Traumatisme

Traumatisme

1. Traumatisme cranio-cerebrale acute

1.1. Clasificare

Traumatismele cranio-cerebrale sunt leziuni posttraumatice asupra extremitatii cefalice cu interesare, atat a continutului (creier, nervi, dura mater) cat si a continatorului (scalp, craniu). Traumatismele sunt penetrante cand trec de dura mater. Gravitatea lor depinde in primul rand de gravitatea leziunilor cerebrale.

1. Leziunile traumatice ale scalpului: echimoze, escoriatii, plagi, hematoame ale scalpului.

Plagile scalpului pot fi: contuze, taiate, intepate, impuscate, unice sau multiple si pot interesa partial sau total structura scalpului. Hematoamele se resorb spontan in 10--14 zile sau se evacuiaza prin punctie sau incizie.

Leziunile traumatice ale craniului sunt fracturile simple sau complexe:

Fracturile pot interesa numai craniul osos sau dura-mater (fractura penetranta) sau chiar si creierul (plagi cranio-cerebrale).

Tratamentul lor consta in indepartarea fragmentelor osoase desprinse, indepartarea tesutului cerebral dilacerat, sutura durei-mater si a scalpului.

Diagnosticul paraclinic se stabileste pe baza radiografiei bazei craniului si a tomografiei computerizata.

Tratamentul lor mai include si profilaxia infectiei prin antibioterapie, vaccin antitetanic si amendarea fistulei LCR prin punctii lombare evacuatorii.

3. Leziunile traumatice ale durei-mater sunt produse prin fracturi care trebuiesc saturate pentru a nu se scurge lichidul cefalo-rahidian (LCR).

4. Leziunile traumatice ale creierului pot fi:

a) Primare, cand sunt produse direct asupra creierului, gravitatea lor depinzand de sediul traumatismului si de dimensiunile leziunii:

- comotia cerebrala, care consta in pierderea reversibila a constiintei;

- contuzia cerebrala, care poate fi intelesa ca o echimoza a creierului cu localizare si intindere variabila;

- dilacerarea cerebrala, cand tesuturile cerebrale sunt zdrobite, are loc pierderea ireversibila a constiintei.

Diagnosticul se stabileste prin tomografie computerizata si RMN

Tratamentul chirurgical in general nu este necesar, in cazul hematoamelor intracraniene este insa necesara evacuarea hematomului.

b) Secundare, care se produc cu craniul intact, apar prin socul determinat de miscarea creierului in interiorul cutiei craniene. Pot aparea sub toate formele: comotie, contuzie, dilacerare.

1.2. Hematoame intracraniene posttraumatice

Hematoamele intracraniene pot fi:

1. Hematom extradural, care se formeaza intre dura-mater si cutia craniana. El se produce prin ruperea unei artere meningiene si da tulburari neurologice prin marire in dimensiune si comprimare a creierului. Diagnosticul se stabileste prin arteriografia carotidiana, radiografie craniana si tomografie computerizata. Tratamentul consta in evacuarea hematomului.

2. Hematom subdural, care se formeaza intre dura-mater si creier, cu tendinta rapida de crestere si cu efecte majore. El reprezinta o urgenta chirurgicala pentru ca poate duce la moarte prin compresie cerebrala.

3. Hematom intracerebral, care se localizeaza in interiorul creierului prin ruperea unui vas arterial ce iriga creierul. El produce hematom intracranian prin cresterea in volum. In hematoamele mici tratamentul este conservator, in hematoamele mari, compresive este obligatorie interventia chirurgicala pentru evacuare.

4 Meningita seroasa, localizata bilateral fronto-temporal, consta in tulburari de circulatie a LCR in ariile corticale contuzionate, cu acumulare de LCR in spatiul subdural. Diagnosticul se stabileste prin arteriografie carotidiana si tomografie computerizata. Tratamentul este conservator in formele fara hipertensiune intracraniana sau chirurgical, cand sunt semne de hipertensiune.

