Notiuni de anatomie sl fiziologie sistem nervos

NOTIUNI DE ANATOMIE Sl FIZIOLOGIE SISTEM NERVOS

Functionarea organismului depinde de functiile izolate ale diferitelor organe, coordonate, controlate si conduse de sistemul nervos. Acesta coordoneaza activitatea tuturor organelor, precum si relatiile organismului, ca intreg, cu mediul extern. Datorita coordonarii si reglarii nervoase mentionate, organismul se comporta ca o unitate functionala. Proprietatea sistemului nervos de a realiza aceasta coordonare se numeste functie integrativa. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos, dar organul de integrare propriu-zisa, care subordoneaza si functiile celorlalte etaje, este scoarta cerebrala. Se deosebesc un sistem nervos vegetativ si un sistem nervos al vietii de relatie, alcatuit din sistemul nervos central si sistemul nervos periferic. Sistemul nervos vegetativ nu este - cum se credea in trecut - un sistem autonom, independent. Este o componenta a sistemului nervos, care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa. Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetativ coordoneaza activitatea organelor interne: bataile inimii si presiunea sanguina distributia sangelui, frecventa miscarilor respiratorii, secretia etc. Cele doua componente ale sistemului nervos vegetativ - simpaticul si parasimpaticul - exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul stimuleaza, celalalt inhiba. Excitatia simpatica, mareste catabolismul, deci creste caldura, glicemia, accelereaza bataile inimii, diminua circulatia periferica si creste circulatia centrala. Parasimpaticul are actiune antagonista: el creste anabolismul.

Tesutul nervos este constituit din doua elemente esentiale: neuronul (celula nervoasa propriu-zisa) si nevroglia (tesutul de sustinere). Neuronul - unitatea anatomo-functionala a sistemului nervos - este alcatuit din corpul celular si prelungirile sale. Acestea sunt: axonul - prelungire de obicei unica si lunga, prin care influxul nervos pleaca de la celula

si dendritele - prelunigri scurte, prin care influxul vine la celula. Fibra nervoasa este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, invelit sau nu de o teaca de mielina. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaza legatura intre doi neuroni, legatura care poarta denumirea de sinapsa.

Circulatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax, spre dendrite si corpul celular. Energia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste influx nervos. Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent

care conduce impulsul de la periferie catre centru (calea senzitiva) - si un neuron eferent - care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie).

Sistemul nervos periferic, alcatuit din fibre nervoase si organe terminale, deserveste informatia. La modificari corespunzatoare de mediu extern sau intern, deci la stimuli diferiti, se produc excitatii (in organele terminale senzitive), transmise prin fibre nervoase spre centru. Excitatiile mediului extern si excitatiile pornite de la muschi, tendoane, articulatii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie, iar excitatiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzatii sunt receptionate de organe specializate, numite receptori, care pot fi: exteroceptori, care culeg excitatiile pornite de la mediul extern, proprioceptori, care culeg excitatiile de la muschi, tendoane, articulatii etc. si interoceptori, care culeg excitatiile viscerale.

Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori si vegetativi. Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din organismele interne, care vor merge - prin intermediul neuronului senzitiv - spre centru, influxul nervos retransmitandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. in general, nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari clinice motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numar de 12 perechi, si nervii rahidieni.

Sistemul nervos central este alcatuit din encefal, care este format din cele doua emisfere cerebrale, formatiunile de pe baza creierului, trunchiului cerebral, cerebel si din maduva spinarii.

Emisferele cerebrale prezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital (fig. 75). Acestia sunt impartiti prin santuri in circumvolutii. Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba. Substanta cenusie prezinta numeroase celule de diferite forme si dimensiuni, alcatuind la suprafata scoarta cerebrala, iar in profunzime nucleii centrali. in scoarta se gasesc 14 milioane de celule. Substanta alba a emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza legatura intre difeirte zone corticale (fibre de asociatie), legatura intre cele doua emisfere (fibre comisurale - corpul calos), si legatura intre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de proiectie). Coordonand functionarea sistemului nervos, scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului.

