Socul septic - diagnostic si tratament

I. DEFINITII

Socul este un sindrom plurietiologic fiind caractrizat de scaderea fluxului sangvin tisular sub nivelul critic necesar desfasurarii normale a proceselor metabolice tisulare. Insuficienta circulatorie produce disfunctii celulare, apoi de organ, resimtita in special la nivelul organelor vitale: creier, cord, ficat, rinichi, care pot deveni ireversibile saca nu sunt corectate prompt.

Deseori la debut sunt prezente febra sau hipotermia, tahipneea si tahicardia ca raspuns inflamator sistemic. Reacta gazdei la microbii invadand implica o multitudine de semnale si raspunsuri care se amplifica rapid, iar cand microbii parasesc zona localizata pentru a invada torentul sangvin, homeostazia se pierde si pot surveni disfunctii de organ majore, conturandu-se astfel tabloul sepsisului sever.

Lipsa controlului mecanismelor compensatorii duce la instalarea socului septic, caracterizat de hipotensiune si disfunctii de organe.

Initial sepsisul este reversibil, insa odata cu progresia spre soc septic, riscul decesului creste substantial in ciuda unei terapii aplicata corect si agresiv.

Sindromul raspunsului inflamator sistemic (SRIS) reprezinta un raspuns clinic ce rezulta dintr-o injurie nespecifica manifestand doua sau mai multe din urmatoarele caracterirstici: temperatura peste 38˚C sau sub 36˚C; aliura cardiaca peste 90 BPM; respiratii peste 20/minut, WBc 12000/ml sau <4000/ml sau >10% neutrofile imature;

Sindromul raspunsului inflamator sistemic poate avea o etiologie infectioasa sau noninfectioasa. Daca infectia este suspectata sau dovedita, se poate spune despre pacientul cu SRIS ca prezinta sepsis.

Definitiile utilizate pentru descrierea statusului unui pacient septicemic pot fi grupate astfel:

II. ETIOLOGIE

Socul septic este frecvent intalnit in pediatrie, ami ales la nou-nascuti si sugari, la care reprezinta complicatia obisnuita a infectiilor sistemice grave determinate de germeni gram-negativi si pozitivi.

Germenii cauzali cei mai importanti ce determina infectii bacteriene cu evolutie spre soc sunt: Streptococul p-hemolitic de grup B, Listeria monocytogenes, Escherichia coli, Haemophilus influenzae nepitabil, Citrobacter diversus, Staphilocacus epidermidis si alti coagulazo-negativ, ultimii doi fiind intalniti cel mai frecvent in infectiile nosocomiale.

Germenii cei mai des implicati in declansarea sepsisului cu debut precoce, in primele sapte zile de viata, au o transmitere materno-fetala a infectiei si sunt: Streptococul 3-hemolitic, Escherichia coli, ce contine antigenul capsular K1, Listeria monocytogenes si germeni gram-negativi ca: Kiebsielia, Enterobacter, Proteus, Salmonella. Exista si o forma clinica cu debut tardiv, varsta medie fiind de 24 de zile, in care sunt implicati Streptococul p-hemolitic, Listeria monocytogenes, Staphilococus aureus.

Sepsisul neonatal cu debut tardiv presupune existenta unui interval liber, perioada in care nou-nascutul nu a inregistrat anomalii, aceste infectii fiind intotdeauna nosocomiale.

La copil, cel mai frecvent agent cauzal este Haemophilus influenzae de grup B, urmat de Neisseria meningiddis, Streptococcus grup B, Staphilococcus aureus, Pseudomonas aemginosa, Lisieria monocytogenes, Salmonella enteriditis.

Factorii predispozanti ai sepsisului sunt: nasterea prematura, ruptura prematura de membrane, inertia uterina, aplicarea de forceps, febra mamei in timpul travaliului, sexul masculin.

Factorii de contaminare in sectia de terapie intensiva pentru prematuri o reprezinta aparatura sofisticata de reanimare neonatala pentru sustinerea respiratiei si nutritiei, tehnicile invazive de cateterizare ombilicale, arteriale si venoase, cateterele periferice venoase, cateterizarea vezicala, intubatia traheala.

Malformatii cum ar fi meningocelul se constituie ca si conditii predispozante ale nou-nascutului la infectie. Transmiterea pe orizontala de la personalul de ingrijire din sectiile de nou-nascuti se poate constitui intr-o alta conditie favorizanta.

Incidenta sepsisului neonatal difera in functie de existenta factorilor favorizanti in diferite sectii de neonatologie, ea variind in conditiile unei asistente optime la un procent de 1-10% dintre nou-nascuti, dar in conditiile unei situatii economice deficitare procentul poate fi mai ridicat.

Germenul cauzal se gaseste in circulatie si poate fi evidentiat in hemocultura; in multe cazuri se pot identifica sedii secundare de localizare a infectiei, ca urmare aceasta situatie trebuie diferentiata de bacteremia tranzitorie a nou-nascutului, ce nu este insotita de semne de boala.

Depistarea microorganismului patogen prin hemocultura este posibila numai in 20-40% din cazurile de sepsis sever si in 40-70% din cazurile de soc septic. Dintre hemoculturile pozitive, 75-85% sunt bacterii aerobe sau anaerobe, restul fiind determinate de fungi sau de asociatii microbiene. In cazul hemoculturilor negative, agentul cauzal va fi cautat in culturi din zona de localizare a infectiei cu identificarea sau nu a acestuia.

