Elemente de fiziopatologie si particularitati la copil

ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE SI PARTICULARITATI LA COPIL

Socul hipovolemic se declanseaza imediat dupa agresiune si se agraveaza progresiv in primele ore, conducand la exitus in absenta interventiei terapeutice.

Cauze principale de hipovolemie care genereaza socul arsilor in primele zile de evolutie:

edemul la nivelul plagii arse: hipermeabilitatea capilara pentru proteine este cauza principala a edemelor din zona arsa. Spre deosebire de alte socuri hipovolemice (ex. hemoragie) pierderea lichidiana nu poate fi oprita prin actiuni directe, ea continund pana la epuizarea mecanismelor patogene care o genereaza. Atitudinea terapeutica corecta este de a compensa aceste pierderi prin administrarea de cristaliozi si/sau coloizi in cantitati suficinete.

edemul in tesuturile nearse: este datorat in primul rand hipoproteinemiei si scaderii presiunii coloidosmotice plasmatice. S-a constatat ca mentinerea normala a acesteia reduce mult edemul din tesutul neafectat de arsura.

- transportul masiv de apa si Na spre sectorul intracelular: prin scaderea activitatii ATP-azei membranare Na/ K dependente. Cauza afectarii pompei de Na, pare a fi hipoxia celulara, desi tot mai multi cercetatori presupun si existenta unui factor circulant plasmatic generat de soc.

In concluzie hipovolemia arsului se produce pe seama pierderilor lichidiene si proteice, instalandu-se hemoconcentratia, factor patogenic negativ la nivelul microcirculatiei.

Tulburari electrolitice se constituie concomitent cu hipovolemia si consta in pierderi de Na si cresterea K, dar implica si modificari ale Ca, P, Zn, Mg.

Hipoproteinemie este produsa de pierderile plasmatice prin plaga arsa si in tesuturile edematoase. Hipoproteinemia necorectata agraveaza edemul tisular, mentine hipoperfuzia, creste riscul de compicatii hipersistemice, agraveaza leziunile locale si reduce potentialul de vindecare. Aportul de albumina umana si de plasma proaspata adaptata suprafetei arse si varstei copilului au initial rol de desocare, apoi pana la vindecarea spontana sau inchiderea chirurgicala a plagilor arse, rol de sustinere metabolica, nutritionala si imuna. Copilul ars trebuie mentinut la valori ale proteinemiei de peste 4 g/dl.

Modificari hematologice in faza de soc se produce hemoconcentratie, cu atat mai marcata cu cat pierderile lichidiene sunt mai importante si se intarzie reanimarea hidroelectrolitica. Initial se prezinta valori crescute ale hemoglobinei, hematocritului, leucocitelor si trombocitelor, pe masura aportului lichidian se constata o scadere treptata a hemoglobinei si hematocritului spre ziua 3-5 postarsura care atesta reanimarea lichidiana eficienta si releva valoarea reala a hemoglobinei si hematocritului. Leucocitoza initiala care poate fi foarte marcata (25000-30000 mmc) se remite spre ziua 3-5 postarsura. In arsurile majore apar modificari ale leucocitelor care pot fi:

leucocitoza (sindrom inflamator sistemic, sepsis)

leucopenie (sepsis sever, depresie medulara)

Trombocitoza initiala cauzata de hemoconcentratie se remite relativ rapid. In ziua 3-5 postarsura, in cazul arsurilor majore se instaleaza trombocitopenie marcata cu cat arsura este mai grava, se corecteaza de la valori de sub 100000 mmc.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Monitorizarea in dinamica a parametrilor hematologici descrisi si corelarea acestora cu elementele clinice locale si generale permite unui specialist experimentat sa anticipeze evolutia si sa previna compicatiile majore.

Alterari ale proteinelor tisulare - dupa primele zile proteinele din diversele organe si tesuturi scad sub actiunea proteazelor tisulare care le transforma in aminoacizi. La nivel muscular utilizarea in scop energetic a proteinelor duce la reducerea masei musculare.

Acidoza metabolica este o alterare metabolica prezenta in toate traumatismele severe si este determinata intr-o prima faza, de hiperproductie de acid lactic si ulterior de cresterea cantitatii de acizi grasi liberi ca urmare a unui catabolism clinic accentuat.

