Edentatia totala - fiziopatologia structurilor aparatului dento-maxilar la edentatul total

CURS

Definitie: starea clinica manifestata prin lipsa tuturor dintilor de la nivelul unui singur maxilar(edentatie unimaxilara) sau de la nivelul ambelor maxilare(edentatie bimaxilara).

Etiologia edentatiei totale:

Lipsa totala a dintilor este determinata frecvent de afectiuni dobandite in cursu vietii pacientului sau in cazuri extrem de rare sunt descrise edentatii totale datorate lipsei congenitale de formare a mugurilor dentari(anodontie). Cauze multiple pot actiona singular sau se pot asocia sa determine in final pirderea tuturor dintilor.

Edentatia totala, de regula, se instaleaza progresiv, intr-o prima etapa instalande-se edentatia partiala redusa, iar apoi dupa un nr. variabil de ani si o serie de facoti favorizanti si determinanti, se ajunge la edentatii partial extinse, edentatii subtotale urmate de edentatia totala.

In ordinea frecventei lor, cauzele edentatiei totale sunt:

-caria dentara si complicatiile ei

-boala parodontala

-iatrogeniile

-involutia senila

-afectiunile tumorale

-traumatismele

Fiziopatologia structurilor aparatului dento-maxilar la edentatul total

Rezorbtia si atrofia sunt cele doua fenomene histopatologice ce se manifesta la nivelul proceselor alveolare dupa extractia dintilor. Ca urmare a actiunii celor doua fenomene, rezulta crestele alveolare.

Fenomenul de atrofie intereseaza atat mxilarul cat si mandibula, la nivelul apofizei alveolare dar in mod diferit:

-in cazul maxilarului sub actiunea(presiune) continua exercitata de musculatura jugala si periorala, osul alveolar va suferii o atrofie preponderent orientata centripet

-in cazul mandibulei, sub actiunea(presiune) continua a musculaturii linguale, osul alveolar va suferii o atrofie orientata predominant centrifug

Datorita directiei diferite de progresie a fenomenului de atrofie la mandibula si maxilar, se ajunge ca in fazele avnsate ale fenomenului atrofic, creasta maxilara sa fie circumscrisa de creasta edentata mandibulara.

Intensitatea fenomenului de atrofie poate lua si aspecte patologice extreme, cand prin porgresie, poate ajunge la maxilar la nivelul spinei nazale anterioare, in zona frontala mediana sau la nivelul gaurilor mentoniere si respectiv ls nivelul crestelor oblice interne si externe la mandibula.

Resorbtia osoasa manifsta la nivelul apofizei alveolare post extractional este extrem de importanta in primele 3 luni dupa extractie, astfel incata ting o medie de 12mm/an, in primul an de la efectuarea extractiei. Dupa primul an, rata medie a atrofiei osoase este de aproximativ 0,5mm/an.

Arhitectura osoasa este continuu supusa modelarii(osteoliza si osteoformare) sub actiunea factorilor externi locali. Orice modificare a vascularizatiei locale, de tip hiperemic sau ischemic, provoaca la nivelul osului subjacent un proces de osteoliza. Din acest motiv proteza aplicata pe campul protetic nu trebuie sa comprime excesiv tesuturile de sprijin, dar nici sa nu prezinte o modalitate accentuata fata de acestea pentru a nu produce iritatii locale.

Orice modificare a unei functii fiziologice detemina o transformare tisulare interna si in consecinta o modificare a arhitecturii externe.

Presiunile exercitate de proteza totala asupra campului protetic influenteaza fenomenul de atrofie in mod diferit:

-o presiune continua determina intotdeauna o resorbtie osoasa

-o presiune discontinua, cu perioade de repaus prea scurte, are acelasi efect ca si presiunea continua

-o presiune discontinua, cu perioade prelungite de repaus favorizeaza oseogeneza

Pe langa cele 3 situatii care definesc situatiile clinice cele mai des intalnite, trebuie mentionat faptul ca, in lipsa oricaruitip de presiune se manifesta intotdeauna prin atrofie severa.

Mucoasa care acopera crestele edentate sub actiunea factorilor generali si locali sufera modificari adaptative, fie de tip hipertrofic in sensul cresterii grosimii si consecutiv a rezistentei le presiune, fie de tip atrofic, in sensul diminuarii grosimii sale si implicit a capacitatii de rezistente la presiune.

In general, ritmul atrofiei osoase si cel al atrofiei musculare sunt concordante. In anumite situatii patologice care tin mai ales de metabolismul fosfo-calcic, ritmul atrofiei osoase poate fi net superior fata de cel al mucoasei suprejacente. Rezultatul acestu fenomen este un exces de mucoasa la nivelul varfului crestelor alveolare, cu aparitia "crestelor balante", care reduce apreciabil sprijinul si stabilitatea protezelor totale.