III. FIZIOPATOLOGIA SOCULUI SEPTIC

Intre patogenia socului septic ce survine la varste mici comparativ cu cel aparut in alte intervale de varsta, nu exista deosebiri. Particularitatile tin de etiologie si de eventualul deficit de aparare imuna a pacientului.

Raspandirea microorganismelor cu localizare initiala gastrointestinala, respiratorie, urogenitala, cutanata in tesuturi va duce la aparitia unui raspuns septic. Infectia astfel localizata in diferite tesuturi duce apoi la bacteriemie sau fungemie. Alteori, microorganismele pot fi introduse direct in torentul circulator datorita manevrelor invazive, cum ar fi pe calea cateterelor venoase. Uneori, locul primar al infectiei nu poate fi depistat, acest lucru insa intr-un numar scazut de cazuri, in general raspunsul septic apare cand microbul invadant a depasit apararea imuna, inascuta sau dobandita a gazdei. Pentru un raspuns imun competent al gazdei este nevoie de o productie adecvata de anticorpi, sistemul imunitar la nou-nascut si sugar fiind insa in curs de dezvoltare, mai este nevoie de un sistem complement eficient de factori ai imunitatii mediate celular. Acesti factori sunt esentiali, deficienta lor permitand cresterea microbiana.

Socul septic reprezinta prototipul socului distributiv, in care ruperea echilibrului dintre capacitatea patului vascular si volumul circulant are loc prin vasoplegie, care are ca efect stagnarea sangelui in teritorii vasculare periferice. Aceasta atrage dupa sine reducerea presarcinii, scaderea debitului cardiac, irigare tisulara inadecvata.

Socul septic este declansat de produse din peretele bacterian. Exista multe similitudini intre aspectul clinic al socului septic din infectia cu germeni gram-negativi (Enterobacteriaceae) sau infectia cu germeni gram-pozitivi (Streptococcus). Pentru primul grup, endotoxina eliberata de germeni induce eliberarea de citokine, pe cand pentru streptococ substanta activa este antigenul capsular specific al tipului III.

Lipozaharidul (LPS, endotoxina), este cea mai potenta si mai bine studiata molecula semnal al bacteriilor gram-negative. O proteina plasmatica, proteina ce leaga LPS, denumita LBP, transfera LPS ce CD14 de pe suprafata monocitelor, macrofagelor si neutrofilelor. Aceasta interactiune declanseaza rapid productia si eliberarea de mediatori, cum ar fi factorul de necroza tumorala (TNFa), care amplifica si transmite semnalul LPS catre alte celule si tesuturi.

Citodinele inflamatorii amplifica si diversifica raspunsul prin actiunile lor endocrine, paracrine si autocrine. Factorul de necroza tumorala (TNFa) stimuleaza leucocitele si celulele endoteliului vascular pentru eliberarea altor citokine, pentru a exprima molecule de adeziune pe suprafata celulara si pentru a creste turnover-ul acidului arahidonic, activeaza caile coagularii, scade potentialuli de membrana, produce vasodilatatie arteriolara, creste permeabilitatea microvasculara si poate bloca direct unele cai intracelulare, ducand la disfunctie celulara.

TNFa poate declansa multe dintre anomaliile caracteristice ale sepsisului, inclusiv febra, tahicardia, tahipneea, leucockoza, mialgiile si somnolenta.

Nivelul sangvin de TNFa este crescut la majoritatea pacientilor cu sepsis sever, intensitatea cresterii citokinelor serice fiind corelata direct cu mortalitatea prin soc septic.

Antagonisti specifici ai TNFa pot reduce raspunsul organismului gazda si previn moartea acestuia. Cele mai frecvente cresteri ale citokinelor au fost raportate pentru TNFa si IL-1β.

Interleukina-1β (IL-1β) prezinta multe actiuni asemanatoare cu TNFa, si joaca un rol din ce in ce mai important pe masura ce procesul septic se intensifica, TNFa, IL-10, interferonul 7, IL-8 ai alte citokine interactioneaza sinergic unele cu altele si cu mediatori aditionali. TNFa si IL-1β isi pot mari propria rata de sinteza prin feed-back pozitiv.

Eicosanidele si factorul de activare plachetara se alatura celorlalte citokine in reaizarea efectului citotoxic. Acidul arhidonic, ce este eliberat din fosfolipidele membranare de fosfolipaza A2, este transformat pe calea ciclooxigenazei in prostaglandine si tromboxani.

Prostaglandina E2 si prostaciclina determina vasodilatatie periferica, in timp ce tromboxanul A2 are rol vasoconstrictor si declanseaza agregarea plachetara. Leucotrienele sunt mediatori puternici ai ischemiei tisulare si ai socului.

Alt mediator important, care este derivat din fosfolipide, este factorul de activare plachetara (PAF). PAF-ul este un stimul puternic pentru agregarea si degranularea neutrofilelor, pentru initierea agregarii plachetare si instituirea leziunilor tisulare. PAF favorizeaza si el elibererea de TNFa si eicosanide si creste in mod marcat permeabilitatea microvasculara.

Endotoxinele bacteriene produc leziuni ale endoteliului capilar, ale membranei granulocitelor si trombocitelor, urmata de eliberarea de mediatori chimici: bradichinina, katicreina si produsi ai acidului arahidonic. Acestea au actiune vasodilatatoare, realizand faza hiperkinetica a socului septic, cu debit cardiac pastrat si tensiune arteriala normala.

