Bolile tiroidei

BOLILE TIROIDEI

Bolile tiroidei se grupeaza in boli prin exces de hormoni tiroidieni (hipertiroidismul) si boli prin lipsa hormonilor tiroidieni (hipotiroidismul). Tot in acest capitol sunt cuprinse gusa endemica, tiroiditele si cancerul tiroidian.

1. HIPERTIROIDISMUL Sl BOALA BASEDOW

Hipertiroidismul este consecinta producerii anormale de hormoni tiroidieni. Etiopatogenie.incidenta. hipertiroidismului este mai ridicata in regiunile cu gusa ede-mica. Boala apare mai frecvent la femei decat la barbati. Numerosi factori pot determina aparitia bolii. Se cunosc imbolnaviri provocate de traume psihice. in astfel de cazuri, punctul de plecare al dereglarilor hormonale nu este tiroida, ci centrii nervosi din creier, care stimuleaza productia de hormon hipofizar tiretrop si acesta, la randul sau, incita glanda tiroida sa secrete cantitati mari de hormoni tiroidieni, creand astfel tabloul clinic al tireotoxicozei.

Forme si manifestari clinice: se cunosc trei aspecte ale hipertiroidismului: hiperti-roidismul propriu-zis, caracterizat prin gusa si tireotoxicoza, boala Basedow, avand ca simptome gusa, tireotoxicoza si exoftalmia (proeminenta globilor oculari) si adenomul toxic, in care exista nodului tiroidian si tireotoxicoza, fara modificari oculare. Debutul hipertiroidismului nu poate fi precizat in timp. Manifestarile de inceput - astenie, insomnie, nervozitate, scadere in greutate - nu sunt specifice bolii. Bolnavul este tratat deseori in mod gresit ca un nevrotic.

Date fiind manifestarile variate ale bolii, St. M. Milcu a descris mai multe etape in evolutia hipertiroidismului. Prima etapa, nevrotica, avand manifestarile mentionate, este urmata de o faza neuro-hormonala, caracterizata prin excesul de hormon. Faza a treia este dominata de hipersecretie de hormoni tiroidieni. In aceasta perioada apar semnele clinice de tireotoxicoza. Faza a patra - denumita si viscerala - se caracterizeaza prin suferinta diverselor organe (ficat, inima); faza ultima este cea casectica. in prezent, formele grave sunt rare, deoarece boala este tratata la timp.

Semnele legate de tireotoxicoza sunt comune celor trei forme clinice - hipertiroidism, boala Basedow si adenomul toxic: pierderea in greutate este rapida si insemnata (10-20 kg in cateva luni), cu toate ca apetitul este exagerat. Scaunele sunt frecvente, diareice. Bolnavul are tremuraturi vizibile ale extremitatilor, care se accentueaza cand tine mainile intinse. Deseori tremura tot corpul. Pielea este calda si umeda, deoarece hipertiroidianul transpira necontenit. Caracteristice hipertiroidei sunt tulburari cardio-vasculare. Tahicardia este importanta, pulsul ajungand la 140 de batai si chiar mai mult/min. Subiectiv se manifesta prin palpitatii si respiratie dificila, la efort. Tahicardia nu se modifica in repaus si nici la efort, ceea ce constituie un criteriu important de diagnostic. Pulsatiile vaselor periferice sunt puternice si vizibile la nivelul gusii - unde sunt insotite de suflu - si la nivelul aortei abdominale. Tulburarile cardiovasculare predomina la batrani. La acestia, fibrilafia atriala este deseori confundata cu o cardiopatie izolata si tratata ca atare. in tireotoxicoza, tensiunea arteriala creste la 180 mm. Hg, iar, valorile minime coboara la 40 - 60 mm Hg. in genere, ideatia este rapida. Bolnavul este intr-o continua stare de agitatie, cu toata starea de oboseala. Este anxios, emotiv si hipersensibil. Starile depresive, tulburarile schizoide sau paranoide sunt frecvent remarcate. Tulburarile nervoase predomina la tineri. Tulburarile musculare constituie un grup important de simpotme. Oboseala musculara este uneori extrema si poate fi insotita de paralizii trecatoare, atrofie grava sau, mai rar, de miastenie grava.