Muschii mobilizatori ai mandibului si muschii orofaciali ai edentatului total, datorita amplitudinii si a cinematii mandibulare modificate fata de situatia dentara anterioara, sufera modificari de tip hipertrofic in ceea ce priveste anumite facicule musculare, in timp ce alte fascicule musculare sufera fenomene de tip atrofic.

Musculatra lingual ape fondul scaderii dramatice a eficientei masticatorii, se hipertrofiaza datorita activitatii mult mai intense depuse in timpul defasurarii functiei masticatorii.

Modificarile hipertrofice de la nivel lingual nu au ca si mica motivatie intensificarea activitatii musculare locale, ci si pierderea incercuirii realizate de catrearcadele dentare cu efect de restrictionare a spatiului functional lingual.

Simptomatologia edentatului total

Starea de edentatie totala se manifesta variat, deoarece siptomele se pot insuma diferentiat d ela pacient la pacient, in functie de capacitatea de adaptare si de reactivitatea individuala a fiecarui pacient la modificarile functionale care se instaleaza progresiv. Simptomatologia clinic ace caracterizeaza starea de edentate total are la baza aterarea profunda a functiilor ADM:

-tulburari de masticatie : scaderea pana la disparitia eficientei masticatorii datorita lipsei totale a dintilor , reduce sau chiar exclude posibilitatea triturarii alimentelor sau transformarea lor in fragmente de dimensiuni reduse favorabile digestiei. Ingestia alimentelor netriturate, determina aparitia unor modificari cu character patologic la nivelul tractutlui digestive si implicit cu capacitate de absortie mai redusa a principiilor nutritive urmate de instalarea starilor carentiale.

-tulburari fizionomice :modificarile fizionomice sunt prezente intotdeauna ,dar intensitatea lor depinde de tonicitatea musculaturii oro-faciale si de cantitatea de tesut adipos submucos existent la nivelul zonelor analizate. Aceste tulburari se manifesta prin stergerea sau accentuarea santurilor nazo-geniene, accentuarea santului mentonier, infundarea buzelor si obrajilor pe fondul reducerii dramatice a dimensiunii verticale de ocluzie a etajului inferior a figurii.

-tulburari de fonatie :insotesc celelalte simptome ale edentatiei totale, manifestande-se accentuat in momentul in care starea de edntat total s-a instatlat rapd in urma pierderii ultimilor dinti din zona frontala maxilaa. Daca starea de edentate total s-a instalat progresiv, structurile cavitatii orale precum si cinematica linguala sufera modificari adaptative cu character compensator astfelincat tulburarile de fonatie trec aproape nesesizate.

Campul protetic al edentatului total

Campul protetic al edentatului total(=totalitatea tesuturilor cu care proteza vine in contact) poate fi diferentiat dpdv morphologic si functional in doua zone de importanta majora pentru functionalitatea protezei:

ZONA DE SPRIJIN:reprezentata de suprafata pe care se spijina proteza, care preia maximum de presiuni, este formata din crestele alveolare,bolta palatine, tuberozitatile maxilare(la maxilar) si eminente piriforme(la mandibula). Dpdv histologic, zona este formata din tesut osos acoperit de o mucoasa fixa aderenta de periost.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

ZONA DE SUCCIUNE este situate la periferia zonei de sprijin, are o suprafata extreme de redusa fata de zona de sprijin, fiind reprezentaa de o banda ingusta(2-3mm) care vine in contact cu marginile protezei. Aceasta zona este formata de mucoasa mobile de la nivelul fundurilor de sac vestibulae si paralinguale care vine in contact cu suprafata externa a protezei si de mucoasa pasiv-mobila in contact cu marginile protezei la nivelul suprafetei interne.

PROTEZA TOTALA

Def: este un corp fizic, obtinut in urma desfasurarii mai multor faze clinice si de laborator, destinat refacerii morfologie si functionale ale arcadelor dentare

Caractere generale:

1. sunt indicate restaurari morfologice si functionale ale campurilor edentate total
2. materialul din care sunt realizate este reprezentat de rasinile acrilice, dar in mod exceptional, in constructia protezei totale pot intra aliaje metalice(sub forma de plase sau placi), fibre de sticla si mase ceramice
3. mentinerea si stabilitatea protezei sunt asigurate in principal prin fenomenele e succiune si adeziune
4. confectionarea este posibila in laboratoare cu dotare materiala si tehnica minimala
5. adaptarea pacientului precum si integrarea morfofunctionala a protezei este un process care se desfasoara in timp si depinde de corectitudinea piesei realizate si de reactivitatea individuala a pacientului
6. uzate sau deteriorate, protezele totale, se pot reconditiona sau repara usor

Partile componente ale protezei totale sunt:

-baza(placa)