Ea detine in primul rand functia de reprezentare si selectionare, de elaborare a ideilor - gandirea (rationamentul), denumita de Pavlov activitate nervoasa superioara.

Spre deosebire de reflexele neconditionate, care sunt innascute, reflexele conditionate sunt dobandite, aparand in curesul existentei individului, determinate de conditii diferite si variate ale mediului extern. La nivelul scoartei se realizeaza, integrarea superioara, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbarile mediului extern, inregistrate cu finete si precizie, precum si legatura dintre diferite parti ale organismului.

Lobul frontal, care corespunde circumvolutiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii), tulburari in articulatia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburari de comportament.

Lobul parietal este sediul cortical al analizorului sensibilitatii generale. La acest nivel se realizeaza sinteza tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti deci de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor (stereognozie), a greutatilor (barestezie), privind discriminarea tactila (aprecierea distantei dintre doua atingeri ale pielii) etc. Distrugerea totala duce la agnozie tactila, adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respectiv.

Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv. Leziunea sa se poate insoti de surditate verbala (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitate de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuare a gesturilor obisnuite (apraxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala).

Lobul occipital este sediul capatului cortical al analizorului vizual. Leziunea sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere (halucinatii vizuale) etc.

Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati. Diencefalul este alcatuit in principal din: talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoarta cerebrala (leziunile talamusului producand grave tulburari de sensibilitate), si hipotalamus, coordonatorul sistemului vegetativ si al sistemului endocrin. Corpii striati, formati dintr-un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit in realizarea miscarilor automate si a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal.

Trunchiul cerebral este prima portiune cuprinsa in cutia craniana, in prelungirea maduvei spinarii. Are un rol deosebit de important, aflandu-se la raspantia dintre emisferele cerebrale si cerebel. Este alcatuit de sus in jos din pedunculii cerebrali, protuberanta inelara si bulbul rahidian, care face legatura cu maduva spinarii. Tinand seama de importanta centrilor nervosi (respiratorii, circulatorii, deglutitie) a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care indeplinesc importante functii motorii si senzitive. in afara nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative, in trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici, care alcatuiesc formatiunea reticulara, care joaca rol in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari extero- si mteroreceptive, contribuind la edificarea starii de veghe (de constienta).

Cerebelul, asezat in fosa posterioara a cutiei craniene, a alcatuit din doua emisfere laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune mediana, care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului, numita vermis. Este legat de nevrax prin pedunculii cere-belosi. Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor.

Maduva spinarii: ultima portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa, care incepe de la bulb si se intinde pana la L2. Este impartita in doua jumatati simetrice, fiind formata din substanta alba si substanta cenusie (fig. 76). Substanta cenusie este situata central si imbraca aspectul literei 'H'. Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au functii vegetative.

Substanta alba este alcatuita din: cai motorii descendente si cai senzitive ascendente, in fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de substanta alba, separate de emergentele radacinilor anterioare (motorii) si posterioare (senzitive). Cordonul aterior contine fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior contine fascicule Goli si Burdach, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta.

Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica, dureroasa si profunda inconstienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflata in coarnele anterioare, de unde porneste calea motorie finala. Leziunile maduvei provoaca grave tulburari senzitive, motorii si vegetative. La nivelul maduvei, din cele doua radacini - anterioara (motorii) si posterioara (senzitiva) - se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura, ganglionul spinal, care contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici. Sistemul nervos central (encefalul si maduva spinarii) este acoperit si protejat de cele trei foite meningiene: dura mater, o membrana fibroasa in contact cu osul, arahnoida, o foita subtire care captuseste fata interna, a durei mater, si pia mater, un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul subarahnoidian cuprins intre pia mater si arahnoida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile sub-arahnoidiene prin orificiile lui Magendie si Luschka. In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati - sistemul ventricular, in care se formeaza si circula L.C.R. in emisfere se afla ventriculii laterali si ventriculul III. intre protuberanta si cerebel se afla ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie. L.C.R. se resoarbe din spatiul subarahnoidian, prin vilozitatile arahnoidiene.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Pentru intelegerea simptomelor care apar in leziunea sistemului nervos, este necesara o sumara recapitulare a cailor motorii, senzitive si a reflexelor.

