OSTEOMIELITA

Este o infectie hematogena a osului, produsa cel mai frecvent de stafilococulauriu, localizata de obicei in metafiza oaselor lungi la copii si adolescenti.

Termenul de osteomielita indica alterarea osului, accentuand participarea maduvei la procesul inflamator.

Pentru a scoate in evidenta afectarea primara pe cale hematogena a maduvei osoase, unii autori, i-au dat numele de MIELITA ACUTA CONJUNCTIVA, iar altii din contra, concentrandu-se asupra procesului distructiv osos propriu-zis o numesc OSTEITA.

Boala a fost cunoscuta din timpul lui Hipocrate sub numele de " Caria spontana" iar Pasteur (in 1880) arata etiologia ei ca fiind produsa de stafilococul auriu denumit si "furuncul al osului".

In general se apreciaza ca morbiditatea si mortalitatea datorita osteomielitei sunt in continua scadere, estimandu-se ca posibile 5% complicatii dupa aceasta afectiiune.

PATOGENIE si PATOLOGIE

Din punct de vedere patogenic se poate admite o anomalie septica sau o tromboza a vaselor nutritive ale osului

Osteomielita acuta se produce frecvent intre 5 si 15 ani, rar la adulti avand ca agent etnologic stafilococul auriu sau alti germeni (streptococul, stafilococul alb, pneumococul, colibacilul, bacilul Eberth).

LOCALIZARE

Osteomielita poate afecta orice fragment osos, dar in general boala se localizeaza la nivelul oaselor lungi (84,4%), femur, tibie, humerus, si mai rar la nivelul oaselor late, (3,9%) craniu, omoplat si scurte (5,2%), vertebre, calcaneu. Dintre oasele lungi cele mai afectate sunt: femurul si tibia (70%),localizari constatate si de Trueta in anul 1951.

ETIOLOGIA

Agentul microbian care produce boala este cca in 90% din cazuri stafilococul auriu, germen izolat de Pasteur in 1880in secretia furunculelor.

Ea poate fi produsa insa si de alti germeni:  streptococul, stafilococul alb, pneumococul, colibacilul, bacilul Eberth.

Inainte de descoperirea antibioticelor streptococulproducea 60% din osteomielita sugarilor: in prezent in urma procesului de adaptabilitate, loculstreptococului a fost luat destafilococul auriu.

Ponderea crescuta a osteomielitei data de stafilococ este explicata prin prezenta stafilococului pe tegumente si mucoase in formalui saprofita.

Dar pentru producerea bolii este nevoie de o serie de factori predispozanti:

oboseala si efortul muscular;

starile carentiale, de subnutritie;

starile toxice;

scaderea rezistentei organismului;

varsta (sugar-adolescent).

CALEA DE PATRUNDERE:

Stafilococul ajunge la os pe cale hematogena, putand avea ca poarta de intrare tegumentele si mucoasele, plagi infectate, furuncule, otita, stafilococi pleuro-pulmonari.

In cazul osteomielitei neonatale calea de patrundere este:

calea cutanata:

ombilicala:

perfuziile intravenoase:

perfuziile cu denudare venoasa

Se produce o bacteriemie cu localizare in metafiza oaselor lungi (brebul osos) unde circulatia este lenta cu localizare frecventa aproape de genunchi si departe de cot.

Trueta clasifica patogenia prin teriografie si examene anatomo patologice.

ANATOMIE PATOLOGICA si PATOGENIE

Infectia osteomilitica ca proces infectios cu localizare exclusiv osoasa se desfasoara in trei etape succesive:

1. Initial se constata aparitia unui factor infectios primitiv;
2. Invazia organismului dominata de manifestari generale;
3. Fixarea germenului la nivelul osului si declansarea osteomielitei.

3.TABLOUL CLINIC

Debutul poate fi precedat de o stare de oboseala cu dureri osoase si articulare vagi.Cel mai adesea,debutul osteomielitei acute este brutal si se manifesta prin urmatoarele semne si simptome:

febra

frisoane

tahicardie

tahipnee

agitatie

oligurie

Palparea aparatului locomotor descopera o zona dureroasa; alteori durerea este spontana si se accentueaza progresiv. Apare tumefactia locala, circulatia colaterala, tegumentul este mai cald iar la palpare se poate decela o impastare. Totodata declansarea osteomielitei induce impotenta functionala sau partiala a membrului respectiv cu reducerea sau avolirea miscarilor in articulatiile invecinate.

PERIOADA DE STARE

Dupa o perioada de 3-4 zile de la debutul bolii,alaturi de semne si simptomele persistente au loc modificari ale semnelor locale in sensul exteriorizarii, supuratii catre partile moi:

durerea se intensifica

tumefactia devine evidenta

apare procesul osteogenetic de formare de os sub forma de straturi concentrice.

4.DIAGNOSTICUL OSTEOMIELITEI

Examenul radiologic

Este singurul care precizeaza localizarea si intinderea leziunilor, eticheteaza complicatiile si in timp urmareste evolutia si vindecarea sau aparitia recidivelor.

Primelemodificari radiologice isi fac aparitia numai dupa ce procesul inflamator di tesutul medular se insoteste de afectarea tesutului osos, astfel incat in primeledoua saptamani imaginea radiologiei este nemodificata. Totusi prin radiografii comparative,in proectii identice se poate remarca cresterea densitatii tesutului din vecinatatea metafizei osului interesat, expresie a edemului local

La 14-16 zile de la debut se pot observa in zona centrala a metafizei modificari de resorbtie prin demineralizarea difuza, datorata hiperemiei din faza incipienta a procesului inflamator, resorbtia se intinde catre diafiza.

Totodata se observa ca imaginea radiologica capata aspect neomogen prin aparitia numeroase zone de osteoliza, neregulat determinate, ce confera in ansamblu structurii aspect de os patat. La aproximativ 21 de zile de la debutul bolii periostul care in mod normal nu poate fi evidentiat radiologic incepe sa devina vizibil, sub forma unui lizereu opac ce cenzureaza osul la periferic, apoi apare o dedublare a corticalei.

Aparitia imaginii de sechestru vizibila dupa cele doualuni de evolutie indica cronicizarea osteomielitei. Zonele de rezortie neomogena incep sa se distinga treptat portiuni de os mai dens, care reprezinta zone de necroza osoasa.

Sechesrele au forme simarimidiferite si sunt inconjurate de un lizeren clar, zona ce constituie camera sechestrului si care depaseste cu mult dimensiuninle zonei necrozate avand contururi dense,datorita modificarilor de osteogeneza reactionala insotitoare.

Dupa inlaturarea sechestrelor osteomielita intra in faza de remaniere, osul nou format laund aspectmai neregulat, mai dens imbracand diafiza sub forma unor ingrosari, a unor hiperastoze.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Debul infectios al osteommielitei acute,ca si semnele locale comune mai multor afectiuni (durere, tumefactie, impotenta functionala), duc desseori la erori de diagnostic .Mediul de evolutie si examenele paraclinice si proba terapeutica sunt insa criterii importane de diagnostic diferential, utile in excluderea urmatoarelor afectiuni:

Sinovita traumatica acuta tranzitorie, in care semneleparticulare sunt rapid regresive, iar starea generala nu este alterata.

Entorsa, caracterizata radiologic uneori prin mici smulgeri osose la nivelul insertiei ligamentelor, evolueaza fara febra si cedeaza la imobilizarea gipsata. Se observa constant echimoza.

Reumatismul articular acut in care durerile sunt migratoare, si se accentueaza la mobilizarea articulatiei, ASLO crescut, streptococ b-hemolitic prezent in exudatul faringian, raspuns favorabil la corticoterapie, penicilina, aspirina.

Artritele ce apar in cazulunor boli infecto-contagioase.

Fracturi subperiostale sau dezlipirile epifozare unde elementul anamnestic si examenul radiologicsunt tresante.

5.FORME CHIMICE

Osteomielita acuta poate imbraca tablouri chimice variabile, in functie de varsta bolnavului, virulenta infectiei si factorii imunologici. In acest contrast se descrie a) forma toxica

Inca de la inceput, tabloul general este cel (mai) al unei infectii grave stafilococice. Bolnavul prezinta temperatura 40 grade plus rapid filiform, facies toxic, extremitati reci. Semnele locale sunt foarte reduse sau chiar absente, ele neavand la dispozitie timpul necesar sa apara. Hemacueherile? Sunt pozitive. Starea generala se altereaza rapid, bolnavul care la inceput prezenta delir, devine adinamic, intra in stare de coma si subcomain cateva zile, chiar sub tratament masiv cu antibiotice.