Gusa, (fig. 72) constituie unul dintre cele mai caracteristice semne ale bolii Basedow. Tiroida poate fi moale, difuza sau ferma, nodulara, in functie de vechimea gusii. in adenomul toxic, gusa se dezvolta progresiv si este formata dintr-un singur nodul, de consistenta ferma, mai rar din mai multi noduli. La inceput, gusa este dependenta de hormonul tireotrop, dar ulterior devine autonoma, secretand cantitati apreciabile de hormoni tiroidieni. Se complica adesea cu insuficienta cardiaca si fibrilatie atriala.

Exoftalmia este - impreuna cu gusa si tireotoxicoza - un simptom important in boala Basedow. Ea consta in proeminenta globilor oculari, cu deschiderea exagerata a fantei palpebrale. Privirea este fixa, ochii lacrimeaza si vederea este dubla (diplopie). Exoftalmia poate evolua spre forma maligna. Tulburarile oculare se accentueaza si exista riscul de pierdere a vederii.

Daca nu se intervine la timp in hipertiroidism, se pot ivi complicati, unele destul de grave. Complicatia cea mai grava este criza de tireotoxicoza, care, din fericire, a devenit rara. Apare la bolnavii cu tireotoxicoza severa, mai ales daca acestia sunt supusi la diverse agresiuni (emotii, interventii chirurgicale, surmenaj). Criza este provocata de tiroidectomie, in special, deoarece in timpul manevrelor pe tiroida se revarsa in sange cantitati mari de hormoni tiroidieni. Criza se manifesta clinic prin intensificarea fenomenlor de tireotoxicoza (tahicardie, hipertensiune, asterie extrema). in astfel de cazuri se instituie tratament de urgenta cu sedative puternice, solutie Lugol si tratament cu Hemisuccinat de hidrocortizon, in perfuzie, sau cu Cortizon acetat administrat i.m.

Diagnosticul diferitelor forme de hipertiroidism se bazeaza pe semnele clinice descrise si pe o serie de probe de laborator, de

valoare inegala. Metodele de investigare a functiei glandei tiroide cuprind: metabolismul bazai, iodemia, iodocaptarea si scintigrama tiroidiana. in hipertiroidism se utilizeaza, in plus, si anumite teste dinamice.