In faza avansata a socului, faza hipokinetica sau vasoplegica, mecanismul central il constituie activarea complementului (C3, C5a) sub actiunea acelorasi endotoxine ale germenilor gram-negativi si a acidului techoic secretat de bacteriile gram-pozitive, ceea ce are ca si efect vasoplegia.

Sub actiunea catecolaminelor endogene, a histarninei si serotoninei eliberate din mastocite si trombocite, au loc modificari ale microcirculatiei, cu sechestrarea sangelui in teritoriul capilar.

Stagnarea sangelui in acest teritoriu va duce la cresterea vascozitatii cu agregarea consecutiva a elementelor figurate si activarea factorului XII Hageman, care initiaza procesul de coagulare intravasculara diseminata (CID). CID anuleaza circulatie in teritoriile afectate, contribuind la agravarea ischemiei, acidozei tisulare si implicit a suferintei celulare.

Tulburarile microcirculatiei si coagularea intravasculara diseminata duc la aparitia de leziuni importante la nivel pulmonar, cu edem alveolar cu afectarea sintezei sulfactantului, atelectazie, edem interstitial, cresterea rezistentei vasculare pulmonare la care contribuie acidoza si hipoxia.

Aparitia acestor tulburari vor duce la conturarea tabloului de ,,plaman de soc" sau de detresa respiratorie de tip adult, care agraveaza starea hipoxica preexistenta si reprezinta cea mai frecventa cauza de moarte in faza acuta a socului.

Suferinta cardiaca in socul septic este determinata de actiunea unor factori depresori miocardici eliberati din diferite tesuturi hipoperfuzate si hipoxice, cum ar fi factorul depresor miocardic eliberat din pancreas, hidrolaze lizozomale. Actiunea acestora se cumuleaza cu cea a acidozei si perfuziei scazute, avand un efect inotrop negativ cu reducerea contractilitatii.

Astfel, reducerea perfuziei, CTD si acidoza vor induce disfunctionalitati la nivel renal cu oligurie si necroze tubulare in evolutie, si la nivel hepatic producand hepatita toxica. Scaderea perfuziei cerebrale are ca si efect reducerea aportului de oxigen si glucoza cu modificari consecutive ale metabolismului neoronal, cu modificarea membranei neuronale, cu alterarea pompei de sodiu si instalarea edemului cerebral acut.

Un mediator important al socului septic prin efectul sau cardiovascular este oxidul nitric. Nivelul seric al oxidului nitric cat si al nitritilor este ridicat in sepsisul dat fie de germenii gram-pozitivi sau negativi, fapt ce explica cianoza generalizata a copilului infectat, excluzand o tulburare de cauza pulmonara sau prezenta unor sunturi dreapta-stanga.

Oxidul nitric isi are originea in celulele endoteliului vascular, fiind produs sub actiunea enzimei NO-sintetatzei, si este un factor de relaxare vasculara.

Activarea citokinelor din socul septic are ca efect o supraproductie de oxid nitric, ce duce la aparitia hipertensiunii arteriale si la relaxare vasculara. Moleculele care determina hipotensiune alaturi de oxidul nitric sunt p-endorfina, bradikinina, PAF si prostaciclina 12.

IV. MANIFESTARILE CLINICE IN SOCUL SEPTIC

Variatia manifestarilor clinice, de la cele moderate pana la cele severe se datoreaza intensitatii raspunsului inflamator sistemic.

Dintre cele mai frecvente manifestari clinice ale socului septic trebuiesc amintite:

- Temperatura:

- temperatura peste 38˚C (hipertermia) sugereaza o infectie bacteriana sau bacteriemie;

- temperatura sub 36˚C (hipotermia), apare ca un element de prognostic nefavorabil, mai ales in asociere cu acidoza si coagulopatie, cu repercursiuni asupra aparatului cardiovascular si asupra metabolismului; hipotermia apare mai frecvent la nou-nascuti si la copiii cu malnutritie severa;

- Modificarile cardio-vasculare:

- in faza initiala a socului (socul cald), tensiunea arteriala este normala si este prezenta tahicardia peste 90 BPM;

- in evolutie se instaleaza hipotensiune arteriala si CID.

- Semnele de perfuzie tisulara inadecvata:

- timpul de recoltare capilara prelungit peste 3 minute;

- oliguria, prin scaderea debitului urinar, considerand semnificativa o diminuare

a fluxului urinar sub 1ml/kg/ora la copilul sub 30 kg si sub 0,5ml/kg/ora la copilul peste 30 kg;

- aspectul marmorat al tegumentelor, tegumente icterice, cu eruptii purpurice sau petesiale;

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

- extremitati reci, cianotoce;

- nou-nascutul si sugarul mic pot prezenta scleredem (consistenta crescuta de ,,coca" a tesutului subcutanat, prin modificari ale consistentei grasimii subcutanate in conditii de hipoxie si acidoza).

- Tulburarile respiratorii:

- hiperventilatia, peste 20 respiratii pe min., este deseori un semn precoce;

- dispneea, tahipneea de origine acidotica, respiratii neregulate cu perioade de apnee apar inainte de instalarea tabloului de soc.

- Manifestari gastrointestinale:

- greata, voma, diareea si ileusul pot sugera o gastroenterita acuta, ulceratiile de stress pot duce la o hemoragie gastrointestinala superioara;

- icterul colestatic cu cresterea nivelelor de bilirubina, majoritatea neconjugata si cresterea fosfatazei alcaline pot precede alte manifestari de sepsis.

- afectare hepatica acuta si necroza ischemica intenstinala datorita hipertensiunii severe si prelungite.

