Evolutia ocluziei intestinale

Evolutia ocluziei intestinale

Sindromul poate incepe brusc, dramatic si brutal, in plina sanatate aparenta. Bolnavul in cauza acuza o durere abdominala vie in special dupa efort, sau moderata, cand durerea abdominala aparuta este mai slaba ca intensitate.

Acest debut clinic se agraveaza intr-un timp foarte scurt cu: varsaturi, oprirea tranzitului intestinal pentru gaze si fecale, dureri abdominale chinuitoare, bolnavul intrand intr-o stare de panica, de agitatie.

Daca nici in aceasta faza nu se intervine chirurgical, pacientul evolueaza rapid spre ultima faza terminala. In aceasta faza, durerile abdominale se atenueaza sau uneori chiar pot dispare (semn fals care ascunde o evolutie letala). Abdomenul se destinde enorm si nu mai are miscari peristaltice, datorita anatomiei intestinale. Bolnavul are pielea uscata si palida, faciesul se modifica, ochii devin incercanati si sunt adanciti in orbite, limba ''se prajeste '', buzele devin vinete, tensiunea arteriala scade, pulsul este frecvent. Bolnavul nu mai urineaza, creste ureea in sange si moare prin soc ocluzional in 2-6 zile.

Dupa felul cum evolueaza o ocluzie intestinala in practica se intalnesc urmatoarele forme de ocluzii:
- Acute sau supraacute;

- Cronice;

- Recidivante;

- Inselatoare;

Ocluzia acuta:

Obstacolul este situat in partea superioara a tubului digestiv, debutul este brutal, iar pierderile de lichide prin varsaturi sunt atat de abundente, incat bolnavul poate muri in cateva ore prin soc.

In aceasta forma evolutiva, gravitatea se datoreaza uneori strangularii vaselor mezenterice, care produce leziuni grave ale ansei strangulate.

In acest caz moartea survine in 24-48 ore, fata de ocluzia prin obliterare care are o evolutie mai putin violenta.

Ocluzia cronica:

Pacientul prezinta un obstacol incomplete pe intestine, la o distanta mai mare de stomac pe tubul digestiv.

In aceasta forma tulburarile de tranzit, impreuna cu celelalte semne locale si generale, persista cateva zile, iar cand evolutia cronica este intrerupta de un episod acut moartea poate aparea in 6-8 zile, daca nu s-a intervenit medical.

Ocluzia recidivanta:

La unii dintre bolnavii care au suferit o interventie operatorie pe abdomen pentru o ocluzie, aceasta poate recidiva dupa 30 de zile de prima interventie, pot aparea bridele sau perivis ceritele, care cauzeaza aparitia unei ocluzii care poate ceda la diferite manevre de degajare. Cu timpul fenomenul poate sa reapara.

Ocluzia inselatoare:

Se mai poate descrie ca o forma particulara de ocluzie, la care lipseste un semn caracteristic, diagnosticul exact putand fi precizat numai prin examen radiologic.

In concluziile situate pe partea superioara a tubului digestiv principal cauza de mortalitate o constituie pierderile mari de apa si electroliti, care duc la deshidratarea bolnavului si la consecinte grave in echilibrul constantelor sangvine.

In concluziile prin strangulare mecanismul care duce la moartea bolnavului, consta in perforarea ansei intestinale, care se genereaza, cat si in pierderea plasmei, cu resorbtia toxinelor din ansa strangulata.

In cazul perforatiei din ocluzia prin obstructie, aparitia peritonitei generalizate duce la decesul bolnavului, iar in cazul ocluziei prin strangulare, socul ocazional este cel care ucide bolnavul.

In concluziile cu localizare joase pe intestinul subtire cat si cele localizate pe intestinul gros, moartea este datorata tulburarilor

Hidro-electrolitice, tulburarilor acido - bazice, aparitiei socului hipovolemic si celui toxic.

Examenul de laborator:

Acest examen nu indica o tulburare a constantelor biologice precum si rasunetul bolii asupra metabolismului bolnavului.

O prima analiza ne arata cresterea numarului de globule rosii si a valorii hematocritului, ce rezulta prin pierderi mari de apa.

Un alt exemplu de analiza il constituie stabilirea globulelor albe care pot creste pana la 15.000/mm 3, in ocluzia prin obliterare si la 20.000/mm 3 in cazul ocluziei prin strangulare.

In cazul examenului de laborator se mai pot constata pierderile in electroliti ce se datoreaza pierderilor de apa (scad potasiul si clorul).

Bolnavii cu ocluzie mai prezinta un pH urinar acid (cei ce pierd in exces clor) precum si o crestere a azotului sangvin.

