Boli chirurgicale ale apendicelui

BOLI CHIRURGICALE ALE APENDICELUI

ANATOMIE:

lApendicele cecal este un diverticul alungit si stramt, de lungime variabila, 5 - 15 cm, inserat la 2 cm sub anastomoza ileocecala, de regula pe marginea stanga a cecului.

lEste evident ca sediul sau va urmarii localizarea cecului care in mod normal se afla in fosa iliaca dreapta, dar va putea fi gasit si in pozitie joasa, pelvica, in micul bazin sau subhepatic.

lIn raport cu cecul cel mai adesea se afla laterocecal intern sau stang cu directia joasa dar poate avea si o insertie inalta sau dimpotriva un traiect retrocecal.

l Inflamatia apendicelui - apendicita - reprezinta o afectiune cu o frecventa insemnata, care apare clinic sub aspecte foarte diverse.

lO prima clasificare care se impune in studiul sau este aceea care imparte apendicitele in: acute si cronice.

lAfectiunea se poate observa la toate varstele, cu un maxim de frecventa in copilarie si adolescenta intre 5 si 20 de ani. Suferinta este foarte rara dar nu exceptionala la sugari. Ea poate afecta batranul, pana la varsta cea mai inaintata, la care perforatia gangrenoasa a organului nu este o exceptie.

lDin punctul de vedere al afectarii pe sexe este de doua ori mai frecventa la barbati decat la femei.

lIn etiologia suferintelor inflamatorii ale apendicelui, rolul ereditatii, al predispozitiei familiare legata de o dispozitie speciala anatomica a ceco-ascendentului responsabila de dilatatia segmentului, creand staza stercorala in "a monte", nu a fost dovedit efectiv.

lRaporturile intre colitele cronice si apendicite sunt insa evidente unele putand declansa pe celelalte. Alimentatia bazata in principal pe carne este poate responsabila de frecventa mare a apendicitelor la unele colectivitati sau rase, in raport cu raritatea lor la altele.

lEste cunoscut de asemeni faptul ca, accidentul inflamator acut apendicular apare de obicei pe un teren pregatit de catre pusee inflamatorii apendiculare anterioare.

lIn ceea ce priveste apendicita acuta, trei factori merita a fi luati in discutia etiologica:

- rolul infectiilor generale in raport cu frecventa apendicitei acute.

- raportul intre apendicita si prezenta parazitozelor intestinale (tricocefal, oxiuri, ascarizi).

apendicita acuta si gestatia care ofera conditii prielnice de producere prin constipatie si cresterea virulentei colibacilului.

lPrintre infectiile acute frecvent responsabile de aparitia apendicitelor pe primul loc se situeaza gripa si afectiunile pulmonare epidemice, anginele, febrele eruptive - scarlatina, rujeola, rubeola si infectiile intestinale, tifoida in particular.

lIn finalul acestor consideratii etiologia este de mentionat asociatia relativ frecventa a apendicitei cu inflamatiile organelor din vecinatate, colicistita, pielonefrita dreapta, salpingita dreapta, (faptul fiind datorat probabil unei tulburari generale comune responsabila - colibaciloza).

APENDICITA ACUTA

Anatomie patologica:

lInteresarea apendicului in apendicita acuta poate fi de grade variabile.

l - Apendicita acuta catarala sau congestia apendiculara este manifestarea cea mai benigna a unei infectii apendiculare acute.

lOrganul apare congestionat, edematos, cu o reactie ganglionara eventual importanta in special la copii.

lEl poate fi liber in cavitatea peritoneala sau aderent la cec sau ileon, la epiploon sau un alt organ din vecinatate. Prezenta unei cantitati moderate de lichid seros, rozat poate fi descoperita la deschiderea fosei iliace drepte.

lPe sectiune, mucoasa apare ingrosata cu ulceratii superficiale si pete echimotice in submucoasa.

