CERCETARE - TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC AL PERIARTRITEI SCAPULO-HUMERALE

1 Locul desfasurarii cercetarii

Studiul a fost efectuat la Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca in perioada septembrie 2005- aprilie 2006.

2 Material si metodǎ

Varsta pacientilor la lot experimental: 48-50 ani (2 pacienti)

51-60 ani (4 pacienti)(varsta medie este 57 ani) 61-73 ani (4 pacienti)

Varsta pacientilor la lot martor : 40-50 ani (1 pacient)

51-60 ani (3 pacienti) (varsta medie este 57 ani)

61-80 ani (1 pacient)

Sexul pacientilor la lot experimental : 2 barbati

3 femei

Sexul pacientilor la lot martor : 3 barbati

2 femei

Provenienta pacientilor la lot experimental : 5 pacienti rural

5 pacienti urban

Provenienta pacientilor la lot martor : 1 pacient rural

4 pacienti urban

Profesia pacientilor la lot experimental : 5 pacienti agricultori

3 pacienti in constructii

1 pacient contabil

1 pacient croitor

Profesia pacientilor la lot martor : 1 pacient agricultori

2 pacienti in constructii

2 pacienti soferi                               

Alte boli nereumatismale la toti pacientii :- 6 pacienti cu HTA gr.II

- 5 pacienti cu cardiopatie ischemicǎ

- 2 pacienti cu obezitate

- 2 pacienti cu boalǎ ulceroasǎ

Alte boli reumatismale la toti pacientii : 6 pacienti cu gonartroza bilaterala

5 pacienti cu coxartroza bilaterala

4 pacienti cu discopatie

15 pacienti cu spondiloza cervicala

Din septembrie 2005 pana in aprilie 2006, am avut de tratat 15 pacienti pe care i-am impartit in doua loturi : - lotul experimental constituit din 10 pacienti la care pe langa procedurile de electrofizioterapie am introdus un program de kinetoterapie intocmit in functie de obiectivele de tratament stabilite dupa evaluare ;

- lotul martor constituit din 5 pacienti a urmat numai tratament de electroterapie.

Lotul experimental era constituit din 8 femei si 2 barbati, iar lotul martor din 3 barbati si 2 femei.

Conditii de bazǎ materialǎ

Programul de recuperare s-a realizat in baza de tratament a spitalului :

Kinetoterapie - 5 sǎli

Hidrokinetoterapie - bazin

-bǎi hidrokinetoterapie

Termoterapie - nǎmol

-parafinǎ

Electroterapie -curenti de joasǎ frecventǎ

-curenti de medie frecventǎ

-curenti de inaltǎ frecventǎ

Prezentarea sǎlii de kinetoterapie :

-scarǎ fixǎ

-bicicletǎ ergometricǎ

-bare paralele fixate la podea pentru reeducarea mersului

-plan inclinat care se poate fixa la scara fixǎ

-oglinzi

-saltele individuale

-pedalǎ pentru reeducarea membrului inferior

-carje auxiliare si bastoane canadiene cu sprijin la corp

-mingi medicinale

-tensiometru, spirometru

-cuscǎ Roche

-bastoane, corzi elastice

2.1 Testare clinica musculoarticulara

Cunoasterea gradului de miscare a unei articulatii sau a valorii fortei unui muschi de a executa miscarea unui segment este absolut necesara pentru a putea stabili un diagnostic functional in cadrul bolilor care afecteaza aparatul locomotor.

Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate articulara poarta numele de "bilant articular" sau, "testing articular",iar analizarea fortei diverselor grupe musculare este denmita "bilant muscular" sau "testing muscular".

Bilant articular

In sens strict, bilantul articular reprezinta masurarea amplitudinii de miscare in articulatii, pe toate directiile de miscare.

Modalitati de masurare a amplitudinii de miscare :

- prin evaluare directa subiectiva,"din ochi". Se traseaza un unghi imaginar drept (90°) si bisectuarea lui (45°) ; se apreciaza unghiul facut de aceasta bisectoare cu una din laturi (135°) si se evalueaza, fata de aceste linii virtuale, pozitia segmentului care se misca ;

- prin masurarea unghiului de miscare cu un goniometru, unul din multele tipuri existente.

- prin masurarea distantei dintre doua puncte notate pe cele doua segmente care alcatuiesc unghiul de miscare ;

- prin masuratori cu ajutorul pendulului (firului cu plumb).

Pentru unele necesitati in asistenta de recuperare functionala a mobilitatii articulare se pot utiliza grafice cu evolutie saptamanala a valorii in grade, a unei miscari sau pe care sa se consemneze deficitul tot in grade, al aceleiasi miscari.

Valoarea unghiului unei miscari poate sa fie apreciata in comparatie cu unghiul aceleiasi miscari a segmentului osos sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de miscare. Fiecare tip de miscare are coeficienti functionali de mobilitate elementari, care, prin sumare determina un coeficient global functional. Pentru a afla coeficientul functional de mobilitate se inmulteste cifra gasita la goniometrie cu coeficientul respectiv al sectorului de miscare articulara.

Reguli generale ale tehnicii bilantului articular :

- subiectul de testat trebuie sa fie relaxat, asezat confortabil, sa fie instruit asupra manevrelor care vor urma ;

- segmentul de testat trebuie sa fie corect asezat pentru obtinerea posturii 0 grade, dar si intr-o pozitie preferentiala pentru desfasurarea miscarii si aplicarea goniometrului ;

- gonioetrul va fi aplicat intodeauna pe partea laterala a articulatiei

- bratele goniometrului trebuie pozitionate in paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formeaza articulatia ;

- goniometrul nu trebuie presat pe segmente, ci aplicat usor, pentru a nu impiedica miscarea ;

- gradul de miscare (mobilitate)a unei articulatii este egal cu valoarea unghiului maxim masurat al acelei miscari,dar numai daca s-a plecat din pozitia 0°.

Testarea articulatiei umarului.

Umarul este o regiune anatomica structurata pentru a realiza o mare

mobilitate. Umarul isi datoreste aceasta mobilitate celor cinci articulatii :

- articulatia scapulo-humerala este o enartroza formata din capul humeral si cavitatea glenoida, inconjurata de buretelul glenoidian care-i mareste capacitatea

- articulatia acromio-claviculara este o artrodie intarita de ligamentul trapezoid si cel conoid, care blocheaza miscarile claviculei in timpul mobilizarii umarului, dar contribuie la miscarile de abductie, flexie, extensie

- articulatia sterno-claviculara este o diartroza, avand patru ligamente intrinsece de intarire si unul extrinsec

- articulatia scapulo-toracica este o falsa articulatie, o sissartroza ( articulatie fara elemente articulare). Miscarea de bascula a scapulei (maxim 45°) asigura amplitudinile mari de miscare ale bratului, mai ales in abductia peste 72°, flexie peste 60° si extensie.

- articulatia subdeltoidiana este defapt un plan de alunecare intre fata profunda a deltoidului si mansonul rotatorilor.

Principalele miscari ale articulatiei umarului sunt :

a) Abductia, este miscarea de ridicare laterala a bratului pana ce acesta atinge urechea.Amplitudinea miscarii este de 180°, din care primele 90° le realizeaza din articulatia scapulo-humerala, iar urmatoarele 90° astfel : - bascularea de 60° a scapulei permisa de rotatia axiala in articulatia sterno-costo-claviculara 30° si acromio-claviculara 30°.

- inclinarea laterala a coloanei dorsolombare

Pozitia de sart pentru masurarea abductiei cu goniometru este din sezand pe un taburet sau ortostatism. Bratul fix al goniometrului se alineaza pe trunchi pe linia axilara, posterioara, iar cel mobil se fixeaza pe linia mediana a fetei posterioare a bratului.

Indicatii: - sa se evite inclinarea laterala a trunchiului

- sa se evite flexia sau extensia umarului

- sa se evite ridicarea centurii scapulare

Figura 1

Figura 2

b) Adductia, este miscarea de apropiere a bratului de trunchi respectiv revenire

spre pozitia zero a bratului abdus. Se poate masura o adductie adevarata (apropierea spre linia mediana a unui segment pornind de la pozitia zero)numai daca se combina cu flexia sau extensia bratului. Cu cat flexia va fi mai mare cu atat va creste si adductia.

Dacǎ ridicarea anterioarǎ si/sau abductia atinge 90 (figura 3;4),este posibilǎ mǎsurarea unei adductii orizontale inclinand bratul in fatǎ si o retropulsie orizontalǎ inclinand bratul inapoi (figura 5)

Figura 3

Figura 4

Figura 5

c) Flexia, numita si "anteductie,"antepulsie" sau "proiectie anterioara" se executa de la 0° la 180° pana ce bratul ridicat ajunge la verticala, pe langa ureche. Din aceste 180° scapulo-humerala adduce bratul la orizontala 90° , fiind blocat aici de ligamentele coraco si glenohumerale. Urmatoarele 60° le realizeaza scapulo-toracica prin bascularea scapulei, ultimele 30° sunt datorate hiperlordizarii lombare.

Pozitia preferabila de start in goniometrie o constituie decubitul dorsal sau posturile de ortostatism si sezand. Bratul fix al goniometrului se fixeaza pe trunchi, pe linia medioaxiala, spre marele trohanter, iar cel mobil pe linia mediana a fetei laterale a bratului.

