu sunt prea accentuate.

B- satisfacatoare: capul si membrelor inferioare sunt usor inclinate inainte, toracele mai putin bombat, curbura superioara a spatelui cava mai pronuntata.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

C- rea: semnele mentionate la tipul B se accentueaza, pieptul este plat, peretele abdominal flasc si bombat, lordoza lombara este accentuata, iar axul MI este inclinat inainte.

D- foarte rea: capul este aplecat inainte, depasind cu mult nivelul toracelui, acesta este plat, abdomenul flasc si proeminent cu exagerarea cifozei dorsale si a lodozei lombare.

A

B

C

D

NOTA: Precizari terminologice pentru dezalinierile membrelor:

- in plan frontal sau orizontal, devierea unui segment fata segmentul suprajacent se poate face inspre:

varus devierea segmentului distal spre planul mediosagital;

valgus devierea segmentului distal de la planul mediosagital, spre lateral.

- in planul sagital al membrului sau segmentului distingem:

flexus (flexum) devierea segmentului distal in sensul miscarii de flexie;

extensus (extensum) sau recurvatum devierea segmentului distal in sensul miscarii de extensie.

Pentru inspectia din fata se vor identifica, pe ambele hemicorpuri, urmatoarele repere antropometrice: unghi extern al ochilor, comisura buzelor, clavicula, acromion, epicondil humeral, ombilic, spina iliaca superioara si inferioara, simfiza pubiana, condili femurali, marginile patelei, cap fibula, cap tibie, maleole, cap talus, cap metatars III.

Pentru un aliniament normal este necesar ca:

a) liniile care unesc urmatoarele repere anatomice sa fie in plan transversal: unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele, spinele iliace antero- superioare, condilii femurali omologi, marginile superioare si inferioare ale rotulelor, maleolele omoloage;

b) firul cu plumb fixat pe menton sa treaca in dreptul manubriului, ombilicului, simfizei pubiene si echidistant intre condilii femurali interni si maleolele tibiale;

c) MI-le, avand genunchii extinsi, se apropie in 4 puncte: maleola interna, l/3 medie a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor.

La inspectia din fata a diferitelor segmente se pot observa:

cap - dimensiune si forma (macro-, micro-, asimetrii); 

gat - pozitie (translat, indoit intr-o parte si rasucit pe partea opusa = torticolis);

clavicula - lungime, asimetrii de pozitie (ridicat-coborat);

stern - forma (infundat, in "carena");

torace - forma ("butoi", cu coaste evazate);

abdomen - volum si forma (asimetric, "in sort");

cot - valg, var;

pumn (gatul mainii) - abdus, addus;

mana-degete - deviate cubital-radial, din articulatii MCF;

bazin - asimetrie (basculat in plan frontal, ridicat-coborat-translat);

genunchi - valg, var;

gamba - forma (curbata inafara-inauntru);

glezna si picior - valg, var, plat, equin;

degete (hallux valgus).

Pentru inspectia din spate se vor identifica urmatoarele repere antropometrice: tubercul occipital, margini scapulare, olecran, procese stiloide radiale si ulnare, oasele carpiene, cap metacarp III, procesele spinoase ale vertebrelor (in special C7, T12, L2, S1), creasta iliaca, spina iliaca posterioara, tuberozitate ischiatica, condili femurali, maleole, tuberozitate calcaneu.

Pentru un aliniament normal este necesar ca:

a)   liniile care unesc urmatoarele repere anatomice sa fie in plan transversal: varfurile omoplatilor, spinele iliace postero-superioare, tuberozitatile ischiatice, condilii si maleolele omologe;

b)  firul cu plumb fixat pe tuberculul occipital sa treaca in dreptul proceselor spinoase ale tuturor vertebrelor, santului interfesier si echidistant intre condilii femurali, maleolele tibiale si tuberozitatile calcaneene;

c) omoplatul se afla cu unghiul superior la nivelul coastei a 2-a, cu unghiul inferior la nivelul coastei a 7-a, cu marginea mediala la aprox 5 cm. lateral de procesele spinoase.