Explorari imagistice

Examenul radiologic al abdomenului furnizeaza date pretioase pentru diagnosticul pozitiv si diferential.

Radiologia abdominala simpla:

- Arata imagini hidro-aerice unice sau multiple in raport cu locul ocluziei;

- Evidentiaza distensia intestinala;

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Imaginile hidro-aerice pot fi cu diametru mic, vertical in ocluziile recente sau localizate caudal (spre dreapta) in imagini ''tulburi de orga'' in ocluzia ileonului.

Imaginile hidro-aerice sunt prezente, mari in ocluzia colonului.

Dupa 3-6 ore de la debutul clinic radiografia deceleaza distensia gazoasa a ansei supraiacente obstructiei si mai tarziu distensia mai multor anse care apar ca niste arcuri gazoase de dimensiuni mici cand intereseaza intestinal subtire si mai mari cand intereseaza colonul.

In ocluzia intestinala perforate se poate evidentia gaze in cavitatea peritoneala.

Examenul radiologic baritat precizeaza sediul si natura ocluziei, dar se efectueaza cu foarte mare prudenta in functie de starea generala a bolnavului.

. Complicatiile ocluziei intestinale:

Complicatiile ocluziei intestinale sunt numeroase:

Intubatia traheobronsica si complicatiile pulmonare apar la bolnavii cu refluxul la tuse foarte slab si la care vomele masive pot produce inundatia arborelui traheobronsic cu asfixiere si moarte.

Lichidul de voma care inunda plamanul contine secretii gastrointestinale care irita mucoasa cailor respiratorii. Aceasta iritatie produce inflamatii in urma carora apare bronhopneumonia.

O alta complicatie produsa in impingerea diafragmului spre plamani de catre ansele intestinale, marite in volum, dilatate si destinse, este insuficienta respiratorie. In aceasta situatie un numar mare de alveole pulmonare sunt turtite si scoase din functiune, se produce o tulburare respiratorie si apare ca efect a hipoventilatiei pulmonare.

Insuficienta renala acuta apare ca urmare a pierderilor de lichide din organism prin varsatura sau prin acumularea acestora in lumenul intestina. Scade volumul lichidului din circulatia sangvina si apare socul hipovolemic. Acest soc se instaleaza mai devreme in ocluziile care sunt localizate sus pe intestinul subtire. Socul poate fi si endotoxinei, atunci cand este produs prin eliberarea endotoxinelor din capsula bacililor colii sau a proteusului. Aceste toxine determina tulburari in circulatia sangvina din peretele intestinal, cu lipsa de oxigen si, consecutiv, cu distrugerea peretelui intestinal.

Deshidratarea bolnavului este datorata tulburarilor hidroelectrolitice. Aceste pierderi se fac prin varsaturi, care contin suc gastric si intestinal, bila si suc pancreatic (pot ajunge la 6-8 litrii pierduti zilnic) si prin transpiratie.

Alta cantitate de lichide se pierde din organism prin acumularea acestora in pierderea din organism prin acumularea acestora in ansele intestinale destinse. In momentul aparitiei deshidratarii, cantitatea de urina scade, tensiunea arteriala scade, venele periferice se colabeaza, pielea se usuca, inima sufera din cauza scaderii continutului de lichide, care in mod normal trebuie sa-i soseasca si in acelasi timp, aceasta nu mai este pompat in sistemul arterial.

In momentul aparitiei deshidratarii, cantitatea de urina scade, tensiunea arteriala scade, venele periferice se colabeaza, pielea se usuca, inima sufera din cauza scaderii continutului de lichide, care in mod normal trebuie sa-i soseasca si in acelasi timp, aceasta nu mai este pompat in sistemul arterial.

Pierderile de apa sunt insotite intotdeauna si de reducerea importanta a electrolitilor: sodiu; clor; hidrogen si potasiu, absolut necesari bunei functionari a organismului.

Tulburarile echilibrului acido-bazic apar prin acidoza sau alcaloza cel mai frecvent, si prin alte mecanisme care intra in actiune in stari de soc.

Cea mai grava complicatie in evolutia unci ocluzii intestinale, care contribuie la decesul bolnavului, este peritonita generalizata, care apare de obicei in cazurile cand nu s-a intervenit medical la timp si evolutia ocluziei intestinale este rapida.

Mecanismele prin care se produce peritonita sunt:

- Sfacelul ansei strangulate (apare procesul de strangulari masive);

- Infectia lichidului peritoneal (ascita ocluziei) cu germeni mobilizati prin peretele ansei; cu permeabilitate modificata;

- Perforatia la distanta de nivelul obstacolului sau imediata sa vecinatate, datorita distensiei mari tulburarilor conservatoare.