Caile motorii. Sistemul motor cuprinde trei elemente: neuronul motor central, neuronul extrapiramidal si neuronul periferic. Neuronul motor central si cel extrapiramidal reprezinta cele doua cai motorii care merg de la encefal la maduva. La nivelul acesteia, calea motorie este unica, fiind reprezentata de neuronul motor periferic, numit de aceea si cale motorie finala comuna. Prin intermediul acesteia se transmit atat impulsurile venite pe calea neuronului motor central (calea piramidala), cat si cele venite pe caile extra-piramidale.

Neuronul motor central formeaza calea piramidala. Fasciculul piramidal are somele celulare (corpurile celulare) situate in scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea piramidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei, unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic, cu exceptia unor fibre scurte (fasciculul geniculat) care se termina in nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre care au deci o lungime si un traiect diferit:

- fasciculul geniculat (cortico-nuclear) care se termina in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral;

- fasciculul piramidal incrucisat, care reprezinta cea mai mare parte a fasciculului piramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea inferioara a bulbului (decusatie), pentru a ajunge apoi in cordoanele medulare laterale si coarnele anterioare. Datorita incrucisarii bulbare a acestor fibre, se intelege de ce o leziune encefalica antreneaza o paralizie de partea opusa a corpului;

- fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subtire, constituit din cateva fibre, care nu se incruciseaza la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul maduvei, cu cateva segmente inainte de a se termina tot in coarnele anterioare ale maduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active (pentru miscarile voluntare) si impulsurile moderatoare ale scoartei pentru activitatea automat-reflexa a maduvei.

Neuronii extrapiramidali formeaza calea extrapiramidala care este o cale motorie indirecta. Corpurile celulare isi au originea in nucleii cenusii centrali (lenticular, caudat), nucleu rosu, locus niger. Toti acesti nuclei sunt legati intre ei prin fascicule scurte. Caile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicule: rubo-spinal, olivo-spinal, tecto-spinal, vestibulo-spinal. De retinut ca scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functie extrapiramidala. Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetica mai veche, jaoca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tonusului muscular.

Neuronul motor periferic este portiunea terminala a caii motorii. Corpurile celulare se gasesc in coarnele anterioare ale maduvei, iar axonii trec prin radacina anterioara in nervii periferici, terminandu-se in muschi. Legatura intre nerv si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic, numita placa motorie. Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutorul unui mediator chimic, numit acetilcolina. Neuronul motor periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motor central, cat si a neuronului extrapiramidal si a arcului reflex medular. De aceea se mai numeste si calea finala comuna. in leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de miscari.

Caile sensibilitatii. Informarea sistemului nervos asupra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializati pentru toate tipurile de sensibilitate. in mare se disting o sensibilitate elementara si una sintetica. Sensibilitatea elementara cuprinde:

- sensibilitatea superficiala sau cutanata, pentru tact, caldura si durere (termica, tactila si dureroasa);

sensibilitatea profunda sau propriceptiva, care provine din muschi, tendoane, ligamente, oase si articulatii;

- sensibilitatea viscerala (interoceptiva), sub controlul sistemului nervos vegetativ.

Sensibilitatea sintetica cuprinde: senzatii complexe, rezultate din diferentierea si c< binarea senzatiilor elementare.

Caile sensibilitatii printr-o inlantuire de trei neuroni, alcatuiesc calea sensibilitatii termo-algice, a sensibilitatii tactile, profunda constienta (mio-artrokinetioa, vibratorie si barestezica), profunda inconstienta (relatii despre tonus si echilibru).

