CAZUL-1

PLAN DE NURSING

Numele si prenumele: V.G

Data nasterii: 02.04.1965

Domiciliul:      localitatea I

Greutatea: 70 kg

Diagnostic la internare: HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic

Pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se interneaza in clinica noastra cu semne clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica) TA = 110/60, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.
Examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si stomac fara continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severa prin ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2) cu fistula vasculara activa si soc hemoragic. Se executa o enterectomie segmentara cu entero-enteroanastomoza, iar evolutia postoperatorie este favorabila.

Figura 1. Diverticul Meckel cu HDI masiva - imagine intraoperatorie


Figura 2. Piesa operatorie - diverticul Meckel

1. Diagnosticul hemoragiei

. Melena - confirmata prin TR (tuseu rectal). hemoragica

1.       Reechilibrarea hemodinamica

In cazul unui diagnostic pozitiv de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE activa sau probabilitate mare se impune:

- 2 linii de abord venos periferic - flexula cu diametru mare;

- solutii cristaloide administrate in ritm rapid, in functie de parametrii hemodinamici. NU se administreaza solutii macromoleculare inainte de obtinerea probei de compatibilitate si determinarea grupului de sange.

-recoltare: hemoleucograma, grup de sange Rh, probe hepatice (TGP, TGO bilirubina albumina, probe de coagulare pentru evaluarea gradului insuficientei hepatice), uree, creatinina,, glicemie.

Atitudine terapeutica:

- plasare a unei sonde de aspiratie gastrica inca din timpul interventiei (mentinerea prelungita a sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorita ascensionarii sucului gastric acid in esofag prin cardia mentinuta deschisa); asociere de lavaj gastric cu solutii bicarbonatate, administrare de antisecretorii (blocante - H₂ sau inhibitori de pompa protonica);

- deoarece in primele zile post-operator predomina reactia hipersimpaticotona, se va administra de rutina un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval de 2-4 ore;

- daca varsaturile persista si nu exista o cauza organica pentru a le explica (gura de anastomoza prost plasata sau prost calibrata, colectii intraperitoneale, etc.) → asociere de antiemetice tip Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.;

- daca bolnavul are toleranta gastrica dar pareza intestinala se prelungeste, in afara unui obstacol confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilitatii digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, solutii NaCl hipertone);

- reluarea peristalticii poate fi stimulata si de administrarea de ulei de ricin sau parafina (20-30 ml) in ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sarate a treia zi postoperator.

Primul examen medical:

Starea generala: precara

Activitate motrica: diminuata

Tegumente; mucoase: palide, transpiratii reci

Cap: normal conformat

Ochi: aspect normal

Urechi: normal conformate

Gura si palatul: relatii normale

Cord: zgomote cardiace ritmice tahicardice, AV 100b/min.

Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 40/min.

Abdomen: usor meteorizat, durere epigastrica, scaun melenic

Regiunea dorsala(spatele): aspect normal

Anus: permeabil, la T.R se evidentiaza scaun melenic

Organe genitale externe: sex feminin, normal

Membre superioare: normal conformate

Membre inferioare: normal conformate

Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

Concluzii examen clinic: semne clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica) TA = 110/60, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE moderata cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.

Paraclinic: Paraclinic examenul endoscopic efectuat releva un mic ulcer bulbar fara semne de sangerare recenta si stomac fara continut hematic..

DIAGNOSTICE DE NURSING precizate la pacienta V.G., in virsta de 44 ani:

-Risc de dezechilibru hemodinamic , respirator si cardiovascular

-Risc de infectie;

-Durere;

-Anxietate.

Semne clinice de hemoragie digestive se amelioreaza in urma conduitei de urgenta, Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc hemoragic sever. Se decide interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severa prin ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2) cu fistula vasculara activa si soc hemoragic. Se executa o enterectomie segmentara cu entero-enteroanastomoza, iar evolutia postoperatorie este favorabila.

CAZUL 2

S.D., X 57 ani, FO 5689/2009, pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, eventratie giganta postoperatorie, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o valoare a TA = 80/50mmHg si AV=130/min dupa scaune melenice repetate. Diagnosticul la internare a fost de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte.
Hg= 5g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular.

Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului. La 24 de ore se inregistreaza decesul prin tulburare acuta de ritm cardiac.

PREGATIREA PREOPERATORIE SI INGRIJIREA POSTOPERATORIE

1.Pregatirea generala preoperatorie.
Pregatirea generala preoperatorie, consta in examenul clinic si paraclinic, pregatirea psihica, ingrijiri igienice, urmarirea functionala, vitala si vegetativa, precum si observarea schimbarii in starea bolnavului si regimul dietetic preoperator.