Este o forma intalnita inca si azi, care se grefeaza pe organismele torate,la care puterea de aparare este depasita de virulenta germenilor.

b) forma septico-pioemica

Se insoteste de stare generala grava cu febra si frisoane repetate, marcand de obicei alte localizari osoase sau viscerale, sub forma de supuratii metalostice. In aceste cazuri se incrimineaza ca agent patogen streptococul.

c) osteomielita sugarului

Imbraca un tablou sensibil diferit in comparatie cu alte grupe de varsta,din cauza particularitaii de reactivitate ale copilului in aceasta perioda de viata.

In primul rand trebuie subliniat ca poarta de intrare a germenilor poate fi gasita la nivelul tegumentelor unde exista o stafilococie cutanata (plaga ombilicala, ragade la nivelul cemisurii bucale) fie la nivelul cailor aeriene (faringo-amigdalite), fie la nivelul tubului digestiv, bolnavul prezentand un episod diareic.

Rareori se intampla sa existe o stafilococie pleuro-pulmonara. In perioada neonatala, un rol important este atribuit ensanguin transfuziilor si perfuziilor efectuate in maternitati. In al doilea rand particularitatile de distributie vascularea metafizo-epifizara, rezistenta redusa a osului la infectii canalele naversiene largi explica sediul preferential epifizar al afectiunii, prinderea articulara si distrugerile osoase.

Diagnosticul precoce al osteomielitei este greu de stabilit la un sugar a carei simptomologie generala se rezuma la subfrebilitate si eventual la stagnarea curbei ponderale. Semnele locale sunt deseori neobservabile. Singurele care atrag atentia mamei sau a medicului imobilitatea unui membru, tipetele copilului lamobilizarea membrului afectat.

Examenele radiologice sunt putin perturbate la aceasta varsta.

O alta particularitate consta in aceea ca intre debutul clinic si aparitia leziunilor radiologice intervine doar in cateva zile si nu de 18-21 zile cum este la copilul mare.

Daca la copii de varste prescolara sau scolara localizarea infectiei este constant metafizara, la sugari epifiza poate constitui adesea sediul localizarii initiale. Din aceasta cauzao serie de complicatii grave pot aparea chiar din primele saptamani de boala. In acest cadru se inscriu artritele septice si dezlipirie epifizare, mabele putand fi sursa unor luxatii, in special cand leziunea este localizata la nivelul soldului.

Dificultatea diagnosticului face ca internarea sa se faca tarziu, copilul fiind adus in starea de abces subperiostic, sau si mai des in stadiul de atrita evidenta clinic (impostare, durere la imobilizarea articulatiei). Radiologic se constata deja luxatia.

Boala poate fi poliastica si intereseaza oasele lungi, plate (craniu, bazin, stern, coaste, vertebre), ca si oasele mici ale mainilor, impunand radiografia intregului schelet.

Lipsa de cunoastere a bolii si implicit aplicarea tardica a unui tratament complex duce la distructia cartilajului de crestere, cu diminuarea activitatii lui, ce are drept urmare in timp, importante diferente de lungime a membrului afectat, modificari de os, luxatii patologice, etc.

d) forma acuta grava a epifizelor profunde apare de obicei la sold,durerea este localizata in regiunea fesiera, trahomeriana sau inghinala. Aceasta localizare determina o impotenta functionala accentuata, caci produce intotdeuna artrita.

e) forme de osteomielita cronica de le inceput.In aceste forme episodul acut de la inceput lipseste.

FORMA HIPEROSTOZANTA si necrozanta localizata in special la femur, la tibie se evidentiaza prin instalarea unor dureri surde, profunde pe care repaosul le calmeaza. Durerile pot fi insotite de o stare subfebrila. Osul ingrosat la palpare. Radiografia arata un proces de hiperostoza marcata care ingroasa osul. Din cauza condensarii osoase sechestrele mici nu se vad, dar se elimina la treponare odata cu puroiul care contine stafilococ alb cu virulenta redusa.

ABCESUL CENTRAL BRODIE. Este tot o forma cronica care incepe sa se intalneasca mai des, ca urmare a unor osteomielite mai mult sau mai putin evidente, tratate de la inceput cu antibiotice. Sediul abcesului osos este de obicei in oasele lungi (femur, humerus, etc.) Clinic semnul revelator este durerea in nocturna in special. Radiografic se observa o cavitateclara, regulata delimitata de un centur de condensare osoasa fara reactie periostica. Cartilajul de crestere ramane neatins. Diagnosticul diferential trebuie facut cu chistul, tumora cu mieloplaxe, osteita fibroasa, TBC, sarconeul osos, sifilisul, granulonul enzonofil. Tratamentul treponatic, curatarea cavitatii.

OSTEOMIELITA ALBUMINOASA este foarte rara intalnita datorita unui stafilococ cu virulenta scazuta.

Apare sub forma unui abces subperiostic, cu reactie periostica mica. Radiografic se confrunta cu imaginea de sarcom Ewing. Adeseori biopsia este necesara pentru precizarea diagnosticului. La incizie se deschide o colectie de lichchid vascos asemanator albusului de ou, de unde si denumirea de osteomielita albuminoasa (Ollier).

6.EVOLUTIA OSTEOMIELITEI

Se disting mai multe modalitati evolutive:

a) deschiderea spontana la exterior a abcesului subperiostal, urmata de atenuarea simptomelor

b) reaparitia febrei si adurerilor dupa deschiderea spontana a abcesului subperiostal.In acest caz poate fivorba de o durere insuficienta a focarului de osteomielita, fie de extensia la diafiza a procesului inflamator, fie de aparitia unui focarosos la celalat capat al osului (osteomielita bipolara), fie in sfarsit de o noua localizare, pe un lat os, fie de o complicatie articulara/viscerala (pulmonara renala)

c) trecerea catre forma prelungita caracterizata prin perioade de acalmie, intretaiate de perioade de acutizare.

d) cronicizare, sechestrele intretin un proces de sucuratie cronica cu formare de fistule multiple in acest caz vindecarea se face foarte tardiv, dupa eliminarea tuturor sechestrelor (spontan/chirurgical)

7. PROGNOSTIC

Prognosticul osteomielitei, acute este grav avand in vedere intensitate infectiei, exista intr-adevar forme grave, fulgeratoare, in care cu tot tratamentul instituit de urgenta copilul moare prin infectie generala. De la acest prognostic serios fac abstractie formele alternante ale bolii care au un prognostic bun. Prognosticul s-a ameliorat foarte mult de la introducerea in terapeutica a antibioticelor. Mortalitatea care atingea 18-20% la sugari si 10% la adolescenti, a scazut sub 2% dupa unele statistici.

Cu toate rezultatele remarcabile obtinute prin antibiotice si cu toate camortalitatea a scazut considerabil, osteomielita ramane o afectiune foarte grava, deoarece leziunileosoase isi continua evolutia lasand infirmitati de diferita grade.

8. COPMLICATII

Complicatiile si sechelele osteomielitei acute sunt de gravitate variata, in functie de starea de rezistenta si nutritie, de virulenta germenului si deprecocitatea stabilirii diagnosticului si instituirii tratamentului.

Complicatii generale - metastoze distante:

osoase - au drept consecinta aparitia de focare osteomielitice multiple ce au acelasi aspect clinic radiologic si aceiasi evolutie;

viscerale sau seroase - sunt posibile in general in forme pioemice. Pot aparea astfel bronhopneumonii buloase, pleurezii purulente, pericordite din cauza care examenul radiologic al toracelui este obligatoriu la bolnavul de osteomielita;

Abcesele cerebrale si seriale sunt relativ rar intalinite la bolnavii torati, cu rezistenta generala mediocre.

Complicatii locale

1. fractura pe os patologic - este o complicatie ce survine formei grave insotite de demineralizare intense in regiunile unde rezistenta mecanica este minima;
2. artrita, se intalneste destul de frecvent, putandu-se manifesta doar ca o simpla reactie de vecinatate sau ca o artrita supurata, consecinta propagarii infectiei de la focarul osteomielitic adiacent;
3. luxatia patologica este o complicatie a artritelor ce intereseaza articulatiile coxofemurale si scopulohumerale.
4. afectarea cartilajului diafizo-epifizar cu posibilitatea exteriorizarii diafizei prin efractia tegumentelor.

9. TRATAMENTUL OSTEOMIELITEI

Tratamentul osteomielitei acute este complex si se bazeaza pe urmatoarele principii:

combaterea infectiei

marirerea reactivitaii organismului

imobilizarea segmentului afectat

interventie chirurgicala in focar

Mijloacele terapeutice sunt medicale, ortopedice si chirurgicale.