Caile senzitive cuprind trei neuroni. Primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian, in ganglionul spinal si in ganglionii anexati nervilor cra-nieni. El are o prelungire cu rol de dendrita, care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic, si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta, pentru sensibilitatea superficiala (care se termina in celulele coarnelor posterioare ale maduvei), mijlocie, pentru sensibilitatea profunda inconstienta (care se termina 2-3 segmente medulare mai sus) si lunga, pentru sensibilitatea profunda constienta (care se termina in nucleii Goli si Burdach din bulb).

Al doilea neuron transmite excitatia senzitiva la talamus - pentru sensibilitatea superficiala: prin fasciculul spino-talamic anterior, pentru sensibilitatea tactila, prin fasciculul spino-talamic posterior, pentru sensibilitatea termoalgica, iar pentru sensibilitatea profunda, fibrele care pornesc din nucleii Goli si Burdach - se incruciseaza in bulb, pe linia mediana si se termina in talamus.

Al treilea neuron este portiunea cailor senzitive cuprine intre talamus si circumvolutia parietala ascendenta.

Reflectivitatea. Se intelege prin reflex un raspuns motor, secretor sau vasomotor, obtinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex intre nervul aferent si cel eferent, cu alte cuvinte, o suprafata receptoare (piele, muschi, tendoane), un nerv senzitiv, care constituie fibra aferenta, o celula intermediara situata in ganglionul spinal posterior, o celula motorie (in cornul anterior al maduvei) si o terminatie motorie in muschii (fig.

Se cunosc mai multe tipuri de reflexe. Reflexele osteotendinoase sunt reflexe spinale, formate din doi neuroni - unul senzitiv, care receptioneaza excitatia de la nivelul tendo-nului, excitat prin intindere, si unul motor (neuronul motor periferic), care executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiune inhibitorie asupra acestor reflexe.

Reflexele superficiale (cutanate si mucoase) sunt formate din inlantuirea mai multor neuroni. Excitatia unor zone cutanate mucoase determina contractia muschilor corespunzatori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare in leziunea fasciculului piramidal. Reflexele de postura au tot un arc reflex alcatuit din doi neuroni, dar sunt reglate in special de sistemul extrapiramidal, care exercita asupra lor o influenta moderatoare. La subiectul normal, modificarea pasiva a pozitiei unei articulatii determina o stare de contractie a muschilor interesati. in leziunile extrapiramidale, aceste contractii sunt exagerate, in afara acestor reflexe pot aparea si alte reflexe patologice, care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central (calea piramidala). in afara reflexelor somatice, maduva este si sediul unor reflexe vegetative (defecatie, mictiune, erectie, ejaculatie, vaso-motricitate).

1.1. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE

Examenul unui bolnav cu afectiune neurologica cuprinde interogatoriul, examenul fizic si examene paraclinice.

Interogatoriul trebuie sa cerceteze sistematic simptomele de care se plange bolnavul (durere, tulburari de mers), tulburari sfmcteriene, de limbaj si psihice (afectivitate, atentie, rationament, vointa, memorie, orientare in timp si spatiu, comportament).

Examenul fizic este examenul neurologic propriu-zis si se face de obicei intr-o anumita ordine.

A. Examenul atitudinii bolnavului, al semnelor meningiene si al starii de constienta. Acest examen implica la randul sau:

a) Examenul sensibilitatii face necesara colaborarea bolnavului si se incepe cercetand tulburarile subiective, care eventual pot exista: senzatiii de intepaturi, furnicaturi, amorteli, dureri spontane etc. dupa care se cerceteaza sensibilitatea obiectiva. Se cere bolnavului sa inchida ochii si se exploreaza succesiv sensibilitatea superficiala (tactila, termica si dureroasa), profunda si complexa.