Examenul clinic
Acesta este efectuat de catre medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar si pune in evidenta starea fiziologica a bolnavului dand totodata posibilitatea depistarii unor deficiente ale organismului si ale unor boli insotitoare. El este completat de examinari paraclinice.

Pregatirea psihica
Bolnavul este informat despre necesitatea interventiei chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere consimtamantul.
Se fixeaza data aproximativa a interventiei.
Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie.
Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de neliniste.
Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant placut.
I se asigura legatura cu apartinatorii.

Ingrijiri igienice
Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul va fi indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igiena cavitatii bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor.
Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza controlul stomatalogic la invitatia medicului si daca este cazul, se efectueaza control stomatabogic.

Urmarirea functiilor vitale:
- masurarea si notarea temperaturii;
- masurarea si notarea pulsului;
- observarea si notarea respiratiei (la indicatia medicului);
- masurarea si notarea T.A.;
- observarea diurezei;
- observarea scaunului.

2.Pregatirea din preziua operatiei

A. Pregatirea generala
- asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;
- la prescriptia medicului, seara, se administreaza un calmant;
- asigurarea alimentatiei necesare normale, alimente usor digerabile;
- evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt contra indicatii);
- asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau dus pe regiuni la pat.

B. Pregatirea locala
- se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade cu grija, evitandu-se sa se produca mici taieturi (poarta de intrare pentru infectie, dureroasa la efectuarea dezinfectiei);
- se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate cu eter (cu grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianala);
- se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, tinctura de iod);
- se acopera campul operator la indicatia medicului.

Pregatirea din dimineata interventiei:
- se intrerupe alimentatia. Bolnavul nu mananca cel putin 12 ore inaintea interventiei chirurgicale;
- imbracarea se face cu camasa de noapte (pentru femei) sau pijama (pentru barbati) si sosete in picioare.
- protezele dentare mobile vor fi scoase, invelite intr-o bucata de tifon si puse in noptiera bolnavului;
- bijuteriile vor fi predate familiei sau administratiei spitalului;
- indepartarea lacului de pe unghii ca si a rujului de pe buze (prezenta lor face dificila depistarea semnelor de anaxie manifestate prin cianoza la nivelul extremitatilor);
- golirea vezicei urinare, bolnavul va avea o mictiune voluntara sau se efectueaza sondaj vezical;
- se va administra hipnotic opiaceu (morfina, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administreaza un vagolitic (atropina). Dozele si ora injectarii sunt indicate de medicul anestezist.

PLAN DE NURSING

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)

Numele si prenumele: S.D

Data nasterii: 17.05.1952

Domiciliul:      localitatea A.

Greutatea: 80 kg

Diagnostic la internare: HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte.

Antecedente: -rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic;

-eventratie giganta postoperatorie;

-ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular;

- Ag HBs present.

Primul examen medical:

Starea generala: precara

Activitate motrica: diminuata

Tegumente; mucoase: palide, transpiratii reci

Cap: normal conformat

Ochi: aspect normal

Urechi: normal conformate

Gura si palatul: relatii normale

Cord: zgomote cardiace ritmice tahicardice, TA = 80/50mmHg si AV=130/min.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 40/min.

Abdomen: usor meteorizat, durere epigastrica, scaun melenic

Regiunea dorsala(spatele): aspect normal

Anus: permeabil, la T.R se evidentiaza scaun melenic

Organe genitale externe: sex masculin, normal

Membre superioare: normal conformate

Membre inferioare: normal conformate

Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

Concluzii examen clinic: semne clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica), semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala.

Paraclinic: Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.

DIAGNOSTICE DE NURSING precizate la pacientul S.D., in virsta de 57 ani:

-Risc de dezechilibru hemodinamic , respirator si cardiovascular

-Risc de infectie;

-Durere;

-Anxietate.

In urma conduitei de urgenta se mentine riscul de resangerare, astfel se decide interventia chirurgicala.

Operatia a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului. La 24 de ore se inregistreaza decesul prin tulburare acuta de ritm cardiac.