Indicatii: - sa se evite extensia trunchiului

- sa se evite abductia umarului

- sa se evite ridicarea umarului

d) Extensia, denumita si "retroductie","retropulsie"sau "proiectie posterioara",

are o amplitudune limitata de ligamentele coraco si glenohumerale. Miscarea activa masoara 50°-60°, iar cea pasiva cu oarecare fortare poate atinge 90° prin accentuarea bascularii scapulei spre coloana si a retropulsiei centurii scapulare.

Pozitia de start este decubit ventral, ortostatism sau din sezand.

Indicatii : - sa se evite flexia anterioara a trunchiului

- sa se evite abductia umarului

- sa nu se schimbe pozitia palmei, care trebuie sa 'priveasa' mereu inainte

e) Rotatia interna sau "rotatia mediala", realizeaza 90°-95° de amplitudine maxima.

Pozitia de sart este decubit dorsal, la marginea mesei cu bratul abdus la 90° (se sprijina pe masa) si cotul (in afara mesei) flectat la 90°. Palma "priveste"

corpul. Bratul fix al goniometrului se plaseza orizontal (paralel cu podeaua) fixat de olecran, pe cand bratul mobil se plaseaza pe linia mediana a fetei posterioare a antebratului intre procesele stiloide. Miscarea de rotatie se realizeaza prin orientarea antebratului spre planul mesei si sub acest plan, daca este posibil.

Indicatii : - abductia bratului trebuie bine fixata la 90°

- se vor evita schimbarile de pozitie ale umarului

Mǎsurarea rotatiei interne : bratul este in lungul corpului, omoplatul este fixat o manǎ, celǎlalt tine in palmǎ cotul indoit la 90, (figura 6), rotatia internǎ se izbeste de trunchi care trebuie sǎ se ascundǎ (figura 7 ;8)

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Dacǎ bratul este in abductie 90 sau maximalǎ 0 este reprezentat prin antebratul la orizontal (figura 10)

Figura 10

f) Rotatia externa sau "rotatia laterala" realizeaza 80°-90° de amplitudine maxima, din care 60°-65° din scapulo-humerala, iar 20°-25° prin retropulsia toracica.

Pozitia de start este din ortostatism, in sezand sau in decubit dorsal, cu membrul superior abdus la 90°, si palma "privind" inainte.(figura 11 ;12)

Figura 11

Figura 12

Dacǎ bratul este in ridicare anterioarǎ 90 sau maximalǎ. Pozitia 0 este reprezentatǎ prin antebratul orizontal, se mǎsoarǎ rotatia externǎ (figura 13 ;14)

Figura 13

Figura 14

g) Circumductia, este o miscare complexa pe care articulasia umarului o realizeaza datorita tuturor celor 3° de libertate pe care le are. Ea descrie un con deformat.

Bilant muscular (testing muscular), reprezintǎ un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea fotei fiecǎrui muschi sau a unor grupuri musculare.

Scopul bilatului muscular : - ajutǎ la elaborarea atat a diagnosticului complet

functional, cat si la precizarea nivelului lezional ;

- stǎ la baza alcǎtuirii programului de recuperare si stabileste secventional rezultatele obtinute prin aplicarea acestui program

- contureazǎ deseori prognosticul functional al pacientului

Cauze care pot duce la interpretǎri gretite a bilantului muscular :

- valorile variabile a fortei dupǎ sex si varstǎ, ca si in functie de antrenament ;

- substitutiilor musculare, cand miscarea nu este realizatǎ de muschiul principal

testat, ci de cei secundari, asa cum se intamplǎ in distrfii musculare

- incapacitǎtii stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a

testa forta muschilor mobilizatori

Cotarea bilantului muscular

La noi in tarǎ se utilizeazǎ scara cu sase trepte (5-0) pentru testarea fortei

musculare.

Forta 5 (normala) : - muschiul poate executa miscarea pe toata amplitudinea

contra unei forte exterioare (rezistenta opusa de tastator), egala cu valoarea fortei normale.

Forta 4 (buna): - reprezinta capacitatea muschiului de a deplasa antigravitational, complet, segmentul contra unei rezistente medii. Se procedeaza la fel ca si in cazul testarii fortei 5 dar cu aplicarea unei forte mai mici din partea testatorului.

Forta 3 (acceptabila): - este forta unui muschi de a mobiliza complet segmental contra gravitatiei (fara alta contrarezistenta).

Valoarea fortei 3 reprezinta un adevarat prag functional muscular, care ar indica minima capacitate functionala pentru o munca minima ce ar cere mobilizarea in toate directiile a segmentelor.

Forta 2 (mediocra) : - permite muschiului sa mobilizeze segmentul dar cu eliminarea gravitatiei

Forta 1 (schitata) : - reprezinta sesizarea contractiei muschiului prin palparea lui sau a tendonului sau observarea unei usoare tremuraturi a acestuia. Aceasta forta este incapabila sa mobilizeze segmentul.

Forta 0 (zero) : - muschiul nu realizeaza nici un fel de contractie . Pentru

muschii profunzi nu se poate face diferentierea intre fortele 1 si 2.

Tehnica bilantului muscular

In sistemul de apreciere pe cele 6 trepte (5-0) a fortei musculare s-a putut constata ca trei trepte se realizeaza antigravitational (treptele 5 ;4 ;3) ,iar (treptele 2 ;1 ;0)se realizeaza cu eliminarea gravitatiei.

Pentru diferentierea fortei 5 de forta 4 si a ambelor de forta 3 se aplica o rezistenta pe zona distala a segmentului (osului) care se misca si pe care se insereaza muschiul testat. Rezistenta realizata de mana testatorului se directioneaza in sens invers directiei de miscare a segmentului si se aplica dupa ce segmentul a parcurs liber toata amplitudinea de miscare. La acest nivel rezistenta icearca sa readuca segmentul la pozitia anatomica de repaus, de plecare. Teoretic aplicarea rezistentei la pornirea miscarii sau pe parcursul ei este gresita, aceasta manevra iesind din tehnica standardizata a bilantului.

Tebuie remarcat ca aceasta evaluare a fortei nu este o testare musculara in sensul propriu al cuvantului, deoarece nu este vorba de evaluarea fortei musculare ci mai degraba aceea a unui grup muscular sinergic.

- flexia bratului contra rezistenta (figura 15 ;16 ;17) : - este executatǎ de muschii deltoid anterior si coracobrahial,cu inervatie in nervul circumflex C5

Figura 15

Figura 16

Figura 17

- extensia bratului contra rezistenta (figura 18) : - este executatǎ de muschii marele dorsal ,marele rotund si deltoid posterior avand inervatia in nervul marele dorsal C6-C8

- abductia bratului contra rezistenta (figura 19 ;20) : - este executatǎ de muschiideltoid mijlociu si supraspinos avand inervatia in nervul circumflex C5-C6

Figura 19

Figura 20

adductia bratului contra rezistenta (figura 21) : - este executatǎ de muschii pectoral

mare, marele rotund, marele dorsal, avand inervatie in nervii fiecǎrui muschi cu origine C5-C8-D1

Figura 21

- rotatie externa contra rezistenta (figura 22 ;23 24) : - este executatǎ de muschii supraspinos, subspinos, rotund mic avand inervatia in nervul suprascapular din C5

Figura 22

Figura 23

Figura 24

Teste fuctionale ale umarului

- mana la frunte (figura 27)

- mana la cap (figura 28)

- mana la ceafa (figura 29)

- mana la umarul opus (figura 30)

- mana la fesa (figura 31)

- mana la spate (figura 32)

Imbracarea manecii unei haine (figura 33 ;34) solicita retropulsia, apoi rotatia externa : adductia si rotatia interna pentru a introduce mana in maneca, apoi rotatia externa, abductia, asociate la ridicarea anterioara pentru alunecarea membrului superior in maneca inainte sa revina bratul de-alungul corpului.

Figura 33

Figura 34

Metoda.Am observat in urma testarii articulare si musculare ca toate miscarile din umar sunt afectate, dar sectorul util de mobilitate este pastrat. Cele mai limitate miscari au fost rotatia externa ,extensia si rotatia internǎ care au fost prezente la toti pacientii.

Valorile normale ale amplitudinii de miscare articulara

FLEXIE : 0-170°

EXTENSIE : 0-60°

ABDUCTIE : 0-170°

ABDUCTIE ORIZONTALA : 0-40°

ADDUCTIE ORIZONTALA : 0-130°

ROTATIE INTERNA : 0-70°

ROTATIE EXTERNA : 0-90°

Coeficienti functionali pentru fiecare articulatie pe diverse sectoare de miscare :

Am avut in lucru pacienti cu periartritǎ scapulo-humeralǎ, avand varsta medie de 57 ani, pe care i-am impǎrtit in 2 loturi : primul lot constituit din 5 pacienti (lotul martor) care au efectuat tratament constand doar din electroterapie, iar al doilea lot constituit din 10 pacienti (lotul experimental) au efectuat pe langǎ tratamentul de electroterapie si un program de kinetoterapie adaptat in functie de datele oferite de evaluare. La bilantul articular lotul martor a avut coeficientul de mobilitate in medie 60, iar lotul experimental 64,8.

Intreg lotul a fost constituit din 10 femei si 2 bǎrbati, avand provenienta de 75% urbanǎ, cu profesii care necesitǎ stess profesional, prezentand boli nereumatismale (HTA, cardiopatie ischemicǎ, obezitate boalǎ ulceroasǎ) iar ca boli reumatismale (gonartrozǎ bilateralǎ, coxartrozǎ, discopatie si spondilozǎ cervicalǎ). De remarcat ca pacientii din ambele loturi au prezentat spondiloza cervicala.