Sensibilitatea tactila se exploreaza punand in contact tegumentele cu pulpa degetului sau cu o bucata de vata; sensibilitatea dureroasa, intepand tegumentele cu un ac; sensibilitatea termica, aplicand succesiv pe tegumente doua eprubete cu apa calda si apa rece, cerand bolnavului sa comunice imediat senzatia resimtita. Se acorda intotdeauna atentie unei posibilitati de simulare. Sensibilitatea profunda se exploreaza urmarind daca bolnavul percepe vibratiile unui diapazon sau are simtul atitudinilor segmentare. Pentru aceasta se aplica un diapazon care vibreaza pe regiunile osoase proeminente (simtul vibrator) sau se imprima de catre examinator o anumita miscare unui segment de membru al bolnavului (deget etc.) si se cere acestuia sa puna membrul corespunzator de partea opusa in aceeasi pozitie (simtul artrokinetic). Examenul sensibilitatii se completeaza cu cercetarea simtului sterognostic, care consta in recunoasterea unui obiect prin atingere, cu ochii inchisi. Imposibilitatea recunoasterii se numeste asteorognozie. in terminologia neurologica se desemneaza prin anestezie pierderea sensibilitatii, prin hipoestezie diminuarea acesteia, iar prin hiperestezie, accentuarea anormala a sensibilitatii, mergand pana la senzatie dureroasa, adesea cu caracter de arsura.

b)  Examenul motilitatii voluntare urmareste depistarea deficitului motor prin studiul miscarilor active si al fortei musculare segmentare. Se incepe examenul cerand bolnavului sa execute miscari de flexie, extensie, abductie, rotatie si se observa daca acestea se executa cu usurinta sau nu. Forta musculara segmentara se cerceteaza cerand bolnavului sa execute miscari, in timp ce examinatorul se opune in efectuarea lor. Modificarile patologice poarta urmatoarele denumiri: pareza (slabire a fortei musculare), paralizie (absenta completa a fortei musculare); hemiplegie (paralizie a unei jumatati de corp), paraple-gie (paralizie a partii inferioare a corpului), monoplegie (paralizie a unui singur membru), tetraplegie (paralizie a celor patru membre). Paraliziile se datoresc lezarii caii piramidale sau a neuronului motor periferic.

c) Examenul tonusului muscular se realizeaza cerand bolnavului sa-si relaxeze complet membrul examinat, in timp ce examinatorul mobilizeaza pasiv fiecare membra, cercetand rezistenta musculara si amplitudinea miscarii. Tonusul normal este caracterizat print-o slaba rezistenta. Se intelege prin hipertonie sau contractura musculara cresterea rezistentei, deci exagerarea tonusului, iar prin hipotonie musculara, diminuarea acestuia. Hipertoniile musculare se intalnesc in leziuni piramidale sau extrapiramidale, iar hipo-tonia, in leziunile neuronului motor periferic si in leziunile cerebelului.

d) examenul contractiilor si al miscarilor involuntare. Miscarile automate fiziologice - clipitul, pendularea membrelor in mers etc. - sunt diminuate sau abolite in sindroamele extrapiramidale (boala Parkinson). Contractiile si miscarile involuntare apar de asemenea in numeroase boli sub diferite forme:

- tremuraturi: boala Parkinson, alcoolism, Basedow, degenerescente, scleroza in placi;

- contracturi: tetanie, tumori cerebrale, tetanos;

miscari coreice (miscari involuntare dezordonate, bruste si rapide): coree, hemi-balism;

miscari atetozice (miscari involuntare, lente, care se schimba fara incetare): leziuni extrapiramidale;

- convulsii tonico-clonice: apar in crizele epileptice.

