1 Vascularizatia arteriala a pielii

-artere cutanate directe, musculocutanate, fasciocutanate. Din ultimele doua pleaca perforante ce formeaza plexurile subdermale, ce comunica cu plexul dermal din care pleaca vase verticale superficiale ce comunica cu plexul subpapilar.

Vasele hipodermului=reteaua hipodermica supraaponevrotica- vase mari- retea dermica

Reteaua dermica profunda=plex dermal

Reteaua subpapilara= plex subepidermic-vase mici

Plex papilar-metaarteriole la baza papilei+ capilare.

2.Enumerati miscarile posibile in articulatia trapezo-metacarpiana.

-flexie

-extensie

-abductie 80

-adductie 30

-antepulsie 80

-circumductie

-opozitie/repozitie.

3.Precizati localizarea vinculelor TFP degete

VLS si VLP reprezinta 2 triunghiuri mici,linga locul de insertie al FSD si FPD.VLS are originea pe podeaua tecii digitale la nivel F1.VLP are originea din tend. superfic la nivel AIFP. Prin ele intra ramuri segmentare din A digitale ,ce iriga tend.

4.Enumerati variantele de transplant de piele libera dupa grosimea acestora.

-PLTG -toata grosime, pana la nivgrasos subcutanat0,40-0,65 mm

-PPLD- subtiri(Thierch) 0,15-0,25mm

-intermediare(Blair) 0,25-0,45mm

-groase-0,50-0,65mm

5.Enumerati lambourile pediculate heterodigitale.

1. Cross finger-clasic

-sensibilizat

-dorsal

-laterodigital

Insular

Laterodigital pt police

Cross finger pt police cu pedicul proximal

Cu pedicul -lateral

-proximal

-distal(revers)

Rasturnat-dezepidermizat , rasturnat si grefat

2.Lamboul in steag

6.Precizati care sunt efectele incrucisarii lambourilor triunghiulare

1. Migrarea de tesuturi- pt rezolvarea unor deficite cutanate de diferite originisi rotarea de tesuturi in scopul rezolvarii unor deficite estetice.
2. Alungirea pe directia inciziei mediane-alungirea teg.irectia dorita si desfiintarea bridelor
3. Schimbarea directiei unei cicatrici
4. Obtinerea de formatiuni conice, care sunt evidente numai daca unghiurile sunt inegale si unul este mai mare de 90.

7.Precizati tipul de lambou incrucisat ce permite alungirea cu 50% a unei

bride retractile.

-simetrice 45 /45

-asimetrice 30 /90.

8.Indicatiile chirurgicale ale homogrefelor de piele.

-insuficiente zone donatoare in arsurile cu peste 30% grd 2-3

-stare generala proasta , soc prelungit.

-mai putin de 30% sc arsa cu stare generala ameliorata dar cu interesraea extensiva a articulatiilor fetei si mainilor.Autogrefele acopera preferential aceste zone , in rest folosindu-se homogrefe.

-cazuri neglijate sau deficiente transfuzionale ce impiedica autogrefarea la timp, dar permite homogrefarea.

-soc cronic

-acoperirea de necesitate a plagilor granulare

9 .Precizati care este lungimea maxima a unui transplant osos a fi transferat liber.

5-6 cm

Transferuri libere vascularizate-peroneu 5-25cm

-creasta iliaca 5-15 cm

-radius 10-12 cm

-metatarsian II 7-8 cm

-coasta 12cm + latissimus

10.Enumerati mijloacele terapeutice actuale utilizate in tratamentul cicatricilor cheloide

-chirurgical

-farmacologic

-fizic

Chirurgical-in cicatrici cheloide cu istoric de infectie

-cand interventia chirurgicala este singura optiune terapeutica pt a modifica traiectul perpendicular pe liniile de tensiune ale cicatricii.

Farmacologic-infiltratii intralezionale cu Triamcinolon

-Latirogen+Colchicina

-vit E

Fizic- radioterapie1500- 1800 rad in 5-6 sedinte

-presoterapia, cu conformatoare elastice individualizate.

-crioterapia-gheata uscata sau azot lichid

Triamcinolon + crioterapia

-laser terapia(Nd:YAG)

11.Semnele clinice ale socului traumatic- enumerere

1. hipotensiune

.tahicardie

2. polipnee
3. extremitati reci, cianotice
4. absenta pulsului capilar
5. oligurie

Traumatisme craniocerebrale-sangerare orificiala, epistaxis, fractura baza de craniu,plagi maxilofaciale, hematemeza

-semne clinice ale fracturilor

echimoze palpebrale

- starea de constienta, semne meningeale,convulsii.

Coloana cervicala - constienta absenta, tulb secretie sudorala, pareze,dureri , parestezii.

Traumatisme toracice -insuficienta respiratorie : dispnee, cianoza

crepitatii,emfizem interstitial,retractie hemitorace(volet costal)

-pneumotorax-torace imobil,timpanic, bombat.

-hemotorax si tamponada cardiaca- puls filiform, hipot. ,jugulare turgescente

Traumatisme abdominale-sindr de peritonita-durere, contractura abdominala , pneumoperitoneu.

-sindr de hemoragie interna-durere, contractura semne de hipovolemie

Traumatismele membrelor-fracturi---certitudine-mobilitate anormala

-crepitatii, intreruperea conturului osos

-netransmiterea miscarii

-probabilitate-durere in punct fix,echimoza,deformare locala

-atitudine vicioasa.

12.Semnele clinice ale socului hemoragic.

-hipot,tahicardie,polipnee,extremitati reci , cianotice,oligurie.

-scaderea presiunii venoase centrale,scaderea presiunii capilare pulmonare.,scaderea debitului cardiac,cresterea rezistentei vasculare periferice.

Suferinta vasculara ,semne tardive-IRA,Hiperventilatie,alterarea starii de constienta(obnubilare,confuzie)

13.Enumerati particularitatile socului postcombustional.

-Mari pierderi si dislocari lichidiene.

-Marile dislocari lichidiene seproduc in aria arsurii dar si in alte zone, ducand la edeme , hipovolemie grava, anemie , hipoxie,oligoanurie,catabolism accentuat in conditii de anoxie.

Spre deosebire de alte tipuri de soc, acesta nu se instaleaza imediat.

Z 1-3   ---pierderi lichidiene>>hemoconcentratie,hipoproteinemie

>>tahicardie,tulb de ritm, infarctizari, tromboze si embolii

Renal----IRA- ologurie,acidurie,azotemie,cadeK sang,scade Na urinaruree/creatinina urinara crescut.

IRA org.-uree/creatinina urinara scade, creste Na urinar.

Tub digestiv-hipomotilitate , hiposecretie>>ileus, autoliza mucoasei,sidr. Ocluziv, HDS

Hepatic-insufic hepatica, greturi,varsaturi,intoleranta digestiva,dilatatie gastrica.

Hematologic-hemoconcentratie , scade masa eritrocitara

-anemie hipocroma,hemolitica,citotoxica, mielogena,hiporegenerativa.

leucocitoze moderata, leucopenie/leucocitoza

-coagulare +fibrinoliza-hipocoagulabilitate,tromboze,embolii,CID trombotica /hemoragica

Sist imunitar-PMN, scade capacitatea fagocitara ,bactericida si chemotactismul.

-scad imunoglG si M, scade prod deAc

14.Formula de calcul a IP la bolnavii arsi.

IP= suma din Sc xG

UBS= %suprf totala +3x%grad III

UBS= 0-50 = arsura grava

=foarte grava

100-150 =extrem de grava

Ip se dubleaza cu fiecare decada de varsta intre 55-75 de ani si la fiecare 5 ani peste 75 de ani

IP <40-arsuri fara risc vital

IP>40 -arsuri cu risc vital

40 -60= pot aparea complicatii, vindecarea este regula

60-100 =complicatiile egaleaza evolutiile bune

100-140 =complicatiii ca regula,decese frecvente

140-180 =decesele egaleaza vindecarile

>180 =decesele sunt majoritare, supravietuirea exceptie.

15.Enumerati carateristicile clinice ale arsurii de grad I

-edem,eritem durere.Se vindeca cu restitutio ad integrum in cateva zile.

16.Enumerati complicatiile caracteristice stadiului II al bolii arsului

1.Septicemia

2.Complicatiile traheostomei

3.Complicatiile plagii tratate cu topice

4.Complicatiile digestive

5.Complicatiile urinare

6.complicatii hepatice

7.complicatii neuropsihice

16 Bis. Complicatiile perioadei a III a

Sunt aceleasi cu cele ale perioadei II la care se adauga factorii escului grefarii, care pot fi generali si locali.

Generali-Hb <8 Ht<35% , hipoproteinemie.

Locali-Absenta unei granulatii trofice,incarcatura microbiana mare,nerealizarea unui contact intim intre grefa si patul receptor,nesuturarea grefei la pat,lipsa imobilizarii segmentului grefat,pansamente excesiv de compresive

16 Bis.Complicatiile perioadei IV

-decompensari renale

-ulceratii ale cicatricilor mature

-tulb ale circulatiei periferice

17.Tratamentul chirurgical in std IIIal bolii arsului.

Std III-Z22-60-reprezinta perioada chirurgicala.Grefare incepe in Z 22- 28si asigura o evolutie buna a pacientului.

Z40-45, toate plagile granulare trebuiesc acoperite.Pierderea acestui moment echivaleaza cu epuizarea rezervelor biologicesi diminuarea sanselor de supravietuire, cu evolutie catre socul cronic.