- Aparitia de leziuni cutanate:

- leziunile cutanate apar precoce si pot fi sugestive anumite etiologii;

- petesiile si purpura cutanata apar atunci cand suspectam o infectie cu Neisseria meningitidis sau cu Haemophilus influenzae;

- ectima gagrenosum (leziune buloasa inconjurata de edem, care evolueaza spre hemoragie centrala si necroza) determinata de Pseudomonas aeraginosa;

- eritrodermia generalizata apare in sindromul de soc septic cauzat de Staphilococcus aureus sau Streptococcus pyogenes;

- purpura necrotica extensiva ce se intinde ,,in pata de ulei" pe membre si fata, aparand in socul endotoxic din cadrul septicemiei meningococice (sindromul Waterhouse - Friedrichsen), cu evolutie potential fatala si considerata una dintre cele mai grave urgente pediatrice.

- Modificari de comportament:

- prin scaderea perfuziei cerebrale datorita hipotensiunii severe si prelungite, apar tulburari de reactivitate, pana la starea confuzionala, modificari ale expresiei faciale, tipat stins.

V. EXAMENE DE LABORATOR

- Examenul bacteriologic: se urmareste identificarea agentului etiologic, precum si sensibilitatea acestuia la antibiotice. Hemocultura pozitiva autentifica bacteriemia, dar si culturile pozitive din LCR, ca si urocultura au semnificatii asemanatoare, infectarea meningelui sau a tractului urinar facandu-se doar pe cale hematogena la nou-nascut. Metodele clasice de laborator furnizeaza rezultatele dupa un interval de timp foarte lung, fiind devansate de viteza de progresie a proceselor fiziopatologice. Metodele moderne permit identificarea rapida a antigenelor bacteriene, detectarea anticorpilor sau a endotoxinei circulante prin tehnica imunologica ELISA sau prin aglutinarea particulelor de iatex, ameliorand astfel neajunsurile tehnicilor conventionale si imbunatatind calitatea diagnosticului etiologic.

- Examinarea LCR: este obligatorie daca la nou-nascut cu semne de sepsis se suspecteaza meningita, punctia lombara fiind nerecomandatala nou-nascutii ,,instabili" sau cu o diateza hemoragica necorectata.

- Proteina C reactiva: este un marcher important de sepsis neonatal; ea este o proteina de faza acuta cu sinteza hepatica, sub influenta interleuchinei IL-6, fiind prezenta dupa debutul inflamatiei si a leziunilor tisulare (valori negative sub 1 mg/dl). Pozitivarea ei (valori peste 5-6 mg/dl) atesta prezenta raspunsului inflamator, insa valori crescute mai pot fi intalnite si in boli autoimune, neoplasme sau chiar postoperator.

- Hemleucograma: in etapa precoce a sepsisului, anomaliile includ deseori leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitare, trombocitopenie, cu cat raspunsul septic devine mai sever, trombocitopenia se inrautateste. Un numar de leucocite sub 5000/mm³, un numar total de neutrofile sub 1000/mm³ si devierea la stanga a formulei leucocitare, cu aparitia de elemente nesegmentate (normal sub 3-5%), raportul  nr. PMN tinere/nr. Total PMN (I/T) peste 0 - sunt considerate sugestive si pot fi interpretate ca semn de infectie la nou-nascut. Deteminarea seriala a numarului de leucocite ramane in practica pentru monitorizarea evolutiei. Leucopenia este un semn de prognostic negativ.

- Modificarile echilibrului acido-bazic: datorita acumularii fluxului sangvin in microcirculatie, prin scaderea epurarii excesului de protoni prin sistemele fiziologice de epurare apare acidoza metabolica, acidoza celulara fiind sursa acidozei sistemice. Modificarile echilibrului acido-bazic sunt cuantificate de parametrii ASTRUP, in lipsa acestuia apelandu-se la dozarea bicarbonatului actual.

- Acidul lactic: lactacidemia peste 2 nimol/l reprezinta un semn precoce al sepsisului neonatal si exprima hipoxie, metabolism hipoxic precum si disfunctie hepatica cu afectarea gluconeogenezei.

Repletia volemica eficienta scade lactatul seric dupa 60 de minute si impreuna cu datele ASTRUP in urmatoarele ore pot oferi informatii asupra eficientei circulatiei si oxigenarii sub tratament, in conditiile obtinerii restabilirii hemodinamicii, mentinerea unor nivele crescute ale lactatului seric traduc o deteriorare a metabolismului oxidativ, avand o predictie negativa cu evolutie grava sau exitus.

- Citokinele inflamatorii: sunt peptide-semnal cu rol proinflamator implicate in declansarea si mentinerea modificarilor din sepsis, avand in comun aparitia si disparitia rapida din plasma.

Interleukina IL-6 este un mediator al inflamatiei ce determina pozitivarea reactantilor de faza acuta. IL-6 creste la toti nou-nascutii cu infectie sistemica avand o sensibilitate de 90%. Modificarea parametrilor pentru IL-1 si IL-6 determinate de prezenta infectiei si a inflamatiei sistemice, nivele crescute de IL-1, IL-8, IL-6 si TNFa anuntand debutul sepsisului.

In aceasta perioada citokinele au o specificitate si o sensibilitate mai mare fata de proteina C reactiva.

Citokinele proinflamatorii, TNFa, IL-1, IL-6 sunt capabile sa activeze coagularea si sa inhibe fibrinoliza, in timp ce trombina ca factor procoagulant stimuleaza factorii proinflamatori. Rezultatul final este o injurie endovasculara difuza, cu disfunctie multiorganica ce poate conduce la deces.