e)  Coordonarea miscarilor este facultatea de a pune in actiune mai multi muschi pentru a efectua o miscare. Se realizeaza prin mecanisme complexe, la care participa cerebelul, aparatul vestibular, trunchiul cerebral si scoarta cerebrala. Excitatiile de la periferie, culese de proprioceptorii din muschi, tendoane si articulatii, de receptorii vesti-bulari si vizuali, informeaza precis despre pozitia corpului in spatiu, stadiul miscarilor si tonusului muscular. in functie de aceste informatii, sunt emise impulsuri care regleaza tonusul muscular in raport cu modificarile echilibrului corpului si cu miscarile in curs de executare. Se studiaza cerand bolnavului sa execute anumite miscari ca: aducerea indexului pe varful nasului, a calcaiului pe genunchi sau executarea rapida de gesturi alternative (miscari rapide de supinatie si pronatie). Tulburarile de coordonare poarta numele de atoxie si pot fi provocate de leziuni cerebeloase.

f) Examenul statiunii si al mersului implica nu numai coordonarea miscarilor, dar si echilibrarea acestora. Se examineaza observand bolnavul in ortostatism, pe varful picioarelor sau pe calcaie, precum si caracterul mersului. Mersul are unele caractere care precizeaza adesea diagnosticul. in tabes, mersul este necoordonat, bolnavul aruncand picioarele si lovind pamantul cu calcaiele ('mers talonat'); in leziunile cerebeloase mersul este de om beat, oscilant, instabil; in hemiplegie, la stadiul de recuperare gamba este rigida, membrul inferior este intins, aspectul fiind de mers cosind; in leziunile neuronului motor periferic, bolnavul stepeaza, gamba fiind ridicata sus, pentru a nu lovi pamantul cu varful piciorului.

g) Examenul echilibrului se face in ortostatism, cerand bolnavului sa-si lipeasca picioarele: daca-si pierde echilibrul in timp ce sta cu ochii deschisi, tulburarea este de natura cere-beloasa; daca-si pierde echilibrul numai la inchiderea ochilor (semnul Romberg pozitiv), leziunea este fie vestibulara, fie spinala (tabes, sindrom neuro-anemic etc.).

h) Examenul reflexelor comporta cercetarea reflexelor osteotendinoase cutanate, de postura si patologie. Reflexele osteotendinoase se examineaza prin percutia cu ciocanul de reflexe a tendonului, muschiului care provoaca la omul normal contractia muschiului respectiv. Cele mai importante reflexe osteotendinoase sunt urmatoarele: reflexe ahilian -care consta in flexia plantara a piciorului prin percutia tendonului ahilian; reflexul ro-tulian - care consta in extensia gambei pe coapsa prin percutia tendonului cvadricepsului; reflexul bicipital - se examineaza percutand tendonul bicepsului la plica cotului si provoaca flexia usoara a antebratului; reflexul tricipital - in care prin percutia tricepsului in vecinatatea olecranului se produce extensia usoara a antebratului etc. in timpul cercetarii reflexelor, bolnavul trebuie sa fie in relaxare musculara completa. Reflexele osteotendinoase in situatii patologice pot fi exagerate, ceea ce traduce o lezare a caii piramidale, diminuate sau abolite (coma, leziuni de neuron motor periferic, atrofii mari, tabes).

Reflexele cutanate cele mai importante sunt: reflexul cutanat abdominal (contractia muschilor abdomenului prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascutita a unui ac) si refluxul cutanat plantar (fig. 78) (la excitarea marginii externe a plantei cu un ac apare flexia degetelor).

Reflexele de postura se examineaza prin opozitia la punctul de insertie a unui muschi, dupa care se lasa liber. intinderea lenta produsa din tendinta de a reveni la pozitia initiala declanseaza o contractie a muschiului, care duce la cresterea tonusului postural. Dintre reflexele patologice care apar in leziunile caii piramidale, cel mai cunoscut este semnul Babinski - extensia degetului mare de la picior, cu flexie plantara a celorlalte degete, la zgarierea usoara a marginii externe a plantei.