Grefa de piele-----autogrefa-cea mai buna varianta de acoperire.Se foloseste cu preponderenta in zonele de flexie, fata si maini.Daca suprf arsa e foarte mare , restul se acopera cu homogrefe( donatori sau cadavre) sau substituenti de piele.

Substituenti temporari de piele-pansamente biologice

-membrane amniotice

-polimeri de silicon sau poliuretan

-xenogrefe liofilizate.

Substituenti permanenti de piele-autogrefa,culturi autologe de epiteliu

-fibroblasti pe gel de cultura+cel. epidermice de cultura

-homogrefa de derm expandata+ culturi autologe de keratinocite.

Conditiile aplicarii culturilor de keratinocite-hemostaza perfecta, lipsa plagilor granulare,doar a celor chirurgicalizate,excizia plagilor granulare si aplicarea direct pe fascie.

Conditii biologice :proteinemie>4,5 %

A/G >0 , Ht>35 % Hb>8g%

Se practica o toaleta chimica si chirurgicala ,minima degranulare a plagilor fiind inutila.

Zona donatoare reprezinta o noua cale de pierdere.Pt zonele mari grefarea se face pe etape de cate 10% Se folosesc PPLD subtiri auto sau homogrefe.Exceptie fac zonele functionale si fata unde se aplica PPLD de grosime medie,aplicarea facandu-se transversal fata de axul lung pt a evita cicatriciile vicioase. Zonele donatoare se pot folosi de 3 ori la rand cu exceptia pileii paroase a capului care permite 6 prelevari.

In cazul zonelor mici de arsura , se grefeaza cu piele din zone asemanatoare

Zonele functionale se acopera primele . Grefele nu se expandeaza=prejudiciu estetic si functional.Se corecteaza pozitiile vicioase si segmentele se imobilizeaza in pozitii functionale.

Grefele se sutureaza marginal si la patul defectului.

Patul receptor trebuie sa fie plan,fara tes necrotice si fara sangerare.

In cazul in care calitatea granulatiilor nu este buna, dar pacientul trebuie imperios grefat , se vor folosi homogrefe.

Febra fara stare septica nu contraindica grefarea ci o solicita imperios.Se fac pansamente uscate /umede ,tie-over , pt o cat mai buna fixare la pat.Fasa se trage ferm dar lejer,atela in pozitie de functie pana la scoaterea firelor.

Grefele nu se aplica circular , se grefeaza in doua etape.

Prima grefata este mana, se incepe grefarea dinspre proximal spre distal.

Zona grefata se panseaza a doua zi pentru a corecta o eventuala derapare a grefei, evcuarea hematoamelor sau seroamelor.

Aspectul- in prima zi ,asemanator cu momentul grefarii

-ziua 2 penetrare vase, culoare cianotica , violacee.

-ziua 5- culoare roz

-ziua integrare

Homogrefele-pt supr mari ce nu permit autogrefe,acopera granulatii de aspect incert,acoperirea zonelor cu plagi granulare si epitelizare spontana.

Homo+autogrfe-folosire in arsurile mari.

Xenogrefele-liofilizate, au doar efect de pansament biologic, pregatesc zona pt grefare.

18.Enumerati caracteristicile plagilor granulare specifice std IV al bolii arsului

Plagile granulare sunt atone , atrofice , palide acoperite de mucozitati si infarctizari.Grosimea lor este minima , frecvent fiind subdenivelate.Sunt bogat colonizate de flora microbiana, permit pierderi energetice si plastice.

19.Enumerati semnele paraclinice specifice socului cronic.

1. hipoproteinemie
2. A/G<0,5
3. anemie severa , <1 500 000 hematii/mm
4. trombocitopenie
5. granulocto/eozinopenie tranzitorie
6. TGO, TGP crescute
7. VSH crescut, fibrinogen>1000mg%
8. Lipemie crescuta
9. glicemie crescuta prin neutilizarea in periferie si cresterea secretiei de cortizon
10. acidoza
11. scade Na sgv, creste K sgv

20.Precizati formula de evaluare a necesitatilor energetice ale unui bolnav ars

Necesar caloric-adult   25 Kcal /kgc +40 Kcal/ % suprf arsa

-copil 1500-2000Kcal/m+1500-2000 Kcal/mSA

Necesar proteic-adult   1g / kg +3g /% SA

--copil     3g/hg +1g/% SA

21.Principiile tratamentului local in stadiul I al bolii arsului.

Scopul trat local-crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna evolutie.

-diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulb ischemice

-limitarea agravarii leziunilor

-limitarea rezorbtiei de toxine

-diminuarea fenomenelor algice

-evitarea reactiilor alergice si de hipersensibilizare

-favorizarea si modularea fenomenelor de aparare locala, protectia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei.

-grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid, apt procesului de grefare.

-protectia asistenta si dirijarea epitelizarii.

-vindecarea leziunilor cat mai rapid ,cu minim de sechele estetice si functionale.

Variante de trat local

1. clasic,conservativ,cu epitelizare spontana controlata a lez de grad I si II, detersarea controlata a escarelor cu grefarea cat mai rapuda dupa ziua 21 cu homo sau auto grefe.
2. Excizia-grefare imediata, precoce sau secventiala.Sunt folosite in electrocutii ,arsurile chimice escarele termice si grad II b pe zone functionale.

In ambele cazuri in primele 24 de ore se practica pansament.

22.Trat chirurgical al bridelor cicatriceale volare postcombustionale.

In cazul unei bride cicatriceale liniara simpla, se poate face intreruperea si alungirea prin plastii in Z.Se poate incerca excizie si sutura directa ,daca tegumentul permite.

Gradul de alungire se obtine prin folosirea tegumentului de vecinatate, prin lambouri triunghiulare incrucisate cu laturi egale sau inegale.

In cazul unui deficit tegumentar important rezultat in urma exciziei bridei,se practica plastie cu PPLD.

Se pot folosi si lambouri locale sau lambouri de la distanta , ca optiuni secundare.

Postoperator-imobilizare in pozitie de functie.

23.Principiile primului ajutor in arsura chimica

Au ca scop indepartarea agentului chimic sau diminuarea concentratiei sale.

-indepartarea hainelor imbibate

-spalarea cu apa in jet,,abundent 15-30 min, cu exceptia arsurilor prin oxid de Ca.

-nu se aplica solutii neutralizante

-IOT in caz de intoxicare cu substante rezultate din arderea unor subst toxice

-dialliza rapida pt indepartarea toxicului deja asimilat

-monitorizarea temp. ,ionogramei serice

analgezice

-chelatori

Plagile se trateaza dupa principiul exciziei si grefarii precoce, vindecarea spontana ducand intotdeauna la formarea de cheloide.

24.TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE URGENTA IN ELECTROCUTIE

Tratamentul chirurgical local este esential, se instituie imediat, avand ca scop indepartarea rapida a necrozelor si degajarea circulatiei. Necrectomia este principalul element de desocare si evitare a agravarii ulterioare a leziunilor.

Dificultatea o reprezinta lipsa delimitarii nete a leziunilor.

- Se practica incizii largi, pana in tesutul sanatos, debridarea larga a tesuturilor devitalizate, necrectomie.

-Se verifica permeabilitatea vasculara a segmentului.

-Se practica fasciotomii largi si fasciectomii, decomprimarea nervilor, inventarierea tesuturilor profunde, chiar daca tesutul superficial e normal.

Tesuturile devitalizate se excizeaza, pentru a preveni infectia si resorbtia produsilor toxici (mioglobina). Se deschide larg tot traseul parcurs de curent.

Dupa 24 de ore se face un bilant si eventual o noua excizie.

Se face grefare rapida, fara a astepta aparitia tesutului de granulatie. Daca se impune amputatia, bontul nu se inchide.

25.Enumerati muschii eminentei tenariene

scurt abductor police

scurt flexor police

opozant police

adductor police

26.Principiile urgentei amanate in traumatismele grave ale mainii.

Constau in pastrarea deschisa a plagii operatorii rezultate dupa excizie.

Excizia trebuie sa fie impecabila cu scopul reducerii edemului reactional si autocuratirii lichidiene a plagii, al hemostazei spontane, drenarea hematoamelor.

Plaga se inchide la 24-48-72 de ore prin unul din procedeele indicate in situatia data. Urgenta amanata nu reprezinta de fapt o amanare, ci este vorba de o serie de masuri active menite sa diminueze efectele contaminarii/ infectarii sau necrozarii tesuturilor.

27.Tratamentul fracturilor subcapitale ale metacarpianului V

Tratamentul chirurgical

1. daca fractura este cu minima deplasare palmara, sunt acceptate variate grade de deplasare (20-70 grade), dar cele mai importante consideratii sunt:

sa nu existe un decalaj al extensorului sau tendinta deformarii degetului si sa nu existe punct dureros la nivelul palmei.

Cele mai mari deformari sunt acceptate pentru fracturile subcapitale ale metacarpianului IV si V, pentru ca baza lor are mobilitate compensatorie.

2. Reducere inchisa si fixare cu brosa : pentru fracturile cu angulatie inacceptabila, reducerea si mentinerea ortopedica nu este suficienta.