Pana nu demult, examinarea curenta a functiei tiroidiene se facea prin determinarea metabolismului bazai. Aceasta proba masoara consumul de oxigen in conditii bazale. Hiperfunctia tiroidiana intensifica consumul de oxigen, crescand metabolismul bazai, pe cand hipofunctia tiroidei diminueaza metabolismul bazai. Pentru efectuarea acestui examen, bolnavul trebuie pregatit, in sensul ca, cu o seara inainte, sa stea linistit si sa nu consume proteine si grasimi. Metabolismul bazai se face dimineata pe nemancate. Metabolismul bazai arata valori crescute la hipertiroidieni, dar si la nevrotivi si anxiosi. De aceea se recomanda ca la nevrotici proba sa fie facuta dupa administrarea de sedative. O tehnica moderna si mai exacta de explorare functionala a tiroidei este determinarea in plasma a iodului legat de proteine (iodemia). Valorile normale sunt cuprinse intre 4 si 8 ju.g/100 ml. Personalul care recolteaza sangele bolnavului trebuie sa stie ca proba nu poate fi efectuata daca, cu o luna inainte, bolnavul a luat substante continand iod (Mexa-form, Tiroida, Tiroton). Rezultatele pot fi influentate chiar de iodul continut in substantele de contrast, administrate cu ocazia unor examene radiologice (urografie, colecisto-grafie etc.), chiar cu 1 an inainte. De asemenea, nu se va intrebuinta iod pentru curatirea seringilor sau la tampoanele pentru dezinfectarea pielii. Iodocaptarea utilizeaza testul captarii de catre tiroida a I sau I, substanta radioactiva fiind administrata pe cale orala. Exista mai multe variante ale acestui test. Cel mai utilizat este testul la 2 ore (valori normale = 19 ±5) si testul iodocaptarii la 24 de ore (normal = 45%). in hipertiroidism, valorile iodemiei si ale iodocaptarii sunt crescute. Ambele probe necesita o tehnica de lucru si o aparatura mai complicate, fapt pentru care nu pot fi efectuate decat in unitati spitalicesti special dotate. Una dintre cele mai utilizate investigatii in hipertiroidie este proba dinamica a inhibitiei cu triiodotironina (proba Werner). Se dau 100 ug triiodoti-ronina/zi (preparatul Tiroton), timp de 5 zile sau, in alta varianta, timp de 10 zile. inainte si dupa terminarea probei se masoara iodocaptarea. in mod normal, excesul de hormoni tiroidieni administrati trebuie sa blocheze secretia de hormon tireotrop si, prin urmare, sa scada iodocaptarea. in boala Basedow, acest mecanism este dereglat si Tirotonul nu reuseste sa inhibe centrii nervosi si hipofiza. in consecinta, iodocaptarea nu se modifica.

Tratamentul hipertiroidismului este de trei feluri: medical, chirurgical si cu radioiod.

Tratamentul medical consta in administrarea de iod sub forma de solutie Lugol (amestec de iodura si potasiu si de iod) sau de antitiroidiene de sinteza, ca de exemplu preparatul romanesc Metiltiouracil. Acesta este larg utilizat in tratamentul hipertiroidismului si este indicat in special in formele usoare de tireotoxicoza si in gusile mici sau in cele difuze. Tratamentul cu antitiroidiene de sinteza are dezavantajul ca dureaza mult (1-2 ani) si ca poate produce reactii se sensibilizare (febra, leucopenie). Antiti-roidienele scad sinteza de hormoni tiroidieni, dar totodata stimuleaza formarea in exces a hormonului tireotrop, existand riscul ca in cursul tratamentului sa se produca marirea de volum a gusii.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Tratamentul chirurgical (tiroidectomia subtotala) se aplica in gusile mari si in cele vechi nodulare, care nu mai raspund la tratament medical.

Tratamentul cu iod radioactiv se aplica in cazul gusilor care capteaza iodul. Este indicat indeosebi la hipertiroidienii varstnici. Dozele se dau in functie de marimea gusii. Se dau in medie cate 6-10 mCi in 1 - 3 reprize.

Deosebit de importanta este atitudinea anturajului fata de acesti bolnavi. Cei care-i ingrijesc trebuie sa tina seama ca hipersensibilitatea si susceptibilitatea crescute la acesti bolnavi sunt manifestari ale tireotoxicozei. De aceea ei trebuie menajati, tratati cu blandete si rabdare si feriti de emotii puternice si de suparari. Asigurarea conditiilor de liniste si de odihna, impreuna cu un regim alimentar adecvat - constand din mese usoare si dese -completeaza cu succes tratamentul medical.

2. HIPOTIROIDISMUL Sl MIXEDEMUL

Hipotiroidismul si mixedemul sunt sindroame clinice determinate de productia insuficienta sau de absenta hormonilor tiroidieni. Cele doua entitati clinice difera intre ele doar ca intensitate, mixedemul reprezentand forma cea mai severa de insuficienta tiroi-diana.

Mixedemul adultului apare la indivizi de ambele sexe, intre 40 si 60 de ani.