-șeile

-arcada artificiala

I BAZA PROTEZEI

La maxilar este alcatuita din placa palatinala si din șei. La mandibular baza protezei se confunda cu versantul lingual al șeii. Șeile sunt segmentele protezei care acopera crestele alveolare. Intre baza protezei si șei exista continuitate ceea ce face imposibila definirea unei limite clare de demarcatie, dar din punct de vedere topographic cele doua elemente pot fi definite:

-baza,fiind in continuitatea șeilor, transmite impreuna cu aceasta presiunile masticatorii spre tesuturile de sprijin muco-osoase

-baza si șeile sunt realizate din rasini acrilice, doar in mod exceptional; baza poate fi realizata si din aliaje matalice. Baza protezei totale se realizeaza din aliaje metalice in urmatoarele situatii:

*cand rasinile acrilice in contact cu mucoasa campului protetic declanseaza reactii alergice intense generale si locale

*cand baza protezei totale se fractureaza in mod repetat sub actiunea fortelor masticatorii

-bazele acrilice ale protezei pot fi consolidate, pentru a se mari rezistenta la repere, utilizand unul din urmatoarele procedee:

*se introduce in grosimea bazei acrilice o retea(plasa) metalica rigina si indeformabila

*se introduce in grosimea bazei acrilice o retea de fibra similara cu cea metalica

*baza se realizeaza din mai multe(2-3)straturi lamelare de 0,5 mm grosime suprapuse

-bazele acrilice ale protezelor totale au in general culoarea gingiei naturale, dar in anumite conditii pot fi realizate  din acrilat transparent

-bazle protezelor prezinta doua suprafete:

*o suprafata interna sau mucozala aflata in contact intim cu mucoasa fixa a campului protetic. Suprfata mucozala este caracterizata de un microrelief identic(redat in negativ) cu ce al mucoasei cu care este in contact, obtinut prin fidelitatea amprentei functionale

*o suprafata externa lustruita care priveste spre cavitatea orala si prezinta contact de raport cu limba. Aspectul lucios al acestei suprafete favorizeaza alunecarea partilor moi cu care vine in contact fara sa produca leziuni si, de asemenea, reduce aderenta si depunerea resturilor alimentare.

-grosimea bazei protezei este de 1 -2,5mm, in funcite de relieful campului protetic, starea dintilor antagonisti precum si de dezvoltatea muschilor ridicatori ai mandibului

II ȘAUA PROTEZEI TOTALE

Reprezinta partea protezei care acopera in totalitate crestele alveolare la nivelul celor doi versanti(oral si vestibular), pana in zona distala a campului protetic acoperind in totalitate tuberozitatile maxilare(la maxilar) si respective treimea anterioara a eminentelor(tuberculilor) piriforme(la mandibula)

Șaua protezei prezinta doi versanti, unul vestibular si unul oral, fiecare avand o suprafata mucozala, intim aplicata pe mucoasa fixa a campului protetic, si o suprafata externa lustruita.

Marginea libera a șeii este in contact cu mucoasa neutral(pasiv mobila), nivel la care se realizeaza inchiderea etansa necesara obtinerii unei succiuni totale eficiente. Aceasta, margine libera,la nivelul versantului vestibular are o forma rotunjita si grosimea de 1,5-2mm. grosimea este variabila, fiind realizata in functie de conformatia funduluide sac vestibular. Modelajul functional al marginilor libere ale șeilor cresc suprafata de contact cu mucoasa neutral si mobile la nivelul suprafetei mucozale si vestibulare, obtinandu-se astfel premise favorabile in vederea realizarii etanșeizarii marginale necesare unei succiuni eficiente.

La proteza mandibulara, vesantul lingual al șeii are forma concave pentru a oferii limbii un spatiu functional cat mai mare

Marginea libera a versantului lingual al șeii este mult mai subtire decat cel vestibular fiind modelat in conformitate cu configuratia santului paralingual si lingual.

Extinderea marginilor libere ale șeii mandibulare, in zona laterala, este pana la nivelul linei oblice interne(lingual) si respective la nivelul șiniei oblice externe(vestibular).

III ARCADA DENTARA ARTIFICIALA

Este formata din maxim 14 dinti, fixate la nivelul suprafetei externe a șeii, corespunzator crestei alveolare.