Din cei 15 pacienti, 9 pacienti sunt cu diagnosticul de umǎr dureros simplu si 6 pacenti cu umǎr blocat.

Valoarea flexiei a fost cuprinsǎ intre : -lotul experimental 90s-160s (media fiind de 99,5s)

-lotul martor 105s-160s (media fiind de 136s)

Valoarea extensiei a fost cuprinsǎ intre : -lotul experimental 10s-50s (media fiind de 33s)

-lotul martor 20s-55s (media fiind de 36s)

Valoarea abductiei a fost cuprinsǎ intre : - lotul experimental 70s-105s (media fiind de 94,5s)

-lotul martor 110s-155s (media fiind 107s)

Valoarea rotatiei externe a fost cuprinsǎ intre : - lotul experimental 0s-25s (media fiind de 10,5s)

-lotul martor 10s-60s (media fiind de 40s)

Valoarea rotatiei interne a fost cuprinsǎ intre : - lotul experimental 5s-70s (media fiind de 41,3s)

-lotul martor 35s-60s (media fiind de 54s),

La testarea fortei pacientilor am gǎsit urmǎtoarele rezultate :

- muschii flexori ( deltoidul anterior, coracobrahialul) au fost notati cu F4 la 3 pacienti

F3 la 9 pacienti

F2 la 3 pacienti

- muschii extensori (marele dorsal, rotund mare, deltoid posterior )au fost notati cu

F3 la 3 pacienti

F2 la 6 pacienti

F1 la 6 pacienti

- muschii abductori (deltoidul mijlociu si supraspinosul)au fost notati cu F4 la 1 pacient

F3 la 9 pacienti

F2 la 5 pacienti

- muschii rotatori interni (subscapular, rotund mare, pectoral mare) au fost notati cu

F3 la 2 pacienti

F2 la 7 pacienti

F1 la 6 pacienti

- muscii rotatori externi (supraspinos, subspinos, rotund mic)au fost notati cu

F3 la 1 pacient

F2 la 2 pacienti

F1 la 9 pacienti F0 la 3 pacienti

Valorile coeficientului de mobilitate a lotului experimental inainte de tratament

Valorile coeficientului de mobilitate a lotului martor inainte de tratament.

Cele mai afectate directii de miscare au fost :-rotatia exrerna

-extensia

-rotatia interna

Valorile fortei musculare inainte de tratament la lotul experimental

Valorile fortei musculare la lotul martor inainte de tratament

Se remarca valorile mici ale rotatorilor si extensorilor

3 Stabilirea obiectivelor si mijloacelor de tratament

Obiectivele de tratament sunt : - combaterea fenomenelor dureroase

- castigarea si pastrarea mobilitatii articulare

- castigarea tonusului, rezistentei musculare si fortei

- castigarea stabilitatii, abilitatii si miscarii controlate

- controlul staticii si dinamicii coloanei cervicale (gatului)

- gimnastica respiratorie de tip costal

Etapele tratamentului

Etapa I In inflamatie si durere : - streching si kinetoterapie pentru

amplitudinea de miscare posturi si mobilizari + (FNP)

- controlul staticii (postura si aliniament)

- gimnastica respiratorie

Etapa II In inflamatie redusa : - kinetoterapia pentru amplitudinea de miscare si postura

- kinetoterapia pentru tonus, forta si rezistenta

-kinetoterapia pentru stabilitate

-kinetoterapia pentru mobilitate controlatǎ si abilitate

Etapa III Fara inflamatie : - kinetoterapia pentru amplitudinea de

miscare si postura

-kinetoterapia pentru stabilitate si mobilitate

- kinetoterapia pentru tonusul, forta si rezistenta musculara

- kinetoterapia pentru miscare controlatǎ si abilitate

- gimnastica respiratorie

- exercitiul aerobic

4 Tratamentul fizical-kinetic de recuperare

Afectiunea reumatica ce ridica probleme de recuperare functionala din cele mai serioase este in primul rand "PSH-ul", aproximati 80% din afectiunile umarului. Acesta afectiune la randul ei poate cuprinde afectiuni diferite avand sediul fie la nivelul tendoanelor (tendinite, tenosinovite), fie la nivelul capsulei articulare (capsulita retractila).

Dintre articulatiile cele mai afectate, le enumeram in ordine pe cele care dau cele mai mari suferinte si anchiloze : scapulo-humerala, subacromio-deltoidiana, scapulo-toracica.

Dintre muschii cei mai afectati sunt : supraspinosul cu a sa "tendinita de supraspinos", imbracand tabloul clinic de umar "dureros simplu" ; deltoidul in afectiunile de capsulita retractila (impreuna cu rotatorii) ; bicepsul brahial care face tenosinovita pe tendonul lungii portiuni, coracobrahialul si subscapularul.

Indiferent de locul inflamat, afectarea umarului este resimtita prin dureri si blocaj de pana la 75% in cazul capsulitei retractile, necesitand tratament antialgic, antiinflamator, kinetic.

Tratamentul de kinetoterapie este eficient incepand chiar din fazele acute prin imobilizari de scurta durata, posturari, continuand cu mai mare eficienta in fazele subacute si cronice prin exercitii pasive, autopasive, active cu rezistenta, pentru recastigarea mobilitatii articulare si pastrarea ei, a fortei si stabilitatii precum si a abilitatii.

1 Combaterea durerii, se face in mod eficient prin tratament medicamentos sau fizical, dar din punct de vedere kinetoterapeutic se va face in mod deosebit prin imobilizare si posturi.

Pentru pastrarea mobilitatii se pot adopta posturi alternante, urmarind deschiderea unghiului dintre trunchi si brat, brat si antebrat, incepand cu 30° pana la 90° in scapulo-humerala.

Trecerea de la o postura cu deschidere mai mica la alta cu deschidere mai mare se va face lent, prin miscari pasive, autopasive sau active, iar timpul posturarii poate sa dureze de la cateva zeci de minute pana la 1-2 ore ziua, si 2-3 ore noaptea, urmand a se schimba fie la un unghi mai larg, fie la altul mai inchis.

Posturarea in articulatia scapulo-humerala inchisa sub 30° nu se face pentru a preintampina blocarea umarului datorita tendinitei de supraspinos.

2 Refacerea mobilitatii se poate realiza prin :

Kinetoterapia pentru amplitudinea de miscare. Recastigarea amplitudinii de miscare este un obiectiv de baza al asistentei de recuperare medicala. Metodologia recastigarii mobilitatii articulare pleaca de la aprecierea structurilor care determina limitarea de miscare.

Fiind articulatia cea mai mobila, care are rolul sa pozitioneze mana ,orice limitare a miscarilor este greu suportata de bolnav, il va impiedica in exercitarea activitatilor profesionale si uzuale zilnice, de aceea refacerea mobilitatii este primul obiectiv recuperator pentru umar.

Streching (intindere) - orice manevra care alungeste tesutul moale patologic scurtat, crescand amplitudinea de miscare articulara.

Strechingul muscular se adreseaza muschiului scurtat, el va realiza desfacerea miofibrilelor de actina si miozina prin ruperea puntilor transversale si astfel ajungandu-se la lungimea normala a muschiului in repaus.

Strechingul static sau " pasiv" este realizat nu prin forta propie musculara, ci de o forta exterioara (alte parti ale corpului sau propria greutate corporala, kinetoterapeut, sau cu ajutorul unui echipament.

Pacientul este relaxat, kinetoterapeutul executa o miscare pasiva intinde musculatura de pe fata opusa directiei de miscare. Este un exercitiu bun pentru relaxarea spasmului muscular ca si pentru a reduce oboseala si durerea in perioada "de racire" dupa un efort sau program kinetic intens.

Strechingul trebuie sa dureze 15-30 minute, in seturi de 2-5 repetitii,repaus intre fiecare intindere.

Asadar strechingul este o metoda kinetica extrem de utila pentru obtinerea unei amplitudini de miscare normala. Beneficiile de acesta metoda sunt : - creste flexibilitatea tesuturilor ;

- scad durerile musculare si tensiunea musculara ;

- scade riscul de traumatisme ale aparatului locomotor prin exercitii fizice, munca, sport.

Prin adoptarea unor posturi

Flexia

Exercitiul 1

Pozitie initiala, in decubit dorsal, cu bratul ridicat in flexie maxima 180° (pe langa urechi), cotul extins si genunchii flectati : un saculet de nisip se afla asezat pe treimea inferioara a bratului fixandul de suprafata capataiului patului;

Exercitiul 2

Pozitie initiala, in ortostatism, cu fata la spalier, la o distanta de o lungime a membrelor superioare : mainile apuca sipca de la nivelul umerilor, se duc fesele indarat, in timp ce trunchiul se inclina in fata intre brate;

Exercitiul 3

Pozitie initiala, in decubit lateral, umarul afectat in sus,membrul superior afectat intins pe langa corp, sprijinit pe o placa melaminata, sau sustinut de kinetoterapeut : ducerea intregului membru superior intins pana la 90°,oprindu-se la unghiuri de deschidere incepand cu 30°,60° si 90°. Schimbarea unghiului de deschidere se face lent, cu prudenta. Ulterior flexia poate merge si peste 90°, pana la 180°.

