Notiuni de anatomie si fiziologie ale glandei tiroide

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ALE GLANDEI TIROIDE

.

Glanda tiroida este asezata in loja tiroidiana, in partea antero-laterala a gatului. Pe fata anterioara a partii superioare a traheii, pe laturile acesteia si ale laringelui. Este formata din doi lobi- drept si stang- si din istm.

Datorita asezarii lobilor si istmului, tiroida are aspectul literei "H Ea are o culoare roz-cenusiu. Marimea glandei tiroide variaza foarte mult cu sexul, varsta, momentul fiziologic, trecutul patologic si zona geografica. In general, la adult, ea are o greutate de 30-40 grame; la femeie este putin mai mare decat la barbat. La exterior este acoperita de o capsula conjunctiva care trimite septuri spre interior si care imparte lobii in lobuli, iar pe acestia in foliculi glandulari ce se prezinta ca niste vezicule. Foliculii contin coloidul tiroidian, format dintr-o substanta proteica pe care se fixeaza tiroxina. Din colid, tiroxina poate fi eliberata la nevoie si trecuta in sange.

Tiroida are o irigatie foarte bogata, fiind organul cel mai abundent vascularizat din organism. Debitul sanguin circulator este de 360-600 ml/100 grame organ/minut.
Tiroxina este principalul hormon tiroidian din sange. Tiroida exercita si o actiune complexa asupra celorlalte glande endocrine. Ea influenteaza functiile ovarului, testiculului, suprarenalelor, hipofizei, paratiroidelor, etc. Actiunea aceasta a tiroidei este influentata de secretiile celorlalte glande endocrine, stabilindu-se astfel o interrelatie tireoendocrina

In coloidul tiroidian se gasesc mai multe proteine , principala fiind tiroglobulina sintetizata de catre celulele foliculare. Prin iodarea aminoacidului tirozina din structura tiroglobulinei se produc hormonii tiroidieni -tiroxina-T4 si triiodotiroxina-T3 - care sunt eliberati cand o cer necesitatile organismului.

Hormonii tiroidieni exercita efecte tisulare identice, dar triiodotironina actioneaza mai rapid si este mai activa decat tiroxina. Principalul efect al hormonilor tiroidieni este cel calorigen, care consta in stimularea oxidarilor tisulare si a consumului de O , evidentiat prin cresterea metabolismului bazal (M.B), in aproape toate tesuturile metabolice active, cu exceptia creierului, testiculelor, uterului.

In conditii fiziologice, fiecare glanda endocrina are o activitate secretorie bazala constanta, care se modifica atunci cand apar schimbari umorale specifice printr-un mecanism de conexiune inversa (feed-back).

In conditii patologice, pot aparea tulburari (hiper - sau hipofunctie) la orice varsta. Glanda tiroida exercita o actiune complexa si asupra celorlalte glande endocrine cu care se gaseste in interreactie reciproca.

PREZENTAREA TEORETICA   A BOLII

DEFINITIE

Boala Graves este cea mai frecventa cauza de hipertiroidism si consta in secretia exagerata de hormon tiroidian; este ereditara in cele mai multe din cazuri, asemeni multor alte boli tiroidiene. Boala Graves cunoscuta si ca boala Basedow sau boala Parry este o afectiune cu trei manifestari simptomatice majore: hipertiroidie cu gusa difuza, oftalmopatie si dermopatie. Aceste trei manifestari pot sa nu apara impreuna, iar evolutia lor poate fi independenta.

ETIOLOGIE

Boala Basedow este o afectiune relativ frecventa care poate sa apara la orice varsta insa este mai frecventa in decadele 3 si 4 de viata, frecventa ei fiind mai crescuta la femei. In zonele geografice unde gusa nu este endemica raportul femei /barbati este de 7:1 fata de regiunile geografice cu gusa endemica unde raportul este mult mai mic.

Raportat la varsta , maximum de frecventa este intre 20 si 40 de ani

In aparitia bolii exista un teren familial , pe care se suprapun factorii determinanti: emotiile , infectiile si traumele psihice.

PATOLOGIE

Boala Basedow este o afectiune plurifactoriala atingand in combinatii variabile tiroida (hipertiroidie , gusa) si tegumentele (mixedem pretibial).Boala se instaleaza in general rapid, ceea ce sugereaza influenta unor factori externi favorizanti/declansanti (stress,infectii virale),la care se adauga si o predispozitie genetic determinata.

In boala Basedow glanda tiroida are un volum crescut difuz, este de consistenta crescuta si bogat vascularizata. Modificarile patologice de la nivelul sau sunt hipertrofia si hiperplazia parenchimului.

Oftalmopatia din boala Basedow se caracterizeaza printr-un infiltrat inflamator la nivelul continutului orbitei  cu limfocite, plasmocite si mastocite.