La inspectia din spate a diferitelor segmente se pot observa (in afara de cele ce se pot observa si la inspectia din fata):

omoplat - asimetrii de pozitie (ridicat-coborat, basculat in sus-jos, addus-abdus);

torace - forma (cu coaste torsionate = gibus);

coloana vertebrala - scolioza.

Pentru inspectia din profil se vor identifica urmatoarele repere antropometrice: tubercul occipital, tragus, proces mastoid, tubercul mare al humerusului, creasta iliaca, linie corespunzatoare nivelului ombilicului, spina iliaca antero-superioara, spina iliaca postero-superioara (corespund la suprafata celor doua gropite perfect vizibile situate in dreptul apofizei spinoase S2), trohanter mare, condil lateral femural, cap fibula, maleola externa, tubercul navicular (heterolateral).

Pentru un aliniament normal este necesar ca:

a) liniile corespunzatoare nivelului ombilicului, spinei iliace antero-superioara si spinei iliace postero-superioara, sa fie sensibil echidistante (regula "celor trei planuri a lui Piollet");

b) linia care uneste spina iliaca antero-superioara si spina iliaca postero-superioara sa faca un unghi cu orizontala de 12-15

c) firul cu plumb fixat in dreptul tragusului sa treaca in dreptul tuberculului mare al humerusului, marelui trohanter, condilui femural lateral, capului fibulei si maleolei externe. Linia care uneste aceste puncte, in limite normale, poate sa faca un unghi (sa fie inclinata inainte) de 5-l2 cu verticala.  

d) membrele superioare sa fie apropiate de trunchi si usor indoite din articulatiile coatelor, degetul mic orientat posterior iar policele anterior, ceea ce indica ca MS nu este rotat intern.

La inspectia din profil a segmentelor se pot observa:

cap - pozitia fata de coloana cervicala (flectat, extins, proiectat inainte-inapoi);

omoplat - protractat (lipit de torace), desprins ("scapula latta"/ "omoplat in aripioare");

torace - forma (bombat, plat, gibus);

coloana vertebrala - cifoza-lordoza nefiziologica, spate plan;

cot - flexum, extensum;

abdomen - forma si volum (bombat, aton/ptozat, supt, adipos- in cute);

bazin - asimetrie (basculat in plan sagital: anterior-posterior); genunchi - flexum, recurvatum (extensum); glezna si picior -  equin, talus, plat.

1 - Picior cambrat normal;

2 - Genunchi la verticala;

3. - Policele orientat inainte;

4. - Inclinare medie a sacrului;

5.- Curbura lordotica medie, abdomen normal;

6. si 7. - In functie de pozitia MS, subiectul prezinta mai  

mult "piept" decat "spate";

8.- Umarul in pozitie corecta;

9. - Linia cefei este neteda si lina;

10. - Partea uperioara a toracelui nu este plata, grilul costal

superior este dezvoltat si nu este vertical la

aliniamentul gatului;

11. - ceafa dreapta;

12.- Orizontalitatea privirii;

13. - Din punct de vedere nazal totul este normal;

14. - Vertexul este da impresia de cap "inalt", bine asezat, 

fara inclinare anormala lateral sau anterior.

Postura subiectului normal 

Deficiente specifice coloanei vetebrale

Un examen corect al spatelui presupune insemnarea cu creionul dermatograf a reperelor osoase. Prin aplecarea inainte a capului si a toracelui superior se vor evidentia, pe linia mediala, proeminente ce corespund varfurilor apofizelor spinoase, care vor fi marcate, incepand de la occiput pana la sacru. Fiecare apofiza spinoasa este reperata intre indexul si mediusul unei maini care aluneca de sus in jos, in timp ce mana cealalta noteaza cu creionul dermatograf. In conditiile in care nu putem folosi creionul dermatograf, vom apasa cu policele peste sirul apofizelor spinoase de sus in jos, observandu-se imediat aparitia unei linii rosiatice persistente, care va indica pozitia coloanei vertebrale.

In plan sagital deviatiile coloanei vertebrale pot fi: spre flexie denumite cifoze; 

spre extensie denumite lordoze

ca exagerari ale curburilor fiziologice (cifoza dorsala, lordoza cervicala sau lombara);

ca "stergere" a curburilor fiziologice (spate plan/plat);

ca inversiuni ale curburilor fiziologice (cifoza cervicala sau lombara, lordoza dorsala);

ca extinderi ale curburilor (lordoza totala, cifoza totala).