i) Examenul troficitatii permite de asemenea informatii importante. Atrofiile musculare sunt in general de origine periferica (poliomielita). Cand se insotesc de fibrilatii musculare, sunt de natura medulara (scleroza laterala amiotrofica). Alte tulburari trofice de natura nervoasa se pot intalni, la articulatii (tabes) sau tegumente, pielea fiind subtire, lucioasa (leziunile nervilor periferici) etc.

j) Examenul limbajului consta in punerea in evidenta a tulburarilor de vorbire. Tulburarile de vorbire pot interesa intelegerea limbajului, afazie (care se caracterizeaza prin imposibilitatea exprimarii si intelegerii cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie) si pronuntarea acestora - disfazia (balbaiala), disladia (imposibilitatea de a pronunta anumite sunete).

1.2. EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

a) Nervul olfactiv (I), nerv senzorial pentru miros, porneste din mucoasa nazala. Lezarea se duce la anosmie (pierderea mirosului). Se examineaza dand bolnavului sa recunoasca substante mirositoare neiritante.

b)  Nervul optic (II), nerv senzorial pentru vedere, porneste de la retina. Lezarea sa provoaca amauroza (orbire) unilaterala. Se examineaza cercetand acuitatea vizuala, campul vizual si fundul de ochi.

c)  Nervul oculomotor comun (III), nerv motor care are nucleul de origine in calota pedunculara. Lezarea sa duce la ptoza (caderea) pleoapei superioare, vedere dubla (diplo-pie), dilatarea pupilei (midriaza), strabism.

d) Nervul patetic (IV) nerv motor, cu nucleul situat in calota pedunculara. Lezarea se duce la diplopie prin paralizia oblicului mare. De retinut ca pateticul este singurul nerv din organism care inerveaza un muschi situat de partea opusa nucleului sau.

e) Nervul trigemen (V) este un nerv mixt. Nucleul sau motor este in protuberanta, iar cele senzitiv in ganglionul Gasser. Leziunile iritative ale fibrelor sale senzitive produc nevralgia faciala, iar leziunile iritative ale fibrelor sale motorii produc trismusul (inclestarea maxilarelor prin contractara maseterilor). Leziunile distructive ale nervului trigemen provoaca anestezia fetei, a mucoasei bucale si nazale, a corneei, paralizie a muschilor masticatori.

f)  Nervul oculomotor extern (VI) este un nerv motor, cu nucleul in protuberanta. Paralizia sa duce la diplopie si strabism intern (devierea globului ocular inauntru). Nervii oculomotori (III, IV, VI) se examineaza, cercetand motilitatea globilor oculari, fanta palpebrala, starea pupilelor (reflexele pupilare).

g) Nervul facial (VII) este un nerv motor ce asigura inervarea mimicii si a carui lezare provoaca paralizia faciala: fata asimetrica prin stergerea cutelor fiziologice de pe hemi-fata de partea leziunii, imposibilitatea incretirii fruntii si a inchiderii ochiului, comisura bucala mai coborata de partea bolnava. Ca nerv senzorial i se asociaza nervul intermediar Wrisberg, care asigura sensibilitatea gustativa la nivelul celor doua treimi anterioare ale limbii. Lezarea sa duce la tulburari de gust.

h) Nervul acusticovestibular (VIII) este un nerv senzorial format din nervul auditiv, a carui lezare produce surditate, si nervul vestibular, a carui lezare produce sindromul vestibular (nistagmus si tulburari de echilibru).

i) Nervul glosofaringian (IX), nerv mixt, cu nucleii situati in bulb. Asigura sensibilitatea faringelui si miscarile de inghitire. Leziunea lui provoaca tulburari de gust in treimea posterioara a limbii si abolirea reflexului de fund de gat, prin anestezia fundului gatului si refularea pe nas a lichidelor, care nu mai pot fi inghitite.

j) Nervulpneumogastrie (X) este un nerv mixt, al carui nucleu se afla in bulb, importanta sa deriva in special din rolul reglator vegetativ, paralizia lui putand duce la moarte prin tulburari de ritm cardiac, tulburari respiratorii si digestive.

k) Nervul spinal (XI), nerv motor cu nucleii situati in bulb si maduva cervicala. Lezarea sa determina paralizia laringelui, a valului palatin si paraliza muschilor sterno-cleido-mastoidian si trapez.