Evitarea interesarii in osteosinteza a tendonului extensor si articulatiei, preferandu-se brosa oblica sau transversa

Reducere sangeranda si fixare interna - in cazul fracturilor deschise, pierderilor osoase :

a)      brose Kirschner

b)      fixator extern, dupa vindecarea plagii urmat de grefare osoasa

c)      brosa K + cerclaj pt fracturi cominutive si fracturi transversale

d)      suruburi

e)      placa cu suruburi - d) si e)se folosesc rar- in fracturi metacarpiene transversale, grefe os, osteotomii de rotatie

Gips :

o articulatie proximala si una distala

se evita reducerea

AIF pot fi lasate libere

mana in pozitie de functie

28.Atitudinea chirurgicala in sectiunea tendonului flexor din zona II

Zona II = intre scripetele proximal si insertia tendonului flexor superficial - rezultate functionale slabe dupa repararea tendonului in aceasta zona

Cicatricile rezultate evolueaza frecvent catre aderente si compromiterea functionala a tendonului

Cand sunt sectionate ambele tendoane, lipsa flexiei AIFD si AIFP

Cand e sectionat tendonul flexor superficial = deformare in gat de lebada cu hiperextensia AIFP

Pentru plagile curate si cu transa clara de sectiune se face repararea primara; plagile contaminate, strivite, cu pierdere de substanta reprezinta contraindicatii ale repararii primare. Se practica tenoplastii secundare, cu grefa tendinoasa sau alte metode de reconstructie.

De cele mai multe ori se evita repararea in urgenta, mai ales in cazurile in care sunt sectionati ambii flexori, datorita edemului posttraumatic. Se prefera repararea doar a TFP si excizia TFS, pentru a asigura o culisare cat ma lejera a tendonului prin canal.

Se acorda atentie pastrarii scripetilor A2 ai A4.

In cazul in care tendonul nu se poate repara in urgenta, iar scripetii sunt distrusi, se practica monatrea unei tije de silicon si refacerea sist de scripeti si lasarea acesteia timp de 3 luni pentru refeacerea sistemului de alunecare. Dupa 3 luni, se practica tenoplastie cu grefa tendinoasa. Ca grefa tendinoasa se paote folosi TFS cand acesta exista, sau palmarul lung.

29.Semnele clinice ale paraliziei joase de median

Paralizia muschilor scurt abductor police, opozant police, cap superficial flexor scurt de police, lombricali pt degetele II si III,.

Exista 3 forme clinice de manifestare:

paralizia scurt abductor si opozant - apare doare atrofia eminentei tenare

paralizie scurt abductor, opozant si fascicul superficial FSP, cea mai frecventa. Apare imposibilitatea antepulsiei maxime in articulatia TMC, afectarea opozitiei pentru pensele police degete, pensele pulpo-pulpare sunt imposibile.

paralizie scurt abductor, opozant si FSP in totalitate : deficit de antepulsie, asociat cu deficit de adductie police, care pierde opozitia, cu aparitia instabilitatii AMF - semnul Froment pozitiv.

Deficitul senzitiv e dominant la primele 3 degete, efectul fiind considerat grav deoarece afecteaza pensele cele mai importante (fata palmara a mainii, fete volare degete I-III, partea radiala a degetului IV).

Pielea devine neteda, lucioasa, piezrandu-si relieful crestelor dermice, palida sau cianotica.

Atrofie unghiala, concomitent cu pulpa degetelor, devenind friabile, in sticla de ceasornic.

Tesutul celular subcutanat isi pierde consistenta.

Atrofie musculara rapida, osteoporoza, durere, vasoconstrictie cutanata.

30.Enumerati principiile abordarii chirurgicale ale fracturii tip IIIc ale gambei.

Fractura produsa de o forta de energie mare, cominutie importanta, pierdere cutanata, devitalizarea muscualturii, poluare intensa, smulgere periost si expunere os, leziuni ale axului vascualr principal , ce impune repararea chirurgicala pentru pastrarea membrului.

toaleta chirurgicala cu excizia tesuturilor devitalizate, prelungirea inciziei

fasciotomie, fasciectomie

eschilectomie, hemostaza, lavaj abundent

exploarea tesuturilor pentru a observa viabilitatea

explorarea vaselor mari

decomprimarea nervilor

fixator extern

refacerea axelor vasculare

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

transpozitii musculare pentru acoperirea elementelor nobile si a osului

UA - acoperire ulterioara - lambouri de vecinatate, transferuri libere, grefe, defectul osos se rezolva cu grefa dupa vindecarea plagii

31.Trat chir de urgenta al traumatismelor grave ale extremitatilor cu distrugeri intinse de parti moi

-toaleta chimica riguroasa , cu excizia zonelor devitalizate,lavaj, prelungirea inciziei

-fasciotomie,fasciectomie

-eschilectomie daca exista fractura

explorarea tesuturilo pt a evalua viabilitatea lor

controlul permeabilitatii vasculare si descoperirea leziunilor de elemente nobile

decompresia nervilor

osteosinteza

refacera continuitatii arterelor si nervilor

prepararea lambourilor tip Krassavitov,daca e posibil

acoperirea elementelor nobile cu lambouri de vecinatate

pregatirea pt Ua , hemostaza adecvata ,lavaj abundent

imobilizare ,pozitionarea membrului.                                  

32.Trat chirurgical al sectiunii tend flexoare in zona V

Zona V = proximal de canalul carpian

Tend flexoare si FRC trebuiesc reparate pt a mentine o flexie adecvata la nivelul pumnului.Leziunile in acesta zona sunt frecvent asociate cu leziuni ale nervilor median si ulnar precum si al arterelor.

Se practica fasciotomie, facsciectomie, prelungirea inciziei pentru explorare

Se prefera tenorafia primara,repararea arterelor, de preferat inaintea tendoanelor.Nervii se repara dupa tenorafie.Unii excizeaza tend superficiale , reparand doar profunzii pt o cicatrice cat mai mica ,sau se folosesc capetele proximale ale TFS la capatul distal de TFP.Tenorafia este usor de realizat, dupa o buna aliniere ,

Sutura nu se face sub tensiune ci ferm, cu fir nerezorbabil 3 sau4 /0.Tipuri de sutura :Kessler, Kessler modificat, Bunnel.

Secundar se pot face tenolize, rezectie cicatrice,grefe tendinoase.

Repararea primara amanata , se poate face pana la 4 sapt,dar apare scurtarea tend prin retractie ,ajungandu-se la grefa.

33.Enumerati formele anatomoclinice ale sechelelor postcombustionale ale fetei dorsale mana

brida cicatriceala

cicatrice hipertrofica / cheloida

malignizarea cicatricilor- intotdeauna arsuri care au epitelizat spontan dupa evolutie indelungata

bloc cicatricial

placard cicatricial

grifa postcombustionala

deformarea in Z a degetelor - degete in butoniera

sindromul de + intrinsec = contractura musculaturii intrinseci, flexie AMF cu extensia AIFP si AIFD

34.Principiile trat chirurgical in encondromul mainii

90% din leziunile osoase ale mainii , solitar sau multiplu, solitar la nivelul falangelor si metacarpienelor, nu in oasele carpului

Multiplu = boala Ollier,

sindrom Maffucci = encondroame multiple + hemangioame adiacente la piele

Solitar

prevenirea aparitiei fracturilor patologice

osteotomie - curetaj complet material fibrocartilaginos, plombaj cu spongie, recoltat din 1/3 distala a radiusului sau din alte zone (creasta tibiala, iliaca)

imobilizare 4 saptamani

Cand e diagnosticat dupa o fractura patologica, se trateaza cu reducere si fixare

In cazul fracturilor, ablatia encondromului determina scaderea suportului mecanic al corticalei cu deformari si angulari ale degetelor

Multiplu

diagnosticat prin deformari osoase

se face trat deformarilor, leziunea nu e indicat sa fie tratata

daca deformarea este mare, se face amputatie

35.Enumerati tehnicile de reconstructie a policelui.

In treimea distala, pana la AIF

vindecare spontana

grefa de piele libera de grosime medie

lambouri de avansare V-Y

lambouri avansate palmar

lambou avansat palmar cu incizie proximala de eliberare

cross-finger

lambouri insulare pediculate neurovascular

cross-finger cu lambou inervat radial (fata dorsala F1 deget II + ram nervos din radial)

cross-finger cu lambou dublu inervat (radial si nerv colateral)

wrap-arround

In treimea medie pana la capul metacarpianului I

A. distal adancire spatii

o       plastie in Z

o       plastie in Z cu 4 lambouri

o       lambou de rotatie dorsal - falangizarea metacarpianului I si lambou de rotatie dorsala

o       falangizare metacarpian I si cross arm

B. proximal - la nivel AMF

policizare deget II-III (transferul unui deget lezat la police)

grefa osoasa din creasta iliaca acoperita cu lambou local sau italiana

distractie metacarpian

lambou insular compozit din radial

transfer liber de haluce sau deget II de la picior.

36.Principiile tart chirurgical in sindr de canal carpian.

-Incizie in S italic , la nivelul pliului distal de flezie a pumnului ,prelungita proximal pe AB 2-3 cm si distalpalmar pe pliul de fflexie.Se are in vedere evitarea ramurilor senzitive palmare, a ramului motor tenarian.Se practica disectie , cu identificarea n. median proximal sub fascia AB.Se practica sectionarea ligamentului transvers carpian, cu eliberarea n. median, inspectarea acestuia proximal si distal , sectionarea eventualilor muschi accesorii ce comprima nervul , inspectarea prezentei de formatiuni de orice fel la nivelul canalului si indepartarea acestora.Se inspecteaza tecile flexorilor si se excizeaza sinoviile ingrosate.Se paractica neuroliza externa a n. median daca este cazul.Se poate deschide si canalul Guyon in cazurile asociate de compresie n ulnar.