Cazul 3

R.S., 51 ani, FO 5012, iunie 2009 Pacient, fara antecedente personale patologice semnficative se interneaza pentru scaune melenice, astenie fizica, paloare, meteorism abdominal moderat, cu diagnosticul de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE minora cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic. Examenul endoscopic evidentiaza un stomac de aspect normal, fara continut hematic, DI si DII fara leziuni patologice, iar irigo-grafia si computertomografia releva imagini fara semnificatii patologice. Este externat, dar revine in iulie 2009 (FO 6942) si este internat cu diagnosticul de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE severa cu soc hemoragic secundar (hematochezis, paloare, meteorism abdominal, TA = 90/60 mmHg, AV = 110 bpm), aspiratie abundenta, cu continut intestinal =1500 ml, usor hematica. Examenul endoscopic nu inregistreaza leziuni patologice. Intraoperator se releva o tumora jejuno-ileala pediculata hemoragica invaginata cu obstructie enterala secundara si un diverticul Meckel . Se practica dubla enterectomie segmentara cu anastomoza T-T in monostrat.

PLAN DE NURSING

Culegerea de date(prima etapa a procesului de nursing)

Numele si prenumele: R.S

Data nasterii: 14.10.1958

Domiciliul:      localitatea A.

Greutatea: 82 kg

Diagnostic la internare: HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE severa cu soc hemoragic secundar.

Antecedente: HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE minora cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.

Primul examen medical:

Starea generala: precara

Activitate motrica: diminuata

Tegumente; mucoase: palide, transpiratii reci

Cap: normal conformat

Ochi: aspect normal

Urechi: normal conformate

Gura si palatul: relatii normale

Cord: zgomote cardiace ritmice tahicardice, , TA = 90/60 mmHg si AV=110/min.

Aparat respirator: murmur vezicular prezent, FR 37/min.

Abdomen: hematochezis, paloare, meteorism abdominal, TA = 90/60 mmHg, AV = 110 bpm), aspiratie abundenta, cu continut intestinal =1500 ml, usor hematica

Regiunea dorsala(spatele): aspect normal

Anus: permeabil, la T.R se evidentiaza scaun melenic

Organe genitale externe: sex masculin, normal

Membre superioare: normal conformate

Membre inferioare: normal conformate

Sistem nervos central: ROT prezente, orientata temporo-spatial

Concluzii examen clinic: Semne clinice de hemoragie digestiva (scaune melenice, astenie fizica), semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, examenul endoscopic nu inregistreaza leziuni patologice.

Paraclinic: Irigo-grafia si computertomografia releva imagini fara semnificatii patologice.

DIAGNOSTICE DE NURSING precizate la pacientul R.S. in virsta de 51 ani:

-Risc de dezechilibru hemodinamic , respirator si cardiovascular

-Risc de infectie;

-Durere;

-Anxietate.

In urma conduitei de urgenta, riscul de sangerare persista, si se decide interventia chirurgicala.

Intraoperator se releva o tumora jejuno-ileala pediculata hemoragica invaginata cu obstructie enterala secundara si un diverticul Meckel . Se practica dubla enterectomie segmentara cu anastomoza T-T in monostrat, evolutia postoperatorie este favorabila.

Material si metoda
In vederea confruntarii literaturii de specialitate cu realitatea practica am considerat util a studia modul de abordare al hemoragiilor digestive superioare de origine gastrica in Clinica de Chirurgie a Spitalului Bagdasar - Arseni. Au fost selectati un numar de 80 de pacienti tratati chirurgical pentru HEMORAGII GASTRICE SUPERIOAREg de diverse etiologii, internati in aceasta clinica in perioada octombrie 2000 - iulie 2006. Au fost studiate distributia pe sexe si varste a HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE gastrice, cauzele acestora (diagnosticul pre- si intraoperator), incidenta socului hemoragic si a anemiei severe ca si complicatii majore (in scopul de a evalua calitativ atat pierderile acute de sange cat si pe cele cronice), si, nu in ultimul rand, procedeele chirurgicale utilizate si motivatia acestora. Deasemenea, am considerat relevanta raportarea acestor cazuri la numarul total de operatii efectuate in aceasta perioada, la numarul de interventii la nivelul gastric, cat si la numarul total al urgentelor chirurgicale.

Astfel, din totalul de operatii de 9169, mai mult de o treime, adica 3420 au fost considerate urgente.

62,7%

37,3%

Am selectionat din acestea 288 de operatii care la randul lor contin un procent de 27,77 % interventii executate pentru sangerari cu punct de plecare strict gastric (80 la numar). Diferenta pana la totalul interventiilor urgente pe stomac este reprezentata de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE extragastrice, cum ar fi cele duodenale sau esofagiene, precum si de alte urgente digestive. (perforatii, supuratii, etc.)

73,33%

27,77%

Referindu-ne strict la hemoragiile cu origine exclusiv gastrica, vom constata o prevalenta a cazurilor reprezentate de barbati in raport cu femeile, explicabila prin mecanismele de protectie digestiva mai eficiente la sexul feminin.