Extensia

Exercitiul 4

Pozitie initiala, in decubit dorsal, membrul superior afectat se afla intins in afara marginii patului, in atarnat. Un saculet cu nisip poate fi fixat (cu banda elastica sau "scai") in treimea inferioara a bratului si un alt saculet ceva mai greu va fi asezat pe fata anterioara a umarului

Exercitiul 5

Pozitie initiala, in sezand pe sol cu membrele inferioare intinse ; membrele superioare intinse, palmele asezate pe sol indaratul feselor cu degetele orientate spre inapoi. Se cere pacientului sa duca sezutul spre inainte (mainile si picioarele ramanand fixate pe sol), astfel unghiul dintre trunchi si brat se mareste treptat;

Abductie

Exercitiul 6

Pozitie initiala, in decubit dorsal, bratul sprijinit pe o placa, cotul extins. Se cere pacientului ducerea intregului membru superior lateral deschizand articulatia scapulo-humerala la unghiuri diferite si mentinerea lor in aceste pozitii. Deschiderea se va face treptat de la 30° la 60°sau 90°, pana la 160°-180°, antrenand in abductie si celelalte articulatii ale umarului;

Exercitiul 7

Pozitie initiala, in sezand pe un taburete cu umarul afectat spre un spalier, cotul flectat la 90°. Se cere pacientului sa-si aseze cotul si antebratul (in abductie) pe sipcile spalierului la diferite inaltimi deschizand unghiul dintre brat si trunchi la amplitudini tot mai mari 60°-90°;120°-150°;

Exercitiul 8

Pozitie initiala, in sezand pe un taburet langa o masa : se aseaza bratul pe masa, cotul fiind flectat la 90° (bratul abdus);

Adductie

Exercitiul 9

Pozitie initiala, in decubit lateral aproape de marginea patului, umarul afectat in sus, membrul superior intins. Se cere pacientului sa-si lase intreg membrul superior sa "cada" inainte pe langa corp si pe langa marginea patului pana cand bratul intersecteaza planul sagital (adductie combinata cu flexie);

Exercitiul 10

Pozitie initiala, in decubit lateral,aproape de marginea patului, umarul afectat in sus, membrul superior intins si dus la spate. Se cere pacientului sa-si lase intreg membrul superior sa "cada", pana cand mana atinge patul (adductie combinata cu extensie);

Rotatie interna

Exercitiul 11

Pozitie initiala, in decubit dorsal, bratul sprijinit pe o placa abdus la 90°,cotul flectat la 90°,antebratul la verticala. Se cere pacientului sa-si lase bratul sa "cada" inainte pana cand palma se aseaza pe placa . In aceasta pozitie este fixat cu un saculet cu nisip pe treimea inferioara a antebratului;

Exercitiul 12

Pozitie initiala, in sezand pe un taburet, pacientul cauta sa-si duca antebratul la spate (rotatie interna);

Rotatie externa

Exercitiul 13

Pozitie initiala, in decubit dorsal, cu bratul in abductie la 90°,cotul flectat la 90°,este lasat sa "cada" pe masa, pe treimea inferioara a antebratului fixandu-se un sac cu nisip, fixandu-l in aceasta pozitie ;

Exercitilu 14

Pozitie initiala in decubit dorsal, cu mainile sub cap, pacientul cauta sa-si coboare cotul pe planul patului ;

Prin mobilizari pasive

Mobilizarea articulatiei sterno-costo claviculare

Exercitiul 1

Pozitie initiala, in decubit dorsal, umarul de mobilizat la marginea mesei, bratul abdus la 90°, cotul flectat la 90°, antebratul la verticala este sprijinit de kinetoterapeut care se afla lateral fata de pacient.

Kinetoterapeutul apuca intre maini umarul pacientului, o mana sub umar si sub axila, cealalta deasupra umarului si mobilizeaza umarul ridicandu-l in sus (capatul distal al claviculei este proiectat inainte),in jos (capatul distal al claviculei este proiectat inapoi), spre ureche (capatul distal al claviculei se ridica), spre torace (capatul claviculei coboara) ;

Exercitiul 2

Pozitie initiala, in decubit dorsal, cu bratele pe langa corp : kinetoterapeutul face priza cu pulpa degetelor pe clavicula ,imprimand o miscare in jos a capatului intern ;

Mobilizarea articulatiei acromio-claviculara

Exercitiul 3

Pozitie initiala, in decubit contralateral : priza cu palma pe pectoral si clavicula, contrapriza pe scapula ; se comprima umarul, mai ales cu mana situata anterior;

Exercitiul 4

Pozitie initiala, in decubit dorsal, bratul usor abdus, cotul flectat, antebratul pe abdomen ; kinetoterapeutul apuca cu o mana capul distal al claviculei, iar cu cealalta mana apuca acromionul. In timp ce mobilizeaza acromionul in jos, cu cealalta mana mobilizeaza capatul distal al claviculei in sus sau invers. Manevrele de mobilizare sunt blande deoarece mobilitatea este redusa si nu permite decat miscari de alunecare de cativa milimetri.

Mobilizarea articulatiei scapulo-toracice

Exercitiul 5

Pozitie initiala, in decubit lateral cu umarul mobilizat in sus, kinetoterapeutul se afla in fata pacientului aplicand o mana pe epolet (partea superioara a umarului), iar cealalta o introduce pe sub bratul pacientului (in axila) si apuca cu mana varful si marginea mediala (spina omoplatului. Cu o astfel de priza kinetoterapeutul efectueaza manevre de mobilizare a scapulei : spre inafara (rotatia interna a scapulei), spre inauntru (rotatia interna), spre in jos (coborarea scapulei), spre in sus (ridicarea scapulei).

Mobilizarea articulatiei gleno-humerale

- se executa prin tehnici de alunecare si prin tractiune

Exercitiul 6

Pozitie initiala, in sezand, bratul abdus 70°-80°,cotul si antebratul sunt sprijinite pe o masa. Kinetoterapeutul aseaza o mana pe umarul pacientului in dreptul capului humerusului iar cu cealalta mana apuca sub axila. Se apasa cu mana de pe umar in jos, in timp ce cu cealalta mana se opune coborarii umarului (alunecare caudala).

Exercitiul 7

- alunecare craniala (in sus)

Pozitie initiala, in decubit dorsal cu membrele superioare intinse si lipite de corp. Kinetoterapeutul sta de partea bratului mobilizat, apuca cu o mana bratul in treimea inferioara, iar cu cealalta mana fixeaza epoletul in dreptul muschiului trapez. Bratul este impins in sus in lungul axului sau longitudinal, in timp ce cu cealalta mana, kinetoterapeutul impinge umarul in jos.

Exercitiul 8

- alunecare dorsala

Pozitie initiala, in decubit dorsal, membrul superior mobilizat usor abdus, cotul este flectat, antebratul si mana sprijinite pe abdomen. Sub umar se pune un saculet de nisip, capul humeral situandu-se in afara lui. Kinetoterapeutul apuca cu o mana bratul in treimea inferioara, iar cu cealalta mana asezata pe umar in dreptul capului humeral apasa in jos.

Exercitiul 9

- alunecare ventrala

Pozitia initiala, in decubit dorsal, membrul superior mobilizat usor abdus, cotul este flectat, antebratul si mana sprijinite pe abdomen. Sub umar se pune un saculet cu nisip, capul humeral situandu-se in afara lui. Kinetoterapeutul fixeaza cu o mana clavicula in treimea laterala a ei iar cu cealalta mana de sub umar impinge de jos in sus.

Exercitiul 10

- alunecare circumferentiala

Pozitia initiala, in decubit contralateral, cu cotul flectat si bratul

abdus : priza cu o mana pe treimea inferioara a bratului si pe cot, tragand usor in ax, iar cu cealalta mana priza pe treimea superioara a bratului, prin care se fac alunecarile in cerc.

Tehnicile de tractiune, urmaresc decoaptarea suprafetelor articulare,

tractiunea executandu-se intodeauna numai in axul colului humeral

Exercitiul 11

Pozitia initiala, in decubit dorsal, bratul abdus usor (30°),cotul usor flectat, palma pe abdomen. Kinetoterapeutul apuca cu o mana axila fixand-o iar cu cealalta apuca in treimea inferioara a bratului si executa tractiunea. Manevra este blanda, lenta, continua si la primele semne de durere se intrerupe.

Mobilizari pasive ale articulatiei scapulo-humerale

Flexia

Exercitiul 1

Pozitia initiala, in sezand pe un taburet, cu o mana kinetoterapeutul fixeaza umarul, iar cu cealalta face priza pe treimea inferioara a bratului : se executa flexia pasiva a bratului, usor, continuu, pana la limita de durere, aplicand la sfarsitul miscarii o usoara arcuire.

Extensia

Exercitiul 2

Pozitia initiala, in sezand pe un taburet, membrul superior intins pe langa corp. Kinetoterapeutul sta in spatele pacientului si fixeaza cu o mana umarul pacientului (pe omoplat), iar cu cealalta apuca bratul in treimea inferioara pe care-l trage spre inapoi.

Abductia

Exercitiul 3

Pozitia initiala, in sezand pe un taburet, membrul superior intins pe langa corp, atarnat. Kinetoterapeutul sta in spatele pacientului si fixeaza cu o mana umarul (pe epolet), iar cu cealalta mana apuca bratul pacientului in treimea inferioara si executa abductia bratului pana la limita durerii, terminand cu o usoara arcuire.