Se inspecteaza podeau canalului pt a identifica osteofite , calusuri vicioase dupa fracturi , tofi gutosi-excizia lor.

Fascia AB se deschide proximal pt a evita orice compresie a N median.Hemostaza ingrijita , lavaj abundent.Se inchide cu fire separat si eventual drenaj aspirativ. Imobilizare pe atela dorsala 14 zile.

37.Semnele clinice ale paraliziei joase de ulnar

-grifa cubitala pt dg IV si V- paralizia m. intrinseci, cu exceptia primilor 2 lombricali_ --Hext AMF dg IV , V

-flex AIFP si AIPD

_ manevra Bouvier- blocarea AMF in flexie produce ext max AIFP

-semn Froment-pierdere functionala a primului interosos dorsal , al doilea interosos palmar si adductor police.= AIF police flectat ca pt pensa de apucare.

-semn Jeanne-Hext AMF police in timpul efectuarii pensei pt cheie.-pierdere adductor.

-semn Wartenberg-imposibilitatea adductiei si ext dg V dat. paraliziei interosos palmar III,aplatizare musc hipotenariana si adancirea sp interosoase.

-pierderea sensibilitati-fata volara dg V si bord ulnar dg IV

fata dorsala metac si dg V si bord ulnar dg IV cand paralizia e proximal de desprinderea ramurii dorsale a n. ulnar.

NU se produc-add abductie dgV , adductie police si opozitie dg V

NU se fac prehensiune si pense pulpare , fiind inlocuite cu cele unghiale.

Police-deficit de retropulsie metac I ( adductor I si II, interosos

38.Mijloace alloplastice utilizate in tratamentul sechelelor grave pt mana reumatismala.

AIFD - implantul - double stemmed - silicon- Swanson

single stemmed

AIFP

1. rejectie artroplastica- spatiator de silicon
2. artroplastie cu proteza siliconica Swanson
3. implanturi cimentate din cauciuc flexibil
4. spatiere din silastic

AMF

1. artropalstie cu implant siliconic Swanson cu protectoare de titan pentru implanturile metacarpofalangiene (la interfata os-implant)
2. proteza siliconica Sutter- silicon Dacron
3. proteza Nemiflex -are unghi de 30 de grade
4. proteza cimentata Steffer - un cap din polietilen si un cap metalic
5. proteza din cobalt-crom proximal si polietilen cu molecula foarte mica

AMF police

1. implant siliconic Swanson
2. proteza cimentata Steffer
3. fuziunea interfalangiana cu ciment (ciment in metacarpianul I + spongie si 2 brose in F I)

ATMC police

1. implant siliconic pentru trapez Swanson (rar)
2. implant condilar din titan necimentat
3. proteza din polietielna

Pumn

1. scafoid - elastomer din silicon

- proteza din titan

2. semilunar - silicon

- implant din titan

3. randul proximal carp - proteza flexibila din silicon si titan fixata la radius si metacarpianul III

ARC radiocarpian - proteza silicon Swanson + titan

articulatia radioulnara distala - proteza silicon pt cap distal ulna

- proteza ceramica pt cap distal ulna (Herbert)

Proteza totala de pumn

1. metal si plastic Menli
2. proteza biaxiala
3. CFV - metal si polietilen
4. Menon
5. proteza totala trisferica

39.Principiile de recuperare dupa repararea leziunilor nervilor periferici.

1. electrostimulare

pentru regenerarea nervilor (regenerarea se produce cca 1 mm/zi). Cu cat leziunea e mai inalta, cu atat e mai lung programul de recuperare.Cca 6 cure, cate 2 saptamani cura

pentru mentinerea contractilitatii muschilor sia viabilitatii placii neuromuscualre pana la recuperarea nervilor

2. kinetoterapie

pentru pastrarea mobilitatii articulare

pentru cresterea contractilitatii muschilor

pentru cresterea fortei de contractie

3. psihologica - pentru corticalizarea membrului reparat
4. reeducarea sensibilitaii

Evaluarea regenerarii nervoase se face prin semnul Tinel si electrostimulare

Recuperarea urmareste obtinerea a cat mai bune functii ale membrului dupa repararea nervoasa, atat motorie cat si senzitiva, intoarcerea la locul de munca si integrareai in societate

Recuperarea este cu atat mai buna cu cat nivelul leziunii este mai jos,leziunile inalte recuperand mai greu si in timp mai lung.

1. Confirmarea procesului de regenerare : Tinel mai mare sau egal cu 3-4 sapt de la repararea nervoasa, viteza de regenerare este de 1 mm/zi, evolutie pozitiva la 8-10 sapt de la reinervare distala.
2. Asigurarea conditiilor optime pentru regenerare

vit B

camp electric pulsatil - creste vascularizatia locala, scade edemul postoperator - se face 6 luni postoperator, 3 sedinte pe saptamana

3. prevenirea tulburailor trofice distale

a)      - limitarea atrofiei musculare prin

electrostimulare muscualra - pentru:

cresterea troficitatii musculare

cresterea fortei musculare

cresterea excitabilitaii

scaderea fatigabilitatii

mobilizare pasiva

masaj

b)     

kinetoterapie,

masaj,

pozitionare

gheata

trat termic

fizioterapie antalgica

c)      asigurarea mobilitatii

,miscari pasive

imobilizare dinamica

Reeducarea functionala

recuperare senzitiva

sensibilitate termica si dureroasa

sens tactila vibratorie joasa, inalta, la miscare,la presiune

recuperare motorie- primele apar semnele electrice, revenirea sensibilitaii la presiune, contractii palpabile sau vizibile ale musculaturii superficiale, contractii insuficiente pentru mobilizarea articulatiilor, dar cale le mentin in pozitie efectorie pasiva, contractii musculare eficiente pentru mobilizarea articulatiilor

kinetoterapie

40Tipuri de incizii in trat chirurgical al B Dupuytren-enumerare

a)      Incizii longitudinale

intrerupte de plastii in Z

in zig-zag

multiple lambouri de avansare V-Y

curbe mici

b)      Incizii transversale

inchise direct sau cu PLTG

lasate deschise si vindecate secundar

41.Atitudinea chirurgicala in formele grave sechelare ale sindromului Volkman

In formele grave apare afectarea musculaturii flexorii si extensorii, sunt incluse fracturi de antebrat, cicatrici retractile ale pielii, cazuri vechi de contractura articulara si esecurile trat chirurgical anterior.

In cazul unei contracturi severe cu degenerare musculara la un copil examinat la cateva luni de la traumatism se face excizia de urgenta a zonei necrotice + neuroliza. Ulterior transfer muscular pt reinstaurarea functiei motorii. In caz de degenerare severa se face excizia rapida a zonei necrozate, neuroliza, pentru a salva cat mai mult din functia nervului, se face si transpozitie nervoasa.

In cazul afectarii nervoase prin compresiune cu reducerea dimensiunilor nervului la 1/3- ¼ = nerv cu aspect de cordoane fibroase.

Transferul tendinos

excizii zone necrozate, FSD FPD + toti muschii degenerati din jurul nervului = restabilirea circulatiei sanguine + decomprimarea nervului

corectia flexoarelor de pumn si degete = rezectie distala FRC, FUC + excizie zone necrotice. Drenaj, sutura

Postoperator se incearca scaderea contracturii articulare, cresterea fortei si recapatarea sensibilitatii degetelor si functiei musculaturii intrinseci.

Transferurile tendinoase fixeaza brahioradialul pe flexorul lung de police, extensorul radial de carp pe flexorul comun de degete. Tendoanele flxeoare de pumn sau extensorul propriu de deget V se folosesc pt restabilirea opozitiei policelui.

Ca alternative - transferuri libere de pectoral mare, gracillis sau semitendinos.

Procedee asociate

artrodeza de pumn

artrodeza carpo-metacarpiana

osteotomie metacarpian I cu fixarea policelui in opozitie

grefe nervoase

42.Enumerati ramurile terminale ale nervului facial.

Ram frontal (frontotemporal)

Ram zigomatic

Ram bucal

Ram mandibular

Ram cervical

Ram superior temporofascial da

ram temporal

frontal

orbital

suborbital

bucal superior

Ramurile inferioare cervicofaciale dau

ram bucal inferior

mentonier

cervical

43.Atitudinea chirurgicala in cazul lambourilor precare de la nivelul fetei.

Toaleta chimica, indepartare hematoame si corpi straini, excizie minimala - lambourile rezista datorita vascularizatiei bogate, inchidere in planuri anatomice, refacerea muscualturii cu fir resorbabil.

Avulsii cutanate - prelucrare Krassavitov si reaplicare ca grefa PLTG = rezultat estetic bun.

44.Principile microch. ale replantarii scalpului total al capului.

1. Daca scalpul nu e contuzionat si prezinta bonturi arteriale-reaplicare si refacerea a cel putin o artera si o vena.

2. Periost integru-scalp necontuzionat cu bonturi vasculare=reaplicare si suturi microvasculare. La a. temporala superficiala sau a. occipitala.

Pediculi vaculari-vase cu traiecte concentrice spre vertex.

Ant-pedicul frontal

-pedicul supraorbital

Lateral- pedicul temporal

-pedicul retoauricular

posterior- a. occipitala.

Vasc este buna, se fac anastomoze

Timpul de ischemie : max 17 ore , pt ca nu exista masa musculara,daca e tinut in cond de temp scazuta.

Anastomozele se fac la distanta de zonele lezate.=grefe vasculare.

Dupa o replantare reusita poate creste si par.

Se inchide cu drenaj.

45.Trat chirurgical al ectropionului cicatriceal pe pleoapa inferioara.

