CANCERUL SANULUI

La noi in tara 2/3 din bolnave se prezinta in stadiile III si IV, situatie explicabila pe de o parte prin educatia oncologica insuficienta a populatiei, iar pe de alta parte prin neaplicarea masurilor de depistare precoce a acestei localizari asa cum este prevazut in toate programele de lupta contra cancerului din lume si de la noi din tara.

Se mai poate adauga ca in multe cazuri tratamentul este insuficient fundamentat stiintific, uneori se folosesc tratamente neconvetionale de catre persoane total neavizate, fapt ce se reflecta in rezultatele terapeutice slabe, cu grele consecinte economice si etic – umane.

Cancerul mamar se caracterizeaza printr-o evolutie si variabilitate extrem de mare de la o pacienta la alta. Se admite astazi ca maoritatea cancerelor mamare sunt dependente de factori hormonali, respectiv de estrogenii secretati pe de o parte de ovar iar pe de alta parte de suprarenala. Sursa estrogenica este reprezentata uneori chiar de tesutul adipos. Se admite ca pana la descoperirea clinica (1-2 cm) sau imagistica a unui cancer mamar pot trece mai multi ani. De asemenea, majoritatea autorilor accepta ca un cancer mamar este curabil cand diagnosticul este pus in fazele preclinice ale evolutiei acestuia.

Cancerul mamar are de cele mai multe ori intai o evolutie locala care poate dura pana la 1 –2 ani, tumora putand avea diametrul de mai putin de 1 cm. Diagnosticul tumorii in aceasta perioada acorda sanse maxime de vindecare. Totusi o proportie mai mica de 35% din cancerele mamare au o evolutie foarte rapida, boala se generalizeaza in cateva luni, nelasand nici o speranta, nici bolnavei si nici medicului, de a pune un diagnostic intr-o faza terapeutica utila.

In mod obisnuit cancerul mamar evolueaza local prin extensie directa din aproape in aproape  de-a lungul traveelor conjunctive si a canalelor galactofore sau prin permeatia si invazia limfaticelor si capilarelor sanguine. Odata cu cresterea tumorii, procesul de extensie locala se face fie catre fascia muschiului pectoral si peretelui toracic la care se poate fixa, fie catre tegumente pe care le poate invada, dand semnele caracteristice de coaja de portocala, edem, ulceratie cu suprainfectie si hemoragie.

Patrunderea celulelor sub forma de coloana (permeatie) in vasele limfatice dermice produce nodulii de permeatie; cand acestia sunt localizati in regiunea mamara sunt considerati categorie de T ( tumora ) iar cand sunt localizati la distanta de regiunea mamara sunt considerati categorii M1  (metastaze cutanate).

Diseminarea se poate produce discontinuu in mamelon motiv pentru care acesta ar trebui examinat histologic separat.

Evolutia regionala se traduce prin aparitia adenopatiei axilare iar atunci cand ganglionii subclaviculari sunt invadati apare blocajul limfatic ce determina edemul sanului si bratul gros de partea bolnava.

La distanta cancerul mamar poate da metastaze pe cale limfatica si sanguina, sediile  cele mai frecvent fiind plamanul, sistemul osos, hepatic, cerebral, suprarenal, ovarien, cutanat, etc.

O forma particulara de metastaze este reprezentata de pleurezie, ascita si limfangioza pulmonara, extrem de grava.

Din punct de vedere biologic se recunoaste astazi ca sunt cancere care se dezvolta ca urmare a evolutiei unor leziuni precursoare si cancere ce pot lua nastere dintr-un epiteliu normal.

Aceste concere pot fi hormonodependente in sensul ca dezvoltarea lor nu poate avea loc fara prezenta unor hormoni, cum ar fi estrogenii, si fara receptori pentru acesti hormoni. Cu mijloace moderne atat receptorii pentru estrogeni cat si pentru progesteron pot fi determinati cantitativ. La femeile tinere receptorii pot fi blocati de hormonii naturali si nu pot fi pusi in evidenta nici cu tehnicile cele mai moderne.

Se admite astazi ca 66% din tumorile glandei mamare sunt hormonal dependente. Aceste tumori raspund in general bine la manipularea hormonala corecta, dar trebuie cunoscuta posibilitatea, ca intr-o tumoare mamara sa existe un numar mic de celule care sa nu aiba receptori pentru eestrogeni si progesteron. Aceste celule evolueaza si explica esecurile terapeutice hormonale in cancerul mamar.