Referitor la pacientii de sex masculin, la 26 (48, 14%) dintre acestia s-a constatat aparitia socului hemoragic si a anemiei severe uneia dintre cele doua complicatii ale HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE luate in studiu. La sexul feminin, acelasi lucru s-a inregistrat la 15 paciente (57,69%). Am putea afirma astfel ca sexul masculin reprezinta un factor predispozant pentru aparitia HEMORAGII GASTRICE SUPERIOAREg, dar nu implicit si pentru dezvoltarea socului hemoragic si a anemiei severe.

Analizand repartitia pe varste, vom constata spre deosebire de prevalenta varstelor inaintate in alt tip de urgente abdominale, ocluzive in special, faptul ca majoritatea bolnavilor nostri se grupeaza in jurul adultului tanar - adult matur. Grupul hemoragiilor survenite la varstnici se suprapune peste situatia particulara a neoplasmelor sangerande.

Etiologia HEMORAGII GASTRICE SUPERIOAREg este dominata de ulcerul gastric, cancerul gastric si gastrita eroziva, impreuna acestea trei reprezentand 91,25% din total (73 de cazuri). Au fost intalnite totusi si cauzele mai rare : varicele gastrice, leziunea Diulafoy, ruptura Mallory-Weiss, schwannomul gastric. Nu au fost ignorate nici ulceratiile anastomotice - importante din punct de vedere al prognosticului si al terapiei.

Se constata in primul rand un numar important de cazuri reprezentat de ulcerul gastric sangerand, aproape jumatate din lot apartinand acestui grup. Spre deosebire de ulcerul duodenal sangerand, care nu a fost inclus in analiza noastra, ulcerul gastric terebrant, atunci cand produce hemoragie, deschide vase de calibru foarte mare, cum ar fi artera coronara si venele satelite ei, aducand un dramatism special scenei clinice si obligand la inteventia imediata. La aproape 13% din cazurile acestui grup s-au constatat intraoperator fistule vasculare importante.

O a doua cauza in statistica noastra, cu o cifra importanta in discordanta cu procentul dat de literatura, fapt asupra caruia vom reveni, este reprezentata de cancerul gastric hemoragic intalnit, asa cum am mai mentionat la bolnavii cu varste mai avansate, si aducand, prin leziune, complicatie, si probleme operatorii un plus de gravitate situatiei acestor varstnici.

Gastrita eroziva, intalnita in 17% din cazuri, a impus operatia atunci cand leziunile erau ample si sangerarea puternica, majoritatea cazurilor de gastrita eroziva putand fi stapanite prin mijloace nechirurgicale dupa o buna evidentiere a lor prin EDS. Apare mica cifra de 5% a cazurilor in care hemoragia era produsa prin varice. Este vorba strict de varicele localizate pe stomac, si nu de varicele esofagiene, a caror sangerare impune tratamente specifice.

Tabelul si graficul de mai jos descriu cauzele descoperite de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOAREg in lotul studiat in functie de incidenta lor :

* Unele din cauze pot coexista.

** La 5 dintre acestia (12,8%) s-au observat intraoperator fistule vasculare importante.

Aceste cazuri ilustare mai sus au fost constatate in procente uneori diferite fata de cele prezentate in literatura. Astfel, daca ulcerul gastric a fost prezent intr-un procent mai mic dar oarecum asemanator cu cel din literatura, am intalnit sangerare prin cancer gastric intr-un procent de 6 ori mai mare decat cel specificat in literatura de specialitate. La fel, gastrita eroziva a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata. Ne e greu sa lasam aceste diferente doar in seama numarului relativ modest de cazuri pe care le analizam, acesta fiind totusi semnificativ. Poate nivelul educatiei sanitare de la noi din tara cu prezentarea tardiva la medic a bolnavilor cu neoplazii, sau folosirea de multe ori abuziva a AINS generatoare de gastrita sa constituie o explicatie.

Daca investigarea clinica si paraclinica au dus la precizarea diagnosticului, explorarea intraoperatorie a avut drept scop verificarea diagnosticului, stabilirea coafectarii altor organe si a prezentei unei alte leziuni concomitente.

Exista doua situatii in care explorarea intraoperatorie are drept obiectiv precizarea topografiei si a substratului lezional al HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE:

bolnavi la care diagnosticul etiologic nu a putut fi precizat preoperator si la care exista o indicatie absoluta de interventie chirurgicala;

bolnavi la care interventia operatorie se impune de urgenta imediata, cand nu exista timp pentru alte explorari sau posibilitatea efectuarii acestora in unitatea medicala respectiva.