5.Tromboza carotidiana posttraumatica, este una din cauzele de agravare a traumatismelor cranio-cerebrale prin ischemia severa secundara.

6. Fistula carotido-cavernoasa, apare uneori dupa un traumatism cranio-cerebral, prin ruperea peretelui carotidian in segmental intracavernos.

Traumatisme toracice

2.1. Clasificarea traumatismelot toracice

Traumatismele toracice reprezinta leziuni la nivelul cutiei toracice si a viscerelor din interiorul acesteia, cauzate de un agent traumatic.

Pentru o conduita corecta in leziunile toracice traumatice este necesar sa fie cunoscute variantele posibile de leziuni anatomice, mecanismele patogenice si tulburarile fiziopatologice. De aceea in traumatismele toracice sunt trei clasificari:

I. Clasificarea anatomica:

a) Traumatismele toracice parietale, pot fi:

- cu leziuni osoase (fracturi costale, claviculare);

- fara leziuni osoase (echimoze, escoriatii, hematoame).

b) Traumatismul diafragmatic, poate fi:

- cu perforarea diafragmei;

- fara perforarea diafragmei.

c) Traumatismul cu leziuni endotoracice:

- cu leziuni de pleura, pulmonare, traheobronsice, cardiace sau pericardiace;

- cu leziuni ale vaselor mari (aorta, vena cava);

- cu leziuni ale nervilor intercostali si intratoracici.

II. Clasificarea etio-patogenica, este cea mai folosita. Ea se face in functie de integritatea tegumentului astfel:

a) Traumatisme toracice inchise (contuzii);

b) Traumatisme toracice deschise (plagi), care pot fi provocate prin arma alba sau de foc, avand ca rezultat plaga toracica, care poate fi:

- nepenetranta, cand nu intereseaza pleura si nu patrunde in cavitatea pleurala;

- penetranta, cand intereseaza pleura iar agentul vulnerant patrunde in cavitatea pleurala si care pot fi:

Fara leziuni viscerale (cord, pericard, vase mari);

Cu leziuni viscerale.

III. Clasificarea fiziopatologica imparte traumatismele toracice in:

- Traumatisme fara modificari fiziopatologice (circulatorii sau ventilatorii);

- Traumatisme cu tulburari fiziopatologice (insuficienta cardio-circulatorie, insuficienta respiratorie).

2.2. Tratamentul traumatismelor toracice

Tratamentul traumatismelor toracice este in functie de tipul leziunii, astfel:

a)- Faza primara de actiune (primul ajutor), consta din: controlul hemoragiei; imobilizarea fracturii cu volete costale; controlul respiratiei si a frecventei cardiace, scoaterea accidentatului din focar cu masuri de protectie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.

Accidentatul va fi mentinut si apoi transportat pe o suprafata rigida, iar mobilizarea se va face cu maxima precautie pentru a se evita lezarea vertebro-medulara.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

In camera de garda (UPU) se controleaza libertatea caii respiratorii si se evaluiaza miscarile respiratorii si circulatia sangelui: se va instala un cateter venos central pentru a masura presiunea venoasa centrala (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitica si se determina grupa si Rh-ul sangvin.

b) Faza secundara de actiune (intraspitalicesc) se realizeaza: anamneza pacientului referitoare la modalitatea de producere a traumatismului si care a fost agentul vulnerabil; se efectuiaza EKG-ul, radiografia toracica si ecografia, aceste examine urmarind evaluarea fracturilor costale, leziunilor pulmonare si cardiace.

2.3. Sindroame ce pot sa apara in traumatismele toracice:

1) Obstructia cailor respiratorii.

Din punct de vedere clinic, pacientul este in apnee, cu sete intensa de aer si este tahipneic.