In tabelul urmator se va indica nivelul citokinelor in perioada neonatala si valoarea acestora in diagnosticul de sepsis.

- Parametrii de coagulare: scaderea numarului de trombocite sub 100.000/mm³ a fost considerat ca un element de sustinere a diagnosticului de sepsis; trombocitopema este semnificativa pentru coagularea intravasculara diseminata (CID) si necesita completarea investigatiilor cu timpul de protrombina, timpul partial de protrombina, fibrinogen si dozarea produsilor de degradare a fibrinei.

Dozarea antitrombinei ITI, a factorului VII activat si a fragmentelor de protombina poate evidentia instalarea unei stari de hipercoagulabilitate inainte de manifestarea clinica a sepsisului.

- Procalcitonina (PCT): este un propetid al calcitoninei produs de celulele C ale glandei tiroide, in infectii severe fiind sintetizat si de alte tesuturi extratiroidiene si este un marker al raspunsului inflamator sistemic.

Cele mai mari valori se inregistreaza in sepsis si in socul septic, valorile peste 10 mg/ml intalnindu-se aproape numai in starea de sepsis.

Modificarile procalcitoninei sunt direct proportionale cu evolutia infectiei, permitand astfel aprecierea in dinamica a eficacitatii tratamentului aplicat.

Cele mai utilizate 5 criterii cu valoare predicitiva pentru infectia sistemica neonatala sunt:

numar de leucocite <5.000/mm³

raportul leucocite nesegmentate/leucocite segmentate >0,2

proteina C reactiva (PCR) >5mg/dl

cresterea nivelului de haptoglobina

VSH >15 mm/ora

Daca rezultatul acestor cinci teste este in limitele normale, probabilitatea sepsisului neonatal este practic nula, dar daca din cinci criterii mai sus amintite, trei sunt pozitive, atunci probabilitatea unei infectii sistemice tinde la 90%.

In tabelul urmator vom urmari caracteristici ale parametrilor in sepsis:

VI. COMPLICATII

Acidoza, pH-ul fiind sub 7,3, tulburari hidroelectrolitice, retentie azotata, hipoxie, presiunea partiala a oxigenului sub 50 mm Hg, hipercapnie, presiunea dioxidului de carbon peste 50 mm Hg, cresterea valorilor bilirubinei si ale transaminazelor serice, scaderea valorilor protrombinei, tulburari ale hemostazei apar in etapa disfunctiei pluriorganice, care demonstreaza instalarea coagularii intravasculare diseminate.

VI.1. Complicatiile cardio-pulmonare

Neconcordanta dintre ventilatie si perfuzie produce scaderea precoce a presiunii partiale a oxigenului arterial ce va antrena o crestere a permeabilitatii capilare, ce va duce ulterior la cresterea continutului pulmonar prin apa ce va scade complianta pulmonara cu ingreunarea efectuarii schimburilor gazoase. Infiltratele pulmonare difuze, progresive, scaderea compliantei pulmonare si hipoxemia arteriala indica aparitia sindromului de detresa respiratorie a adultului sau ,,plamanul de soc" la copilul septic.

Scaderea severa a rezistentei vasculare sistemice, maldistributia generalizata a fluxului sangvin si hipovolemia functionala datorata partial pierderilor capilare difuze de constituenti intravasculari determina aparitia socului septic.

Debitul cardiac este initial normal sau crescut. Depresia functiei miocardice caracterizata prin cersterea volumelor ventriculare, telediastolic si telesistolic, cu fractie de ejectie scazuta, survine in decurs de 24 de ore la majoritatea pacientilor su sepsis sever.

VI.2. Complicatiile renale

Complicatiile renale sunt manifestate prin oligurie, azoterme si proteinurie. Majoritatea insuficientelor renale sunt consecinta necrozei acute tubulare datorita hipotensiunii si alterarii ????

VI.3. Coagularea

Valori foarte scazute ale trombocitelor sub 50.000/mm³ sunt intalnite la pacientii cu coagulare intravasculara diseminata, aceste valori caracterizand lezarea difuza a endoteliului.

VI.4. Complicatiile neurologice

Daca durata bolii septice se intinde de la saptamani la luni de zile se impiedica decuplarea de la sistemul de ventilatie asistata si acest lucru poate induce o slabiciune motorie distala.

In tabelul urmator vom incerca sa punctam cateva caracteristici ale afectarii sistemice cu disfunctiile multiple de organ ce pot surveni in cadrul socului septic:

VII. TRATAMENTUL

VII.1. Abordarea pacientului

Socul fiind o urgenta, trebuie sa existe o relatie de echilibru intre nevoia de a institui terapia inainte ca socul sa produca leziuni ireversibile la nivelul organelor vitale si necesitatea de a realiza un examen clinic complet, ce este necesar pentru elucidarea etiologiei socului si pentru a indica un tratament coerent.

O cale practica este aceea de a realiza rapid o evaluare initiala pe baza anamnezei si a unui examen clinic scurt si de a initia proceduri diagnostice specifice pentru determinarea cauzei si severitatii socului. Testele initiale de laborator includ in general radiografie toracica, electrocardiograma, masurarea gazelor si a electrolitilor din sangele arterial, o hemograma completa si alte teste sugerate de problemele descoperite pe parcurs.