-Ingustarea / scurtarea tesutului cutanat al pleoapei +/- scurtare orbicular

-cauze : arsuri, radiatii, infectii, exereza chirurgicala in exces a pielii in blefaroplastie, traumatisme.

Trat :

- grefa PLTG retroauricular(supraclavicular, pleoapa superioara).

- excizie cicatrice, tie- over si ancorare la marginea orbitala superioara 5 zile.Firele se scot la 5-7 zile.

cicatricelineara- excizie si plastie in Z

lambouri locale

daca exista si o relaxare tarsala - excizie in V a tarsului si sutura + grefa

a)            - incizie la 2mm sub marginea ciliara, extinsa medial pana la nas.Lateral spre exterior plasata intr-un pliu-santul rasului.

decolare margine tegumentara de sub linia genelor, pt corectarea inversarii conjunctivei si pct lacrimal(conj inversata se keratinizeaza=aspect rosu de-a lungul marginii palpebrale, inversie pct lacrimal= epifora)

grefa PTG de forma eliptica ce realizeaza efectul de lat la niv reg centrale.

Hipercorectie 20% (grefa se lasa sa cada pe defect).

Se poate face preexpandarea reg retroauriculare=creste cant de grefa.

b)            Lambou miocutan cu baza laterala din PS

c)            Lambou cutanat pe circ intamplatoare din zona suprasprancenoasa

d)            Lambou nazogenian cu pedicul superipor +/- grefa condromusculara

e)            Lambou miocutan bipediculat TRIPIER din PS

f)     Expander subcutanat la nivelul labei de gasca ,daca e nevoie doar de tegument.

46.Tehnica Abbe in chirurgia reconstructiva a buzelor-principii

Reconstructia buzei sup si inf , pt defecte mari centrale si paramediane > 30%.

Buza superioara. Reconstructie subtotala

incizie completa intr-o parte(lateral) si se noteaza pozitia vaselor marginale.In cealalta parte a aIC se pastreaza vasele marginale intacte.

Rotare pedicul pe vasele marginale ,la niv buzei superioare

Sutura in planuri

Sectiune pedicul la 10 zile.

Metoda buna de reconstructie dar lasa cicatrice pe buza inferioara si diferenta de culoare

Buza inferioara., reconstructie subtotala

-peste 30% , lambou Abbe revers

lamboul se ridica la jonctiune 1/3 medii cu 1/3 laterala.Nu se folosestefiltrul pentru ca acesta nu poate fi reconstruit.

Lamboul poate fi mai larg sau mai ingust

Lambou bilateral Abbe, pt a mentine simetria buzei superioare.

Cea mai convenabila zona este cea a coloanelor filtrului.

o       Baza este lateral pe vasele labiale.

o       Roteaza in defect- se face sutura intre ele si la defect.

o       Pediculul se sectioneaza la 10 zile.

reconstructia sechelelor dupa despicaturi ale buzei, in deficitul orizontal de buza.

lambou miocutan pe pedicul din a. labiala

pt reconstructia filtrului , buza sup lateral si buza inferioara

nu se recolteaza de la nivelul filtrului , se afla fata in fata cu deficitul.

47.Tehnica Le Mesurier

Avantaje-

1. usurinta de masurare fata de tehnica  triunghilui
2. salveaza mucoasa laterala

cicatrice aprciabila la niv filtrului

alungire verticala apreciabila a buzei sup.

reinterventia dupa aceasata operatie e dificila

3. determina aspect natural al joctiunii vermion-tegument
4. conserva vermion lateral
5. masurarea se face inaintea infiltrarii

inaltimea partii intacte a buzei de la podeaua nostriliului la varful lui Cupidon AB ( 12mm)

48.Atitudinea chirurgicala in reconstructia polara superioara a pavilionului auricular.

Traumatisme acute

replantare microch. in general nu se face decat pt amputare completa de pavilion auricular

trat nechirurgical

1. defect mic , limitat la apex : sutura directa in IC , avansare helix, lambou preauricular.
2. defect mare :

lambou temporoparietal fascial acoperit cu grefa de piele

derabraziune si buzunar tegumentar, exteriorizat la 2 sapt si dorsal grefa

indepartarea teg. medial , incizii cartilaginoase in cartilagiul amputat si aplicarea lui ca grefa compozita.

Replantarea nevascularizata ca si grefa compozita+ heparina.

Lambou in steag cu baza anterosuperioara in santul auriculocefalic + grefa de cartilaj

Grefa de conca din urechea controlat ancorata la helix , acoperita ca un buzunar de pielea retroauriculara.

Lambou din platisma

Defecte nonacute.

excizie in ic + sutura +grefa posterioara

lambou temporoparietal fascial

grefa cartilaj si buzunar tegumentar

lambou auriculocefalic + grefa cartilaj

tehnica Atia= reconstructie de helix. Se creaza doua lambouri condrocutanat de o parte si de alta a defectului , ce se avanseaeza in V-Y si se sutureaza central.Incizia implica tegumentul de pe partea anterioara + cartilaj, NU teg posterior.

49.Principiile trat chirurgical in cicatriciile complexe ale fetei

Trat are ca scop restabilirea functiei si aspectului estetic.Fata este formata din unitati estetice si functionale, fapt foarte important pt reconstructia fetei ,care se face in functie de aceste unitati.

Pt un rezultat estetic cat mai bun,

nu se trateaza simultan, in acelasi timp operator , leziuni cicatriceale din doua unitati esteice vecine

se intrerupe o cicatrice ce trece dintr-o zona in alta , cu ajutorul plastiei in Z

cand exista o pierdere importanta de tegument ,sau e necesara o excizie masiva a unei cicatrici hipertrofice/cheloide, se inlocuieste in totalitate ,zona estetica cu ajutorul grefei de piele.La pleoape se face economie , evitand sacrificare zonelor sanatoase.

Se tine cont de caracterele de culoare si structura a tegumentului= autoplastii locale in locul celor la distanta

Traiectul cicatricilor se pune paralel cu ridurile expresivitaii si pliurile cutanate naturale dar perpendicular pe directia musc mimicii

Inciziile sunt cat mai scurte posibil , disimulate, paralele cu liniile de forta

Grefele sunt cat mai groase , nedespicate, pt un rezultat estetic bun

Trat chirurgical se face dupa maturarea cicatriciilor 6-12 luni.

Ordine refacerii fetei-se incepe cu regiunea cu deficitul functional cel mai sever

ectropion-grefa

nas-lambouri locale , de la distanta, grefe compozite

buzele-trectionarea bridelor comisurale=plastii locale , in Z

obraz-grefe, plastii locale

reg cervicala- bride superficiale=excizie +grefe, bride profunde=excizie + lambou local sau pediculat

sprancene-lambouri insulare pe a. temporala superficiala , acoperire tegumentara.

Omogenitatea-culoarea si textura tegumentului trebuie sa fie uniforme in reg estetice(grefele si lambourile care nu au culoare si textura asemanatoare cu cele din jur , au aspect de petice)

Simetria- ce se face pe o parte a fetei , se face si pe alta.

Daca nu mai o parte are cicatrici , scopul recontrsructiei este inlocuirea tesutului cicatriceal cu teg asemanator cu zona indemna=lambou tegumentar de vecinatate

Daca ambele hemifete au cicatrici extensive , se face grefarea completa a fetei/ acoperire in intergime cu lambouri

Restabilirea conturului si formei fetei , prin inlocuire/excizie cicatrici,remodelare(augmentare,reducere,ambele,proceduri estetice :intinderea/plicaturarea platismei, implanterinoplastie, blefaroplastie

50.Tehnicile microchirurgicale in sechele definitive ale paraliziei faciale unilaterale

1.Transpozitie nervoasa

daca jonctiunea neuromusculara a musc faciale , e capabila de a fi reinervata,se folosesc n. cranieni-se sectioneaza un n. cranian sau de la nivelul gatului si se anastomozeaza la capatul distal al n. lezat.NU se face inainte de ase fi implinit 2 ani de la instalarea paralizieiCel mai frecvent se foloseste hipoglosul, deficitul din zona inervata fiind mic, necesita reeducare corticala.

-n. spinal accesor

-n. glosofaringian >> dau rezultate mai slabe.

2.Cross-face-daca musc de pe partea afectata poate fi reinervata si daca exista un nerv receptor=transfer prin grefa nervoasa a impulsului ,de pe partea sanatoasa la cea afectata.

-n. sural=avantaje=se foloseste partea sanatoasa,prin denervare partialase produce scaderea tonusului musc. sanatoase>>scade retractia partii afectate.

Grefa este suturata la ramurile motorii

-un timp=grefa suturata la n. sanatos si apoi la terminatiile musc receptoare

-doi timpi-grefa suturata la n. sanatos si apoi la terminatiile nervoase recipiente

-la 3-6 luni-neurorafie la nerv recipient .Se face biopsie pt a se vedea daca axonul a strabatut grefa.

4. Cross face +

Cand musculatura nu e capabila de reinervare.

Etapa1 -cross face =n. sural la facialul sanatos-buza superioara.Regenerarea se evalueaza prin semnul Tinel.

Etapa 2-transfer liber microchirurgical-gracilis

-pectoral mic

-extensor scurt degete

-dintatul anterior

Gracilisul are morbiditate minima

Pentru toti apare o scadere a fortei musculare si a cursei.

51.Trat chirurgical in hemiatrofia faciala

Trat microch se aplica in cazul defectelor mari ce necesita transferuri libere.