Ca mijloc de prim ajutor:

- se elibereaza caile respiratorii superioare (cu un deget infasurat cu o compresa se curata cavitatea bucala si orofaringiana;

- daca nu respira bine, se face intubatia oro-traheala;

-daca nu este posibila intubatia oro-traheala se aplica cricotiroidotomia, care este o manevra de dezobstructie a cailor aeriene sau traheostomia.

2) Pneumotoraxul hipertensiv, apare printr-o acumulare de aer in cavitatea pleurala. Presiunea creata in spatiul pleural va conduce la colabarea pulmonului, dislocarea structurilor mediastale (in special a venelor cave), scaderea intoarcerii venoase si a debitului cardiac.

Din punct de vedere clinic, pacientul este dispneic, apare hipersonoritate in partea cu pneumotorax, absenta murmurului vesicular, hipotensiune, jugulare turgescente.

Tratamentul consta in:

- introducerea unui trocar in pleura pentru decomprimare;

introducerea unui tub de drenaj pleural care la celalalt capat va fi pus intr-un flacon cu apa, pana nu mai iese aer pe tub;

- sutura orificiului prin care a fost introdus tubul.

3) Voletul toracic costal este rezultatul fracturii a mai mult de doua coaste in cel putin doua locuri diferite.

Clinic apar tulburari ventilatorii de umplere pulmonara, care au ca rezultat hipoventilatia alveolara, urmata de hipoxie si hipercapnie.

Tratamentul consta in:

- stabilizarea voletului costal cu benzi de leucoplast sau chirurgical cu fixatoare externe sau osteosinteza prin tije sau brose subtiri;

- intubatia orotraheala pentru a asigura respiratia in volete costale mari.

4) Hemotorax masiv care consta in acumulare de sange in cavitatea pleurala.

Din punct de vedere clinic se manifesta prin: soc hemoragic (hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiratii reci); insuficienta respiratorie; matitate pulmonara la percutie; absenta murmurului vesicular; opacifiere a hemitoracelui la radiografie.

Terapeutic se impune toracocenteza pentru evacuarea hematomului, prin incizie costala sau pleurostoma. Daca sangerarea nu se opreste este necesara hemostaza chirurgicala prin toracotomie.

5) Contuzia pulmonara se caracterizeaza prin zdrobirea unui segment sau lob pulmonar de cutia toracica astfel incat respectiva arie pulmonara nu se mai umple cu aer, ramanand o zona inerta.

Diagnosticul se stabileste prin absenta murmurului vezicular si radiologic prin zona de matitate.

Tratamentul consta in:

- gimnastica medicala cu miscari ample;

- intubatie orotraheala

- ventilatie cu presiune usor crescuta.

6) Ruptura traheo-bronsica are loc cand se intrerupe continuitatea arborelui traheo-bronsic.

Clinic apare emfizemul subcutanat extensive in regiunea cervicala si toracica (bule de gaz patrund in tesutul celular subcutanat).

Tratamentul consta in:

- introducerea de ace mici sub piele pentru a evacua bulele de gaz cu scop de oprire a fenomenului;

- toracotomie cu sutura chirurgicala bresei traheale sau bronsice.

7) Ruptura diafragmatica  poate fi mare sau mica:

a) In rupturi mari apare: insuficienta respiratorie acuta deoarece diafragma participa la respiratie; hipotensiune; hernierea unor organe din cavitatea abdominala in cavitatea toracica; matitate la percutie; zgomote hidroaerice in torace; diminuarea murmurului vesicular.

b) In rupturi mici tratamentul este conservator.

Tratamentul in rupturile mari consta in: sonda nazo-gastrica; laparotomie; pleurotomie minima; sutura chirurgicala a diafragmei.

3. Traumatisme abdominale

3.1. Definitie si clasificare

Traumatismele abdominale reprezinta leziuni ale viscerelor abdominale sau ale peretilor abdominali produse de agenti traumatici.