Adductia

Exercitiul 4

Pozitia initiala in decubit dorsal, bratul de mobilizat este sustinut de

kinetoterapeut in usoara abductie, cotul flectat la 90°,antebratul si mana sprijinita pe abdomen. Kinetoterapeutul fixeaza cu o mana umarul pacientului iar cu cealalta duce bratul pacientului in flexie si adductie, pana cand ajunge sa intersecteze planul sagital.

Rotatia interna

Exercitiul 5

Pozitie initiala, in sezand pe un taburet, kinetoterapeutul fixeaza cu o mana umarul, iar cu cealalta apuca bratul in treimea inferioara si duce antebratul pacientului la spate.

Rotatia externa

Exercitiul 6

Pozitie initiala, in decubit ventral, cu bratul abdus la 90°,cu cotul flectat la 90° si antebratul atarnand la marginea mesei : fixand umarul bolnavului cu o mana, kinetoterapeutul executa roatia externa.

S-a vazut ca imposibilitatea promovarii mobilitatii (de cauza musculara) este determinata ori de hipertonia ori hipotonia muschiului.

Prima data se va executa stabilizare ritmica (SR) pentru abolirea durerii si cresterea mobilitatii. Se vor executa simultan contractii izometrice si pe agonisti si pe antagonisti (cocontractie). Aceasta tehnica este precedata de IZA (izometrie alternanta), contractii izometrice si pe agonisti si pe antagonisti, alternativ, fara sa se schimbe pozitia corpului.

Apoi se va trece la initiere ritmica (IR), care se aplica in hipertonia care limiteaza miscarea sau cand miscarea nu poate fi initiata. Scopul este obtinerea relaxarii, pentru ca in acest fel miscarea sa se faca pasiv apoi treptat pasivo-activ si activ. Comenziile verbale sunt foarte importante :"relaxeaza-te si lasa-ma pe mine sa-ti misc bratul",apoi "misca-l odata cu mine". Miscarile executate trebuie sa fie lente si ritmice, in timp ce comenzile verbale vor fi ferme si insistente. Aceste doua tehnici duc la cresterea amplitudinii de miscare.

Miscarea se va executa pe diagonala D1F si D2F.

D1F-pacientul este culcat pe spate (decubit dorsal) la marginea mesei de tratament. Membrul superior este intins pe langa corp, cotul in flexie,

antebrat supinat, pumnul in flexie iar degetele in abductie. Bratul pacientului va descrie o miscare diagonala, ca si cum ar arunca ceva peste umarul opus. Bratul se anteduce, se roteaza in afara si se adduce.

D2F-pacientul este culcat pe spate (decubit dorsal ) pe masa de tratament, antebrat supinat, pumn in extensie, degetele abduse cu policele in extensie.

Kinetoterapeutul sta de partea membrului superior respectiv. Se duc degetele apoi mana, se supineaza antebratul, se aduce bratul se roteaza inauntru si se flecteaza. Cotul este relaxat in tot timpul miscarii. La sarsitul miscarii se executa flexia si opozitia policelui. Membrul superior descrie o miscare diagonala ampla, pana pe soldul opus, ca si cum ar lua un obiect de deasupra capului pentru al baga in buzunarul opus al pantalonului.

Incepem cu diagonala D2E ( extensie ) .

Pozitia este in decubit dorsal, cu umǎrul addus si rotat intern ; cotul flectat , bratul in extensie ,adductie ,rotatie internǎ ; pumn in flexie, degetele in flexie si abductie.

Activitate : - prinderea butonilor de la pantaloni pe stanga cu mana dreaptǎ

Comenzi : -"Strange-mi mana ","Trage de manǎ in sus si spre fata dumneavoastrǎ , " Mentine cotul extins".

Muschi care intrǎ in actiune : - pectoralul mare , deltoid (fascicolul anterior), biceps brahial.

Diagonala D1E ( extensie).

Pozitie initialǎ in decubit dorsal. Analiza miscǎrii : -scapula in abductie si rotatie

umǎrul in abductie, extensie , rotatie internǎ

cotul in flexie sau extensie

antebratul pronat, pumnul extins, policele abdus.

Activitate : - impingerea usii de la masinǎ din interior

rostogolirea din decubit ventral in decubit dorsal

( POZE ,VEZI ANEXA II )

Mobilizari autopasive

Flexia

Exercitiul 1

Pozitia initiala, in patrupedie cu membrele superioare intinse. Pacientul executa ducerea mainilor inainte prin alunecare si aplecare trunchiului inainte, apoi revine la pozitia initiala.

Exercitiul 2

Pozitia initiala, in ortostatism cu fata la spalier, membrele superioare intinse, apuca sipca din dreptul pieptului. Pacientul executa aplecarea trunchiului inainte, pana cand capul ajunge intre brate, apoi revine la pozitia initiala.

Extensia

Exercitiul 3

Pozitia initiala, in sezand pe sol, genunchii indoiti, talpile sprijinite pe sol, membrele superioare intinse, palmele asezate pe sol indaratul sezutului, degetele orientate spre inapoi. Pacientul executa alunecarea mainilor pe sol spre inapoi, deschizand mult unghiul dintre brat si trunchi, apoi revine la pozitia initiala.

Exercitiul 4

Pozitia intiala, in ortostatism cu spatele la spalier, mainile apuca cu priza de sus sipca din dreptul sezutului, coatele intinse. Pacientul executa extensia trunchiului print-un pas inainte, capul pe spate, pieptul si abdomenul duse inainte, apoi revine la pozitia initiala.

Abductia

Exercitiul 5

Pozitia initiala, in stand lateral fata de spalier, membrul superior (de partea spalierului) intins, mana apuca sipca din dreptul soldului. Pacientul executa o genuflexiune, deschizandu-se astfel mult unghiul dintre brat si trunchi, apoi revine la pozitia initiala.

Exercitiul 6

Pozitia initiala ,in sezand, membrul superior (de partea umarului afectat) intins, mana asezata pe o placa melaminata ce se afla pe acelasi plan cu sezutul. Pacientul executa inclinarea laterala a trunchiului (spre partea umarului de mobilizat), mana alunecand pe placa deschizand mult unghiul dintre brat si trunchi, apoi revine la pozitia initiala.

Adductia

Exercitiul 7

Pozitia initiala, in ortostatism, membrele superioare intinse pe langa corp. Pacientul isi apuca cu mana sanatoasa antebratul (de partea umarului afectat),il flecteaza putin si-l trage pana cand cotul intersecteaza planul sagital al corpului.

Rotatia interna si rotatia externa

Exercitiul 8

Pozitia initiala ,in stand cu fata la spalier, membrul superior afectat intins inainte, mana apuca sipca in dreptul umarului, cealalta mana o aseaza pe umarul afectat. Pacientul executa rasuciri ale trunchiului spre stanga-dreapta in jurul umarului afectat. Cand trunchiul se apropie cu pieptul de brat se realizeaza in umar rotatie externa + flexie ; cand trunchiul se rasuceste cu spatele spre brat se realizeaza rotatie interna + extensie.

Circumductia

Exercitiul 9

Pozitie initiala, in stand cu fata spre spalier pe care se afla fixata o roata de mobilizare a umarului, avand axa in dreptul umarului de mobilizat. Pacientul aseaza o mana pe manerul ritii iar cu cealalta mana apuca undeva pe circumferinta rotii rotind-o intr-un sens si celalalt, obligand bratul de mobilizat la o circumductie (incompleta).

Refacerea tonusului,fortei si rezistentei musculare

Tonifierea musculaturii gleno-humerale

Flexie  

Exercitiul 1

A - decubit dorsal, membrul superior pe langa corp, cotul extins, mana in supinatie. Se executa flexia pumnului, flexia cotului, flexia scapulo-humerala

T-contractie musculara pentru musculatura izotonica a flexorilor degetelor (palmari), flexorilor pumnului (lungul flexor), flexorilor cotului (biceps), flexorilor scapulo-humerali (deltoid,pectoralul mare)

E-rezistenta opusa de kinetoterapeut (priza contrapriza)

Exercitul 2

A-decubit dorsal ,membrul superior intins pe langa corp, pacientul executa flexia cu adductie a scapulo-humeralei, ducand bratul spre contactul cu fata

T-contractie musculara pentru marele pectoral si fasciculul superior

E-kinetoterapeutul la capatul bolnavului face priza pe brat

Extensie

Exercitiul 3

A-decubit ventral, membrele superioare atarnand la marginea mesei. Se executa extensia bratului (o pernuta sub umar blocheaza eventuala basculare anterioara)

T-contractie musculara pentru triceps brahial si marele pectoral

E-rezistenta este reprezentata de o gantera care este tinuta in mana de pacient

Exercitiul 4

A-sezand cu membrele superioare in adductie orizontala,cotul flectat ,antebratul in pozitie indiferenta, pacientul executa abductia orizontala a bratului

T- contractura musculara pentru deltoidul posterior

E- cu o mana kinetoterapeutul sustine membrul superior pe sub cot si antebrat iar cu cealalta aplica o priza pe fata posterioara a bratului

Abductie orizontala a bratului

Exercitiul 5

A-decubit dorsal, membrul superior in adductie orizontala. Mana la umarul opus, antebratul supinat, cot si degete flectate. Se executa extensia degetelor pumn si cot

T- contractura musculara pentru deltoid si extensorii bratului

E - priza pe fata dorsala a bratului si pe fata dorsala a mainii si pumnului

Abductia antomica abratului

Exercitiul 6

A - sezand, cu bratele la corp, antebrat in pozitie neutra.Se executa extensia degetelor si pumnului

T - contractie musculara pentru extensorii degetelor si pumnului

E - kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata dorsala a mainii si pe cot(POZA ,VEZI ANEXA I ,fig.1)

Exercitiul 7

A - sezand cu bratul la corp, cotul flectat, antebratul supinat. Se executa flexia degetelor si pronatia antebratului

T - contractie musculara flexorii palmari si extensori

E - rezistenta este opusa de kinetoterapeut ( POZǍ,VEZI ANEXA I,fig. 2))

Adductia si rotatia interna

Exercitiul 8

A - decubit dorsal, cu bratul in abductie, extensie si rotatie externa, cotul flectat, antebrat supinat. Se executa pronatia antebratului,extensia cotului, adductia , flexia si rotatia interna a bratului

T - contractie musculara pentru marele pectoral si fasciculul superior

E - kinetoterapeutul face priza pe fata palmara si interna a bratului in treimea distala.