--Omentul mare= cel mai frecvent

--Lambou inghinal dermograsos-artera circumflexa iliaca superficiala-vase mici 0,7-1 mm, pedicul scurt, nu se paote impartii in digitatii mici pt a acoperii defectele, nu se poate degresa,tendinta de a cadea cu gravitatia.

--Omentul mare=cea mai buna optiune pt hemiatrofia mica sau multisegmentara.

-pedicul gastroepiploic lung, diametru 2mm

-se poate segmenta in digitatii

-consistenta buna pentru reconstructie

-nu exista atrofie

-cade si el cu timpul.( singurul dezavantaj)

-anastomoza la a. faciala anterioara si vena faciala posterioara

Indicatii-hemiatrofia faciala netratata

-complicatii-fibroase >>>>dupa injectare cu silicon.

-fistule

52.Mijloace alloplastiece folosite in reconstructia peretelui abdominal

Defecte aparute in urma rezectiilor tumorale,radioterapie ,traumatisme , hernii sau anomalii congenitale

1. Plasa de Harlex-din polietilena-recostructie dupa defecte postincizionale,traumatisme,infectii masive.Scopul=acoperirea viscerelor scadera presiunii in cavitatea abdominala, exteriorizarea marginilor plagiiasigurand drenajul.In infectii se lasa sa granuleze peste plasa de Harlex , apoi se grefeaza.
2. Pentru defectele de peitoneu

-plasa de silastic,peste ea se pun comprese cu ser.Sub ea se formeaza o membrana endogena=neoperitoneu-4-5 sapt.Se indeparteaza plasa iar neoperitoneul se acopera cu grefa sau lambouri locale.La 6-8 sapt , lambourile se ridica si se pune o plasa de Harlex pentru defectul fascial.

3. plase de Darcon, Mersilene-se infiltreaza cu tesut fibros si ramane elastica.
4. Plase de Prolene=suport puternic pt defectul fascial .Se poate acoperi` cu lambouri locale, daca nu-granulatie si grefare.

53.Enumerati principalele tehnici microchirurgicale In limfedemul membrului inferior

1.anastomoze limfovenoase=vase limfatice mici la venele vecine.

-zone bogate in limfatice paralele cu venele.-1/3 medie AB, cot,1/3 prox brat,maleola interna,spatiul popliteu,partea interna a coapsei.

Canalul limfatic=1mm

Se fac cat mai multe anastomoze.

Scade incidenta celulitei.

Pe termen lung beneficiile nu sunt stabile.

Nu se folosesc in limfedemul prmar in care exista agenezie de canale limfatice.

2.Transferul liber de oment mare

3.Anastomoza ggl limfatic la o vena=sectionare ggl cu pastrarea comunicariiaferent-eferent.

54.Atitudinea chirurgicala in scalpul tegumentar al organelor genitale externe masculine.

Pot varia de la rani simple pana la avulsii complexe.Datorita elasticitatii pielii genitale ,de obicei este avulsionata pielea si fascia dartos,lasand expuse, corpii cavernosi uretra si testiculele.Se verifica integritatea uretrei si a sfincterului anal.de obicei avulsia se face in plan avascular, superficial de fascia Buck.

1.avulsii mici-se trateaza ca simple plagi-excizie-sutura

2.avulsii extinse-debridare +grefa

-daca delimitarea nu etse neta , se la sa UA si se grefeaza

3.avulsii extensive-includ si pielea scrotului

-testiculele sunt plasate intr-un buzunar la nivelul coapsei , medial, sub piele.

-lambouri locale-lambouri de coapsa-medial si supramedial

-testicule suturate medial si acoperite cu grefa de piele

Grefa=piele subtire-despicata pt scrot si nedespicata pt penis

Alte lambouri-lambou inghinal-circumflexa iliaca superficiala

-lamb fasciocutan pe femurala inferioara

-lamb medial al coapsei.

Repaus la pat 5 zile pt a evita deplasarea grefei

Cateter suprapubian

Activitate limitata 4-6 sapt

Activitate sexuala reluata dupa 8-10 sapt.

55.Enumerati formele clinice ale epiteloamelor bazocelulare

A.Epitelioameleulcroase sau endofitice

-forma perlata

-forma perlat -ulcerata=ulcerarea zonei centrale + cruste detasabile

-forma plan perlata ulcerocicatriceala= superficial ulceratie care se intinde catre periferie, central se cicatrizeaza,la margine chenar perlat=forma terebranta.

-ulcus rodens=ulceratie profunda(ughi int ochi, buza sup , pilea scalpului).Nu exista chenar perlat , evolutie spre forma terebranta.

-forma terebranta=forma avansata a celorlalte=suprainfectie,recicive, mergein profunzime pana la os= deces.

B.Forme vegetante(exofitice)

-forma globuloasa-proeminent,neted, translucid,dur,cvasicartilaginos

-forma pseudochistica-epit globulos cu consistenta elastica

Ambele forme pot ulcera.

-forma polilobata=forma multipla a epit globulos

-forma vegetant-burjonant=masa tumorala rosie,ulcerata,cruste,la periferie chenar translucid.

C.Forme superficiale.

-forma pagetoida=placarde eritematoase, atrofice,scuame,keratozice,cruste, ulceratii mici.Margini lucioase, translucide =perle.

-forma eritematoasa=placa eritematoasa, usor infiltrata,scuame,asemanator cu psoriazisul sau lupus.

D.Epit morfeiform(sclerodermiform)-fata -mica placa albicioasa-roz-galbui,deprimata.

E.Epit pigmentat -pigmentare periferica la nivelul chenarului perlat.

56.Principiile trat chirurgical in radionecroza peretelui toracic

Radionecroza=marturia intensitatii ischemiei dermice,determina ulceratie mai mult sau mai putin adanca , dureroasa , atona cu evolutie cronica.Cicatrizare spontana nu exista sau este urmata de o recidiva rapida..Cea mai grava forma o reprezinta transformarea maligna=epit spinocelular.

Trat este chirurgical.

-excizia completa a zonei afectate si acoperirea in acelasi timp operator=optim.

-functie de calitatea vascularizatiei patului restant-grefa sau lambou.

-in cazul lambourilor excisia se face in piele sanatoasa cat mai departe de marginile radionecrozei.

-lamboul local risca sa fie si el iradiat deci e predispus la suferinta.

-lamboul la distanta poate fi in suferinta dat , vasc, precare a zonei primitoare, de aceea trebuie antrenat.In transferul liber trebuie anastomozat pe vase situate la distanta de zona iradiata.Lamboul trebuie sa aduca o cat mai buna vasc. Posibila(musculocutan , muscular, epiplon grefat)

Vasele receptoare-pachetul toraco-dorsal ,anastomoza termino-laterala la a. axilara si termino-laterala la vena brahiala , necesitand grefon venos pt artera.Se mai poate folosi si a mamara interna daca nu e iradiata.

Se evita folosirea materialelor alloplastice si sutura in tensiun.

Se poate realiza in acelasi timp reconstructie mamara cu lambou pediculat sau liber(TRAM) .

57.Atitudinea chirurgicala in fracturile deschise ale gambei cu distrugere de parti moi fara lez vasculare.

Tip III=energie inalta ce det. O deplasare inalta sau o cominutie importanta asociata cu pierderi extinse ale pielii si devitalizari musculare.

Atitudinea :

-prelungirea inciziei

-TCP , debridare zonelor devitalizate, se excizeaza toata pielea dezmanusata si musculatura strivita, necontractila.

-fasciotomie, fasciectomie , pt prevenirea sindromului de compartiment

-explorarea elementelor nobile,eventual trombectomie

-decompresia nervilor

-eschilectomia fragmentelor mici,fragmentele mari atasate de tesuturile moi , pot fi pastrate.

-lavaj abundent

-fixarea osoasa cu fixator extern pt a micsora riscul de infectie ca in cazul fixarii interne. Si pt aproteja vasc. osului.

-acoperirea=imediata , daca starea tegumentului si a tesuturilor moi o permite si traumatismul nu a fost foarte grav.Drenaj aspirativ.

-cel mai indicat UA=acoperire cu lambouri musc locale, transferate liber

-daca exista defect oso=grefa de os dupa vindecarea plagilor.

58. Tratamentul chirurgical al osteitelor cronice reziduale posttraumatice de tibie

Osteitele cronice reziduale reprezinta o complicatie tardiva a fracturilor deschise.

Cauzele-contaminarea initiala,devascularizarea tesuturilo moi si osului, intarzierea vindecarii primare.

Tratament :

-excizia radicala atuturor tesuturilor devitalizate si a osului devascularizat si a tesutului de granulatie infectat.

-acoperirea se face cu tesuturi de buna calitate.

----lambouri musculare locale si musculocutane

--Fasciocutane

1. lambou fasciocutan gambier intern cu pedicul proximal(2/3 sup )
2. 2.lamb fascio-cutan gambier extern cu pedicul proximal(gemelara ext) (genunchi anterior extern si 1/3 superioara)
3. lamb asciocutan gambier posterior cu pedicul proximal(fata interna si 1/3 medie gamba)
4. lamb. Fasciocutan gambier anteroextern cu pedicul proximal(a tibiala anterioara) (1/3 superioara si mijlocie)
5. Lamb axat pe septul intermuscular anterior( 1/3 sup a septului tibial)
6. lamb fasciocutan gemelar intern cu pedicul distal(tibiala post) ( !/3 mijlocie cu inferioara)(fata interna calcaneana)
7. lamb fasciocutan extern cu pedicul distal,(a peroniera)
8. lamb fasciocutan gemelar posterior cu pedicul distal-tibiala post si peroniera (1/3 mijlocie si inferioara +calcaneu)
9. lamb fasciocutane peroniere insulare cu pedicul proxima/distal-1/3 inf sau sup.