In cazuri exceptionale perforatia poate fi produsa si de o sonda de aspiratie

Rigida.

10. Prognosticul ocluziei intestinale:

Prognosticul depinde in special de orele scurse de la inceputul ocluziei plina la inceputul tratamentului. La batrani si la cei care prezinta un teren biologic deficitar, gravitatea este mai mare, fiind maxima in infarctul intestinal si minima in hernia externa strangulata.

Orice ocluzie surprinsa in primele ore de le debut, cu aplicarea imediata a unui tratament medical corect, are un pronostic bun, vindecarea fiind posibila.

11 Diagnosticul ocluziei intestinale:

Bolnavul care prezinta semne de ocluzie intestinala (durere, varsaturi.. meteorism si oprirea tranzitului intestinal) poate fi. Diagnosticat ca atare prin diagnostic pozitiv, respectiv confirmarea acestui sindrom prin semnele descrise si prin diagnosticul diferential.

A. Diagnosticul pozitiv de ocluzie intestinala trebuie sa fie stabilit rapid, pentru ca masurile medicale sa fie aplicate 1 timp.

Datorita gravitatii sindromului, semnele ocluziei intestinale trebuie cautate si nu asteptate sa apara.

Ele cuprind mai multe etape si precizeaza: existenta ocluziei intestinale; localizarea obstacolului si mecanismul aparitiei lui.

Existenta ocluziei intestinale se afirma pe grupul de semne clinice: durere; varsaturi; meteorism; oprirea tranzitului intestinal.

Durerea este subita, extrem de violenta, se localizeaza la inceput. Pentru ca apoi sa se generalizeze in tot abdomenul, fiind intrerupta prin paroxisme.

Varsaturile sunt cu atat mai precoce si mai abundente cu cat sediul obstacolului este situat mai sus pe tubul digestiv. Acestea au aspect alimentar, la inceput, si apoi devin biloase si fecaloide in urmatoarele zile.

Meteorismul abdominal apare ca rezultat al dilatatiei intestinului, dilatatie ce se localizeaza la inceput pe ansa strangulata si pe cea situata deasupra obstacolului, pline cu lichide si gaze. Aceasta dilatatie localizata determina o asimetrie abdominala in faza de inceput.

Oprirea materiilor fecale si a gazelor este, de regula totala si absolut inca de la inceputul bolii.

Daca aceste semne clinice apar la un bolnav care a suferit si o interventie chirurgicala abdominala cu catva timp in urma, cu prezenta unei cicatrici abdominale. ne indruma spre stabilirea unui sindrom ocluziv.

Diagnosticul de ocluzie intestinala sigmoida nu poate fi stabilit decat in prezenta examenului radiologic.

Diagnosticul localizarii obstacolului la nivelul intestinului subtire sau gros il precizam prin cateva semne orientative:

A) un debut brusc cu evolutie rapida, varsaturi precoce, dureri frecvente intense, o stare generala alterata rapid, cu abdomen plat sau usor meteorizat, sunt semne caracteristice ocluziei intestinale la nivelul intestinului subtire;

B) semnele caracteristice ocluziei intestinului gros sunt: evolutia progresiva, cu dureri atenuate, lipsa varsaturilor sau aparitia lor tardiva, starea generala se mentine buna un timp indelungat, far abdomenul se baloneaza si create progresiv in jurul ombilicului.

Si in aceasta situatie examenul radiologic este cel care precizeaza cu exactitate localizarea obstacolului.

Mecanismul ocluziei intestinale (mecanica sau dinamica) este greu de stabilit la inceput, motiv pentru care bolnavul trebuie examinat din ora in ora, deoarece in functie de constatarile examinarii se aplica si tratamentul corespunzator fiecarei forme.

B. Diagnosticul diferential

Cu toata bogatia de semne clinice abdominale ale ocluziei intestinale ea se poate confunda cu alte afectiuni. La toti bolnavii care prezinta semne de ocluzie intestinala trebuie sa ne gandim in primul rand la posibilitatea unei hernii strangulate.

In cazul herniilor strangulate si in eventratiile strangulate, semnele clinice sunt cele ale unei ocluzii intestinale, durere, varsaturi, intreruperea tranzitului intestinal. In aceasta situatie semnul caracteristic il constituie tumoarea ireductibila si extrem de dureroasa la nivelul coletului.

Peritonita acuta generalizata oprirea gazelor nu este completa: varsaturile sunt mai reduse cantitativ; durerea abdominala este generalizata; contractare abdominala este prezenta, iar febra este injur de 38 0 C de la inceput.

Confuzia in acest caz, nu este asa de grava, pentru ca tratamentul este acelasi: interventia chirurgicala.