Traumatismele abdominale pot fi:

a) contuzii, cand tegumentul ramane intact;

b) plagi, cand tegumentul este rupt. Plagile pot fi:

- nepenetrante, cand nu patrund in cavitatea peritoneala;

- penetrante, cand agentul vulnerabil a patruns in cavitatea peritoneala. Acestea pot fi:

fara leziuni viscerale;

cu leziuni viscerale, cand sunt interesate organe parenchimatoase prin zdrobire pe un plan osos, sau organe cavitare prin explozie sau prin smulgere.

Plagile pot fi produse de arme albe sau de proiectile ale armelor de foc. Plagile produse de arme albe se caracterizeaza prin sectiuni relative regulate ale tesuturilor, apar de regula in urma unor lovituri din fata, sunt plasate pe partea stanga a corpului si sunt frecvent situate in partea superioara a abdomenului. Plagile produse de proiectile sunt mult mai complexe, leziunile produse sunt pluriviscerale si sunt de obicei diferite.

3.2. Examinarea traumatizatului abdominal

Examinarea clinica a bolnavului traumatizat abdominal are urmatoarele etape:

- investigatie asupra functiilor vitale (puls, respiratie TA);

- se realizeaza anamneza completa a pacientului asupra modalitatii de producere a accidentului si a agentului traumatic;

- se face inspectia abdomenului: echimoze, escoriatii sau plagi.

- palparea abdomenului pentru a sesiza punctele dureroase si zonele cu bombari, tumefactie, contractura musculara;

- ascultatia abdominala poate indica prezenta sau absenta peristaltismului intestinal;

- tuseu rectal si vaginal pentru a sesiza sangerari.

Examinarea paraclinica este necesara pentru a completa cu informatii importante examinarea efectuata. Ea consta in:

- recoltarea de sange pentru stabilirea grupei sangvine si a Rh-ului, HLG pentru detectarea Hb si Ht, glicemie, uree, creatinina, ionograma (Na⁺, K⁺, Cl^-);

- radiografia abdominala pe gol pentru stabilirea prezentei sau a absentei pneumoperitoneului prin ruptura unui segment a tubului digestive, pentru stabilirea eventualelor fracturi costale, fracturi de bazin;

- radiografia toracica pentru stabilirea eventualelor fracturi de rebord costal stang (ruptura de splina) sau de rebord costal drept (ruptura de ficat);

- punctia lavaj peritoneal cu 200-300 ml. ser fiziologic pentru a se vedea culoarea lichidului extras in scopul stabilirii prezentei sau a absentei sangelui in abdomen;

- ecografia abdominala evidentiaza leziuni ale capsulei splenice sau hepatice, leziuni renale sau pancreatice;

- se completeaza cu investigatii CT;

- arteriografie selectiva;

- urografie.

3.3. Sindroame clinice

La traumatizatii abdominali cu interesare viscerala, de regula, apar manifestari clinice prin:

sindrom de hemoragie interna (intraperitoneala sau retroperitoneala)  manifestat prin hipotensiune, tahicardie, paloare, transpiratii reci, cu sau fara pierderea constiintei. Apare in leziunile sangerande;

sindrom de iritatie peritoneala, apare in momentul in care un organ cavitar s-a rupt in cavitatea peritoneala si a deversat continutul in aceasta. Clinic se manifesta prin aparare si contractie musculara, durere intensa;

sindrom mixt, in cazul prezentei concomitente a semnelor de hemoragie interna cu cele de peritonita;

sindromul complex, in cazul cointeresarii traumatice si a altor segmente ale corpului ce potenteaza si amplifica simptomatologia abdominala.

Traumatismul abdominal poate genera si leziuni viscerale abdominale cu manifestari clinice tarzii. Acestea sunt:

Hemoragie interna in doi timpi:

1- se constituie un hematom mare hepatic sau splenic;

se rupe hematomul provocand hemoragie interna.

Peritonita in doi timpi:

1- necroza peritoneala;

deversarea lichidului.