Lambouri musculocutane

1.Tibial anterior-1/3 medie

2. m. estensor lung de degete III-IV - 1/3 medie ,defecte mici.

3.extensor lung de degete +peronier lung-1/3 medie si distala (tibiala anterioara si peroniera)

4. extensor lung de haluce-1/3 medie si distala(tibiala anterioara si peroniera)
5. peronier - 1/3 medie, 1/3 distala alaturi de alti muschi. (a. tibiala anterioara + aa. Peroniera ,distal
6. peronier scurt- 1/3 medie + distala
7. Gastrocnemian-medial1/3 superioara, lateral
8. Solear --(tibiala post si peroniera)

-1/3 mijlocie

-revers-1/3 inf

9. Flexor lung de degete - 1/3 inf
10. Flexor lung de haluce 1/3 inf

Cross leg-fasciocutan-lamb gemelar posterior cu pedicul proximal

--musculocutan -gastrocnemian

Transfer liber.

Lambourile musculare sunt mai rezistente la infectie decat tesuturile moi.

Trat. defectelor osoase nu se face in acelasi timp.Intai se practica alungirea osoasa.Se practica transfer liber osos ca si grefa libera, pt defecte intre 5-8 cm..Tranfer liber osos vascularizat.

Se ia in calcul si amputatia atunci cand reconstrucia si recapatarea functiei , nu mai este posibila.

59. Principiile rezolvarii chirurgicale ale ulcerelor trofice de gamba

Ulcerele venoase

superficiale cu margine neregulata, fundul ulcerului acoperit de fibrina.

-hiperpigmentari,hemosiderina

-dermatita de staza

-induratie lemnoasa

se pot transforma malign=carcinom cu celule scuamoase=ulcer Marjoli.

Ulcerele arteriale

-localizate distal , dureroase

-bine delimitate,baza avasculara, fara granulatii

-penetreaza profund=os, tendon

-durere pulsatila ,paloare, parestezii

claudicatie

Ulcerele arteriale-trat insuficientei arteriale-revascularizare,by-pass, endarterectomie.

-medical-asodilatatorii

ulcere venoase-in general , trat poate fi medicamentos

elevarea membrului pelvin

bandaje compresive la ortostatism prelungit

trt chir-pacienti selectati,se corecteaza 2 conditii patologice

anomaliile microcirculatiei

2. hipertensiunea venoasa

Initial=curatire si pansament

Principii=1. intreruperea limfaticelor dermice proximal de ulcer=excizie si grefa

2.acoperire adecvata=grefa

ameliorarea varicozitatilor superficiale

-stripping sau excizie

-ligatura venelor incompetente

-agenti de sclerozare.

Recostructia venelor profunde-valvuloplastii, transpozitii de valve,transplant de valve.

Afectiuni frecvent asociate.

A.-vasculite,lupus ,poliarterita nodoasa,b. Wegener.

Se impune controlul bolii de baza, tratamentul leziunilor.

B.-hemoglobinopatii-siclemia=transfuzii cu Hb tipA, apoi grefare.

C.-diabet-ulcere pe zone de presiune=ulcere neuropate, profunde, periferice , zone hiperkeratozice.

Se impune controlul glicelei, talonete

Trat chirurgical=excizie ulcer si proeminente osoase, reconstructie cu lambouri localeNu se fac transferuri libere.

D.-boli ce determina scaderea sensibilitatii= neuropatia diabetica, boli congenitale(siringomielie, neuropatii).

Se face controlul sensibilitatii, orteze, reconstructie cu lambouri locale.

E.-infectii-piciorul de Madura

Tratamentul chirurgical=circumvalare periulceroasa,excizie sutura,excizie-grefare, excizie larga subaponevrotica -grefare, excizie -lambouri locale

60. Lambouri musculare de vecinatate utilzate in escarele sacrate

Escarele de presiune se formeaza deasupra proeminentelor osoase.Semnele de necroza de la nivelul pielii sunt mai mici decat cele din tes. Subcutanat

Principii de trat :

-excizie necroza

-osteotomie daca e cazul

-inchiderea defectului cu tesut cat mai bine vascularizat

Modalitati de inchidere :-sutura directa

-lambouri rombice

-lamb. Avansate V-Y , fasciocutanate

-lamb. Fasciocutane avansate , rotate

-lamb musculare si musculocutane

1.Lamboul muscular folosit este din marele fesier, pe pedicul sup sau inf, unilateral sau bilateral, muscular sau musculocutanat

-rotat/avansat/revers.

Artera fesiera -superioara

-inferioara

Vascularizatia buna a lamboului permite o mare versatilitate, fiind folosit mai ales cand alte lambouri au esuat.

-aduce masa musculara in zona de presiune.

-vascularizatia bogata permite vindecarea infectiilor

-instabilitate sold=recoltare doar a partii superioare, la paraplegici se poate folosi muschiul in totalitate.Anat :tip III- a hipogastrica-2 pediculi dominanti= a gluteala superioara si inferioara.

Functie=extensia,/rotatia laterala a coapsei

-mentine trunchiul in pozitie aplecata prin rotatia pelvisului injurul capului femural

Lamboul-muscular, transpozitionat sau rasturnat

-se foloseste ½ sau tot

-incizia este oblica sau curba la paciantii care au mai avut lambouri rotate local

se excizeaza insertia pe trohantersi tractul iliotibial=rasturanat peste defect cu 5 cm peste linia mediana,apoi se grefeaza.

Rezultate :stabilitate pe termen lung, rezultat cosmetic bun.

Atentie :la lezarea vaselor gluteale si a n. sciatic

Complicatii :hematom/serom

Liza grefei, lezare sciatic,infectie.

2.Lambou muscular latissimus dorsi pediculat pe perforante lombare=zona sacrata superioara.

Vase= a.toracodorsala la insertie

=a .intercostale

=a. lombare

61. tratamentul chirurgical in infectiile acute extensive ale extremitatilor

-incizii si excizii largi,multiple , tuturor tesuturilor devitalizate si tranformate septic

-debridare focare septice

-eliminare tesuturi necrotice si corpi straini

-spalare abundenta cu apa oxigenata si cloramina.

-recoltare secretii pt antibioterapie si ex .bacteriologic

-controlul septurilor musculare si a tecilor tndinoase

-focare difuze=necrectomii extinse pana in tesut sanatos

Plagile se lasa deschise pentru drenaj.

Tratamentul general-antibiotic cu spectru larg pana la rezultatul antibiogramei=antibioterapie tintita.

-combaterea socului septic, echilibrare hidro-electrolitica, circulatorie, metabolica, hemodinamica

-pansament , imobilizare.

62. semnele clinice ale abdomenului acut

Tabloul clinic al abdomenului acut este format din doua sindroame-cel hemoragic si cel de iritatie peritoneala.

Sindr. Hemoragic=hemoragie interna peritoneala/extraperitoneala, datorita leziunii organelor parenchimatoase , mezouri , vase.

_hipotensiune, tahicardie

-polipnee, paloare, tranpiratii reci

-tegumente si mucoase palide

-agitatie

-oligurie-anurie-colaps

-absenta pulsului capilar

-abdomen dureros, meteorizat+/- contracturi musculare

-fund de sac dureros sau impastat.

Sindr de iritatie peritoneala-leziune de organe cavitare

-durere care in timp devine difuza cu localizare in functie de organul lezat.

-contractura musculara-imobil/rigiditate lemnoasa

-+/-pneumoperitoneu

-ileus

cele doua sindroame se pot combina=sindr mixt

63. semnele clinice ale pneumotoraxului posttraumatic

-dispnee intensa cu tahipnee

-cianoza rapid instalata

-hemitoracele afectat este dstins cu ampliatii respiratorii reduse

-timpanism , abolirea murmurului vezicular

-distensie jugulara

-emfizem subcutanat

-anxietate

64. enumerati tipurile de investigatii imagistice optime in diagnosticarea traumatismelor cranioencefalice

-Rx craniana simpla

-Arterigrafia carotidiana=deplasarea a. vertebrale anterioare

=ascensionarea a. Silviene

=zone avasculare laterocerebrale(hematoame)

=sinus cavernos

Pneumoencefalografia=contraindicata in hemetoamele intracraniene.

--pt sistemul ventricular

--hidrocefalie

--aer pericerebral>atrofii corticale

TC- cel mai important = edem cerebral

=hemoragie subarahnoidiana

=dilacere cerebrala

=hematoame intracraniene

RMN

Monitorizarea presiunii intracraniene=urmareste edemul cerebral

Punctia lombara contraidicata in edemul cerebral

Electroencefalograma=anularea activitatii electrice a creierului.

65. tehnica anastomozei microvasculare termino-terminale

-disectie atraumaticasub lupe sau microscop operator cu indepartarea adventicei

-vasele trebuie sa aibe intima intacta.

-fluxul sangvin trebuie sa fie normal

-anastomozele se fac fara tensiune , se poate folosi grefa venoasa

-calibrul sa fie asemanator ca diametru

-debridare adecvata, scoaterea vaselor din aria traumatica

-irigare cu heparina si Na cl

-combaterea spasmului-xilina , verapamil ser caldut

Tehnica :

-rezetia vasului pana in tesut sanatos cu foarfeca ascutita.