VII.2. Monitorizarea socului

In monitorizarea pacientului aflat in stare de soc trebuie urmarite o serie de parametri vitali cum ar fi: tensiunea arteriala (TA), aliura ventriculara (AV), electrocardiograma (EKG), frecventa respiratorie (FR), temperatura centrala si periferica, saturatia arteriala a oxigenului (SaO2), presiunea vaselor sangvine, echilibrul acido-bazic si debitul urinar. Unii parametri, cum ar fi presiunea venoasa centrala (PVC), presiunea de ocluzie a arterei pulmonare, sunt optim monitorizate prin metode invazive, ele fiind fidele si imbunatatind prognosticul pacientului aflat in stare critica.

VII.3. Tratamentul socului septic

VII.3.1. Oxigenotrapia

Restabilirea furnizarii adecvate de oxigen si de substrat energetic catre tesuturi este scopul principal in cazul copilului in soc. In cazul permeabiliatii cailor respiratorii se administreaza oxigen 100% pe masca oro-faciala, insa daca efortul ventilator nu este suficient, sau daca caile respiratorii sunt totusi obstruate, se va aplica intubatia oro-traheala.

Oxigenoterapia se indica chiar daac hipoxia nu este evidenta. Scopul oxigenoterapiei este de a mentine presiunea partiala a oxigenului peste valoarea de 65 mm Hg , si de aceea se va administra oxigen pana la obtinerea rezultatelor scontate, in paralel se vor masura presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial sau cu ajutorul puls-oximetrului.

VII.3.2. Resuscitarea volemica

Abordul unei linii venoase cu ajutorul unui cateter intravenos este necesar pentru a putea initia terapia de repletie insa de foarte multe ori extremitatile sunt reci cu vasoconstrictie ce nu ne permite accesul venos. In aceasta situatie vom instala un cateter venos central prin tehnica Seldinger, la sugari si la copii mici preferandu-se abordul venei femurale, la copii mai mari si la adolescenti, abordul jugularei interne, externe si a subclaviei. O ultima solutie pentru stabilirea unei linii venoase o reprezinat denudarea venoasa.

Daca abordarea venelor periferice nu este realizabila intr-un timp util, la sugarul in situatie critica se va alege intre o denudare venoasa si utilizarea unei perfuzii intraosoase, pentru un aport lichidian de urgenta. Plasarea unui cateter intraosos se va realiza astfel: la copii sub varsta de cinci ani cateterul se va introduce la 1-2 cm sub tuberozitatea tibiala pe linia mediala a tibiei, sub cartilajul de crestere, la copii cu varsta peste cinci anise va introduce cateterul intraosos la 1-2 cm deasupra maleolei mediale. Aceasta metoda asigura refacerea volemiei intr-un timp util, fiind o foarte buna alternativa in conditiile unei intarzieri in plasarea unui cateter venos.

Restaurarea volumului sangvin circulant se va face prin administrarea pe cale venoasa continua de solutii de glucoza 5% in asociere cu ser fiziologic (NaCl 9%) sau solutie Ringer-lactat in doza de 80-300 ml/kg/zi sau 15-20 ml/kg/ora, urmata de administarea intravenoasa de Reomacrodex sau Dextran 10-15ml/kg la un interval de 3-4 ore.

In caz de anemie severa, hipoproteinemie, deficit de factori ai coagularii se va administra plasma proaspata congelata sau sange izogrup, in doze de 10-20ml/kg/zi. Masa eritrocitara se va administra in cantitate de 10 ml/kg dupa 1-2 ore pentru mentinerea hematocritului in jurul valorii de 33%, copii cu boli cardiace congenitale ciatogene sau nou-nascutii putand beneficia de cantitati suplimentare. In cazul in care masa eritrocitara nu este disponibila si hematocritul este de peste 30% se va putea apela la administrarea de albumina umana 5% in ser fiziologic, cu atentie la supraincarcarea volemica.

Uneori este necesara untilizarea unei cantitati mari de lichide in prima ora de tratament, cantitati ce pot ajunge la 10 ml/kg/ora de ser fiziologic, in acest caz in primele minute administrandu-se 10-20 ml/kg. Scaderea ritmului perfuziei se va face in functie de raspunsul la tratament, obiectivat prin aparitia pulsului, cresterea tensiunii arteriale si reluarea diurezei.

S-a constatat ca utilizarea unor fluide in exces in cantitate de 40ml/kg in prima ora, a imbunatatit supravietuirea, fara a creste insa riscul de edem pulmonar cardiogen si riscul de detresa respiratorie de tip adult, deci aportul lichidian in prima faza a terapiei se poate face in cantitati de pana la 60ml/kg sau pana la 15% din volumul sangvin circulant.

Determinarea cantitatii de lichide ce vor fi administrate se  va face dupa monitorizarea atenta a semnelor vitale: aliura ventriculara, timpul de reumplere capilara, statusul mental, diureza, monitorizarea debitului cardiac la copii cu leziuni cerebrale sau boli cardiace este foarte importanta, pentru ca aportul de lichide poate determina sau agrava edemul cerebral sau poate determina decompensarea cardiaca.

VII.3.3. Corectarea acidozei metabolice

Corectarea acidozei metabolice se face prin administrarea intravenoasa a bicarbonatului de sodiu, solutie molara 8,4%, 3 ml/kg/doza, doza totala fiind divizata in 2-5 administrari si fiind ajustata in functie de pH si excesul de baze (BE), urmarite orar. In cazul unei hipercapnii acute se va administra jumatate din doza calculata initial si se va reevalua pH-ul si daca nu s-a obtinut corectia se administreaza restul de bicarbonat de sodiu intr-un ritm de 2 ml/min.