Simptomele se instaleaza lent, in decurs de ani, astfel incat afectiunea este sesizata tarziu. Boala debuteaza brusc numai dupa interventia chirugicala pe tiroida, cu extirparea completa a glandei. Bolnavul cu mixedem are o infatisare caracteristica. Datorita infiltratiei tegumentelor cu lichid muco-proteic, fata este impastata, cu pungi la ochi (fig. 73). Parul este uscat si cade. Tegumentele sunt aspre, uscate, de culoare palida-galbuie si reci. Un semn constant intalnit este rarirea sprancenelor la extremitati. La femei, vocea se ingroasa. Temperatura corpului este de obicei scazuta (hipotermie) si bolnavii sunt foarte sensibili la frig. Cordul este marit, iar bataile inimii sunt rare (bradicardie). O alta particularitate a hipotiroidismului o constituie lentoarea psihica, manifestata prin somnolenta torpoare, incetinire a proceselor mintale si greutate in vorbire (bradilalie). Tabloul clinic este completat de dureri de cap, constipatie, dureri musculare, acestea din urma fiind in mod gresit atribuite reumatismului. Tulburarile in sfera genitala constau in menoragii si sterilitatea, la femei, si pierderea potentei si scaderea fertilitatii, la barbat.

Etiopatogenie: mixedemul apare cu predilectie in regiunile cu gusa endemica, carenta in iod si substantele gusogene fiind factori favorizanti pentru aparitia sa. indepartarea chirurgicala totala a glandei duce la instalarea rapida a mixedemului. Insuficienta tiroidiana mai poate fi produsa de leziuni inflamatorii ale tiroidei (tiroidite acute si cronice). in aceste cazuri se pare ca procesul autoimun (prezenta de anticorpi antitiroidieni care distrug tesutul glandular) are o deosebita importanta in producerea sindromului. in ultimii ani au aparut cazuri de insuficienta tiroidiana dupa tratamente cu doze mari de iod radioactiv terapie aplicata in hipertiroidism si, mai ales, in cancerul tiroidian.

Mixedemul infantil: la copii, mixedemul imbraca forme diferite de ale adultului, fapt pentru care merita o descriere separata.

Evolutia si manifestarile bolii sunt mai severe. Exista doua forme clinice distincte, dupa momentul instalarii hipotiroidismului: mixedemul infantil si mixedemul juvenil.

Mixedemul infantil este una dintre cele mai frecvente boli endocrine ale copilariei. in forma cea mai severa, cu absenta congenitala a tiroidei (mixedem congenital), debutul se situeaza in viata intrauterina. Simptomele apar din primele luni de viata. Tulburarile sunt grave, afectand atat cresterea, cat si dezvoltarea somatica si indeosebi dezvoltarea sistemului nervos. Capul este mare, fata inexpresiva, cu aspect de imbecilitate. Pielea este ingrosata, palida, abdomenul balonat, cu hernie ombilicala. Dintii, cariati, prezinta numeroase malformatii. Daca tratamentul tiroidian nu este instituit din timp, leziunile sistemului nervos devin ireversibile. Copilul este cretin si nu creste in inaltime (nanism tiroidian). Dezvoltarea sa este disarmonica, membrele fiind disproportionat de scurte in raport cu trunchiul. Un criteriu pretios de diagnostic il constituie inchiderea tardiva a fontanelelor si aparitia tarzie a nucleilor de osificare. Se mai adauga si alte anomalii, ca disgenezia epifizara, caracterizata prin calcifieri multiple si neregulate ale cartilajelor epifizare. Mixedemul infantil are drept cauze lipsa de iod in alimentatie, excesul de antitiroidiene luate de mama in timpul sarcinii sau absenta congenitala a unor enzime care intervin in formarea hormonilor tiroidieni.