Exercitiul 9

A - decubit dorsal, bratul in abductie orizontala si rotatie externa,

cotul la 90° si supinat, pacientul face o miscare de abductie orizontala si rotatie interna

T - contractie musculara pentru marele pectoral si fasciculul mijlociu    

E - o mana pe cot iar cealalta pe fata palmara

Rotatie externa

Exercitiul 10

A - decubit dorsal, bratul usor flectat, cotul intins, antebratul pronat. Se executa supinatia antebratului concomitent cu rotatia externa

T - contractie musculara pentru subspinos si rotund mare

E - kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata dorsala a mainii si degetelor si fata externa a cotului

Exercitiul 11

A - decubit dorsal cu bratul flectat, addus si rotat intern, cotul intins, antebrat pronat. Se executa extensia bratului cu rotatie interna si abductie.

T - contractie musculara pentru rotundul mare

E - kinetoterapeutul opune rezistenta pe fata dorsala a mainii si cot

Refacerea fortei muschilor

Exercitii pentru muschii flexori

Exercitiul 1

A - decubit dorsal, membrul superior afectat intins pe langa corp, mana in supinatie. Se executa flexia degetelor, pumnului, cotului si bratului

T - contractie musculara pentru flexorii bratului

E - kinetoterapeutul opune rezistenta

Exercitiul 2

A - sezand, extensie a bratului sanatos,luand punct fix rezistenta de pe bratul afectat

T - contractie musculara pentru flexorii bratului

E - kinetoterapeutul aplica rezistenta pe fata anterioara a bratului afectat si posterioara a bratului sanatos

Exercitii pentru muschii extensori

Exercitiul 3

A - sezand sau in ortostatism, mainile la spate tinand o minge medicinala. Se executa extensia bratelor.

T - contractie musculara pentru extensorii bratului

E - rezistenta o reprezinta mingea medicinala

Exercitiul 4

A - decubit lateral, umarul afectat in sus. Se executa extensia bratului

T - contractie musculara pentru extensorii bratului

E - kinetoterapeutul opune rezistenta pe directia de extensie a bratului

Exercitii pentru muschii abductori

Exercitiul 5

A - decubit homolateral, sprijin pe antebrat, se ridica bazinul de pe masa

T - contractie musculara pentru abductorii bratului

E - rezistenta o reprezinta propria greutate a pacientului

Exercitiul 6

A - decubit dorsal, membrul superior intins asezat pe o placa melaminata.Se executa abductii pana la 180°

T - contractie musculara pentru abductorii bratului

E - rezistenta o reprezinta o gantera care este tinuta in mana

Exercitii pentru muschii adductori si rotatori interni

Exercitiul 7

A - ortostatism, partea bolnava spre spalier, cu o mana prinzand o bara,cu cealalta mana realizeaza o abductie

T - contractie musculara pentru adductorii bratului

E - rezistenta este reprezentata de o gantera tinuta in cealalta mana

Exercitiul 8

A - sezand gambele in "atarnat",mainile in sprijin pe masa de o parte si alta a sezutului, se ridica fesele de pe masa

T - contractie musculara pentru muschii adductori si rotatori ai bratului

E - rezistenta este reprezentata de geutatea proprie

Exercitii pentru muschii rotatori externi

Exercitiul 9

A - ortostatoism, spatele la un zid, picioarele departate de zid,mainile la zenit. Se indeparteaza umerii, palmele ramanand pe zid

T - contractie musculara pentru muschii rotatori externi

E - rezistenta este reprezentata de forta proprie

Exercitiul 10

A - ortostatism, membrele superioare se sprijina pe un giroplan, kinetoterapeutul imprima o miscare de rotatie a giroplanului, in sensul rotatiei interne a membrelor suoerioare

T - contractie musculara pentru rotatorii externi care cauta sa se opuna miscarii de rotatie

E - rezistenta este reprezentata de forta proprie

Exercitii pentru refacerea stabilitatii si mobilitatii controlate

Sunt exercitii integrative, care largesc lanturile kinetice prin includerea corpului, refac automatismele de echilibru , stabilitate si miscare.

Exercitiul 1

A - stand departat, membrele superioare intinse in jos, mainile apuca capatul unui baston tinut in dreptul bazinului. Se executa flexia bratelor

T - contractie musculara pentru flexorii bratului

E - rezistenta este reprezentata de greutatea bastonului

Exercitiul 2

A - stand departat, membrele superioare intinse in jos, mainile apuca capetele unui baston tinut la spate in dreptul sezutului. Se executa extensia bratelor

T - contractie musculara pentru extensorii bratului

E - rezistenta este reprezentata de greutatea bastonului

Exercitiu 3        

A - stand, membrele superioare intinse pe langa corp, mainile tin o minge medicinala in dreptul bazinului, pacientul executa ducerea mingii prin lateral spre dreapta sus si prin stanga jos

T - contractie musculara pentru muschii bratului

E - rezistenta este reprezentata de greutatea mingii medicinale

Exercitiul 4

A - stand departat, membrele superioare intinse inainte, mainile apuca capetele bastonului, acesta fiind in pozitia intiala, pacientul executa verticalizarea bastonului

T - contractie musculara pentru muschii umarului si bratului

E - rezistenta este opusa de cealalta mana

Exercitiul 5

A - stand in fata unui spalier, membrele superioare intinse, prind sipca din dreptul umerilor, se executa genuflexiuni

T - contractie musculara pentru flexorii bratului

E - rezistenta opusa este cea a corpului

Alinierea coloanei cervicale

Exercitiul 1

Pozitia initiala in decubit dorsal cu genunchii flectati, gatul este intins in ax, barbia in unghi drept cu gatul. Se cauta aplatizarea curburii cervicale, umerii vor fi mereu in contact cu solul, se mentine aceasta postura

Exercitiul 2

Pozitia initiala in decubit ventral, cu bratele pe langa corp, fata "privind" in jos . Se ridica apoi capul cu cativa centimetri de la sol si se executa intinderea axiala a gatului : se roteaza capul din aceasta pozitie spre unul din umeri,continuandu-se intinderea axiala ; se lasa capul in jos sa atinga solul cu barbia ,se revine la pozitia initiala (cu fata in jos) cu relaxare ; se repeta apoi exrcitiul dar rotarea se va face spre partea opusa.

Exercitiul 3

Pozitia initiala in sezand cu picioarele incrucisate (pozitia mahomedana) cu mainile intre coapse,coloana dorsala si lombara se mentin drepte.Se flecteaza capul (barbia in piept) apoi se revine la pozitia verticala cu intindere axiala.

Alinierea coloanei toracice si a centurii scapulare

Exercitile sunt pentru musculatura de tonifiat (trapez superior si mijlociu,romboizi,infraspinos si mic rotund ).

Exercitiul 1

Pozitia intiala in sezand cu picioarele incrucisate (pozitia mahomedana) cu bratele la nivelul umerilor,cotul flectat la 90° si antebratul orizontal,palmele fata in fata.Se roteaza extern bratul,pana ce antebratul ajunge la verticala,concomitent se adbuc puternic scapulele si bratelese lasa in jos

Exercitiul 2

Pozitia initiala in sezand cu picioarele incrucisate ,bratele atarna liber pe langa corp.Se fac rotatii ale umarului dinainte - inapoi si invers,se accentueaz2 trunchiul in jos si spre spate (trunchiul ramane mereu drept)

Exercitii pentru musculatura de intins (marele dorsal,marele rotund, subscapularul, marele si micul pectoral)

Exercitiul 1

Pozitia initiala, in sezand cu picioarele incrucisate,cu mainile se prinzandu-se un baston care se ridica deasupra capului.Se duce apoi bastonul in spate pe scapule,capul si trunchiul raman intise axial. Se lasa bastonul in josul trunchiului (posterior),apoi se ridica din nou deasupra capului.