Administrarea de bicarbonat de sodiu reprezinta o masura imediata dar temporara de aducere a pH-ului arterial la valori aproape de normal, pentru a imbunatati functia miocardica, insa doar imbunatatirea fluxului sangvin va duce la reducerea produsilor acizi rezultati in urma metabolismului anaerob, si atunci concentratia de protoni va fi redusa si mentinuta apoi in mimite normale.

VII.3.4. Tratarea infectiei

Indepartarea, drenajul unui focar de infectie este esential. Localizarile infectiilor oculte trebuie cautate atent. Administrarea antibioticelor se va face imediat, inaintea sosirii rezultatelor de laborator, in asociatii care sa confere un spectru antibacterian cat mai larg posibil, fiind propuse urmatoarele sisteme (Esentialul in pediatrie, E. si C. Ciofu, edit. a II-a, pag. 322):

☻Cefalosporine generatia a III-a:

Moxalaciam 150-200 mg/kg/zi

Fortum 100-150 mg/kg/zi

Cefobid 100-150 mg/kg/zi

Rocephin 100 mg/kg/zi

☻Asociate cu un aminoglicozid, cu administrare pe cale intravenoasa, la un interval de 8-12 ore:

Gentamicina 5-7 mg/kg/zi

Amikacin 1-5 mg/kg/zi

Tobramicina 3-5 mg/kg/zi

☻Pentru septicemia meningococica, antibioticul de selectie este Penicilina G i.v., in doze progresiv crescande, pentru a evita astfel aparitia reactiei Herxheimer, fiind asociat cu cloramfenicol sau Cefalosporine de generatia a III-a.

☻Pentru infectiile sistemice cu Pioceanic se va administra ca antibiotic de selectie Tircarcilina i.v. la 6 ore sau Carbencilina 400-600 mg/kg/zi i.v. la 6 ore, in asociere cu Gentamicina sau Tobramicina.

☻Pentru infectiile cu germeni anaerobi se va administra Penicilina G sau Ampicilina 150-300 mg/kg/zi in asociere cu Metronizadol 15-20 mg/kg/zi intravenos, fractionate in 2-3 prize.

VII.3.5. Corticoizii

Administrarea corticoizilor in socul septic este controversata, insa s-a constatat ca pacientilor aflati in soc septic carora le-a fost administrat hidrocortizon in doze mari timp de sase zile au evoluat in mod favorabil intr-o proportie de 68% comparativ cu lotul test la care administrarea de placebo a adus rezultate pozitive in doar 21% din cazuri. Se pare ca beneficiul adus de tratamentul cu corticoizi injectabili este legat interactiunea dintre tratamentul cu catecolamine si o mai buna reglare a receptorilor adrenergici. Administrarea glucocorticoizilor este recomandata si pentru rolul lor de supresie a raspunsului inflamator ce este sursa de sinteza si eliberare de citokine cu un rol major in desfasurarea patogeniei socului septic. Pe langa aceste beneficii s-a demonstrat ca dexametazona previne eliberarea sintetazei oxidului nitric de catre endotoxinele bacteriene si astfel se impiedica sinteza oxidului nitric cu actiunea sa vasodilatatoare.

Corticoizii se dau in doze mari de 30-50 mg/kg de Hemisuccinat de hidrocortizon la un interval de 15-30 de minute cu repetare de 4-6 ori, timp de 24-48 de ore, sau Dexametazona in doza de 0,5-1 mg/kg/zi cu administrare intravenoasa pentru efectele sale ,,antisoc", pana la rezolutia completa a socului refractar, dupa care intreruperea corticoterapiei putandu-se efectua brusc dupa ce constatam ca evolutia este favorabila.

VII.3.6. Medicatia vasoactiva

Administrarea medicatiei vasoactive se face concomitent cu asigurarea ventilatiei, cu restaurarea volemiei si a functiei miocardice si se vor folosi urmatoarele amine simpatornometice:

- Izoproterenol (Izoprenalina), in doza de 1-4 ug/kg/min sau 0,5-2 mililitri din dilutia obtinuta prin diluarea a 1 ml ce contine 0.2 mg de izoprenalina de 500 ml de solutie glucozata 5% lent intravenos;

- Dopamina in doza de 2-10 ug/kg/min; in acesta doza dopamina are actiune vasodilatatoare; se va administra pe injectomat.

Administrarea digitalicelor este controversata in soc, cu toate ca s-a costatat ca ar creste rata de supravietuire in socul hemoragic.

VII.3.7. Atitudinea terapeutica in cazul coagularii intravasculare diseminate

Ischemia tisulara, a distinctiei cardiovasculare si a microcirculatiei determina evolutia spre soc si spre consum de factori ai coagularii si de trombocite, proces ce va duce ulterior la trombocitopenie cu cresterea produsilor de degradare a fibrinei, scderea fibrinogenului prin consum si cresterea timpului de protrombina.

In cazul hemoragiilor sau atunci cand numarul de trombocite scade sub 50.000/mm³ se va administra masa trombocitara in doza de 0,2 unitati/kgcorp, iar atunci cand se inregistreaza o crestere a timpului de protrombina se va administra plasma proaspata si congelata in doze de 10 ml/kg intravenos.

VII.3.8. Imunoterapia

Procesele tehnologice au dus la posibilitatea identificarii mediatorilor si a explicarii rolului pe care le au in derularea mecanismelor fiziopatologice din socul septic.