TRATAMENTUL MEDICAL

Inca de la internare bolnavului I se va institui un tratament de urgenta administrat pe cale endovenoasa in cadrul careia pe primul plan se situeaza a doua sau trei cazuri grave, trei antibiotice cu spectru larg si in special antistafilocice. Pentru ca tratamentul cu antibiotice sa fie eficace trebuie respectate o serie de criterii:

antibioterapia sa fie precoce

dozele zilnice sa fie destulde ridicate

tratamentul sa fie delunga durata, conform antibiogramei, pana la normalizarea VSH.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Se face prin imobilizarea in aparat gipsat si este parte integranta si indispensabila acomplexului terapeutic al osteomielitei. Se imobilizeaza in mod obligatoriu articulatia supra si subiacente piciorului osteomielitic.

Repausul segmentului afectat si cel al articulatiei vecine are urmatoarele efecte: reduce activitatea musculara, diminueaza pericolul desiminarii, diminueaza procesul inflamator local, creeaza conditii favorabile actiunii antibioticelor administrate, suprima durerea si evita urmatoarele complicatii (fracturi, luxatii patologice)

Imobilizarea se face precoce, din momentul diagnosticului, este prelungita pe tot parcursul fazei acute a bolii.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Are ca scop evacuarea si drenarea colectiei purulentei. Cand abcesul osteomielitic prezinta fluctuenta la palpare se practica o incizie larga, sub efectul anesteziei generale si se evacueaza puroiul si sfocelele. Se face lavaj abundant cu apa oxigenata sau cu o solutie antiseptica, se poate introduce de la caz la caz antibiotic si sepun cateva fire rare de sutura tegument. Urmeaza reimobilizarea in aparat gipsat si pansament zilnic prin fereastra in zona inciziei.

TRATAMENTUL OSTEOMIELITEI CRONICE

Daca din cauza depistarii tardive a bolii sau a unei forme cu virulenta deosebita osteomielita se cronicizeaza, tratamentul va fi cel chirurgical, tratament ce vizeaza indepartarea sechestrelor osoase ce intretin infectia.

Incizia se face la nivelul aratat de radiografie sau in locul unde exista fistula ce dreneaza puroi din profunzime. Cu dalta si ciocanul se indeparteaza sechestrul osos care uneori poate fi de o marime apreciabila si se cimenteaza cavitatea restanta.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE  IN INGRIJIREA BOLNAVILOR

Rolul asistentei medicale in prevenirea osteomielitei.

Prevenirea infectiilor, stafilococice. Lupta impotriva surselor de infectie este cea mai dificila, masurile vor incepe totusi de la acelasi stadiu al procesului epidermic, prin depistarea clinica si bacteriologica tuturor manifestarilor stafilococice, dintre care cele supurative sunt cele mai periculoase.

Poate cazurile de infectii stafilococuce depistate trebuie luate in evidenta, inregistrate ca orice boala transmisibila si isolate strict in camere individuale.

Pentru stabilizarea purtatorilor se folosesc metode de aplicare locala a unor antibiotice, care sa nu fie necesare tratamentului antimicrobian pe cale generala al bolnavului.

Se folosesc unguente cu locitrocina sau neomicina sau cu gramicin + neomicina, care s-au dovedit eficace si care se pot aplica pe tegument.

Lupta impotriva cailor de transmitere este aceea care da rezultatele cele mai sigure. Aceasta masura este cufundata in cea mai mare parte cu aplicarea minutioasa si stricta a tehnicii aseptice si a masurilor de dezinfectie si sterilizare.

In acest scop asistenta medicala va urmari evitarea contactelor infectate, intre bolnavii sau purtatorii de stafilococ si persoanele receptive.

Masurile de igiena ale aerului vor urmari impiedicarea contaminarii acestuia cu stafilococi din produsele uscate, din paturi, din cearsafuri contaminate cu stafilococ.

Este necesara dezinfectia periodica in spatii inchise (formalizare) si o ventilatie care sanu agite aerul. Foarte importanta este sterilizarea instrumentelor medicale folosite si a obiectelor  ingrijite (plosti, termometre, spatule).

Pentru protectia celor destul de receptivi (sugari, bolnavi cronici, batrani) precum si bolnavi cu viroze respiratorii care predispun la suprainfectii stafilococice, este necesara izolarea este necesara izolarea lor in camere cu cate doua- trei paturi.

Asistenta medicala trebuie sa utilizeze rational si cu indicatii foarte stricte antibiotice, corticoizi, care scad rezistenta la infectii si pastrarea unor medicamente (antibiotice) de rezerva care nu vor fi folosite decat in infectii severe cu stafilococ rezistent la antibiotice uzuale.

Asistenta medicala trebuie sa acorde bolnavilor profilaxia specifica si vaccinurile si anatoxinele antistafilococice. Trebuie sa explice bolnavilor ca expunerea prelungita la frig poate exocerba focare de infectie latenta.

Evitarea traumatismelor, evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteomielitei.

Rolul asistentei medicale in asigurarea conditiilor de mediu

In cadrul afectarii aparatului locomotor semnele si simptomele ce le intalnim sunt:

durerea osoasa

impotenta functionala partiala sau totala a membrului respective cu reducerea sau abolirea miscarilor in articulatiile vecine

tumefactie

In cazul osteomielitei, durerile osoase la inceput sunt vagi, starea generala este alterata. Treptat durerile se accentueaza ceea ce duce la impotenta functionala a membrului respectiv . Asistenta medicala are rolul de a sustine si incuraja bolnavul si va reda increderea in propria persoana. Primul gest terapeutic va fi imobilizarea in aparat gipsat, astfel obiectivele in ingrijirea unui astfel de bolnav sunt:

creearea conditiilor optime de confort si siguranta

igiena generala si corporala

alimentarea bolnavilor

supravegherea starii generale, executarea examinarilor si tratamentelor

prevenirea complicatiilor

prevenirea escorelor.

prevenirea complicatiilor.

Interventiile legate de aceste obiective sunt:

Creareaconditiilor optime de confort:

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

asigurarea unui pat special corespunzator afectiunii cele mai corespunzatoare sunt cele cu scrumiera sau patul universal pentru tratament osteoarticular care poate fi pozitiilor cerute de afectiune prevazut cu un utilaj accesoriu: masa reglabila pentru alimente, citit, scris, sertar care ilocuieste noptiera. In lipsa acestor paturi se vor asigura accesorii necesare: masa pentru pat si rezematoare.

nu va fi asezat sub fereastra sau prea aproape de usa, intrucat ar fi foarte dificila protejarea bolnavului contra curentilor.

saltea din material plastic cu structura de burette sau saltea alternanta pentru a evita presiunea si macerarea zonei de contact (constituie un ajutor in evitarea escorerlor dar nu poate ilocui masurile de prevenire ale escorelor)

este bine caacesti bolnavi sa fie amplasati in camere mici, linistite, sa aiba totul la indemana: declansatorul aparatelor de semnalizare, lampa de pat

in caz de perturbarea functiilor sfincteriene este recomndabil ca minerul sa fie asezat in asa fel ca bolnavul sa-l poate lua.

in functie de diagnostic si cauza imobilizarilor se vor asigura utilaje auxiliare (agatatoare din metal sau confectiaonata din panza de care bolnavul sa se poata prinde cu mainile si care sa-si permita anumite miscari simple).

Igiena corporala si generala

aerisirea salonului

curatenia asternuturilor si a lenjeriei de corp, schimbarea lor de cate ori este nevoie

toaleta frecventa sub forma de lob partiale la pat, si se va avea grija in cazul bolnavilor cu aparate gipsate ca acestea sa nu se imbine cu apa in timpul taletei

igiena gurii, se va efectua dupa fiecare masa; de asemenea se va urmari igiena mainilor la fiecare masa, igiena parului saptamanal.

Alimentarea bolnavilor:

alimentarea trebuie facuta la pat, activ si pasiv in functie de starea bolnavului, asigurandu-i-se o pozitie cat mai comoda

asistenta va respecta cu strictete orarul meselor, servirea calda a alimentelor si prezentarea acestora cat mai estetic

Supravegherea starii generale, executarea examinarii si a tratamentelor

se urmaresc si se noteaza zilnic functiile vitale si vegetative (puls, respiratie, temperatura, diureza, scaun, tegumente, mucoase). In cazul aparatelor gipsate asistenta va urmari si semnala aparitia edemelor la extremitatile libere ale membrelor

examinarile paraclinice, tratamentele vor fi executate la pat sau daca nu este posibil bolnavul va fi transportat cu patul la serviciul respectiv.

Prevenirea escarelor

asistenta va verifica sistematic zonele expuse la excore, cunoscand rapiditatea lor de aparitie

va acorda mare importanta schimbarii de pozitie asigurandu-se in acelasi timp pozitia care sa nu jeneze cu nimic bolnavul; manevrele se executa cu una sau doua personae, cu multa blandete

se vor aplica toate mijloacele de prevenire a escarelor. Se va sigura zilnic masaj cu o durata de cel putin 10 minute si se va folosi orice ocazie (tratament, asezarea plostilor, bazonetelor, schimbarea lenjeriilor pentru a realiza actionarea circulatie prin masaj, frictiuni cu alcool urmate de pudraje cu talc)

bolnavului I se vor oferi la timp si in mod regulat urinar si plosca pentru a nu murdari lenjeria.