-testare flux

-irigare cu antispastice

-clampare vase, clipsuri sau aproximator

-in cazul cavitatilor sutura se face in plan verticalsau oblic orizontala.se pune o compresa sub vas.

-preparare vas-se indeparteaza adventiceaprin disectie,tractiune si excizie.

-dilatarea vasului cu pensa de micro

-corectarea diametrului prin taiere oblica a vaselor mici sau dilatate.

-sutura termino-terminala e cea mai comuna, in conditiile in care diametrele sunt egale

-fir 9, 10 , 11/0

-se prinde suficient perete si la distante egale,fara tensiune.

-se mentine vasul deschis cu ajutorul pensei

-sutura se face din doua miscari, primul nod este dublu

-tensiunea in fir nu trebuie sa fie mare

atentie sa nu se prinda si peretele posterior

se fac cate 3 suturi pe anterior apoi se roteste vasul

-primul se scoate clipsul distal si refluxul spala anastomozaDaca mai este nevoie se adauga fire de sutura

se face spalarea permanenta a vaselor pt a nu se usca

-se verifica patenta anastomozeicu 2 pense.pensa distala scoate sangele in distal si ramane inchisa Se eliberaza pensa proxila si se observa trecerea sangelui.Daca anasttomoza nu este patenta , se reia.

Pt vene-colabeaza usor , tensiune scazuta la afrontare, 6-8 noduri.Se evita sutura continua care aduce material strain.

66. Tehnica microchirurgicala de coaptare directa in leziunile nervilor periferici

Tehnica-epiperineurala= cea mai folosita

-pe grupe fasciculare

-fasciculara

1. Prelungirea inciziei proximal si distal pentru a evidentia capetele nervoase.
2. Prepararea bonturilor nervoase sub microscopul operator

-se rezeca nervul pana in tesut sanatos si se observa orientarea fasciculelor.Excizia se face cu lama de bisturiu.Dupa traumatism apere fenomenul de ciupercizare a capetelor nevului , care depinde de intervalul scurs pana la reparare.

Epinervul se sectioneaza cat mai putin , mai ales in cazul repararilor primare.

3.Orientarea nervului in functie de pozitia fasciculelor,si vaselor nutritive.

4.Daca distanta dintre capete este mai mare ,se pot folosi fire de aproxilare 7/0.

5.Tensiunea trebuie sa fie minima,se poate incerca mobilizarea sau transpozitia nervului.Daca defectul este mai mare se pune grefa.

Sutura se face folosindu-se un numar minim de noduri 8-10, se aliniaza fasciculele senzitive si cele motorii.Firele se lasa mai lungi pt a putea intoarece nervul.

-se folosesc fire 10/0

-sutura fasciculara incepe din centru

67. Enumerati principali timpi operatori ai replantarii digitale

1. localizarea si marcarea vaselor si nervilor
2. excizia si deridarea celor doua bonturi.
3. scurtarea osoasa si osteosinteza
4. reparare tend extensor
5. reparare tend flexor
6. anastomoza arteriala
7. reparare nerv
8. anastomoza venoasa-2 vene pt o artera
9. acoperire tegumentara=plastii in Z la niv. Inciziilor, grefe de piele.

68. Mijloace paraclinice de evaluare a necesitatii interventiei chirurgicale in sindromul de compartiment - enumerare

Examenul clinic reprezinta piatra de temelie a diag. In sindr de compartiment.Dg este in primul rand clinic,bazat pe semne si simptome, induse de ischemia musculara si nervoasa.Se poate masura presiune intracompartimentala,dar decizia efectuarii fasciotomiei trebuie sa se bazeze pe examenul clinic si pe o intelegere clara etio-patogeniei.Examenul clinic are doua dezavantaje,e partial subiectiv si necesita cooperarea pacientului.

Paraclinic

1. Masurarea presiunii intracompartimentale

-tehnica perfuziei=Whitesides.Pres normala este0-8mmHg.La pres >20 mmHg se indica fasciotomie.Hipo si hipertensiunea arteriala influenteaza presiunea intracompartimentala.

2. Tehnica monitorizarii continue

--Indicatie de fasciotomie p>20-30 mmHg

-pacient necooperant/inconstient p>30mmHg timp de 8 h

-hTA ,pres este cu 20 mmHg < p diastolica timp de 8- 10 h

Presiune musc intrinseci normal<15mmHg . . . . . . . . .

--Stimularea nervoasa directa=nu exista raspuns motor.daca paralizia este rezultatul unei afectiuni cerebrale/medulare . . . ..

--Arteriografia-nu are valoare in dign.

-dg diferential cu leziunile vasculare

-prelungeste timpul de ischemie.

--Fluorometria doppler-nu are valoare diagnostica.Fluxul sangvin bun nu exclude sindr de compartiment.

--CT localizeaza necrozele musculere , nu are valoare dg.

RMN -nu are valoare dg

--Pulsoximetria -desaturarea Hb nu este asociata cu cresterea presiunii intrac.

69. Indicatii chirurgicale ale lambourilor fasciocutane in traumatismele gambei.

1. defectele de parti moi ce nu necesita volum mare
2. acoperirea elementelor nobile.
3. acoperirea osului nedeperiostat(fata ant tibie)
4. acoperirea zonelor specializate-genunchi, fosa polpitee, glezna.

Pot fi lambouri fasciocutane locale sau transferate liber..Cele mai bune sunt lambourile musculare sau musculocutanate, datorita vascularizatiei bune, pot fi folosite si in cazuri de osteite, infectii.

5. lambouri compozite osteo-moi-fasciocutan (radial) pentru defecte osoase.

70. Indicatiile chirurgicale ale lamboului miocutan latissimus dorsi.

1.Principala indicatie e reprezentata de reconstructia de san dupa mastectomie in cancere +/- proteza mamara/reconstructieabdominala.

CI :lambou din latisimus in cazul in care a fost anterior denervat.

2.Reconstructia de brat, fata interna dupa reparare vasculara/nervoasa.

3. Reconstructia gatului
4. Reconstructie endobucala
5. Recostructie obraz
6. trunchi posteroinferior-escare sacrate superioare

-defecte congenitale vertebrale(mielomeningocel)

7.Acoperirea defectelor post radionecroza=stern , coloana vertebrala.

8. transfer liber pentru orice zona.

CI: iradiere zonala, distrugerea venelor de drenaj in interventii pe axila,muschi denervat.

71. Enumerati tipurile de lambouri transferate liber microchirurgical in reconstructia sanului

1.Lambou fasciocutan inghinal-a. circumflexa iliaca superficiala la a.axilara sau vasele gastroepiploice in cazul iradierii a. axilare. +/- proteza

2.Lambou musculocutan din latissimus-sa nu fie iradiat sa nu fie denervat

a toracodorsala-4-5 mm, lungime 9cm

3.Lamb musculocutan din fesierul mare

-absenta congenitaa a sanului=sindr Poland

-reconstructie primara dupa mastectomie.

-reconstructie secundara dupa mastectomie.

4.lambou liber TRAM

-CI:laparotomii transversale

-a. epigastrica inferioara(2-4mm, 3mm vena)

5. lambou Rubens=periiliac-bazat pe vasele circumflexe iliace profunde, pentru femeile cu exces adipos la nivelul soldurilor.Se ridica cu intreaga grosime de tesut de la nivelul soldului ,inclusiv m. oblic si m.transvers.
6. Lambou omental
7. Lambouri transferate liber.

72. indicatiile chirurgicale ale expanderelor tegumentare

1.Reconstructia de scalp-postraumatic-frontal

-parietal expanderul se monteaza sub galee.

-occipital

- calvitie

2.Reconstructie frunte / gat / 1/3 medie fata

Frunte=zone=(I)1/3 dreapta, (III) 1/3 stanga, (II) mijlocie=cele mai frecvente defecte.

= (IV) defect transvers

1/3 medie fata +gat-preauricular- usor din I si III

-mijloc obraz-greu de reconstruit

-nazomaxilar

-pleoapa inferioara si obraz- din I, II ,III

-gat

-buza superioara

-buza inferioara + barbie

3. Reconstructia totala a nasului.-traumatic; neoplazic     (regiune frontala mediana)

3. Reconstructia urechii(80-120ml) -traumatica-helix

-helix +antehelix

-din regiuni adiacente -totala

-congenitala

5.Reconstructie de san :  -imediata sau la distanta

-deasupra sau sub pectoral

6.Reconstructia extremitatilor.     Se monteaza lateral de defect

73. Evaluarea rezultatelor clinice la distanta in cultura de tesuturi ale tegumentelor

Reconstituirea pielei umane in laboratoreste inca in faza de cercetare. Exista mai multe tipuri de substituentipermanenti de piele

~cultura autologa de epiderm=fibroblasti pe gel de cultura+ celule epidermice de cultura

`homogrefa de derm expandata+ cultura autologa de keratinocite

`cultura autologa de derm si keratinocite(f. scumpe).Se aplica in cazuri selectionate.

Evolutia substituentilor permanenti de piele, e asemanatoare autogrefelor

-prima zi~cu aspectul din zina grefarii

-a doua zi=penetrare vase=cianotic violacee

-ziua 5-6=roza

-ziua 14=integrare.

Evolutia la distanta se face:

-dupa aspectul clinic-integrarea-colorit~zonei de unde a fost prelevata biopsia pt cultura.

-elasticitatea-retractata / nu, mobila/nu , supla/nu.

-evolutie spre cicatrice hipertrofica /keloida

-sensibilitatea~cu cea a zonei de unde a fost recoltata biopsia.