Pentru efectuarea unei bune explorari intraoperatorii, este necesara: o cale de acces larga, anestezie si relaxare musculara buna, efectuarea explorarii sistematic si cu perseverenta a tuturor viscerelor. Chiar daca in cursul explorarii se deceleaza leziunea, explorarea nu trebuie intrerupta. Ea se va continua pana se realizeaza o trecere in revista a tuturor organelor, pentru a nu ignora o eventuala leziune concomitenta

Tactica explorarii intraoperatorii pentru HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE presupune

Explorarea externa vizuala si palpatorie a fetei ventrale a stomacului si duodenului, a curburilor si fornixului gastric, verificarea hiatusului esofagian, explorarea ficatului si a splinei, a circulatiei venoase mezenterice pentru evidentierea cirozei hepatice si a decompnsarii vasculare. Examenul palpator se face din aproape in aproape. Daca dupa aceasta etapa nu s-a decelat nimic patologic, se efectueaza sectionarea ligamentului gastrohepatic in zona pars flaccida si se exploreaza marginea posterioara a micii curburi gastrice si partial, fata posterioara.

Sectionarea intre ligaturi pe o lungime de 10-15 cm a ligamentului gastrocolic permite un abord bun vizual si palpator al fetei posterioare gastrice si a duodenului (manevra Kocher), se verifica fata posterioara a duodenului II din cele doua unghiuri. Daca explorarea externa a organelor din etajul abdominal superior ramane negativa, se pune problema gastrotomiei exploratorii.

Gastrotomiei exploratorie este indicata cand explorarea preoperatorie nu s-a putut face datorita gravitatii hemoragiei care a impus o interventie de urgenta. Ea este, de asemenea, utila in situatia unor topografii particulare (ulcerul juxtacardial) pentru aprecierea raporturilor cu cardia si esofagul, in vederea stabilirii unei tactici operatorii.

Gastrotomia exploratorie poate fi de mici dimensiuni atunci cand ea este facuta in vecinatatea unei zone de leziune dubioasa, care nu poate fi lamurita prin palpare externa. Gastrotomia minima pentru efectuarea gastroscopiei intraoperatorii sau duodenscopiei a fost abandonata.

Gastrotomia larga este longitudinala si incepe din regiunea antrului, intinzandu-se pana la 3 laturi de deget sub cardie. Dupa incizia seroasei gastrice se face hemostaza vaselor din submucoasa. Dupa deschiderea stomacului, acesta se goleste si se spala cu ser fiziologic. Cu ajutorul a doua valve inguste se exploreaza cu atentie fata interna a stomacului, incepand cu regiunea antropilorica. Se blocheaza refluxul biliar, intrducand o mesa in duoden. Se exploreaza regiunea corporala si fornixul, deplisand fiecare pliu al mucoasei. Pentru o mai buna evidentiere a regiunii fornixului si fetei posterioare, folosim unele manevre de expunere: se introduce mana stanga printr-o bresa prin ligamentul gastrohepatic si se aduce in plaga de gastrotomie fata mucoasa a peretelui posterior. O varianta de gastrotomie poate fi transversala (ofera lumina insuficienta) sau oblica, pe o linie similara celei din incizia anterioara din rezectia gastrica 2/3, care porneste la 3 cm sub cardie si se opreste pe marea curbura in zona de schimbare a directiei ramurilor arterei gastroepiploice drepte si stangi.

Daca in urma gastrotomiei se constata leziuni ce necesita o rezectie, ea va cuprinde in intregime toata bresa parietala. Inchiderea gastrotomiei se face in doua straturi.

Gastrotomia se dovedeste utila pentru diagnosticul leziunilor greu sau imposibil de descoperit prin explorarea externa a stomacului, ulcere gastroduodenale fara expresie pe seroasa, ulcere gastrice plane, ulcere duodenale posterioare, ulcere acute de stress, sindrom Mallory-Weiss. La explorarea chirurgicala trebuie sa avem in permanenta in vedere posibilitatea existentei unei a doua leziuni, care sa constituie sursa sangerarii. Explorarea trebuie sa fie minutioasa, deoarece o leziune neobservata poate constitui cauza de recidiva postoperatorie a hemoragiei, cu consecinte fatale.

Operatia de electie pentru majoritatea ulcerelor gastrice hemoragice ramane rezectia gastrica, in diferitele ei variante, in functie de localizarea ulcerului si aspectul decizional. Rezectia gastrica indeparteaza leziunea ulceroasa, asigura astfel hemostaza si realizeaza concomitent un tratament patogenic al bolii ulceroase, a carui eficienta a fost probata de-a lungul anilor. Vagotomia tronculara insotita de bulbantrectomie, cu ridicarea leziunii ulceroase printr-o largire a antrectomiei pana la hemigastrectomie, a fost urmata de rezultate imediate si tardive foarte bune.