Alterari ale metabolismului bazal se caracterizeaza prin hiperactivitate metabolica in cadrul carei se produce o crestere a metabolismului bazal si a consumului de oxigen, cresterea pierderilor azotate si in consecinta o scadere ponderala ca urmare a utilizarii proteinelor. Aceasta faza hipermetabolica care dureaza pana la epitelizarea spontana sau/si acoperirea tegumentara definitiva este cauzata de urmatorii factori: modificari hormonale, pierderi lichidiene crescute, hiperactivitate cardiaca persistenta, hipertermie. Asigurarea confortului termic al pacientilor arsi este o conditie terapeutica obligatorie (temperatura ambientala de 28-32s C cu o umiditate de 20-30%).

Alterari hormonale in arsurile majore este caracteristica o hiperproductie catecolaminica. Aceasta se traduce printr-o vasoconstrictie generalizata ca raspuns la trauma termica.

Imunodeficienta secundara - in arsurile medii si majore impica atat componenta celulara cat si pe cea umorala si poate fi pe scurt explicata prin urmatorii factori:

scaderea globala a proteinelor inclusiv a proteinelor cu rol imunologic;

diminuarea numarului limfocitelor T.

Alterari functionale si organice

rinichiul este afectat in faza de soc hipovolemic cu reducerea semnificativa a perfuziei corticale. Evolutia spre insuficienta renala acuta este rapida in cazul in care nu se instituie o terapie lichidiana riguroasa si eficace. Afectarea renala este semnificativa in cazul electrocutiilor majore cu voltaj inalt, prin eliminari masive de mioglobina

suferinta hepatica prin reducerea perfuziei

suferinta intestinala difuza (hipoperfuzie, ileus paralitic, ulcer de stres). La copilul mic se constata o incetinire sau chiar o absenta a tranzitului intestinal in primele 24-48 h postarsura, urmata de o perioada de 1-2 zile de scaune moi. Ileusul cu aparitie tardiva, peste 5 zile, sau in context septic este un indicator de evolutie generala nefavorabila (sepsis sever)

ulcerul de stres in arsuri are foarte rar indicatii chirurgicale

suferinta cardiovasculara cu soc hipovolemic, insuficienta cardiaca, stari hiperdinamice, hipermetabolism, sepsis

suferinta respiartorie leziunii inhalatorii, supraincarcare lichidiana insuficienta cardiaca, sepsis

sistem muscular si osteo-articular afectate de scaderea proteinelor structurale, ca si de alterarile metabolismului fosfo-calcic

sistemul nervos central - agitatie alternand cu hiporeactivitate, convulsii de cauza metabolica sau hipertermice mai ales la copilul mic.

Semnele locale privesc leziunea ca atare, in functie de profunzime .

Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune.Ele sunt direct proportionale cu gravitatea arsurii,sunt caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si dupa epitelizarea plagilor, pana la recuperarea totala a functiilor afectate de arsura.

Evolutia arsurilor

Stadilul 1 -primele trei zile, perioada socului postcombustional.

Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene. Sanctiunea corecta, la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii.

Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:

- parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal

- constienta prezenta, absenta agitatiei psihomotorii

- diureza restabilita (50ml/h)

- tranzit intestinal reluat.

Stadiul 2-zilele 4-21, perioada metaagresionala, dismetabolica.

Este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie, organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara.

Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:

-zilele 4-6-remiterea edemelor, daca bolnavul a fost corect ingrijit, determina criza poliurica (atentie la sustinerea cordului si a functiei renale)

-ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale.

-ziua 12-poate caracteriza (dupa perioada socului cu IRA functionala) debutul decompensarii renale

-complicatii digestive, pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave

-complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile.

La finele acestei perioade, bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel:

-arsurile de gradul II A- II B vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani)

-escarele de gradul III detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele.

Stadiul 3 zilele 21-60-perioada chirurgicala

In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general, intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil. Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.

In conditiile tratamentului local modern al arsurii se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2, formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala.

Stadiul 4 -socul cronic.

Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator, de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava. Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse.

Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile.

Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare.

Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa reechilibrare.