Ruperea sau dezinsertia mezenteriului, care conduce la necroza, perforare si peritonita in doi timpi;

Ocluzie intestinala in doi timpi, care consta in ruperea mezenteriului abdominal, hernierea ansei interstitiale, strangulare, ocluzie intestinala prin eventratia posttraumatica sau herniere interna;

Abcese intraperitoneale tardive, manifestate prin sangerare mica, supra-infectare, abces subfrenic a fundului de sac Douglas (febra, durere);

Pancreatita acuta posttraumatica, cand pancreasul este zdrobit, pacientul are durere foarte mare in bara, greata, varsaturi, aparare musculara, cresterea amilazelor din sange si urina.

3.4. Tratamentul traumatismelor abdominale

Tratamentul traumatismelor abdominale consta in:

reechilibrare volemica cu solutie perfuzabila si sange;

reechilibrare hidroelectrolitica;

oprirea hemoragiei chirurgical in urgenta;

se monteaza sonda pentru aspiratii nazogastrice:

calmarea durerii;

profilaxie antitetanica;

in cazul indicatiilor operatorii, tratamentul chirurgical consta din incizie xifoombilicala mare pentru explorare, recoltare de lichid intraoperator, efectuarea hemostazei chirurgicale definitiva, lavaj abundent a cavitatii peritoneale cu lasarea tuburilor de dren.

4. Politraumatismele

Politraumatismele reprezinta stari acute severe survenite in urma unor accidente de natura mecanica, termica sau electrica si caracterizate prin leziuni multiple ce afecteaza organe, aparate, sisteme sau regiuni diferite (cel putin doua) ale organismului.

Politraumatismele reprezinta aproximativ 50% din totalul traumatismelor. Dupa statisticile OMS, politraumatismele constituie a treia cauza de deces (dupa bolile cardio-vasculare si cancere). In timp de pace, cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor sunt accidentele rutiere (90%), accidentele de munca, accidentele sportive si cataclismele.

Politraumatizatii se pot clasifica in:

1) Politraumatizati la care functiile vitale sunt alterate cu iminenta de stop cardio-respirator;

2) Politraumatizati care nu impun masuri de extrema urgenta, permit 1-2 ore pentru investigatii;

3) Politraumatizati care permit timp suficient pentru precizarea diagnosticului.

Se disting doua etape de tratament in cazul politraumatizatilor:

I. Tratamentul la locul accidentului si pe parcursul transportului pana la unitatea spitaliceasca, va consta din:

- evaluarea si stabilizarea functiilor vitale (circulatorii, respiratorii);

-controlul permeabilitatii cailor respiratorii, eventuale imobilizari ale voletului costal si evacuarea unui pneumotorax;

- resuscitarea cardiaca in stop cardiac;

- abord venos periferic sau central;

- hemostaza temporara cu garou sau cordon;

- transportul cat mai rapid la spital.

II. Primirea pacientului si diagnosticarea leziunilor la spital:

- reechilibrarea volemica si hidroelectrolitica;

- completarea hemostazei;

- examen clinic si paraclinic complet;

- montarea unei linii venoase sigure;

- recoltarea de probe biologice (Ht, Hb, leucocite, uree, creatinina, amilaza, glicemie, ionograma, grupa sangvina si Rh);

- radiografii multiple in functie de zona traumatismului;

- ecografii sau CT;

- punctia peritoneala efectuata in scopul evaluarii leziunilor abdominale;

- vaccin ATPA.

Tratamentul se efectuiaza in functie de starea generala a pacientului, astfel:

a) interventia chirurgicala in extrema urgenta pentru scoaterea pacientului din starea de soc hemoragic sau respirator, urmata la cateva zile de alte interventii;

b) cand starea generala nu permite evaluarea completa si investigatiile paraclinice, se va efectua interventia chirurgicala cu caracter complet care rezolva diagnosticarea completa a cauzei si a leziunilor care au rezultat.