Vagotomia tronculara cu piloroplastie si hemostaza in situ, este utila la pacientul in varsta, cu afectiuni asociate severe, si la cei aflati in stare de soc printr-o hemoragie grava. Operatia este usoara, rapida si eficienta in salvarea vietii bolnavului de situatia critica. Ea nu este recomandabila la cazurile aflate in circumstante mai putin grave, datorita riscului de resangerare in perioada postoperatorie precoce. Farris si Smith raporteaza o rata a resangerarii de numai 8% si o mortalitate de 6% la 100 de pacienti consecutiv operati pentru ulcer hemoragic, atunci cand nu avem posibilitatea compensarii cu sange a pierderilor, hemostaza in situ efectuata prin gastrotomie este indicata, acceptand insa riscul legat de tratamentul paleativ al bolii de fond si pe acela al unei recidive a sangerarii.

rezectia gastricA cu GastroduodenoanastomozA

Reprezinta inlaturarea portiunii distale a stomacului (antrectomie, hemigastrectomie, rezectie gastrica 2/3) si a portiunii initiale a bulbului duodenal; continuitatea digestiva se reface prin anastomoza gastro-duodenala.

GASTRECTOMIA TOTALA

Este indicata in tumorile gastrice maligne (epiteliale si nonepiteliale) dar si in sindromul Zollinger-Ellison in care hiperaciditatea gastrica extrema nu poate fi controlata cu agenti antisecretori.

Observam deci o inclinatie inspre atitudinea interventionist-agresiva cu rezectie de organ, dar si un numar important de cazuri in care prudenta a impus efectuarea cu succes a unor interventii paliative.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL IN CATEVA CAZURI PARTICULARE:

1.     Ulcerele recidivante hemoragice pe un stomac rezecat pot da hemoragii grave prin erodarea vaselor din mezocolonul transvers. Solutia o constituie gastrectomia cu anastomoza Pean sau cu anastomoza gastrojejunala pe ansa in 4 (Roux), protejata de o vagotomie tronculara asociata. In situatii exceptionale, hemostaza in situ asociata cu vagotomie tronculara poate fi utila. Ulcerul recidivant hemoragic dupa o vagotomie tronculara cu o piloroplastie impune o rezectie gastrica.

2.     In ulcerele hemoragice juxtacardiale, rezectia in scara (Panchet) poate constitui o solutie. Doar in situatia in care ulcerele sunt in imediata vecinatate a cardiei, calozitatea determinand o stenoza sau raporturile cu esofagul abdominal si cardia facand imposibila o rezectie de tip Panchet, se poate efectua o rezectie polara superioara (Delayers) sau o rezectie de excludere (Madlener-Kelling) cu hemostaza in situ, dar cu rezultate incerte. Pentru alegerea procedeului operator se efectueaza in prealabil o gastrotomie exploratorie, prin care apreciem extensia leziunii.

3.     Ulcere perforate si hemoragice. Asocierea ambelor complicatii ale bolii ulceroase, perforatia si hemoragia, este rara (circa 2%). Pot fi intalnite trei circumstante (Gordon-Taylor): hemoragia concomitenta cu perforatia, hemoragia survenind dupa o perforatie recent tratata, hemoragie complicata de o perforatie. Prognosticul este foarte rezervat. Indicatia de tratament chirurgical ramane vitala in urgenta imediata, executandu-se, in functie de localizarea leziunii, rezectie gastrica de obicei sau VT excizia ulcerului si piloroplastie cu hemostaza in situ. Daca chirurgia survine dupa tratamentul unui ulcer perforat se incepe cu tratament conservator, interventia fiind indicata in cazul cand hemoragia nu poate fi controlata.

PROFILAXIA RECIDIVELOR HEMORAGICE

La pacientii cu hemoragii nevariceale, pe primul loc ca frecventa si ca posibilitati de prevenire se situeaza pacientii cu ulcere gastro-duodenale. Trei situatii vin in discutie.

Pacientii ulcerosi la care episodul hemoragic nu are un factor declansator decelabil, vor fi supusi tratamentului antiulceros indelungat. Studiile pe loturi mari arata ca tratamentul cu inhibitori de H₂, pe cel putin 5 ani, duce la reduceri semnificative ale episoadelor hemoragice.