1) Nervul hipoglos (XII) este un nerv motor, al carui nucleu este situat in bulb. Paralizia se duce la hemiparalizia si hemiatrofia limbii, cu tulburari in articulatia cuvintelor, in masticatie si inghitire.

Examene paraclinice

Examenul clinic care permite adeseori precizarea diagnosticului nu totdeauna este suficient, in aceste situatii, examenele paraclinice sunt indispensabile. Pe langa examenele de uz curent, exista anumite investigatii obligatorii. Dintre acestea, examenul oftalmologie este obligatoriu in orice suspiciune de neoformatie intracraniana. Examenele radiologice sunt de asemenea utile. Radiografia simpla a craniului, de fata si profil, este frecvent utilizata in neurologie. Se prefera insa in vederea precizarii unei eventuale tumori cerebrale fie arteriografia (care consta in injectarea unei substante radioopace in carotida interna, pentru a pune in evidenta arborele vascular cerebral), fie ventriculografia, care se executa prin injectarea de aer in ventriculii laterali prin trepanatie craniana. Un alt examen utilizat curent in investigatia neurologica este electroencefalografia, care consta in intregistrarea, cu ajutorul unor electrozi aplicati in diferite puncte ale pielii capului, a undelor electrice emise de emisferele cerebrale. Se utilizeaza in special in diagnosticul epilepsiei si al tumorilor cerebrale. in sfarsit un alt examen de baza in diagnosticul neurologic este examenul L.C.R. prin punctie rahidiana (sindrom meningian, compresiuni medulare etc.). Punctia rahidiana consta in extragerea, in scop diagnostic sau terapeutic, de lichid cefalorahidian din sacul subarahnoidian. Se practica in orice afectiune a sistemului nervos, cu prudenta la batrani si cardiopati. O contraindicatie categorica este hipertensiunea intracraniana. Deoarece staza papilara este cel mai precoce semn de hipertensiune intracraniana, este obligatoriu practicarea unui examen de fiind de ochi inaintea punctiei rahidiene. Pozitia cea mai practica este pozitia sezanda, bolnavul stand calare pe un scaun, cu fruntea sprijinita pe bratele incrucisate pe speteaza scaunului, cu trunchiul bine curbat. in cazuri deosebite, punctia se face culcat, cu fiexia puternica a capului si a coapselor pe trunchi. Asistenta trebuie sa mentina aceasta pozitie tinand bolnavul. Punctia se face in spatiul al III-lea, al IV-lea sau al V-lea lombar unde pericolul de a intepa maduva nu mai exista. Locul punctiei se dezinfecteaza cu tinctura de iod. Dupa punctionare, lichidul vine singur pe ac, in picaturi sau uneori in jet (in sindroame de hipertensiune lichidiana). Este preferabil sa nu fie extras cu seringa, ci lasat sa picure circa 10 ml in eprubeta. Dupa punctie, eprubeta sterila, etichetata cu numele bolnavului si examenul solicitat, se duce la laborator. Bolnavul trebuie sa stea linistit in decubit ventral, fara perna, 1-2 ore, pentru a evita cefaleea care poate aparea uneori. Punctia suboccipitala (Obregia) se practica in spatiul cuprins intre atlas si occiput, pe linia mediana. Necesita aceleasi materiale,, instrumente si dezinfectie. Pozitia este sezand pe scaun, cu capul usor flectat, mentinut de asistenta. Avantajul acestei punctii consta in faptul ca se poate evita cefaleea postpunctionala. Investigarea S.N.C. cu ajutorul izotopilor radioactivi se face prin metoda scintigrafiei cerebrale, utila in diagnosticul tumorilor.