Prevenirea altor complicatii

pneumoniile hipostatice se previn, prin ridicarea bolnavului in pozitie sezanda si gimnastica respiratorie de mai multe ori pe zi

trombozele care apar datorita incetinirii circuitului sanguine se previn prin masajul usor al membrelor si mobilizarea pasiva si activa a degetelor de la picioare si maini, eventual a gambelor si a antebratelor

atrofierea muschilor si scaderea tonusului muscular al organismului, in general vor fi prevenite prin frictionari cu alcool diluat, pe toata suprafata corpului si prin masaj.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN DIAGNOSTIC

Asigurarea conditiilor adecvate unui examen clinic

Sarcinile asistentei medicale in pregatirea si asigurarea unui examen clinic nmedical sunt urmatoarele:

pregatirea psihica a bolnavului;

adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar;

dezbracarea si imbracarea bolnavului;

aducerea bolnavului in pozitiile adecvate examinarilor;

asigurarea iluminarii necesare la examinarilecavitatilor naturale;

deservirea medicului cu instrumente;

ferirea bolnavului de traumatisme si raceala;

asezarea bolnavului in pat dupa examinare si facerea patului.

Pregatirea psihica a bolnavului

Atitudinea ei fata de bolnav trebuie sa reflecte dorinta permanenta de a-l ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiata constituie factorii importanti ai unei bune pregatiri psihice.

In preajma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinarilor, cautand sa reduca la minimum durerile.

Bolnavul nu trebuie indus niciodata in eroare caci altfel va pierde increderea in noi.

Adunarea, verificarea si pregatirea instrumentarului necesar

Pentru examenul clinic medical, asistenta pregateste urmatoarele:

stetoscopul si o bucata tifon pentru auscultatie directa;

spatule linguale sterile;

termometru cu faundoscop propriu;

manusi sterile de cauciuc;

ciocanul cu reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase;

un termometru;

un creion-dermatograf pentru notarea pe piele a limitelor unor organe, produse patologice, exudate pleurale;

o tavita renala;

instrumente speciale in unctie de natura examinarii;

doua prosoape curate si sapun pentru spalarea mainilor.

Instrumentele vor fi verificate in ceea ce priveste starea lor de functiune, apoi vor fi asezate pe o tava utilizata numai pentru acest scop si invelite intr-un servet.

Dezbracarea si imbracarea pacientului:

Bolnavul nu trebuie sa stea complet dezvelit in fata oricarei examinari, insa dezvelirea partiala a suprafetelor de examinat prin tragerea si rasucirea camasii la gatul bolnavului spre exemplu, nu trebuie practicata caci aceasta poate ascunda o serie de simptome importante.

Dupa terminrea examenului clinic bolnavul trebuie imbracat in rufaria de spital.

Imbracarea si dezbracarea trebuie efectuate cu foarte mult tact si finete, pentru a nu provoca dureri.

Aducerea bolnavului in pozitia adecvata examinarii

Asistenta medicala va avea grija ca, inainte de inceperea examinarii, bolnavul sa-si goleasca vezica pentru ca globul vezical sa nu induca in eroare pe medicul examinator.

Examinarea incepe prin luarea anamneziei. In acest timp bolnavul va sta in pozitie comoda. Astfel inspectia generala se va face aducand bolnavul in deculat dorsal.

Dupa ce a fost examinat bolnavul este ajutat de catre asistenta medicala sa se imbrace. In tot acest timp, bolnavul va fi ferit de raceala astfel ca examinarea se va face intr-o camera incalzita cu temperatura corespunzatoare, cu gemuri inchise.

Dupa terminarea examinarii clinice, bolnavul va fi asezat pe pat, in pozitia preferata de el daca specificul bolii nu impune o alta pozitie.

Rolul asistentei medicale in pregatirea pacientului pentru explorarea radiologiaca a apartului locomotor

Traumatismele recente ale aparatului locomotor nu necesita o pregatire radiologica de specialitate.

Daca bolnavii au hemoragii se va face hemostaza provizorie sau definitiva, iar segmentul interesat se va imobiliza cu atele pentru a evita durerile inerente transportului.

Pentru imobilizare, asistenta medicala va trebui sa evite materiale radiopace cum sunt atelele Kramer confectionate din sarma de fier.

Acesti bolnavi, precum si cei cu afectiuni articulare dureroase, este bine sa fie calmati cu substante analgezice.

Pozitionarea segmentelor bolonave se va face cu cea mai mare atentie. Asistenta va asigura mentinerea pozitiei pentru examinare.

In cursul examenului radiologic aparatul locomotor, se poate in necesitatea opacifierii tesuturilor osoase trata cu substante de contrast. Instrumentele si materialele sterile vor fi pregatite asistenta din timp.

PREGATIREA SI ASISTAREA EXAMINARILOR PARACLINICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR

Simptomatologia clinica a  bolilor aparatului locomotor este foarte variata: totusi exista o asemanare simptomatica, chiar coincidenta clinica intre unele imbolnaviri cu etiologie si patogenie foarte diferite, ceea ce subliniaza importanta explorarilor paraclinice ale acestor imbolnaviri.

Explorarea morfofunctionala a aparatului locomotor in cursul imbolnavirilor reumatismale are scopul:

de  a stabili diagnosticul etiologic al suferintei segmentelor aparatului locomotor;

de a recunoaste unele reflexiuni osteo-articulare sau musculare  ale unor imbolnaviri generale in faza lor precoce;

de a stabili capacitatea functionala a aparatului locomotor;

de a urmari procesul reumatismal in cursul tratamentului.

Majoritatea probelor aparatului morfofunctionale ale aparatului locomotor nu necesita o pregatire deosebita a conditiilor de mediu si nici a bolnavului. Pentru unele din aceste explorari, avand insa un caracter inevaziv, este foarte importanta pregatirea psihica a bolnavilor, pentru evitarea starilor de stres inutil.

EXAMENUL SANGELUI

Probele efectuate din sange in cursul afectiunilor reumatismale sunt de doua feluri:

Probe nespecifice care atesta prezenta unui proces inflamator in organism, gradul de activitate al acestuia, fara sa precizeze localizarea. Din aceasta categori fac parte determinarea VSH, proteinei C reactiva, dozarea febrinogenului din sange, determinarea alfa 2-globulinei si a crioglobulinelor si altele. Cu ajutorul lor se poate urmari evolutia procesului inflamator, diagnosticul clinic sau alte mijloace paraclinice de diagnostic.

Probe specifice pentru imbolnaviri reumoatismale, care de multe ori confirma nu numai imbolnavirea reumatismala, dar dau indicii privind etiologia sau patogenia procesului in cauza. Dintre acestea se utilizeaza mai frecvent:

determinarea anticorpilor specifici antinucleari

determinarea factorului reumatismal prin reactia Wale-Rose si aglutenarea latexului

punerea in evidenta a anticorpilor antistreptococici, antistreptolizina O (ALSO), antidezoxiribonucleoza B,, antistreptolizina si antipoteine M

cercetarea crioglobulinelor din sange

Recoltarea, etichetarea si trimiterea probelor de sange la laborator le executa asistenta, dupa metodele obisnuite.

EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL

Lichidul sinovial se recolteaza prin punctie articulara (partea a II-a). In conditii obisnuite lichidul sinovial este clar, vascos, de culoare galbena, deschisa care nu se  coaguleaza. Pentru analiza lui sunt necesari 4-5 nul lichid.

Lichidul extras se examineaza macroscopic si se trimite la laborator pentru examinari biochimice, bacteriologice, imunologice si morfologice.

La examenul morfologic se cere numararea elementelor celulare, examenul calitativ al elementelor figurate precum si prezenta eventuala a unor cristale, a caror natura da imediat cheia diagnosticului.

Asistenta, alaturi de instrumentele si materialele necesare pentru punctia articulara, trebuie sa pregateasca recipientele de colectare, mediile de cultura (insamantarea se face direct la locul punctiei), lame de sticla si eprubete curate si sterile cu sau fara substanta anticoagulanta, in functie de examenle care pot fi cerute de medic.

EXAMENUL ENDOSCOPIC AL ARTICULATIILOR (ARTROSCOPIA) SI BIOPSIA SINOVIALA

Endoscopia cavitatilor articulare se face dupa principiile generale ale endoscopiilor. In conditiile unei oseptii chirurgicale examinarea se face in anestezie locala. Dupa o incizie de 3-4 mm. pe piele medicul introduce tubul endoscopului in cavitatea articulara si apoi pentru a mari campul vizual, insufla aer in articulatie, care indeplineste elementele ei. Claritatea endoscopului adesea este limitata de procese artrozice inaintate, scleroza si retractia capsulei, sinorte hipertrofice sau pachete adipoase.