Interpretare Se poate socoti cifoza dorsala, atunci cand firul de plumb care atinge varful curburii dorsale se gaseste inapoia occiputului la mai mult de 3 cm departare. Atitudinea cifotica la proba functionala (atarnat) se corecteaza, spre deosebire de deficienta cifoza, care nu corecteaza.

Se poate socoti lordoza cervicala, atunci cand punctul maxim al curburii lordotice cervicale se gaseste la mai mult de 2 cm departare de firul cu plumb care atinge varful curburii dorsale. Atitudinea lordotica la proba functionala (flexia cu "intinderea in ax" a coloanei cervicale) se corecteaza, spre deosebire de deficienta lordoza, care nu se corecteaza. Se poate socoti lordoza lombara, atunci cand punctul maxim al curburii lordotice lombare (in general L1) se gaseste la mai mult de 3 cm departare de firul cu plumb care atinge varful curburii dorsale. Atitudinea lordotica la proba functionala (flexia globala a coloanei) se corecteaza, spre deosebire de deficienta lordoza, care nu se corecteaza.

In plan frontal deviatiile coloanei vertebrale sunt denumite scolioze si se manifesta:

cu o curbura scolioza in "C" stanga (sinistroconvexa)-dreapta (dextroconvexa);

cu doua curburi scolioza in "S" (normala-inversata);

cu trei curburi.

Toate aceste forme de manifestare a scoliozelor pot fi:

- echilibrate sau neechilibrate firul cu plumb pozitionat in dreptul protuberantei occipitale trece in dreptul santului interfesier, respectiv trece in stanga sau dreapta santului interfesier;

- compensate atunci cand curbura vertebrala primara*, pentru echilibrarea in plan, genereaza o a doua curbura vertebrala (secundara);

- necompensate atunci cand curbura primara nu se compenseaza la nivel vertebral (echilibrarea in plan se face la alte nivele).  

* intr-o scolioza cu mai multe curburi aprecierea curburii primare se face din pozitia atarnat cu spatele la examinator, caz in care curbura secundara se reduce sau dispare.

Interpretare Scolioza se determina (ca numar de curburi si ca localizare) asezand capatul superior al firului cu plumb in dreptul apofizei C7. Amplitudina curburilor se masoara prin distanta in mm de la punctul maxim al curburii pana la firul cu plumb - distanta numita "sageata scoliotica". Deviatiile laterale ale coloanei dorsale si lombare se evidentiaza in ortostatism si prin aprecierea spatiului de marcare dintre membrele superioare, torace si pelvis, atat in relaxare cat si in pozitia de "drepti" (triunghiul brahiotoracic). In mod normal acest spatiu este ingust. In scolioza, de partea concavitatii acest spatiu gol devine netriunghiular, iar de partea opusa este aproape desfiintat

Deficiente specifice bazinului

Bazinul este considerat a fi cheia atitudinii corecte a corpului, deoarece de pozitionarea lui corecta depinde indreptarea curburilor anormale ale colanei vertebrale

Interpretare Conform regulii de echidistanta a celor trei planuri (a lui Piolett):

- daca distanta dintre liniile ombilicului si a spinei iliace postero-superioare se micsoreaza atunci inregistram deficienta de bazin retroversat;

- daca distanta dintre liniile ombilicului si a spinei iliace postero-superioare se mareste inregistram deficienta de bazin ateversat.

Deficiente specifice soldului

Se constata prin investigatie radiologica, dar pot fi identificate si prin semne clinice caracteristice: (limitare a amplitudinii de rasucire=rotatie in articulatia soldului)

Deficiente specifice genunchiului

Genunchii prezinta in mod normal, la varsta adulta, intre coapsa si gamba un "valg fiziologic" (unghi deschis in afara de 180-190

In genu valgum (genunchi in "x") unghiul extern dintre coapsa si gamba este mai mic de 170 , iar in genu varum (genunchi in paranteza, in "O" ) unghiul extern dintre coapsa si gamba este mai mare 180 . In genu flexum unghiul posterior dintre coapsa si gamba este mai mic de 180 (unghiul anterior este deschis), iar in genu recurvatum unghiul posterior dintre coapsa si gamba este mai mare de 180 (unghiul anterior este inchis).