Exercitiul 2

Pozitia initiala, in ortostatism,cu fata in coltul camerei,bratele ridicate,coatele usor flectate,antebratele sprijinite pe cate un perete.Corpul se va apleca din glezne,coloana,soldul,genunchii raman intinse,calcaiele sunt pe sol

Gimnastica respiratorie

Exercitiul 1

Pozitia initiala in picioare sau sezand,cu bratele atarnand pe langa corp,sau coatele flectate, mainile la umeri, se roteaza umerii dinainte - dinapoi ;

Exercitiul 2

Pozitia initiala in picioare se va ridica cate un brat in sus cu arcuirea lui pe spate, ridicarea executandu-se ca si cum bratul este "aruncat" in sus ;

Exercitiul 3

Pozitia initiala in picioare,trunchiul aplecat la 45° si o mana pe masa,celalat brat executa liber circumductii (basculari) ;

Exeritiul 4

Pozitia initiala in decubit dorsal,genunchii flectati,bratele se ridica deasupra capului, palmele rotate in afara. Se atinge solul cu marginea cubitala,alternati stanga - dreapta,apoi cu ambele maini, se executa in timpul expiratiei

Exercitiul aerobic

Ajunsi la etapa fara durere (inflamatie), tratamentul kinetoterapeutic va consta din exercitiu aerobic. Exercitiul aerobic pe langa mobilitate articulara si forta musculara duce si la cresterea rezistentei cu cresterea consumului de oxigen si in final adaptarea organismului la efort. Media de varsta a pacientilor a fost de 57 ani,de aceea a fost necesara testarea la efort,aplicarea unui program kinetoterapeutic adaptat la schimbarea stilului de viata.

Exercitiul aerobic este definit ca orice activitate fizica inclusiv activitatea din viata zilnica si sport care se efectueaza cu consum de oxigen. Parametrii exercitiului aerobic sunt : intensitatea,durata,frecventa

Intensitatea. Exercitile trebuie sa fie peste pragul stimului de antrenament,iar pentru a stabili acest prag determinam ritmul cardiac maxim (RCM) dupa formula 220 - varsta .La varstnic pragul stimului de antrenament este 50% din RCM.

Durata. Daca se foloseste intensitati mari (70% din RCM) durata va fi mai mica (20-30 minute). Daca folosim intensitati mici,durata exercitilui aerobic va fi de 45 minute. Pentru o mai buna suportabilitate se aplica serii de exercitii cu pauze.

Frecventa va fi de 3-4 ori pe saptamana.

Modul de antrenament. Programul va fi compus din exercitii partiale, statice si dinamice, cu greutati, la bara, exercitii mecanice de forta, canotaj (bac de vaslit),alergare.

Obiective. In suferintele de umar vom face antrenament pentru forta, rezistenta, flexibilitate. La antrenamentul pentru forta punem accent pe intensitate,care poate merge pana la 70% din RCM la pacientii cu varsta medie fara afectiune cardiaca. In antrenamentul pentru rezistenta punem accent pe durata,care poate atinge 45 minute cu intensitate mica. In antrenamentul pentru flexibilitate suntem atenti si la intensitate si la durata. Antrenamentul pentru flexibilitate are efecte multiple,el ducand la cresterea amplitudinii articulare, reducerea durerii musculare, reducerea riscului de traumatisme,relaxare fizica si psihica, scaderea stresului, cresterea starii de bine.

Programul de exercitii aerobice va avea urmatoarea structura :

1. Incalzirea, reprezinta pregatirea organismului pentru efort, cresterea temperaturii musculare. El va consta din streching si alergare usoara, cu o durata de 10 minute, sau aparitia transpiratiei,cresterea ritmului cardiac cu 20 batai /minut,fara oboseala.

2. Exercitiile propriu-zise,este necesar sa nu depaseasca toleranta la efort a pacientului. Exercitiile le alegem din programele expuse dupa stabilirea obiectivelor de tratament.Trebuie sa aplicam exercitile sub maximal, ritmic, repetitiv, dinamic si sa cuprinda cat mai multe grupe musculare. Ca metoda de aplicare a lor am ales antrenamentul in circuit cu intervalle, in care se trece de la un grup muscular la altul cu pauze scurte sau perioade de exerciti cu intensitate mica. Aceste metode sunt mai bine suportate de varstnicii cardiaci, ele permitand o mai buna interactiune intre sistemele anaerobice si aerobice de producere a energiei musculare.

Perioada de racire se va executa la sfarsitul programului si va dura 5-8 minute. Se vor executa exercitii libere ample constand din streching, relaxari prin miscari oscilatorii, alergare usoara. Deci nu oprim brusc efortul pentru a preveni aparitia aritmiilor si a ischemiei miocardice, pentru a usura reantoarcerea venoasa si pentru a se plati datoria de oxigen.

Pentru forta vom lucra cu seturi de exercitii, un set adresandu-se unui grup muscular si cuprinzand 8-10 exercitii. Se lucreaza trei seturi, cu intensitate de la 10,12,20 RM pana la 4-6 RM, de trei ori pe saptamana.

Pentru rezistenta (anduranta) se lucreaza la intensitati mici pe durate lungi (o ora), mobilizarea constand in mers, bicicleta ergometrica, alergare, inot. Rezistenta este necesara pentru a reface calitatile musculare si pentru coordonare.

Pentru flexibilitate vom aplica strechingul, durata pe o directie de miscare va fi de 15-20 secunde, repetandu-se de 3-4 ori.

Strechingul aplicat pe principalele articulatii va dura 10-15 minute. Avand in vedere ca pacientii au fost peste varsta medie, majoritatea fiind varstnici,

inainte de antrenament s-a facut testare la efort la bicicleta ergometrica cu monitorizare EKG, nepermitand ritmuri peste 190 batai/minut.

Masajul, reprezinta ansamblul de actiuni sistematice manuale sau mecanice,exercitate asupra partilor moi ale corpului, capabile sa produca efecte fiziologice si terapeutice utile organismului.

Aceasta manevra pasiva are o actiune trofica indeosebi asupra maselor musculare : - inbunatateste circulatia sanguina si limfatica

- stimuleaza contractia fibrelor musculare maridu-le excitabilitatea

Masajul este un mijloc simplu, foarte eficace pentru "incalzirea " musculaturii inainte de efort. El se face deobicei inaintea unui program de gimnastica intensiva.In functie de manevrele utilizate, prin masaj se pot obtine efecte antialgice,miorelaxante si tonifiante. Pentru o cat mai bunǎ abordare a diferitelor structuri ce trebuie masate, extrem de importantǎ este pozitionarea pacientului. Fiecare sedintǎ de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului superiror.

Hidroterapia este folosita sub forma de bai totale, partiale sau segmentare. Actiunea hidroterapiei nu se refera numai la modificarile produse asupra tegumentelor, ci si asupra metabolismului si sistemului nervos. Gimnastica in apa face posibila reeducarea activa a unor grupe musculare, care in aer liber nu sunt capabile nici sa schiteze miscarea.

In primele sedinte, in care miscarile sunt lente si au o mica amplitudine,

joaca in primul rand rolul de a usura membrele. Mai tarziu , cand miscarile devin mai rapide si mai ample, apa incepe sa opuna rezistenta din ce in ce mai mare, constituind deci un factor de antrenament.

Electroterapie este o ramurǎ a balneofizioterapiei care se ocupǎ cu aplicarea in scop profilactic, curativ si de recuperare a diferitelor forme de curentelectric precum si a unor energii derivate din acestia.

Curentii interferentiali, sunt curenti de medie frecventǎ ,aplicarea lor se face cu 4 electrozi, avand deci circuite electrice distincte, cei doi curenti avand amplitudinea constantǎ. Toleranta lor este foarte bunǎ deoarece odatǎ cu cresterea frecventei, scade impedanta tesuturilor si pentru cǎ intesitatea curentului este maximǎ la nivelul zonei de interferentǎ a celor douǎ circuite si nu la nivelul tegumentului.

Ultrasunetul, repreziatǎ vibratii mecanice pendulare obtinute prin efectul piezoelectric inversat, cele utilizate in terapie avand frecventa de 800 KH.Are un puternic efect antialgic si de crestere a permeabilitǎtii membranelor celulare. Dozajul este in wati/cm pǎtrat, se recomandǎ o sedintǎ la douǎ zile. Se face pe zone tegumentare prestabile cu ajutorul unui proiector si pri intermediul unui strat uleios in care se pot include diferite substante medicamentoase.

Diapuls (curenti de inaltǎ frecventǎ cu unde scurte pulsatile). Tratamentul se efectueazǎ prin intermediul unei antene localizatoare, care se poate aplica si peste bandaje sau aparate gipsate. Are efect antialgic promt si durabil

Ionizarea este procedura prin care cu ajutorul curentului galvanic se introduc in organism transtegumentar diferite substante medicamentoase.Intensitatea curentului o stabilim pe baza tolerantei individuale,iar dacǎ dorim sǎ crestem efectul vom prelungii durata de aplicare. Durata unei sedinte este de 10-20 minute zilnic,sau odatǎ la douǎ zile.Substantele pǎtrunse transtegumentar au un efect local si general.

REZULTATELE OBTINUTE SI INTERPRETAREA LOR

1 Rezultate obtinute

Dupǎ tratamentul efectuat timp de 14 zile, pacientii au ajuns la urmǎtoarele rezultate.

Valorile coeficientului de mobilitate la lotul experimental dupǎ tratament

Valorile coeficientului de mobilitate la lotul martor dupǎ tratament

Valoarea medie a flexiei dupǎ tratament la lotul experimental a fost 116,5s,procentaj castigat 17s,pe cand la lotul martor procentajul castigat a fost de 2s.

Valoarea medie a extensiei dupǎ tratament la lotul experimental a fost de 40s,procentaj castigat de 7s,pe cand la lotul martor procentajul castigat a fost de 3s.