Prin artroscopie se vizualizeaza suprafetele articulare, cartilajul hialin, membrana sinorala, vasele sinoviale si eventualii corpi straini interarticulari. Se pot decele sinovite reumatismale, mecanice, hipertrofice, leziunile cartilajului articular si alte modificari intraarticulare.

EXAMINARILE RADIOLOGICE

Pentru examenul radiologic osteoarticular se subliniaza radiografia conventionala si computer-tomografia.

Conditiile de pregatire si efectuarea radiografiilor osteo-articulare conventionale sunt cunoscute. Totusi mentionam importanta indepartarii de pe suprafata tegumentara a teritoriului examinat al alifiilor sau al oricarei substante medicamentoase care pot contine elemente radiopace, care ar strica calitatea imaginii radiografice.

Radiografia osteo-articulara reflecta:

integritatea osului

modificarile de densitate ososasa (osteoporoza, osteoliza)

modificarile de suprafata (resorbtii corticale)

spatiul articular care poate fi ingustat sau din contra, largit prin prezenta de exudat

deforamari articulare, dezaxari

structura partilor moi, periarticulare, calcifieri in capsula articulara sau subcutanate

ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTOR

Ultrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei in reumatologie este limitata. In cazul proceselor osteo-periostale, osul devine penetrant pentru ultrasunete. In aceste conditii se pot detecta unele tumori osoase.

Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmari procesele de consolidare a fracturilor.

Transductorul ecografului nu realizeaza o cuplare electrica satisfactoare cu suprafete cutanate ale articulatiilor din cauza configuratie lor anatomice. Din acest motiv pentru explorarea membrelor, in loc de transductori obisnuiti, membrul explorat se introduce intr-un vas cu apa, in care se gasesc sond emetoare. Cu aceasta metoda se obtin sectiuni eco-scanografice din mm in mm, ceea ce asigura studiul contracturilor musculare, hematoamele inchistate, modificarile in structura intima a tendoanelor.

SCINTIGRAFIA OSTEO-ARTICULARA

Scintigrafia osteo-articularea se executa dupa principiile obisnuite ale explorarilor cu radioizotopi, utilizand izotopii radioactivi ai elementelor Technetiu, Galiu si Iridiu. Datorita afinitatii tesutului osos fata de fosfor, cu 99m TC difosfat se pot identifica foarte precoce necrozele si tumorile osoase.

EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR PRIN REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA

Metoda rezonantei magnetice nucleare se bazeaza pe efectul de rezonanta al ionilor de hidrogen, intr-un camp magnetic nuclear puternic. Modificarile energetice rezultate din efectul de rezonanta sunt captate, amplificate si redate imagistic. Diferentele de contrast intre diverse structuri anatomice sunt determinate de continutul lor de ioni de Hidrogen in final de H2O. Aplicatiile cele mai valoroase ale metodei sunt in diagnosticul leziunilor discale si patologia coloanei vertebrale. Cu ajutorul rezonantei magnetice, se pot identifica si alte leziuni morfologice in faza inca neelucidata si radiografic.

ELECTROMIOGRAFIA

Explorarea functionale a muschilor beneficiaza si de metoda electromiografica.

Intrucat procesul se aplica intr-o masura mai mare la explorarea morfo-functionale a sistemului nervos, descrierea am cuprins-o in capitolul respectiv.

GENIOMETRIA

Prin geniometrie se intelege testarea mobilitatii articulatiilor. Determinarea gradului de mobilitate a articulatiilor se face cu ajutorul geniometrului, aparat simplu, care exprima unghiul de deschidere a miscarilor in grade.

Gradul de mobilitate a articulatiilor, citit pe cadranul geniometrului in grade, raportat la valori normale ale articulatie resp[ective, exprima coeficientul functional de mobilitate al articulatiei respective.

DIAGNOSTICUL OSTEOMIELITEI

VSH

Determinarea vitezei de sedimentare a hematiilor

Daca o cantitate de sange recoltat cu substanta anticoagulanta este lasat un anumit timp in repaus, se observa ca globulele rosii se aseaza pe fundul vasului.

Globulele s-au sedimentat, iar deasupra lor ramane un lichid galbui, plasma. M

Sedimentarea globulelor poate sa se produca mai incet sau mai repede. Variatiile vitezei de sedimentare depind in mare masura de diferitele fractiuni practice din compozitia plasmei. Ea prezinta in cazuri de boala modificari importante si ajuta la stabilirea diagnosticului.

Instrumente si materiale necesare:

Aparatul Westergreen cu tuburi proprii, solutie sterila de citrat de sodiu 3,8%, materiale necesare pentru o punctie venoasa (cu o seringa de 2 ml).

Materiale necesare pentru o punctie venoasa:

1 seringa sau mai multe

ace de seringa

garou

alcool

vata

tavita renala

cu piese sterile

eprubete

TEHNICA: Se spala seringa cu solutie sterila de citrat de sodiu 3,8% si se aspira in ac 0,4 ml din aceiasi solutie.

Se recolteaza prin punctie venoasa 1,6 ml sange astfel ca in seringa sa fie in total 2 ml amestec.

Se agita de cateva ori pentru omogenizarea amestecului car4e este trecut apoi intr-o eprubeta mica si uscata.

Se trece sangele in pipeta aparatului cu ajutorul unei pere de cauciuc, exact pana la gradatia 0. Se aseaza pipeta cu varful pe dopul de cauciuc al stativului, se ridica degetul de pe orificiul superior al tubului si se fixeaza in capacul cu arc.

Pe butonul arcului se fixeaza un bilet pe care este notat numele bolnavului, ora si cand s-a pus pipeta in stativ.

Citirea rezultatului se face dupa 1-2 ore si la cererea medicului dupa 24 ore.

Rezultatul se da in mm. La foaia de observatie se vor trece: VSH = 2 mm/ Lh, 18 mm/Lh.

In caz normal, rezultatul dupa 1 ora este 3-6 mm la barbat si 4-8 mm la femeie.

EXAMENE BACTERIOLOGICE

Hemocultura este punerea in evidenta a germenilor microbieni din sange, prin insamantare pe medii de cultura.

Hemocultura se executa in caz de septicemii cu streptococ, cu stafilococi si in alte boli infectioase.

Timpul cel mai potrivit pentru recoltare este inainte de a se fi dat bolnavului medicamente chimice sau antibiotice.

Materialul necesar pentru recoltare este acelasi ca pentru orice punctie venoasa, dar sterilizarea seringii trebuie facuta cu atentie si mai mare; se va folosi o seringa mare luer de 20 ml montata cu ac sterilizata si o eprubeta mare. Pe gaura acestei eprubete se va sprijini seringa, ferind astfel varful acului.

Eprubeta mare se astupa apoi cu un dop de vata si se acopera cu hartie.

Cantitatea de sange recoltat se apreciaza dupa numarul picaturilor: in general 100-180 picaturi. Se desprinde garoul si se scoate acul din vena.

Sangele pentru hemocultura poate fi recoltat si prin punctie arteriala.

Mediile de cultura folosite variaza dupa microbul pe care il cautam.

In cazul nostru pentru osteomielita, mediul de insamntare este bulionul.

Cantitatea de sange necesara pentru o hemocultura este a 10-a parte cantitatea mediului de cultura.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN TRATAMENT SI INGRIJIRE

Rolul asistentei medicale in mobilizarea functiilor vitale

TENSIUNEA ARTERIALA - se defineste ca viind presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali.

Factorii determinanti sunt: debitul cardiac, forta de contractei a inimii, elasticitatea vaselor, vascozitatea sangelui.

Valoarea tensiunii arteriale fiind determinata in primul rand de forta de contractie a inimi va fi mare in sistola, tensiunea arteriala maxima (sistolica) = 140 mm Hg si mai mica in diastola - tensiunea arteriala minima (diastolica) = 80 Hg.

Diferenta dintre tensiunea arteriala si tensiunea arteriala minima are numele de tensiune arteriala diferentiala avand deasemenea importanta diagnostica.

Scop: descoperirea modificarilor morfo-functionale ale inimi si vaselor.

Materiale necesare

tava de instrumente medicale

tensiometre cu mercur sau Hgometru

stetoscop stauricular

creion, pasta sau stilou cu cerneala albastra

foaie de temperatura

tampon de vata cu alcool.

Pregatirea materialelor

adunarea si transportul materialelor necesare la locul examenului

controlul starii de functionare a instrumentelor si a aparatelor

Pregatirea fizica si psihica a bolnavului

se informeaza bolnavul asupra scopului investigatiilor

se explica masurile necesare pentru o masurare corecta

15 minute repaus inainte de masurare, efectuarea masurarii se face dupa cel putin 3 ore de la survenirea mesei.