Prin achizitiile tehnicii s-au obtinut anticorpi monoclonali indreptati impotriva factorului de necroza tumorala (TNF) si contra interleukinei IL-1, sau inhibitori ai sintetazei oxidului nitric cu rezultate favorabile in tratamentul socului septic. Anticorpii IgM specifici anti-endotoxina au o indicatie stricta in socul septic cu bacterii gram-negative, fiind utilizati limitat in practica clinica.

Administrarea de Proteina C activata obtinuta prin inginerie genetica cu proprietati antitrombotice, antiinflamatorii si profibrinolitice duce la o scadere in paralel cu doza administrata a nivelului markerilor procoagulanti si proinflamatori la pacientii cu sepsis sever. Studiile au aratat scaderea mortalitatii prin sepsis, cu toate ca s-a inregistrat o usoara crestere de aproximativ 35% a sangerarilor comparativ cu lotul martor. Acest fapt se datoreaza actiunii sale biologice de inhibare a producerii de trombina prin inactivarea factorilor Va si VIIIa. Inflamatia scade prin scaderea nivelului seric de IL-6, efectul antiinflamator fiind exercitat in mod direct prin scaderea generarii de trombina, astfel scazand activitatea plachetara, degranularea mastocitara si eliberarea de citokine proinflamatorii.

Administrarea de Proteina C activata trebuie sa fie cat mai precoce, prima doza fiind de 100 ml intravenos, in primele 15-20 de minute si urmatoarele doze la un interval de 8-12 ore. Durata medie a tratamentului este de aproximativ noua zile si nu s-au inregistrat efecte adverse importante.

VII.4. Date de laborator cu valoare predictiva

In primele etape ale terapiei socului se va incerac asigurarea unei perfuzii si a unei oxigenari tisulare adecvate printr-o ventilatie imbogatita cu oxigen, prin corectarea hipovolemiei cu ajutorul solutiilor cristaloide si prin imbunatatirea functiei cardiace.

Normalizarea tensiunii arteriale, aliurei ventriculare, a presiunii venoase centrale, cu semnele de imbunatatire a perfuziei tisulare (culoarea pielii, temperatura centrala si periferica, diureza, statutul mental) indica reusita masurilor terapeutice abordate, dar ajustarea tratamentului trebuie sa tina cont si de masurarea in dinamica a diferitilor parametri biologici, a lactatului seric, a concentratiei dioxidului de carbon expirat, ce pot indica instituirea de masuri terapeutice mai agresive in ciuda unei imbunatatiri relative a starii clinice.

Reducerea in prima ora a lactatului seric cu aproximativ 5% este un semn prognostic pozitiv, deoarece nivelul sau ar trebui sa scada odata cu instituirea oxigenoterapiei si prin asigurarea unei bune perfuzii tisulare. Nivelele serice ridicate, de peste 4 mmol/litru sau inregistrarea unei cresteri ale acestora ne sugereaza ca pacientul se afla intr-un soc septic sever si este necesara o terapie mult mai agresiva.

Masurarea concentratiei dioxidului de carbon este o metoda neinvaziva ce ne orienteaza daca copilul se afla sau nu intr-o stare hipovolemica. In cazul unei hipovelemii, tesuturile si plamanii sunt slab perfuzati si dioxidul de carbon nu este eliminat pulmonar la valori optime, insa odata cu imbunatatirea perfuziei incepe sa creasca si concentratia expiratorie a dioxidului de carbon sia stfel se va incerca o corelare intre acest parametru si necesarul de fluide ce trebuiesc administrate.

VIII. PROGNOSTIC SI PREVENIRE

VIII.1. Prognostic si evolutie

Aproximativ 25-35% dintre pacientii cu sepsis sever si cam 40-50% dintre cei cu soc septic decedeaza in decurs de 30 de zile, altii decedand in decursul urmatoarelor 5 luni. Decesele tardive survin deseori datorita controlului ineficient al infectiei, a complicatiilor terapiei intensive, insuficientei multiple de organe sau bolii de baza.

Evolutia pacientilor este cu atat mai buna cu cat prezentarea la medic se face mai rapid, in functie de precocitatea instituirii terapiei si cu cat numarul starilor morbide asociate este mai redus.

Cateva sisteme de clasificare a prognosticului, cu factorii ce contin varsta pacientului, boala de baza si diferite variabile fiziologice, reprezinta estimari ale riscului de deces prin sepsis sever. Dintre variabilele individuale, boala de baza influenteaza cel mai mult riscul de deces. Prognosticul pacientului depinde de numarul organelor afectate, sansele acestuia fiind invers proportionala atunci cand numarul lor creste si tinzand spre zero atunci cand sunt afectate patru sau mai multe organe.

Socul septic este un factor important de predictie asupra mortalitatii pe termen scurt si lung.

VIII.2. Prevenirea

Cea mai buna cale de reducere a morbiditatii si mortalitatii prin soc este prin prevenirea lor. Majoritatea cazurilor de sepsis sever si soc septic apar ca urmare a complicatiilor nosocomiale, ele putand fi prevenite prin reducerea numarului de proceduri invazive, prin limitarea duratei de folosire a cateterelor permanente vasculare si vezicale, prin tratarea mai energica a infectiilor nosocomiale localizate. Sunt dovezi ce sustin administrarea de suplimente alimentare pe cale enterala, pentru pacientii traumatizati, cu risc de infectie. Folosirea fara discernamant a antibioticelor si corticoizilor este de evitat.

Este necesara descoperirea pacientilor ce au risc crescut de sepsis sever si a unor agenti ce pot tempera raspunsul septic, inainte ca disfunctia de organ sa se instaleze.