In afara acestor tipuri clasice de deviatii, mai exista, in plan frontal, genunchi in "k" (unul normal, celalalt in valg) si genunchi in ghilimele (unul in valg, celalalt in var).            

Interpretare marimea valgului se apreciaza din pozitia stand, masurand distanta dintre cele doua maleole tibiale, atunci cand condilii femurali interni se ating. Marimea varusului se apreciaza prin masurarea distantei dintre cei doi condili femurali interni, cand subiectul sta cu calcaiele lipite. Atitudinea de valg sau var se corecteaza la proba functionala de ridicare pe varfuri.

Deficiente specifice piciorului

Bolta antero-posterioara se apreciaza dinspre fata interna, tinandu-se cont de urmatoarele repere: maleola interna, tuberculul osului navicular si articulatia metatarsofalangiana a halucelui (care trebuie sa atinga podeaua). In mod normal, aceste repere trebuie sa se situeze pe o linie, numita si linia Feiss.

Schematic, deformatiile piciorului se impart in patru grupe:

1). Deformatii legate de modificarile boltilor plantare: picior plat (diminuarea sau stergerea inaltimii boltilor plantare), picior scobit (exagerarea inaltimii boltilor plantare).

2). Deviatii, in plan transversal (fata de planul mediosagital al piciorului), legate de modificarea axului longitudinal al piciorului: picior abdus (cand axa lunga a piciorului este orientata in intregime sau numai partial in afara), picior addus (cand axa acestuia este orientata inauntru).

3). Deviatii in plan frontal, legate de modificarea axei talo-calcaneene fata de axa gambei: picior varus (axa talo-calcaneana deviaza inauntru, spre planul mediosagital al corpului), picior valgus (axa talo-calcaneana deviaza inafara, dinspre planul mediosagital al corpului).

4). Deviatii in plan sagital: picior equinus (devierea in extensie a piciorului, cu posibilitatea sprijinului pe antepicior), picior talus (devierea in flexie a piciorului cu posibilitatea sprijinului mai ales pe calcai).

Aceste deformatii pot fi separate sau in combinatii (picior plat-valg-abdus, picior varus-addus).

Interpretare gradarea deficientei de picior plat se face prin aprecierea "prabusirii" boltii plantare longitudinale interne, conform liniei Feiss. Daca tuberculul navicularului este sub linia Feiss avem urmatoarele situatii: gradul I (deficienta usoara) se afla la (peste) 2/3 de podea, din distanta perpendicularei linie-podea; gradul II (deficienta medie) daca este la 1/3 - 2/3 de podea, din distanta perpendicularei linie-podea; gradul III (deficienta severa) daca este chiar pe podea.

Distinctia intre piciorul plat functional si piciorul plat patologic, se face ridicand pacientul in ortostatism (proba functionala). Picior plat functional sub greutatea corpului bolta plantara cedeaza (scade in inaltime) dar in repaus revine (la normal). Picior plat patologic talpa piciorului este constant plata (chiar si descarcat de greutate).

Deficiente specifice membrelor superioare

In mod normal, axa antebratului nu se continua cu axa bratului ci face cu ea un unghi de l70 , deschis inafara. Amplitudinea acestui cubitus valgus fiziologic este mai accentuata la femei si la copii. Proba functionala consta in pronatia  antebratului si rasucirea inauntru a bratului, cand acest cubitus valgus fiziologic diminua si/sau dispare. Cand unghiul obtuz dintre cele doua axe este mai mic de l65 , deviatia in valgus devine patologica.

Inspectia mainii/degetelor poate sa arate unele anomalii congenitale (polidactilii, sindactilii) sau unele atitudini sau diformitati dobandite (paraliziile de nervi dau aspecte caracteristice: "grifa/gheara cubitala", "mana simiana", in timp ce reumatismul mainii poate produce pozitii ale degetelor ce impiedica subiectul sa se mai foloseasca de ea: deviatia cubitala a degetelor, police in "butoniera", etc)