Executia tehnicii propriu-zise (cu aparatul Riva-Roci):

spalarea pe mini cu apa curenta

se aseaza manometru (cel cu mercur) pe noptiera, intr-o pozitie fara vizibilitate pentru bolnav

se aplica strans manseta pe bratul bolnavului sprijinit in extensie

cu mana stanga se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei si olicala in urechi

cu mana dreapta se pompeaza aer in manseta pneumatica cu para de cauciuc, pana la disparitia zgomotelor pulsative

privind manometrul, se decomprima progresiv aerul din manseta cu ajutorul ventilului pompei de aer, pana cand se aude zgomotul pulsului si se observa gradatia din momentul dat de zgomotul trecerii primei runde pulsative

se memoreaza valoarea tensionala - tensiunea maxima - indicata de manometru

se continua decomprimarea si se memoreaza a doua valoare tensionala - tensiunea minima - indicata de manometru

se indeparteaza manseta de pe bratul bolnavului cu aparatul Pachou:

se executa acele succesiuni de timpi

citirea valorilor tensiuni arteriale se face pe cadranul manometrului Pachou

Reorganizarea locului de munca

se aseaza stetoscopul pe tava

se aseaza bolnavul in pozitie comoda

spalarea pe maini cu H2O si sapun

se dezinfecteaza stetoscopul cu tampoane de vata cu alcool

Notarea grafica

se noteaza grafic in foaia de temperatura de culoare albastra (creion, cerneala) hasurat

se socoteste pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura o unitate de coloana de Hg. Deasupra liniei groase se noteaza tensiunea arteriala maxima, iar tensiunea arteriala minima dedesupt

Interpretarea rezultatelor (valori normale si patologice ale tensiunii arteriale) in functie de varsta

1-3 ani T.A. maxima = 75-90

minima

4-11 ani T.A. maxima = 90-110

minima = 60-65

3) 12-15 ani T.A.  maxima = 100-120

minima = 60-75

4) 20-50 ani T.A.  maxima = 115 - 140

minima = 75-90

5) peste 50 ani T.A. maxima = 150

minima = 90

MASURAREA SI NOTAREA PULSULUI

Pulsul este unda pulsatila ce poate fi perceputa prin comprimarea unei artere perceptibile pe planul osos dur produsa de sangele impins in artere in timpul sistolei ventriculare.

Masurarea pulsului are ca scop obtinerea de informatii privind starea anatomo-functionala a inimi si vaselor. Pulsul este mai accelerat seara decat dimineata, creste frecventa la eforturi musculare, digestie si emotie.

Calitatile pulsului sunt: frecventa, ritmicitatea, amplitudinea si volumul.

Materiale necesare: ceas, pix rosu, foaie de temperatura rosie

Pulsul poate fi luat pe orice artera accesibila palpatiei, care poate fi comprimata pe un plan osos: radiala, temporala, superficiala, carotida, humerala, femurala, pelviana.

In practica curenta, pulsul se ia la nivelul arterei radiale din care motiv, inlimbajul cotidian, prin puls intelegem pulsul arterei radiale.

Calitatile pulsului:

1. Frecventa pulsului, poate fi:

lenta

rapida

In conditii fiziologice, frecventa pulsului variaza dupa sex, varsta, inaltimea corpului, efort, emotii, pozitia corpului, stari fiziologice.

In functie de varsta, frecventa pulsului variaza in felul urmator:

- la un nou nascut 130-140 batai pe minut

- la un copil mic 100-120 batai pe minut

- la 10 ani 90 -100 batai pe minut

- la 20 ani 60 - 80 batai pe minut

-de la 60 ani in sus                  72 84 batai pe minut

2. Volumul sau amplitudinea pulsului, poate fi:

mare

mic

Volumul pulsului este determinat de cantitate a de sange pe care inima o arunca in artere in cursul unei sistole.

Din acest motiv el va fi totdeauna de amlitudine mai mare cand inima normala sau hipertrofiata lucreaza energic si nu este nici un obstacol in calea sangelui

3. Ritmicitatea

Pulsul poate fi:

ritmic

aritmic

4. Tensiunea pulsului poate fi:

dura

moale

Ea este determinata de valoarea fortei de contractie a inimi. Apecierea tensiunii pulsului se face prin aprecierea fortei necesare pentru comprimarea arterei radiale.

5. Celeritatea pulsului reprezinta viteza de ridicare si de disparitie a undei pulsatile, ceea ce reprezinta in fond viteza de efectuare a pulsatiei.

Sub acest raport pulsul poate fi:

celer

tard

Palpand un puls trebuie stabilit daca peretii arteriali nu reprezinta modificari patologice.

Peretii arteriali isi pot pierde elasticitatea, pot deveni rigizi, prin incarcarea lor cu saruri minerale de claciu, ingrosati, sinuosi.

Modificarile de amplitudine, tensiune si celeritate se vor interpreta in aceste cazuri in functie de modificarile anatomiceale peretilor arteriali.

RESPIRATIA - reprezinta procesul prin care se asigura aportul de O2 necesar proceselor vitale ale organismului.

Respiratia include urmatoarele etape

Etapapulmonara, reprezentata de perioada in care aerul patrunde prin caile respiratorii pana in plamani si se distribuie in alveolele pulmonare.

Etapa sanguina reprezentata de schimburile de gaze dintre aerul alveolelor si sangele din capilarele mici. Oxigenul din aerul inspirat este predat sangelui, acesta debarasandu-se in acelasi timp de CO2 si H2O.

Etapa circulatorie reprezentata de transportul O2 pana in tesuturi si a CO2 de la tesuturi la alveolele pulmonare pentru eliminare.

Etapa tisulara reprezentata de schimbul de gaze si tesuturi cu ajutorul unui sistem complex, enzimatic, in urma caruia O2 este redat tesuturilor in vederea asigurarii proceselor de ardere, iar CO2 este incorporat in sange cu scopul de a fi eliminat prin plamani.

TIPURI DE DISPNEE:

Diferitele modificari ale respiratiei nu apar in general izolate, caci se combina intre ele, manifestandu-se sub forma caracteristica a dispneelor.

Subiectiv dispneea se manifesta printr-o sete mai mult sau mai putin accentuata de aer, iar obiectiv prin miscari respiratorii fortate.

Dupa frecventa, amplitudinea si ritmicitatea respiratiei, deosebim urmatoarele tipuri de dispnee:

1. Dispneea cu acelerarea ritmului respirator (tahipnee sau polipnee) - se inrautateste in toate cazurile de reducere a suprafetei respiratorii, in bolile cardiace.
2. Dispneea cu rarirea ritmului respirator (bradipnee)

Ea poate fi determinata de deranjarea fazei inspiratorii sau a fazei expiratorii a respiratiei.

Bradipneea se subimparte in:

dispnee respiratorie

dispnee inspiratorie

3. Dispnee cu perturbare ritmica si periodica a respiratiei: In cadrul acestui tip de dispnee respiratia isi pierde ritmul ei normal, insa modificarile care caracterizeaza aritmia se manifesta dupa o periodicitate ritmica.

Deosebim mai multe forme de dispnee cu perturbare ritmica si periodica a respiratiei:

Dispneea Cheyne - Stakes

Dispneea Kussmaul

Dispneea Bouchut

Dispneea Bret

4. Dispneea dezordonata apare atunci cand respiratia nu mai prezinta nici o ridmicitate sau o periodicitate constatabila.

Miscarile respiratorii au amplitudini diferite, despartite de intervale inegale, inspiratia si respiratia pot deveni sacadate, modificarile nu se repeta la intervale determinate.

In cadrul acestui tip de dispnee, deosebim mai multe forme:

Dispneea de efort

Dispneea de repaus

Dispneea paroxistica

Dispneea accidentala

TEMPERATURA

Temperatura corpului uman se mentine constanta intre 36 datorita procesului de termoreglare.

Masurarea temperaturii se face cu termometrul.

Tipurile de termometre utilizate in practica sunt diferite. Cel mai obisnuit este termometrul maximal, numit si termometru medical.

TERMOMETRUL MAXIMAL utilizat in tehnica medicala este gradatdupa scara Celsius. El este un termometru cu scara redusa de la 34 pana la 42 , scara variatiilor patologice ale temperaturii corporale umane.

Masurarea temperaturii cu termometrul maximal obisnuit se face in cavitatile inchise sau seminchise pentru a obtine temperatura cea mai apropiata de cea centarla. Astfel masurarea se poate face: in axila, in plica inghinala, in gura, dar masurari mai precise se obtin in rect si vagin.

Inainte de masurare termometrul va fi controlat daca nu este stricat. Daca avem termometre utilizate la mai multi bolnavi, ele vor fi spalate inainte de intrebuintare.