Mixedemul juvenil, spre deosebire de cel infantil, apare ceva mai tarziu, in copilarie, intarzierea in crestere si in dezvoltarea mintala este mai putin accentuata. Mai exista o forma clinica de mixedem, in care punctul de plecare nu este in tiroida, ci in hipofiza, care secreta cantitati insuficiente de hormon tireotrop. Simptomele sunt mai putin manifeste decat in hipertiroidismui primar.

Diagnostic: pentru diagnosticul hipotiroidismului se utilizeaza testele specifice explorarii functiei tiroidiene. Metabolismul bazai (normal ± 10%) este mult scazut in mixedem, ajungand la valori de -20% sau chiar -45%. Valorile colesterolului sanguin sunt semnificativ crescute, mergand pana la 300 mg si chiar la 600 mg% (normal = 180 -220 mg%). Un alt semn distinctiv il constituie aparitia in sange de hematii contractate, cu margini dintate si ondulate. Acestea dispar sub tratamentul tiroidian. Valorile iodemiei scad pana la 1 g/100 ml, iar cele iodocaptarii sunt cu atat mai scazute, cu cat deficitul tiroidian este mai sever.

Tratamentul mixedemului este simplu si eficace. La adult se obtin rezultate surprinzatoare. Sub tratamentul tiroidian, mixedematosul isi schimba complet infatisarea, devine mai vioi si isi poate relua activitatea intrerupta. Tratamentul consta in administrarea perorala de pulbere de glanda tiroida sau produse hormonale sintetice: tiroxina sau triiodotironina (aceasta se gaseste in comert sub denumirea de Tiroton). Doza si durata tratamentului sunt apreciate de catre medic de la caz la caz.

3. HIPOTIROIDISMUL CRONIC BENIGN

Hipotiroidismul cronic benign este o forma usoara de insuficienta tiroidiana, destul de frecventa, dar greu de diagnosticat.

Simptomatologia nu are nimic specific, putand fi observata in multe alte afectiuni. Bolnavul este friguros, constipat, se plange vesnic de oboseala, tulburari de memorie si somnolenta. Se ingrasa cu usurinta, iar tegumentele sunt uscate si reci. Metabolismul bazai este doar uneori scazut. Celelalte teste pentru explorarea functiei tiroidiene pot fi normale. Singura in masura sa precizeze diagnosticul este proba terapeutica cu hormoni tiroidieni. Sub tratamentul tiroidian, bolnavul se simte bine si tulburarile dispar.

4. GUSA Sl CRETINISMUL ENDEMIC

Termenul de gusa endemica se refera la marirea de volum a glandei tiroide, manifestare intalnita in anumite zone geografice, interesand 10% din populatie (fig. 74). Gusa apare cu predilectie in zonele de munte si de deal.

Etiopatogenie: factorul determinat in constituirea gusii este carenta de iod. Hipertrofia glandei tiroide mai este favorizata [ si de factori alimentari gusogeni - varza, conopida, napi -, de subalimentatie, in special de carenta proteica si de calitatea proasta a apei. Gusa poate fi insotita de tulburari endocrine sau nervoase. Pentru diferitele forme de gusa, St. M. Milcu a propus termenul de distrofie endemica tireopata - denumita prescurtat DET - si le-a clasificat in trei grade sau forme clinice:

in DET de gradul I sunt cuprinse gusile simple, care nu sunt insotite de fenomene de compresiune si nici de tulburari endocrine;

in DET de gradul II intra gusile de dereglari endocrine (forma endocrinopata), ca de exemplu gusa cu mixedem sau gusa hipotiroi-dizata;

in DET de gradid III (forma neuropata) predomina leziunile sistemului nervos central. Aici sunt cuprinse formele cu deficit mintal sever, cu tulburari neurologice si cu suferinte ale

organelor. Cretinismul, idiotia mixedematoasa, epilepsia, surditatea, surdomutitatea si tulburarile de crestere (nanism) fac parte din aceasta categorie.