Valoarea medie a abductiei dupǎ tratament la lotul experimental a fost de 103,5s,procentaj castigat de 9s,pe cand la lotul martor procentajul castigat a fost de 2s.

Valoarea medie a rotatiei externe dupǎ tratament la lotul experimental a fost de 15,5s,procentaj castigat de 4s,pe cand la lotul martor procentajul castigat a fost de 2s.

Valoarea medie a rotatiei interne dupǎ tratament la lotul experimental a fost de 15,5s,procentaj castigat de 4s,pe cand la lotul martor procentaul castigat a fost de 1,5s.

Procentaj dupǎ tratament       Procentaj castigat

Valorile fortei musculare la lotul experimental dupǎ tratament

Valorile fortei musculare la lotul martor dupǎ tratament

2 Discutarea rezultatelor obtinute

In primul rand am incercat prin tratament kinetoterapeutic sǎ reduc durerea care a fost prezentǎ la toti pacientii si am reusit la 80% din cazuri. Pacientii cu diagnostic de umǎr blocat au prezenta durere si dupǎ tratament.

Am remarcat faptul cǎ stabilizatorii si rotatorii au cea mai micǎ fortǎ dintre care remarcǎm limitarea de mobilitate si scǎderea fortei la rotatia externǎ.

In urma mǎsurǎtorilor efectuate dupǎ tratament am observat o crestere consistentǎ a valorilor fortei musculare la lotul experimental, mai ales pe directile de miscare periclitate, pe cand la lotul martor procentajul valorii fortei musculare nu a fost asa de mare.

Procentajul castigat la coeficientul de mobilitate a fost mai mare la pacientii cu diagnosticul de umǎr dureros simplu ,pentru cǎ la acesti pacienti durerea nu a mai fost prezentǎ, pe cand la cei cu diagnosticul de umǎr blocat durerea a persistat si dupǎ tratament.

Se observǎ cǎ dupǎ tratament valorile medii ale miscǎrilor au avut un procentaj castigat foarte bun , ceea ce uce la concluzia cǎ trata mentul a fost corect fǎcut .

Am considerat cǎ este necesar recuperarea paralelǎ a mobilitǎtii si stabilitǎtii si apoi cresterea fortei musculare, a muschilor ridicǎtori flexori si abductori.

Pozitia de pornire pentru exercitii sǎ fie cu bratul in plan scapular, posturǎ care o regǎsim si in postura initialǎ de mobilizare si in diagonalele Kabbat, miscǎrile in plan scapular fiind forma cea mai functionalǎ de ridicare a bratului (plan scapular-usoarǎ inclinare oblicǎ dinapoi-inainte).

Insistǎm mai putin pe exercitii cu greutǎti in manǎ pentru cǎ activitatea muscularǎ coreleazǎ mai putin cu greutatea din manǎ si in schimb coreleazǎ cu gradul de ridicarea bratului.

Baza tratamentului consider cǎ este intǎrirea stabilizatorilor (rotatorilor). Folosim diagonalele de flexie pentru rotatia externǎ si de extensie pentru rotatia internǎ. Dintre cele douǎ diagonale incepem cu cele de extensie pentru cǎ forta extensorilor este mai mare decǎt forta flexorilor,doveditǎ dinamometric in studii de biomecanicǎ.

Forta adductorilor este mai mare decat forta abductorilor de aceea am inceput tratamentul cu diagonalele de extensie care includ adductia. Din adductie urmǎrim sǎ intǎrim abductia. Prin miscǎri de adductie orizontalǎ efectuate pasiv se tractioneazǎ capsula posterior,capul humeral fiind astfel situat incat miscarea lui este usuratǎ. De aceea e necesarǎ lucrarea adductorilor prin diferite tehnici.

Forta rotatiei interne este mai mare decat forta rotatiei externe doveditǎ dinamometric, deci miscǎrile de pe diagonala II extensie sunt mai puternice decat miscǎrile de pe diagonala II flexie, de aceea consider important lucrul pe diagonala de extensie,care duce la promovarea flexiei folosind la maxim controlul proprioceptiv.

Muschiul subspinos care este rotator extern si important stabilizator l-am gǎsit cu forta muscularǎ cea mai scǎzutǎ in corcodantǎ cu datele din literaturǎ,unde acesti muschi au valorile cele mai mari de obosealǎ, de unde am tras concluzia cǎ el trebuie lucrat cel mai mult.

Limitarea rotatiei externe duce la decentrarea capului humeral cu lipsa de coaptare si congruentǎ , de aceea pentru rotatia externǎ trebuie recuperare atat de mobilitate cat si de fortǎ.

In urma tratamentului efectuat rezultatele au fost bune ceea ce a dus la concluzia cǎ tratamentul kinetic a fost bine intocmit.

CAPITOLUL V

5.CONCLUZII

1. Consider cǎ rezultatul superior obtinut la pacientii din lotul experimental se datoreste efectelor kinetoterapiei.

2. Periartrita scapulo-humeralǎ este in crestere din cauza suprasolicitǎrii profesionale in conditii de stress in ciuda facilitǎtilor introduse.

Incidenta bolii creste odatǎ cu varsta.

Semnele pe care le-am gǎsit la toti pacientii studiati a fost durerea in toate cazurile

5. Dupǎ efectuarea riguroasǎ a tratamentului kinetoterapeutic durerea a dispǎrut la aproape 80% din cazuri, ceilalti 20% mai prezentau putinǎ durere la miscǎrile mai bruste ale bratulului.

6. Sunt necesare programme accelerate de tratament prin care sǎ obtinem rapid spor functional: stabilitate si mobilitate.

7. Sustinerea si refacerea aparatului periarticular se realizeazǎ prin kinetoterapie,aceasta fiind tratamentul cel mai fiziologic si functional care are ca obiect de lucru elementul motor al miscǎrii (muschiul).

8. In aplicarea tehnicilor de kinetoterapie am urmǎrit antrenarea elementelor de protectie activǎ a umǎrului, reprezentate de musculatura care pune in miscare umǎrul si articulatiile invecinate.

9. Umǎrul este o articulatie complicatǎ al cǎrui rol principal de orientare a membrului superior in spatiu este conditionat de mobilitatea maximǎ a umǎrului in conditii de stabilitate.

10. Apare ca o necesitate recuperatorie paralelǎ a mobilitǎtii si stabilitǎtii lǎsand obiectivul fortǎ pe un plan ulterior de prioritǎti.

11. In cadrul tehnicilor de kinetoterapie, avand in vedere tehnici care fac apel la controlul proprioceptiv al muschilor umǎrului, consider cǎ tehnicile FNP aplicate in cadrul diagonalelor Kabbat cu miscǎri efectuate in plan scapular sunt baza tratamentului pentru intǎrirea musculaturii stabilizatorilor (rotatorilor).

12. Pozitiile de pornire pentru exercitiile este necesar sǎ fie cele mai potrivite pentru a creste la maxim forta izometricǎ si de reactie articularǎ (cu bratul depǎrtat de trunchi), si care sǎ permitǎ miscǎrile in plan scapular.

1 Directia de miscare cea mai afectatǎ a fost rotatia externǎ ,iar forta cea mai slabǎ am gǎsit-o la rotatori

1 Studiul pune in evidentǎ importanta recuperǎrii rotatiei externe s abductiei pentru cresterea mobilitǎtii globale.

15.Spondiloza cervicalǎ si dorsalǎ care a fost prezentǎ la toti pacientii a impus un tratament suplimentar inclus in tratamentul global .

16. Semnaleazǎ importanta miscǎrii de adductie pentru a obtine miscǎri mai ample de ridicare a bratului.

17. Avem in vedere in tratament si centura scapularǎ cu eliberarea mobilitǎtii scapulo-toracice si acromio-claviculare.

18. Rezultatele functionale pe termen lung depind de gradul de cooperare cu bolnavul care va trebui sǎ continue la domiciliu programul kinetic cu accent pe exercitiul aerobic.

19. Studiul aduce in discutie necesitatea indrumǎrii pacientului cǎtre servicii de recuperare cu posibilitǎti optime de kinetoterapie.Indrumarea cǎtre aceste servicii consider cǎ este importantǎ de facut din primele momente de boalǎ panǎ cand nu se instaleazǎ disfunctii biomecanice ireductibile.

20. Consider importantǎ includerea stretchingului in tehnicile de recuperare a umǎrului pentru cǎ :- scade durerea si induce induce o stare de relaxare realizand o stare de bine, scazand stressul ;

- creste mobilitatea articularǎ datoritǎ cresterii flexibilitǎtii tesuturilor realizand incǎlzirea tesutului.

- ajutǎ la fixarea memoriei kinestezice,importantǎ la pacienti care au valori mici de amplitudine articularǎ.

21. Mijloacele de tratament majoritare au fost mijloace kinetoterapeutice,acestea oferind solutii pentru toate obiectivele de tratament propuse.

22. In evaluarea pacientilor cu periartritǎ scapulo-humeralǎ a fost inclus si examenul psihologic care mi-a oferit o mai bunǎ colaborare cu pacientul aducand un spor de eficienta tratamentului.

2 Un program de kinetoprofilaxie sustinut poate preveni agravarea si aparitia complicatilor periartritei scapulo-humerale,dacǎ este aplicat la timp cu metodologie potrivitǎ,care sǎ punǎ in valoare cunostintele de biomecanicǎ ale umǎrului si toate mecanismele lui de protectie.