Daca termometrul este utilizat numai la un singur bolnav ne vom multumi, dupa scoaterea sa din solutia dezinfectata, de al scufunda in apa curata si de al sterge.

Se va verifica daca coloana de mercur din capilar a fost redusa la nivelul gradatiei minime dupa masurarea anterioara.

Scop: aflarea temperaturii.

Materiale necesare

tava de instrumente medicale

termometre maximale

creion, pasta sau stilou cu cerneala rosie

foaie de temperatura

Pregatirea materialelor

adunarea si transportul materialelor necesare la locul examinarii

controlul starii de functionare a termometrului

Pregatirea fizica si psihica a bolnavului

Bolnavul va fi informat asupra scopului investigatiei. I se vor explica masurile necesare pentru o masurare corecta.

Rolul asistentei medicale in tratament si ingrijire

Reguli de administrare a medicamentelor

Administrarea medicamentelor pune pe umerii asistentei medicale o foarte mare responsabilitate. Greselile provenind din nerespectarea dozelor, a cailor de administrare, administrarea unor medicamente alterate sau schimbarile de medicamente pot da naster unor accidente grave, chiar fatale.

Din acest motiv la administrarea medicamentelor asistenta medicala va tine seama de anumite reguli generale.

1. Respectarea intocmai a medicametului prescris. Asistenta nu are voie sa schimbe (tratamentul) medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect aemanator, fara aprobarea prelabila a medicului. Nu pot fi inlocuite intre ele nici macar preparatele identice, care circula sub diferite denumiri.
2. Identificarea medicamentelor administrate

Asistenta medicala va verifica eticheta de pe medicamente la preluarea acestora, apoi inainte de administrare la scoaterea sau varsarea lor din ambalajul respectiv. In afara de verificarea scriptica de pe etichete asistenta trebuie sa recunoasca medicamentele dupa ambalare, consistenta, mod de cristalizare, culoare, miros, gust, fluiditate.

Orice greseala poate fi inlaturata daca asistenta cunoaste bine medicamentele cu care lucreaza si nu administreaza nici un fel de medicament asupra caruia are cea mai mica indoiala.

3. Verificarea calitatii medicamentului administrat

Decolorarea sau supracolorarea, precipitate, sedimente sau flacoane in solutii, lichefierea medicamentelor solide, tulburarea sau opalescenta lor denota o alterare a lor.

Medicamntele alterate nu vor fi administreate bolnavilor.

Prin alterare unele medicamente isi pierd din eficacitate, altele insa se transforma in produse toxice, daunatoare organismului.

4. Respectarea cailor de administrare

Efectul unor medicamente este legat de calea de administrare. Intensitatea efectului depinde de calea prin care a fost administrat medicamentul.

Nerespectarea cailor de administrare duce la periclitarea efectului medicamentelor, la efecte nedorite, contrarii precum si la complicatii locale la locul injectiilor.

5. Respectarea dozajului prescris

Odata cu identificarea medicamentelor se vor verifica si dozele prescrise. Dozele notate in foile de observatie trebuie sa corespunda cu cele din condicile de predare si cu adnotarile asistentei de la vizita.

Orice lipsa de concordanta va fi raportata medicului pentru a preciza doza reala necesara.

6. Respectarea orarului de administrare

Medicamentele vor fi administrate in ritmul prescris. Nerespectarea orarului poate duce la fenomene cumulative si de intoxicatii grave sau la ineficacitatea tratamantului.

Medicamentele se descompun sau se elimina in organism in anumite limite de timp. Administrarea la intervale mai scurte decat timpul lor de eliminare duce la cumulare de la doze terapeutice la doze toxice sau chiar letale.

7. Respectarea somunlui bolnavului

Bolnavii nu vor fi desteptati din somnul fiziologic niciodata pentru administrarea medicamentelor simptomatice, precum si pentru majoritatea celor patogenice.

Stabilirea orarului de administrare a medicamentelor care necesita o concentratie continua in sange, trebuie facuta astfel incat, dupa posibilitati, sa fie respectat somnul de noapte si de dupa masa.

8. Evitarea incompatibilitatii dintre medicamente

Cand se administreaza mai multe medicamente deodata, asistenta isi poate modifica munca prin turnarea solutiilor sau picaturilor diferite in acelasi pahar.

Numeroase medicamente devin insa ineficace sau chiar daunatoare prin degradare, precipitare daca se amesteca cu altele.

9. Administrarea imediata a medicamentelor deschise

Medicamentele injectabile nu se pastreaza in stare deschisa. Fiolele, odata deschise, vor fi injectate imediat.

Medicamentele sterile, odata deschise se injecteaza, pe de alta parte contactul solutiilor cu aerul poate sa scada eficacitatea medicametului.

10. Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor

Asistenta va pastra o ordine precisa in administrarea diferitelor medicamente. Medicatia va incepe cu administrarea tabletelor, solutiilor si picaturilor, va continua cu injectiile si la sfarsit ovulele vaginale si supozitoarele.

11. Luarea medicamentelor in prezenta asistentei

La bolnav nu trebuie sa ramana nici un medicament, ele vor fi administrate personal de catre asistenta medicala.

12. Servirea bolnavului spitalizat cu doze mici de medicamente

Bolnavul va primi deodata numai o doza unica pe care o va lua in prezenta asistentei.

13. Prevenirea infectiilor intraspitalicesti

La administrarea parenterala a medicamentelor se vor pastra conditii riguroase ale osepriei.

Pentru medicamentele injectabile va utiliza seringi si ace sterile, separate pentru fiecare injectie chiar la acelasi bolnav.

14. Lamurirea bolnavului asupra medicamentelor prescrise

Asistenta medicala va explica bolnavului ce anume asteapta medicul de la aceste medicamente si in cat timp se va instala efectul lor. Va preveni bolnavul asupra eventulelor manifestari secundare care se pot ivi in urma utilizarii medicamentelor.

15. Raportarea imediata catre medicul sectiei a greselilor de administrare a medicamentelor

Orice greseala de administrare se raporteaza imediat medicului care luand cunostinta de greseala comisa, poate lua masuri pentru a preveni complicatiile.

Neraportarea in timp a greselilor poate atrage consecinte grave sau chiar fatale.

ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALA

Medicamentele sunt substante de origine animala, vegetala sau chimica transformate prin operatii farmaceutice intr-o forma de administrare: comprimat, fiola, supozitoare.

Calea orala

Pe calea orala se pot lua medicamente sub forma de tableta, capsula, fiola, comprimat, siropuri.

Efectul medicamentelor este usor intarziat datorita absortiei mai lente in sange.

In cazul osteomielitei am aplicat un tratament riguros bazat pe antibiotice, solutii izotane si usoare analgezice.

Dintre acestea cele mai importante sunt:

1. Eritromicina
2. Rifamepicina
3. Algocalmin
4. Diazepam

Rolul asistentei medicale in tratament si ingrijire

Hidratarea organismului prin perfuzie

Calea intravenoasa este singura cale judicioasa pentru reechilibrarea hidroionica si valemica a organismului.

Perfuzia intravenoasa picatura cu picatura poate fi utilizata pentru urmatoarele scopuri:

hidratarea si mineralizarea organismului in stari de dezechilibru hidro-mineral;

administrarea medicamentelor in perfuzii continue si doze la care se urmareste un efect prelungit;

pentru completarea proteinelor sanguine in caz de hipo si disproteinemie;

pentru alimentatia pe cale poreuterala;

pentru perfuzia de sange.

Materiale necesare

trusa de perfuzat ambalata original

benzi de leucoplast pentru fixarea acului sau a carmelei de plastic si a tubului perfuzorului de pielea bolnavului

o musama sau un prosop steril sub membrul in care se face perfuzia

o tavita renala

substanta de perfuzat

tampoane de vata

comprese

garou

Pregatirea bolnavului

Administrarea intravenoasa a lichidelor se face in deculit dorsal in una din venele bine vizibile si proeminente.

Se pot utiliza venele de la plica cotului, cefalica sau bazilica, vena safen interna, venele maleolare etc.

Pregatirea bolnavului trebuie facuta cu multa putere de convingere, caci durata mai indelungata a operatiei cere si o contributie mai mare din partea bolnavului in ceea ce priveste mentinerea pozitiei corecte.

Membrul in care se face perfuzia se aduce in abductie fiind sprijinit pe o masuta sau de o perna mai dura, acoperita cu o mausama sau cu un prosop steril.

Etape de executie

Aparatul montat si incarcat se evacueaza de aer si lichidul rece din tub, dupa metode cunoscute.

Vom privi atent, dezinfectam locul punctiei, atasam garoul, identificam vena, desfacem garoul.