Cretinismul endemic prezinta un interes deosebit, datorita severitatii afectiunii. Este o stare morbida congenitala si familiala si se datoresteiipsei de hormoni tiroidieni in timpul vietii fetale. La cretini, gusa nu este obligatorie. Cretinismul se caracterizeaza prin intarziere in dezvoltarea organismului si, mai ales, prin lipsa de dezvoltare mintala, surditate sau surdomutitate.

Tratament: profilaxia detine primul loc in lupta impotriva gusii endemice si a cretinismului. La noi in tara a existat, inca din 1949, o retea endocrinologica, care a studiat si a combatut gusa endemica. in prezent, incidenta sa a scazut mult datorita masurilor organizatorice intreprinse. Cel mai eficace mijloc de profilaxie iodata il constituie administrarea de sare iodata in zonele endemice. Iodul mai poate fi dat sub forma de tablete io-date continand 1 mg iodura de potasiu. Alaturi de profilaxie iodata, un rol important il detine ameliorarea conditiilor de viata in zonele cu focare endemice.

Tratamentul curativ consta in tratament medical si chirugical. in gusile recente, cu fenomene de hipotiroidism, se da solutie de iodura de potasiu, Tiroxina si Tiroton.

Tratamentul chirurgical are indicatii in gusile mari, nodulare, care, crescand, comprima vasele, traheea si nervii din vecinatate.

TIROIDITELE

Sunt afectiuni ale tiroidei caracterizate prin mflamatii cronice sau acute ale glandei, de natura virala sau microbiana. Tiroiditele se clasifica in acute (supurate sau nesupurate), subacute si cronice (de natura tuberculoasa, luetica etc.). in formele acute, tiroida devine dura, dar se deosebeste de cancerul tiroidian prin faptul ca este dureroasa la de-glutitie si la palpare. Se insoteste de febra si dureri musculare. in formele cronice, durerea este mai putin intensa. Formele acute se trateaza cu antibiotice si cortizon. in tiroiditele cronice se aplica fie roentgenterapie, fie se procedeaza la extirparea chirugicala a glandei.

CANCERUL TIROIDIAN

Este o afectiune endocrina relativ frecventa, aparand indeosebi la purtatorii de gusa. Tiroida este de obicei marita, nodulara, nedureroasa, aderenta la trahee, pe care o comprima atunci cand tumoarea atinge dimensiuni mari. Compresiunea nervului recurent provoaca raguseala, deoarece produce paralizia coardei vocale. Printre fenomenele de compresiune se mai numara si jena la deglutitie, senzatia de tuse, greutatea la respiratie. Pot exista forme de cancer si cu noduli de consistenta moale. Semnul constant si obligatoriu este gusa. Gusa nodulara, cu unul sau mai multi noduli, este suspecta de cancer. Suspiciunea creste cand glanda se dezvolta rapid sau cand, in cazul unei gusi vechi, se constata cresterea brusca a acesteia. Duritatea gusii este de obicei un semn de degenerare maligna.

Diagnosticul clinic de cancer tiroidian este doar prezumtiv. Pentru precizarea diagnosticului se recurge la o serie de teste. Cel mai important este testul scintigramei tiroi-diene: se da bolnavului sa bea o cantitate anumita de iod radioactiv si se cerceteaza apoi profilul tiroidian, care in mod normal are aspect de fluture; daca pe scintigrama apar noduli 'reci', adica noduli care nu capteaza iodul, se presupune existenta unei tumori maligne. Diagnosticul de certitudine este dat insa numai de examenul histologic al tesutului tiroidian.

Tratamentul cancerului tiroidian este operator si consta in extirparea glandei in totalitate (tiroidectomie totala) si a eventualilor ganglioni cervicali, in caz de metastazare.

in ultimul timp se aplica tot mai mult terapia cu iod radioactiv in doze mari si repetate. Daca tratamentul este instituit precoce, se pot obtine supravietuiri apreciabile, mai ales in formele cu malignitate redusa.