Dermopatia din boala Basedow este caracterizata de ingrosarea dermului, acesta fiind infiltrat cu limfocite si mucopolizaharide hidrofile, metacromatice.

SIMPTOMATOLOGIE

Manifestarile clinice se clasifica in manifestari care reflecta tireotoxicoza asociata si cele specifice bolii Basedow.

Cele mai frecvente manifestari clinice ale tireotoxicozei sunt: labilitate emotionala, nervozitate, tremor, insomnie, transpiratie excesiva si intoleranta la caldura precum si cresterea peristaltismului intestinal. De asemenea scaderea ponderala este obisnuita in pofida mentinerii sau cresterii apetitului. Este prezenta si slabiciunea musculaturii proximale cu diminuarea fortei, manifestata adesea prin dificultate la urcarea scarilor. La femeile aflate in periomenopauza exista tendinta de aparitie a oligo si amenoreei. In general simptomatologia dominata de nervozitate este prezenta la tineri in timp ce la varstnici predomina simptomatologia cardiovasculara si oftalmologica.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Manifestarile specifice ale bolii Basedow sunt:

gusa difuza hiperfunctionala

dermopatia

oftalmopatia.
Aceste manifestari apar in diverse combinatii si cu o frecventa foarte variabila, cea mai frecventa fiind gusa.

Gusa difuza hiperfunctionala poate fi asimetrica si lobulara. Depistarea unui freamat la nivelul glandei tiroide indica de obicei prezenta tireotoxicozei, insa acest semn este uneori prezent si in alte forme de hiperplazie tiroidiana. Diagnosticul diferential se face cu murmurul venos si suflul carotidian. La palparea tiroidiana poate fi depistat un lob piramidal marit.

Dermopatia se manifesta de regula la nivelul partii posterioare a picioarelor fiind denumita mixedem pretibial. Acesta este un fenomen tardiv care apare la aproximativ jumatate din pacienti in stadiul activ al tireotoxicozei si teoretic la toti pacientii cu oftalmopatie.
Dermopatia este caracterizata prin:

- tegumentele sunt catifelate, calde, umede, fine, eritematoase (roseata in special la emotii in regiunea anterioara a gatului si toracelui).

uneori este prezent dermatografismul tegumentar

prurit tegumentar

hiperpigmentare la nivelul zonei periorbitare (semnul Jellinek), precum si la nivelul coatelor, mainilor sau hiperpigmentare difuza.

vitiligo

alopecie

pilozitatea corporala este fina si mult redusa

unghiile se subtiaza, devin moi, friabile si lucioase.   
Oftalmopatia este caracterizata de:

retractia pleoapei superioare care determina descoperirea unei portiuni mari a sclerei conferind pacientului o privire fixa, tematoare ce creeaza impresia unei aparente exoftalmii. Aceasta determina intarzierea coborarii pleoapei superioare in realizarea miscarilor determinand asinergismul oculo-palpebral. Cauzele acestui mecanism sunt reprezentate de spasmul muschiului ridicator al pleaopei superioare datorita activitatii crescute a sistemului nervos simpatic (activitate adrenergica)

cornee cu suprafata umeda si lucioasa

exoftalmia - aceasta consta in proeminenta globilor oculari insotita de deschiderea exagerata a fantei palpebrale. Exoftalmia este frecvent bilaterala si foarte rar se intalneste unilateral. Privirea in acest caz este fixa si datorita deschiderii exagerate a fantei palpebrale ochii lacrimeaza si vederea este dubla (diplopie). Uneori exoftalmia poate progresa catre forma maligna, instalandu-se pierderea vederii.

congestia conjunctivei care este mai intensa spre marginea de circumscriere a pleaopelor insotita de hipersecretie lacrimala

semnul plafonarii - limitarea miscarii in sus a globilor oculari la un anumit prag

oftalmoplegie - incapacitatea ochilor de a executa miscari

uneori este prezent nistagmusul - miscari sacadate ale globilor oculari in deplasarea lor rotatorie in plan orizontal sau vertical.

TRATAMENT

Tratamentul hipertiroidiei este profilactic si curativ .

Profilaxia consta in inlaturarea tuturor factorilor patogeni capabili sa produca dereglarea sistemului neuro-hipofizar care asigura o functie tiroidiana normala.

In acest scop se fac profilaxia si terapeutica bolilor infectioase si a focarelor cronice, profilaxia gusii simple, evitarea emotiilor intense si prelungite, mai ales la persoanele care prezinta instabilitate neuro-endocrina.

Tratamentul curativ urmareste normalizarea mecanismului reglator neuro-umoral al secretiei tiroidiene.

Tratamentul igienic reprezentat de repaus la pat in conditiile favorabile de mediu, psihoterapie, regim alimentar, vitaminoterapie (A,B1,B2), medicamente antitiroidiene.