Apendicita acuta de forma ocluziva este o alta afectiune abdominala care se poate confunda cu ocluzia intestinala mai ales ca apendicita acuta determina aparitia ocluziei intestinale prin acelasi mecanism ca in peritonita generalizata.

In acest caz, bolnavul acuza dureri vii in fosa iliaca dreapta cu apasarea musculara abdominala; iar temperatura este injur de 37,8 - 38 0 C.

Tratamentul in aceasta situatie, este numai chirurgical si foarte urgent Torsiunile organelor abdominale care au pericol (chist de ovar; anexa uterina; fibrom) cat si torsiunea unor organe intra - abdominale (splina mobila; vezicula biloasa mai rar stomacul) determina dureri vii abdominale, balonare, greturi si varsaturi, fara oprirea tranzitului intestinal, dar apare o tumoare abdominala. Aceasta tumoare care este cunoscuta de pacient odata cu aparitia unci simptomatologii zgomotoase, ne orienteaza catre un diagnostic de torsiune.

Infarctul intestinal se manifesta, totdeauna brusc, cu dureri atroce in regiunea ombilicala, se produce o alterare rapida a starii generale, tensiunea arteriala scade. Iar pulsul se accelereaza. In aceasta situatie nu apar contractii peristaltice.

Precizarea diagnosticului este data de balonarea abdominala generalizata si mai ales de existenta unei tumori abdominale de consistenta pastoasa, care se poate palpa.

Ulcerul gastro - duodenal perforat se poate confunda cu ocluzia intestinala numai atunci cand bolnavul se prezinta la medic tarziu, deoarece distensia abdomenului este semn asemanator cu cel al ocluziei.

In cazul perforatiei, ulcerul gastro - duodenal exista intotdeauna contractura abdominala, febra si o leucocitoza crescuta.

Pancreatita acuta. Semnele ei sunt: dureri abdominale insotite de varsaturi biloase, stare generala alterata insotita de balonare generalizata uneori cu zone cianotice pe tegumentele abdomenului.

Valvulusul de sigma produce o balonare abdominala asimetrica cu semne generale mai discrete. La palparea ansei destinse, atunci cand bolnavul cunoaste din internarile anterioare ca prezinta megadolicosigma (marirea in diametru si in lungime a ansei sigmoide) diagnosticul se poate pune mai usor.

Tumorile colice duce la o obstructie colica, cu sub ocluzie intestinala. Acestea dau bolnavului o stare generala putin alterata, dar nu cu aspect de intoxicatie.

Ocluziile vasculare arteriale pe vasele mari abdominale apar la bolnavii care prezinta arteroscleroza. Acestea produc dureri brutale din primele momente, instalandu-se in cele din urma stare de soc.

Uremia coma diabetica imita tabioul-ocluziei prin intoxicarea endogena a organismului.

Afectiunile pulmonare acute, pot determina la bolnav aparitia unui junghi abdominal, care se confunda mai rar cu ocluzia intestinala, datorita prezentei semnelor pulmonare precum si din cauza febrei si a frisoanelor.

Pseudo - ocluzia isterica produce dureri abdominale, varsaturi abundente, oprirea completa a gazelor si a materiilor fecale. Bolnavul nu prezinta nici o leziune anatomica la nivelul intestinului sau in vecinatatea lui.

Dilatatia acuta-gastrica produce distensia exagerata a stomacului care se traduce prin: boltirea regiunii epigastrice sau celei ombilicale, cu dureri abdominale permanente, cu varsaturi gastrice, dar imaginea hidroaerica voluminoasa din hipocondrul stang precizeaza diagnosticul de dilatatie acuta gastrica.

Traumatismele medulare cat si morbul lui Patt, determina o balonare exagerata a abdomenului, dureri abdominale imediate. Conditiile in care a aparut traumatismul, cat si existenta morbului Patt ne precizeaza diagnosticul.

Colica renala violenta prezinta de obicei un ileus adevarat, dar durerile sunt localizate in spate (regiunea renala) care iradiaza spre pubis, iar emisiunile de urina sunt insotite de sange. Cliseul radiologic pune in evidenta umbra unor calculi urinari localizati pe traiectul uterului sau in bazinet.

Colica hepatica prezinta grade variate de ileus, dar durerile sunt vii si localizate sub rebordul costal drept, de obicei iradiaza spre umar. Radiologia pune in evidenta pe filmul radiologic umbra calcului biliar.

Colecistita acuta prezinta ileus, dar durerea este localizata in hipocondrul drept, cu iradierea ei in spate sau in umarul drept.

Este prezenta febra si leucocitoza. Aceste semne sunt existente la bolnavul care a prezentat mai multe colici biliare repetate si ne conduce spre un diagnostic de colecistita acuta.