Pacientii cu ulcere gastro-duodenale sau gastrite erozive la care hemoragiile au fost declansate de antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirina, vor fi feriti de utilizarea acestor medicamente. Cazurile cu totul speciale care impun utilizarea antiinflamatoarelor (artrita reumatoida) pot beneficia de asocierea protectiei care se poate face cu inhibitori H₂ (dar rezultatele nu sunt concludente) sau cu prostaglandine (Misoprostol), care au un efect protector dovedit. Prevenirea cu Misoprostol, inhibitori de H₂ si antiacide este valabila si pentru ulcerele de stres.

In fine, toti pacientii ulcerosi cunoscuti, fara hemoragii in antecedente vor fi sfatuiti sa nu utilizeze antiinflamatoare si, in general, sa previna instalarea episoadelor de acutizare (renuntarea la fumat, eradicarea Helicobacter pylori).

Hemoragiile variceale nu cunosc factori declansatori necontestati. De retinut efectul favorabil al abstinentei in cirozele alcoolice si necesitatea tratamentului eficient al ascitei. Totusi, recidivele sunt foarte frecvente si sunt in legatura cu stadiul functional.

Propanololul si derivatii cu actiune prelungita (pindolol, atenolol) arata rezultate favorabile, indeosebi in studiile franceze (Lebrec). Doza este aceea care la 12 ore de la administrare reuseste sa aduca frecventa pulsului la 25%. Din pacate, 20-25% dintre pacienti nu raspund la propanolol. Unele studii arata ca efectul protector s-ar produce si la acestia. Terapia trebuie sa fie de durata: luni, ani. De subliniat dificultatea echilibrarii hemodinamice la pacientii cu hemoragii sub propanolol si necesitatea intreruperii medicamentului in cursul episoadelor hemoragice.

Nitroglicerina, dar mai ales izosorbit - mononitrat, au, teoretic - si demonstrat in unele studii, efecte favorabile. Se pare ca asocierea cu propanololul creste rata celor protejati.

Scleroterapia preventiva prin aplicarea repetata, la inceput la 7 zile, iar apoi la 1 luna, poate duce la eradicarea traiectelor variceale, ingrosarea epiteliului esofagian si prin aceasta se reduce frecventa recidivelor hemoragice. Nu s-au inregistrat complicatii majore: perforatii, afectare pleuropulmonara, stinoze.

Se pot face, tot in scop profilactic, sunturi portocave sau sunturi portosistemic transjugular intrahepatic. O alta varianta ar fi transplantul hepatic, care rezolva nu numai hipertensiunea portala, dar si boala hepatica de fond.

-7.REZULTATE, CONCLUZII -

Hemoragiile digestive superioare cu punct de plecare strict gastric constituie un grup relativ important in cadrul urgentelor stomacale.

Acestea intereseaza majoritar barbatii de varsta medie.              

Cea mai frecventa cauza de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE gastrice a fost confirmata ca fiind reprezentata de ulcerul gastric : 48,75%, adica 39 din cei 80 de pacienti luati in studiu, urmata de neoplazii si gastrite erozive. Hemoragia in cadrul bolii ulceroase apare mai frecvent decat perforatia gastrica Ulcerele gastrice produc HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE grave prin erodare de vase importante.

A doua cauza o reprezinta neoplaziile: statistica noastra contrazice partial datele literaturii, cu frecventa de 6 ori mai mare a bolii canceroase. La fel, gastrita eroziva - cea de-a treia cauza - a fost mult mai frecventa decat in literatura consultata.

In evolutia si prognosticul HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE descriem o serie de factori care confera particularitate fiecarui caz: primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic; un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei si anume: abundenta sa, forma de exteriorizare, hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melena; si de tendinta de recidiva. Varsta constituie deasemenea un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE.

Datorita mijloacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea numarul de 80 de operatii pentru localizarea strict gastrica a HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE din cele 288 de urgente chirurgicale ale stomacului este destul de important.

In ceea ce priveste tratamentul chirurgical, in lotul luat in studiu, atitudinea a fost predominent rezectionista, fiind preferata gastrectomia cu gastro - jejuno - anastomoza.

In o treime din cazuri, prudenta a condus la gesturi chirurgicale limitate.

Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. La un varstnic in stare grava (de exemplu in soc hemoragic) interventia se va limita la hemostaza in situ; in cazul in care rezectia este inevitabila aceasta se va efectua intr-un timp ulterior. Si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. Sederea prelungita intr-un mediu strain, sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni, riscurile proprii ale terapiei intensive, constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosticul.

Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cu localizare gastrica este complex. Interventia chirurgicala joaca un rol important in cadrul acestuia, mai ales in ceea ce priveste cazurile grave, iar tipul de interventie trebuie adaptat fiecarui caz in parte.