Tratamentul igieno-dietetic

Reprezinta o terapie adjuvanta, obligatorie si de durata; consta in repaus fizic prelungit, evitarea stresurilor psihice cu scoaterea bolnavului din medii conflictuale, evitarea caldurii excesive, expunerii la soare, a curelor heliomarine, excluderea excitantelor din alimentatie ( alcool, cafea, ceai), regim alimentar glicoproteic echilibrat.

Tratamentul medicamentos

La ora actuala 70-80% din basedowieni sunt tratati cu antitiroidiene de sinteza (ATS).

Cele mai utilizate preparate sunt Timazolul si Carbimazolul.

Carbimazolul se prescrie la inceputul tratamentului, ca doza "de atac", 30-40 mg/zi, timp de 3-6 saptamani.Dupa 3-4 saptamani, la 90% dintre pacienti se obtine starea de eutiroidie.

Tratamentul se va continua cu doze reduse, 10-20 mg/zi, 1-2 ani.

Aceste tratamente au ca efect franarea secretiei de hormoni tiroidieni, blocand o enzima a tiroidei.

Efectele adverse (rare, 1 din 1000 de persoane) constau in aparitia durerilor la nivelul gatului sau febra ridicata intr-un interval de sase saptamani de la inceperea tratamentului.

Tratamentul cu iod radioactiv (Radioterapia)

Tratamentul cu iod radioactiv este cel mai des recomandat in cazul hipertiroidiei. Acest tratament se bazeaza pe faptul ca celulele glandei tiroide sunt singurele celule in organism care au capacitatea de a absorbi iodul. Dandu-i iodului o forma radioactiva ii conferim puterea de a omori prin otravire celulele tiroidei care il absorb. Si pentru ca iodul nu mai este absorbit in alte celule din organism, nu exista riscul iradierii altor organe. Iodul radioactiv poate fi administrat fara spitalizare . Acest fel de terapie se recomanda o luna sau doua iar medicamentul radioactiv se elimina complet in cateva zile. Majoritatea pacientilor sunt vindecati  cu o singura doza de iod radioactiv. Singurul efect secundar este slabirea activitatii glandei. Iodul radioactiv omoara prea multe celule ale tiroidei astfel incat aceasta nu mai produce destui hormoni - ajungandu-se astfel la hipotiroidie. Iodul radioactiv in doze terapeutice distruge tiroida diminuand astfel hiperfunctia acesteia, insa nu are nici o influenta asupra mecanismelor autoimune. Radioterapia este contraindicata la copii, femei gravide si adulti tineri.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical al bolii Basedow, desi simptomatic, este singura metoda curativa sigura si rapida de indepartare a hipertiroidiei si gusii.Nu se recomanda ca prima metoda terapeutica interventia chirurgicala. Motivul este ca hipertiroidia este rezultatul producerii in exces a hormonilor de catre toata glanda si metodele amintite pana acum dau rezultate bune in majoritatea cazurilor. Desi numarul de pacienti cu boala Basedow vor trebui supusi la indepartarea chirurgicala a glandei (nu pot tolera tratamentul sau refuza iodul radioactiv) mai sunt si alte forme de manifestare a acestei boli care pot fi vindecate doar prin indepartarea tiroidei in prima faza de manifestare a bolii. In functie de localizare medicul indeparteaza doar o parte a lobului sau intreg lobul unde este localizat nodulul "fierbinte" care produce hormoni in exces.

Un dezavantaj potential al operatiei ar fi ca in timpul actului chirurgical se pot rani alte parti aflate in vecinatatea glandei, ca de exemplu nervul laringeu recurent responsabil cu vocea. Se intampla la 1% din pacienti. Ca si in cazul tratamentului cu iod radioactiv, dupa operatie se poate constata aparitia hipotiroidismului. Acest lucru se intampla cand se indeparteaza toata glanda dar sunt cazuri in care apare si cand se indeparteaza doar o portiune.

Medicatia antitiroidiana adjuvanta

Iodul, cel mai vechi antitiroidian folosit, isi are motivatia prin: -activitatea rapida de inhibare a mecanismelor antitiroidiene de eliberare a hormonilor,

-diminuarea vascularizatiei tiroidiene,

Iodul este administrat cel mai frecvent sub forma de solutie saturata de iodura de potasiu (SSKI) sau sub forma de lugol forte.

o              Betablocanti B-adrenergici

o              Propranololul -in doze de 80-200 mg/24 ore

o              Preparatele de litiu

o              Glucocorticoizii

In tratamentul tireotoxicozei din formele cu hiperfunctie tiroidiana utilizarea glucocorticoizilor isi are motivatia in:

-scaderea secretiei de TSH prin feed-back negativ;

-interferenta partiala a biosintezei si secretiei hormonilor tiroidieni;