Dupa ce vena s-a evidentiat suficient, se face punctia venoasa pentru a monta perfuzia. Cu degetul mare de la mana stanga se imobilizeaza pielea la 2-4 cm sub locul unde se face punctia iar cu restul mainii se intinde pielea segmentului de membru unde se face punctia si se tine imobilizat membrul respectiv. Acul adaptat la perfuzor se tine in mana dreapta si se inteapa pielea in vena astfel:

a)      in primul rand se inteapa pielea deasupra locului care este fixat de policele stang;

b)      se introduce usor de-a lungul peretelui anterior al venei, oblic catre vena, pana cand se simte ca a fost intepata vena;

c)      se patrunde in lumenul venei, se "incarca" vena pe ac si se continua inaintarea in lumenul ei, inca 2-3 cm avand grija sa nu iasa prin peretele opus.

Apoi se deschide imediat prestubul pentru a permite scurgerea lichidului din rezervor in vena. Dupa ce s-a verificat daca perfuzia lichidului se face fara obstacol, asistanta va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului si portiunea imediat vecina a tubului de pielea bolnavului.

Vieza de curgere a lichidului perfuzat se regleaza prin ridicarea rezervorului la o inaltime de 1 m si cu ajutorul prestubului in asa fel incat numarul picaturilor sa corespunda cu cantitatile care trebuiesc sa se administreze.

Operatia de schimbare trebuie sa se petreaca in timp cat mai scurt pentru ca sangele refulat prin ac sa nu se coaguleze.

Prin perfuzia intravenoasa picatura cu picatura se pot administra nu numai lichide hidratante, ci si solutii alimentare cu valoare calorica inalta, solutii medicamentoase,  seruri imune.

Tratamentul perfuzabil al osteomielitei

Cuprinde:

complex de vitamine antiinfectios

tratament antibiotic si anume: oxacilina, gentamicina, eritromicina

asigurarea unei hidratari corespunzatoare perfuzabile

SPITALUL CLINIC "SFANTUL IOAN"

SECTIA ORTOPEDIE

CAZUL CLINIC Nr. I

Proces de ingrijire pe perioada

CULEGEREA DATELOR

1. Prezentarea medicala

Domnul C. J. in varsta de 60 ani cu domiciliul in srada Soldat "Ilie Mihai", nr. 3, sector 3 Bucuresti se prezinta la camera de garda a spitalului clinic "Sfantul Ioan" pe data de 8.04. 2002 pentru internare cu diagnosticul de trimitere de OSTEITA FEMUR DREPT, prezentand urmatoarele:

durere coapsa dreapta

abces fistulizant femur drept

Bolnavul locuieste impreuna cu sotia sa si cei doi copii inter-un apartament cu 3 camere in conditii decente de viata.

Din antecedentele personale reiese ca bolnavul mentioneaza ca probleme patologice:

TBC osos operat in 1977

adenom de prostata in 1998

neaga hepatita, alergie la medicamente.

Antecedentele meredocolaterale fiind fara legatura cu boala actuala.

Din istoric se pot mentiona urmatoarele:

Pacientul a fost operat in sectia noastra, in  data de 15.03.2002 pentru granulom de fir dupa artrodeza de sold drept (1977).

In luna aprilie pe cicatricea post-operatorie apare o fisura cu eliminari sangvinalente, ulterior purulente, bolnavul prezentand totodata durere, febra si stari de oboseala.

EXAMEN CLINIC

stare generala buna

Sistemul ganglionar: ganglioni nepalpabili, nedurerosi

Tegumente si mucoase: normal colorate

Aparatul respirator: torace normal comformat, anepliatii costale simetrice, vibratii vocale transmise bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular drept

Aparatul cardiovascular: zona precordiala de aspect normal, soc apexian in spatiul v intercostal stang, zgomote cardiace ritmice.

TA = 100/60 mm Hg

AV = 76 b/min

Aparatul digestiv: abdomen suplu cu respiratie, splina, ficat in limite normale, tranzit intestinal prezent.

Aparatul neurogenital: loje renale libere, mictiuni fiziologice

Aparatul loco-motor

Subiectiv

Durere coapsa dreapta

Obiectiv

Bolnav in decubit dorsal la planul de examinare. Membrul pelvin drept are o scurtare aparenta de aproximativ 8 cm pe rama segmentului femural.

Pe fata interna a coapsei si soldului drept cicatrice post operatoriela aproximativ 22 cm.

Pe fata postero-externa a coapsei, cicatrice post-operatorie de aproximativ 6 cm.

In treimea medie, orificiu fistulos cu eliminari sero-purulente.

Mobilitatea activa si pasiva la nivelul soldului drept abolita.

Pentru investigarea starii generale se relizeaza urmatoarele examene biochimice si hematologice:

La data de 10.04.2002 se recolteaza secretia plagii in vederea realizarii examenului bacteriologic.

Rezultatul indica: absenta oricarui germen.

II. Procese de ingrijire - evaluarea asistentei in cea de a doua zi de la internare, am preluat spre ingrijire bolnavul C.J. in varsta de 60 de ani cu diagnosticul de internare oseita femur drept dupa ce la data de 15.03.2002 a suferit o interventie pentru granulom de fir dupa artrodeza de sold drept realizata in 1977.

Conform afirmatiilor pacientului in luna aprilie apare pe cicatricea postoperatorie o fistula cu eliminari sangvinolente, ulterior purulente.

Coreland datele anamnestice cu cele ale examenului obiectiv se poate afirma ca pacientul are alterata functia de mobilitate, aceasta prezentand impotenta functionala la nivelul membrului drept si dureri.

Tegumentele sunt alterate la nivelul cicatricii operatorii prin prezenta fistulei cu eliminari sero-purulente.

Pacientul prezinta modificarea comfortului, ceea ce duce la tulburarea somnului.

Functia respiratorie si circulatorie se mantine in limite fiziologice, fara modificari. Pacientul prezinta mictiuni fiziologice si tranzit intestinal.

Analizand datele provenite de la examenul obiectiv si din culegerea datelor pot afirma ca pacientul are alterate urmatoarele nevoi:

NEVOIA DE A SE MOBILIZA

Probleme

dureri la nivelul coapsei

impotenta functionala

risc de infectie

Diagnostic de ingrijire:

alternarea mobilitatii prin prezenta procesului infectios grefat si cicatrice post operatorie manifestata prin impotenta functionala la nivelul membrului drept.

disconfort legat de prezenta infectiei manifestat prin durere si secretii purulente

Obiective:

pacientul sa nu mai prezinte dureri

remiterea procesului infectios

sa se mobilizeze in limite normale

Interventii:

se administreaza medicatia prescrisa

se invata pacientul exercitii de mentinere a tonusului muscular.

NEVOIA DE A AVEA TEGUMENTE INTEGRE SI CURATE

Probleme

dezechilibrul integritatii tegumentelor

carente de igiena

tumefactia femurului drept

Diagnostice de ingrijire:

alterarea tegumentelor prin prezenta cicatricei operatorii

prezenta sechelelor

Obiective:

pacientul sa prezinte tegumentele curate si integre

remiterea procesului infectios

Interventii:

se realizeaza toaleta locala

se schimba si se supravegheaza pansamentul

pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare in 24 h

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

Probleme:

alterarea modului de a dormi

anxietate

imposibilitatea de a se destinde

Diagnostice de ingrijire:

discomfort legat de prezenta infectiei manifestata prin durere si secretii purulente

alterarea modului de a dormi legat de durere, tumefactie, greturi, varsaturi manifestat  prin insomnie

Obiective:

pacientul sa se odihneasca corespunzator

sa beneficieze de ore odihnitoare (8-10 h/24 h) in 48 h

Interventii:

asigurarea unui climat corespunzator prin aerisirea camerei cu o temperatura constanta si umiditate

schimbarea lenjeriei de pat si corp

NEVOIA DE A SE ALIMENTA SI HIDRATA

Probleme:

dificulatate in a se alimenta si hidrata

greturi

varsaturi

Diagnostice de ingrijire:

alterarea starii de nutritie legata de procesul infectios manifestat prin greturi, varsaturi, anorexie

tulburari digestive

Obiective:

inlaturarea greturilor

sa fie menajat fizic si psihic

echilibrare hidroelectrolitica

Interventii:

administrarea medicamentelor necesare pentru inlaturarea greturilor

efectuez bilantul intrari iesiri pe 24 h

apreciez gradul de tolerare al alimentatiei

servesc pacientul cu alimente prezentate atragator

NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE

Probleme:

cresterea temperaturii peste limite normale

risc de suprainfectii

potential de dezhidratare

Diagnostice de ingrijire:

alterarea somnului datorita febrei

dezechilibru nutritional cantitativ si calitativ datorat procesului infectios

diminuarea procesului infectios

Obiective:

sa nu mai prezinte modificari ale tegumentelor si ale mucoaselor

Interventii:

asigur conditiile de mediu din salon

aplic comprese reci si pungi cu gheata la nivelul femurului

hidratez bolnavul cu cantitati mici si dese de lichide