Dintii artificiali sunt realizati fie din rasini acrilice. Fie din portelan fiind fixate la baza protezei fie clinic(dinti acrilici), fie mecani(dinti din portelan)

*Dintii artificiali din acrilat pot fi confectionati industrial sao pot fi obtinuti manufactural. Calitatile macanice si coloristice ale dintilor obtinute manufactural sunt net inferioare celor ale dintilor fabricate industrial

*Dintii din portelan prezinta urmatoarele caracteristici:

-cuoarea este asemanatoarecu cea a dintilor naturali

-culoarea nu se modifica in timp

-prezinta transluciditate asemanatoare cu cea a dintilor naturali

-duritatea foarte mare se datoreaza dintilor antagonisti

-daca ambele arcade sunt realizate din dinti de portelan, contactele dento-dentare mandibulo-maxilare se realizeaza insotite de un zgomot characteristic

-adaptarea prin slefuire este realizata cu multa dificultate deaoarece sunt duri,casanti si prezinta pericolul de a se desfinta sistemul de retentie

-adaptarea ocluzala prin slefuire distrge stratul superficial si dintii isi pierd luciul characteristic

-fiecare dinte are un system propriu de fixare mecanica in baza protezei

-sunt casanti, impactul cu un corp dur ii poate fractura

-pretul de cost este mai mare decat cel al dintilor de acrilat

Etapele clinice si tehnice de realizare a protezei totale

1.clinic examenul pacientului-anamneza

-examenul clinic exobucal si endobucal al ADM

-stabilirea diagnosticului si a indicatiei de tratament

2.clinic amprenta preliminara

3.laborator realizarea modelului preliminary

4.laborator realizarea portamprentei individuale

5.clinic amprenta individuala

6.laborator realizarea modelului de finitiv

7.laborator realizarea sabloanelor de ocluzie

8.clinic determinarea si inregistrarea relatiilor intermaxilare

9.laborator fixarea modellelor in stimulator

10.laborator: realizarea machetei protezei totale

11.clinic: proba machetei in cavitatea orala

12.laborator: transformarea machetei in proteza finite

13.clinic: aplicarea protezelor in cavitatea orala

AMPRENTA PRELIMINARA

=reproduce in negative zona de sprijin a campului protetic

Proteza totala se sprijina pe suprafata boltii palatine, pe crestele edentate, pe tuberozitatile maxilare si respectiv eminentele piriforme, care alcatuiesc zona de sprijin si asigura totodata stabilitatea orizonatala a protezei. Proteza totala este mentinuta pe campul protetic de mai multi factori, dintre care cei mai importanti sunt succesiunea si adeziunea.

Mucoasa de la periferia campului protetic, capabila sa asigure etanseizarea la nivelul marginilor protezei, formeaza zona de succiune a campului protetic

Scopul amprentei preliminare este acela de a detine un model de lucru pe care tehnicianul dentar sa realizeze o portamprenta individuala.

Amprenta preliminara se poate realize folosind ca si material de amprenta gipsul, alginatele sau alastomerii de sinteza de diferite consistente. Alegerea materialului de amprentare se face in functie de calitatile tesutului fibro-mucos, proprietatile fizice ale materialelor le amprentare,preferintele si abilitatea profesionala a medicului stomatolog

Pentru manipularea si sustinerea materialului de amprenta in timpul amprentarii este necesara utilizarea unei portamprente standard de dimensiune si forma adecvata. Portamprentele standard pot fi realizate din mase plastice sau aliaje metalice prevazute cu retentii mecanice pentru materialul de amprenta.

REALIZAREA MODELULUI PRELIMINAR

-reprezinta copia fidela, pozitiva a campului protetic la nivelul cariua este redata cu fidelitate zona de srijin a protezei si partial zona de succiune.

Modelul preliminary este realizat in urmatoarele scopuri:

-pt completarea examenului campului protetic

-pt confectionarea portamprentei individuale necesara amprentarii de precizie si a zonei de succiune a protezei

Tehnica de realizare:

-toate amprentele indifferent de materialul din care sunt realizate vor fi spalate la un jet de apa din abundenta. Indepartarea tuturor urmelor de saliva de la nivelul suprafetei amprentei este considerata obligatorie deoarece aceasta poate influenta calitatea stratului superficial al modelului, acesta fiind mult mai putin rezistent

-modelul preliminar se realizeaza din gips alb obisnuit. In acest scop, pasta de gips de consistenta fluida, rezultata din amestecul pulberii de gips cu apa, este introdusa progresiv in cantitati successive in amprenta, pana la umplerea acesteia. Pasta de gips este depusa numai intr-o singura zona mai inalta a amprentei. Prin vibrare continua, manuaa sau mecanica pasta de gips va umple progresiv toate detaliile amprentei. Vibrarea continua a amprentei pe parcursul umplerii ei cu gips favorizeaza in primul rand curgerea gipsului si umplerea tuturor detaliilor amprentei si in al 2-lea rand impiedica retentia bulelor de aer in masa materialului.

Gipsul ramas se spatuleaza in contnuare pana se obtine o consistenta mai crescuta(chitoasa) si se depune pe masa de lucru sub forma unei gramezi peste care se rastoarna amprenta umpluta in prealabil si se modeleaza soclul modelului. Grosimea soclului amprentei trebuie sa fie de 1 -2mm pt a prezenta rezistenta mecanica necesara.