ELEMENTE DE DIAGNOSTIC

Anamneza trebuie sa urmareasca date cu privire la factorii de risc, data primului simptom, data primului examen medical, data precizarii diagnosticului, data luarii in tratament.

Aceste date sunt necesare pentru aprecierea:

ritmului de evolutie al tumorii;

cauzelor intarzierii diagnosticului si a luarii in tratament.

Referat: Fabricarea cremwustilor - materii prime si auxiliare Referat: Diversificarea alimentatiei la 6 luni

1. Examenul clinic

1.1.  Inspectia

- bolnava se afla in ortostatism sau in pozitie sezanda, mai intai cu bratele pe solduri si apoi cu  ele ridicate deasupra capului sau aduse la ceafa;

- se observa comparativ:

• volumul celor 2 sani;
• existenta unor proeminente anormale sau depresiuni;
• starea tegumentului privind culoarea (roseata), edemul cutanat, dilatarea venelor subcutanate;
• se inspecteaza cu atentie mamelonul si areola putand aparea  anomalii de forma sau volum – retractia si devierea mamelonului, prezenta crustelor, prezenta unor eroziuni sau ulceratii;
• se inspecteaza fosele supraclaviculare si regiunile axilare.

1.2. Palparea

este cel mai important mijloc de apreciere a leziunilor mamare;

tehnica palparii presupune asezarea bolnavei in pozitie de relaxare in ortostatism cu bratele pe solduri sau clinostatism dorsal cu bratele intinse deasupra capului;

prin palpare se precizeaza sediul tumorii tinand cont de cele 5 cadrane (superointern, inferointern, superoextern si interoextern, central), numarul acestora, forma, consistenta si limitele;

in cancerul mamar exista o proportie de 0,3 – 0,5 % din cazuri asimptomatice. In celelalte cazuri boala se prezinta cu urmatoarele simptome: tumoare, durere, scurgeri mamelonare, exematizari si eroziuni ale mamelonului si areolei, retractia tegumentului sau mamelonului, adenopatia axilara, roseata tegumentului care poate fi singurul semn de debut al unui cancer mamar.

1.3. Mijloace paraclinic ce sustin diagnosticul

mamografia, este un examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic

ecografia ultrasonica permite diferentierea maselor lichide de cele solide, masurarea certa a dimensiunilor tumorii si poate da date exacte despre caracterul ei. Asocierea ecografiei optice cu Doppler poate constitui chiar o metoda de depistare a cancerului mamar. In prezent se testeaza valoarea RMI si TC.

1.4.Metode de laborator

nivelul antigenelor CA –15.3, TAG 72, MCA;

nivelul catepsinelor D. In cancerele mamare agresive valoarea lor este mult crescuta.

Examenul citologic fie din secretie mamelonara fie din aspiratul obtinut prin punctie cu ac fin pun in evidenta celule maligne. In aceasta situatie citologia arata numai malignitatea dar nu si tipul histopatologic;

Diagnosticul de certitudine este realizat prin examen histopatologic.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu:

afectiuni inflamatorii nespecifice: mastita in post partum, abces mamar, chist sebaceu infectat, mastita cu plasmocite, mastita Abricosov (rara)

afectiuni inflamatorii specifice – TBC (rar), sifilis (rar)

chiste mamare simple

chist hidatic mamar (rar)

mastopatie benigna sub forma de placard sau nodulara

tumori benigne: tumori benigne cutanate, adenomul juvenil, fibroadenomul, lipom, granulom fagocitar, hemangiom

dermatite cu localizare mamelonara sau areolara

alte tumori maligne: limfomul cu localizare mamara (Hodgkin sau nonHodgkin), sarcomul mamar, hemamgiopericitosarcom.

Pentru scurgerile mamelonare trebuie precizat daca ele sunt de origine mamara (putand fi datorate ectaziei canaliculare si papiloamelor intraductale) sau de origine extramamara (afectiuni hipofizare etc.)

DEPISTAREA CANCERULUI SANULUI

Pana la varsta de 30 de ani se recomanda autopalparea sanilor lunar. Intre 30 si 40 de ani se recomanda examen clinic efectuat de un medic specialist odata pe an cu efectuarea unei mamografii la primul examen.