-8.BIBLIOGRAFIE

1.           Pateron, J.-L. Pourriat - Hémorragies digestives non traumatiques de l'adulte, Encyclopédie Médico-Chirurgicale Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS, Paris, 2004

2.           Schwartz et al. - Principiile Chirurgiei Ed. 7, 2005, Ed. Teora Laine L at al. Bleeding peptic ulcer, N Engl J Med 1994, 311: 717-727

3.           Way L. W., Doherty G. M. - Current Surgical Diagnosis and Treatment, 11th Ed, 2003, McGraw-Hill / Appleton & Lange

4.           Proca E. - Tratat de patologie chirurgicala, Vol. 6, Ed. Med., 1986

5.           Kasper et al. - Harrison's Princciples of Internal Medicine 16^th edition 2005, McGraw-Hill Companies, Inc

6.           Feldman M. et al. - Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 7th ed., 2002 Elsevier

7.           Angelescu N. - Patologie Chirurgicala, 2003, Editura Medicala

8.           Williams P. et al. - Gray's Anatomy - The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, 38^th edition, 1999 Harcourt Brace and Company Limited

9.           Interactive Atlas of Clinical Anatomy (illustrations by Frank. H. Netter) - 1998, DxR Development Group, Inc.

10.        Mulholland W. et al. - Greenfield's Essentials of Surgery: Scientific Principles And Practice, 4th Edition, 2006 Lippincott Williams & Wilkins

11.        Townsend Jr. et al. - Sabiston Textbook of Surgery, 17^th ed., 2004 W. B. Saunders Company

12.        Abraham SC et al: Hyperplastic polyps of the stomach: associations with histologic patterns of gastritis and gastric atrophy. Am J Surg Pathol 2001;25:500.

13.        Ohkusa T et al: Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter pylori. A randomized, clinical trial. Ann Intern Med 1998;129:712.

14.        Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA: Lymphoma of the gastrointestinal tract. Semin Oncol 1999;26:324.

15.        Kolve ME, Fischbach W, Wilhelm M: Primary gastric non-Hodgkin's lymphoma: requirements for diagnosis and staging. Recent Results Cancer Res 2000;156:63Yamada T. et al. - Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed, 2003 Lippincott Williams & Wilkins

16.        Steinbach G et al: Antibiotic treatment of gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. An uncontrolled trial. Ann Intern Med 1999;131:88.

17.        Yamashita H et al: When can complete regression of low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue be predicted after Helicobacter pylori eradication? Histopathology 2000;37:131.

18.        Badov D et al: Helicobacter pylori as a pathogenic factor in Menetrier's disease. Am J Gastroenterol 1998;93:1976.

19.        Burdick JS et al: Treatment of Menetrier's disease with a monoclonal antibody against the epidermal growth factor receptor. N Engl J Med 2000;343:1697.

20.        Madsen LG et al: Menetrier's disease and Helicobacter pylori: normalization of gastrointestinal protein loss after eradication therapy. Dig Dis Sci 1999;44:2307.

21.        Dumontier I - Tumeurs bénignes de l'estomac, Encycl Méd Chir, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-026-A-10

22.        Graham D, Lew GM, Malaty HM. Factors influencing the eradication of Helicobacter pylori with triple therapy. Gastroenterology 1992 ; 102 : 493-496

23.        Thérasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein L et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92 : 205-216

24.        Morris P., Wood C. - Oxford Textbook of Surgery 2nd edition, 2000 Oxford Press

25.        Wilmore et al. - ACS Surgery: Principles and Practice 2nd edition, 2003, WebMD Professional Publishing

26.        Grainger R. et al. - Grainger & Allison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging, 4th Ed., 2001 Churchill Livingstone

27.        Juhl H. et al. - Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging 7th edition, 1998 Lippincott Williams & Wilkins Publishers

28.        Doherty et al - The Washington Manual of Surgery, 2002, Department of Surgery Washington University School of Medicine

29.        Boige V, Taïeb J et Ducreux M. Chimiothérapie des cancers digestifs : généralités et principaux cytotoxiques utilisés. Encycl Méd Chir, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier, SAS, Paris, 2001, 9-120-A-10

30.        Gavrilescu S et al. - Compendiu de Tactica si Tehnici Chirurgicale, ??, Rovimed Publishers

31.        Skandalakis E. et al. - Skandalakis' Surgical Anatomy, 2006 The McGraw-Hill Companies

32.        Zollinger et al. - Zollinger's Atlas of Surgical Operations, 8th Edition 2006 The McGraw-Hill Companies

33.        Hansen T. , Koeppen M. - Netter's Atlas of Human Physiology

34.        Lucretia titirca -Tehnici de ingrijire a bolnavului