DIAREEA CRONICA

Definitie: emiterea unor scaune modificate, ca numar si aspect, pe o perioada de 6 saptamani sau mai mult. Unii autori formuleaza:

Eliminarea zilnica a (4)-5 sau mai multe scaune, cu un volum mai mare de 15 g/kgc/zi la sugar si peste 200 g/zi la varsta de trei ani, pe o perioada de cel putin (2)-4 saptamani definesc obisnuit diareea cronica.

Doua forme se desprind cu pregnanta: diareea osmotica si diareea secretorie. 

Epidemiologie. Exista un mod de distributie a imbolnavirilor variabil etiologic, in functie de varsta. Unele forme sunt astfel mai frecvente in primul an de viata, altele la copilul mic (1-3 ani) sau la cel in varsta de 1-5 ani, si a 4-a categorie afecteaza copilul mai mare de 5 ani. Nu exista insa predispozitie de sex si nici predispozitie genetica.

Clasificarea fiziopatologica. Se folosesc 2 criterii. Categoriile majore sunt diareea osmotica si diareea secretorie. Exista si doua subdiviziuni care includ tulburarile de motilitate si tulburarile inflamatorii. Categorii majore:

A.     Diareea osmotica este o malabsorbtie a unui compus neabsorbabil, care creeaza o sarcina osmotica mare in ileon si colon si a carui prezenta se soldeaza cu cantitati crescute de lichide pierdute si - deci - cu diaree.

B.     Diareea secretorie este urmarea unui dezechilibru intre absorbtia apei si electrolitilor si secretie, in tractul intestinal; dezechilibrul nu poate fi corectat (modificat, afectat) de aportul dietetic. Ca subdiviziuni se vorbeste de:

a.     Tulburarile de motilitate: pot fi cauza de accelerare sau de incetinire a tranzitului in tractul gastrointestinal; factorii care - specific - accelereaza tranzitul in ileon si colon conduc la diaree.

b.     Inflamatia duce la diaree prin reducerea absorbtiei lichidelor si cresterea secretiei; prin exsudare de mucus, sange si proteine in lumen pot creste volumul si frecventa scaunelor.

Forme fiziopatologice. Exista, asa cum subliniam inca din definitie, doua forme fiziopatologice: diareea cronica osmotica si diareea cronica secretorie.

Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica

DIAREEA OSMOTICA

Este o forma distincta fiziopatologic, ca mod de prezentare clinica si biochimica, si prin entitatile pe care le "cuprinde".

Fiziopatologic, se vorbeste de urmatoarele "baze" de producere: deficienta selectiva de dizaharide (in special, lactaza), maldigestie, infectii enterice, inflamatii neinfectioase ale intestinului subtire, inflamatie neinfectioasa a colonului, defect de absorbtie a enterocitului, obstructia limfaticelor intestinului, tulburari de motilitate intestinala, inclusiv "colon iritabil", actiunea unor medicamente, unii factori endocrini, ingestie excesiva de sorbitol si malnutritie protein-energetica (deosebit de importanta, in special la sugar si copilul mic).

Clinic, sunt notate urmatoarele modalitati de prezentare: debut dupa infectii enterice; corelare cu dieta, succedand actiunii unor factori de risc (antibiotice, malnutritie, imunodeficienta), simptome initiale de diaree functionala, simptome de maldigestie si/sau malabsorbtie, prezentare cu manifestari boala inflamatorie a intestinului.

Tot atat de importante sunt unele observatii clinice din cursul evolutiei bolii. Astfel: diareea osmotica are cauze comune, este o diaree apoasa, adesea cu scaune explozive si se remite odata cu sistarea alimentatiei sau medicatiei care a produs-o (bolnavul nu primeste nimic pe gura 24-48 ore, ci numai lichide parenteral).

Biochimic, concentratia electrolitilor in scaun, gap-ul osmotic (lacuna osmotica) este cel mai edificator test. Scaunul diareic (indiferent daca este vorba de diaree osmotica sau secretorie) are o osmolaritate de 280-330 mOsm/l.

Principalii electroliti ai partii lichide a scaunului sunt Na⁺ si K⁺ si concentratia acestora trebuie sa fie determinata, permitand sa se calculeze gap-ul osmotic prin masurarea concentratiei de electroliti din scaun (Na⁺ + K⁺ ,acestia fiind cationii majori), multiplicand cu 2. Gap-ul va fi astfel: 290-2 (Na⁺ + K⁺). In diareea osmotica, Na⁺ este sub 50 mEq/l, iar gap-ul este mai mare de 160 mOsm/l. Este sugerata astfel prezenta unui non-electrolit osmotic-activ in scaun (de ex., lactoza), iar valorile mari de gap rezulta din malabsorbtia acestui solvat osmotic-activ, in conditiile in care transportul activ continua sa inlature electrolitii si duce la scaderea concentratiei lor in scaun.

Mai frecvent, diareea osmotica la varstele mici poate surveni dupa o gastroenterita, dar decelarea eventuala a substantelor reducatoare in scaun, cromatografia zaharurilor in scaun, proba la sucul de fructe, raspunsul la laxative (magneziu, de ex.) si biopsia jejunala pot fi necesare pentru stabilirea cauzelor.

Entitatile clinice incluse in grupul diareelor osmotice sunt numeroase, iar clasificarea acestora poate fi facuta dupa criteriul fiziopatologic amintit. Mai practica pare insa clasificarea dupa criteriul varstei. Astfel:

La sugar pot fi incluse: supraalimentatia, diareea cronica nespecificata, sensibilitatea la proteina laptelui, infectii extradigestive sau parenterale (otita medie, ITU), colestaza neonatala, fibroza chistica (FC), deficitul congenital de lactaza, de sucraza/izomaltaza, malabsorbtia glucozei/galactozei, deficitul de enterokinaza, sindromul Schwachman-Diamond, limfangiectazia primara, abetalipoproteinemia si hipobetalipoproteinemia, acrodermatisis enteropathica.

Dupa varsta de 1 an, pot intra in discutie: deficienta dobandita de lactaza (obisnuit postenterica), boala inflamatorie a intestinului (colita ulceroasa, boala Crohn), colita din bolile de colagen, sclerodermia, sprue tropical, limfomul, pseudoobstructia intestinala.

La orice varsta, diareea cronica osmotica poate aparea in urmatoarele circumstante: infectii enterale (parazitare: giardiaza, in special; bacteriene: cu Salmonella, Clostridium difficile, Yersinia), hiperdezvoltarea bacteriana intestinala, malnutritia protein-energetica, celiachia, gastroenterita eozinofilica, colita limfocitara, limfangiectazia secundara, enteropatia indusa de medicamente, deficienta imuna primara, hipertiroidismul, boala de rejectie a grefei.