Mamografia nu va fi repetata decat in mod exceptional, cand examenul clinic impune o astfel de investigatie. Intre 40 si 49 de ani – o mamografie la 2 ani. Intre 50 si 65 de ani o mamografie anual.

TRATAMENTUL

Trebuie procedat la bilantul preterapeutic care are doua componente:

aprecierea prin investigatii specifice a functiilor organelor cu importanta vitala

aprecierea extensiei bolii si a factorilor de prognostic.

1.1.  Factori de prognostic

clinici: starea biologica a bolnavului, stadiul clinic al tumorii, ritmul de evolutie al tumorii apreciat prin anamneza;

histopatologici: volumul tumorii, gradul de diferentiere, starea ganglionilor limfatici axilari, invazia intralimfatica, invazia intravasculara, tendinta de incapsulare a tumorii, rapoartele tumorii cu tesuturile din jur (invazia grasimii peritumorale, mameloanelor, areolei, tegumentului, multifocalitatea), infiltratul inflamator peritumoral (limfocitar), elastaza (prezenta elastazei se coreleaza cu un pronostic favorabil);

biologici: receptori hormonali (prezenta receptorilor se coreleaza cu un pronostic mai bun), catepsina D, modificari de expresie si amplificarea a genelor,  ploidia si aneuploidia –( pronostic nefavorabil). Studiul AND prin citometrie de flux ca si a unor factori de crestere sunt inca insuficient precizati.

1.2.  Chirurgia

in carcinomul ,,in situ’’ ductal si lobular se propune mastectomie simpla. Se va completa interventia cu limfadenectomie cu examen histopatologic al ganglionilor urmat apoi de iradiere postoperatorie;

pentru tumorile invazive chirurgia are un triplu scop: diagnostic, terapeutic, pronostic;

sunt utilizate urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale:

rezectia limitata cu limfadenectomie axilara sau biopsia ganglionilor axilari (cel putin 4 ganglioni)

mastectomia radicala modificata de tip Patey (se conserva muschiul pectoral) sau alte mastectomii radicale

mastectomia tip Madden (conserva ambii pectorali) poate fi aplicata mai ales la persoanele ai caror muschi pectorali sunt putin dezvoltati

mastectomia Halsted are indicatii restranse pentru cazurile cu extensie la muschii pectorali sau invazia masiva a axilei.

RADIOTERAPIA

In prezent se folosesc aparatura cu energii inalte (cobaltroane sau acceleratoare lineare). Iradierea se aplica fie preoperator fie postoperator, doza medie fiind 45 – 50 Gy pe volumul tinta (glanda mamara sau peretele toracic, ganglionii mamari interni, ganglionii axilari, ganglionii supra si subclaviculari).

In cancerul sanului se mai poate utiliza curieterapia interstitiala care foloseste fire de Ir 192 radioactiv, plasate in patul tumoral sau supraimpresia (suplimentarea) dozei cu un fascicul de electroni.

CHIMIOTERAPIA

Poate fi:

adjuvanta, consolidand rezultatele obtinute dupa interventia chirurgicala si/sau radioterapie;

neoadjuvanta in tumorile avansate sau in tumori mici dar agresive;

paleativa.

Drogurile cele mai eficiente sunt Doxorubicina si analogii sai, 5FU, Ciclofosfamida, Metrotrexatul, alcaloizii de vinca si Cisplatinul. 

De regula se fac asocieri cum sunt: CMF – ciclofosfamida +5 FU + Metrotrexat;

FAC – Adriamicina + 5FU + Ciclofosfamida.

HORMONOTERAPIA

In cancerul mamar manipularea hormonala de regula tine seama de statusul hormonal, de receptorii pentru estrogeni si progesteron. In premenoauza pentru tumorile hormonodependente (receptori +) se realizeaza inhibitie ovariana radiologica sau chirurgicala. Se mai poate incerca o castrare medicala cu agonisti de LH – RH (Zoladex) care este tranzitorie.

Se mai folosesc antiestrogenii (Tamaxifenul) care blocheaza receptorii hormonali. Este un produs bine tolerat si se recomanda administrarea lui pe o durata de 2 ani. Antiaromatazele (aminoglutetimida) blocheaza sinteza estrogenilor si corticoizilor la nivelul suprarenalei.

Administrarea lor necesita un tratament de substitutie cu Prednison. Progestativele de sinteza (Farlutal, Magace) sunt utilizati in tratamentul metastazelor osoase.