l Apendicita flegmonoasa sau supurata se tradeaza adesea prin prezenta de lichid seropurulent inodor la deschiderea fosei iliace drepte. Apendicele este turgescent, cu diametrul mult marit, erectil, in limba de clopot.

lFalse membrane si depozite de fibrina se gasesc pe suprafata sa iar mezoul este infiltrat friabil si purtator al unei edemite importante.

lApendicul poate fi liber, dar cel mai adesea adera la o fata a cecului, la ileon, epiploon pe care le modifica edematos si congestiv.

lLa deschiderea piesei pot fi gasiti coproliti in lumen - mucoasa este sediul unor largi ulceratii cu focare purulente.

lSe gasesc deasemeni microabcese parietale, rezultate din transformarea foliculilor limfatici.

Apendicita acuta necrotico-hemoragica reprezinta un grad in plus de afectare inflamatorie parietala apendiculara evoluand cu perforatia organului datorata grefarii infectiei anaerobe pe focarele ischemice apendiculare.

lZona interesata are aspect de frunza vesteda, este flesca si se insoteste de edem al mezoului, de adenopatie regionala, de puroi fetid, adeseori amestecat cu gaze, abundent in marea cavitate.

lAnsele intestinale sunt congestionate, aglutinate prin false membrane, epiploonul este infiltrat, edematos.

lIn afara acestor tipuri de leziuni apendiculare, tipic inflamatorii, pot exista si aspecte mai rare, la care inflamatia poate apare secundar, ca in cazul infarctului apendicular primitiv sau secundar volvulusului apendicular sau a infarctului izolat al mezoapendicelui.

            

lSemne clinice

lAspectele clinice ale apendicitei acute sunt multiple.

lEle variaza cu gradul infectiei, sediul organului, modul de aparare peritoneala, varsta si rezistenta bolnavului.

lIn aceasta variabilitate este posibila totusi individualizarea unui tablou simptomatic tipic, pentru apendicita acuta.

lBoala se anunta prin aparitia durerii abdominale, uneori cu intensitate progresiva, alteori violenta de la inceput, care se localizeaza repede la nivelul fosei iliace drepte si adeseori periombilicale cu iradieri catre bazin, coapsa, sau regiunea lombara in functie de sediul organului in raport cu cecul.

lSimultan survin (unul sau doua) vomismente, reflexe, alimentare sau bilioase in raport cu timpul scurs de la ultimul pranz sau senzatii de greata.

lAcestor doua simptome li se alatura tulburari intestinale manifestate frecvent prin constipatie, cu oprirea precoce a tranzitului pentru gaze. Aparitia emisiilor diareice intalnite uneori risca sa intarzie diagnosticarea afectiunii.

Temperatura creste moderat si pulsul devine accelerat.

l Examenul bolnavului trebuie inceput cu inspectia peretelui abdominal, urmarind participarea acestuia la miscarile respiratorii.

l Uneori tusea provoaca durere vie la nivelul fosei iliace drepte, moment in care bolnavul duce mainile catre regiune - semn deosebit de valoros in enuntarea diagnosticului.

l Palparea abdomenului trebuie inceputa din fosa iliaca stanga, progresiv catre dreapta. La palparea fosei stangi se poate induce o durere centrolaterala, in fosa dreapta legata de impingerea gazelor catre cec (S. Rowsing).

lToate semnele sunt cantonate la nivelul fosei iliace drepte.

l Uneori simpla atingere a tegumentului este foarte dureroasa, hiperestezia cutanata putandu-se opune examenului in profunzime.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

l Cel mai adesea mana descopera la acest nivel apararea musculara depasita prin blandetea si insistenta palparii in masura sa precizeze fidel sediul durerii, alteori de netrecut cand contractura musculara atestand deja o reactie peritoneala.

l Examenul nu va fi complet, decat dupa practicarea tuseului rectal sau a celui vaginal in stare sa descopere durerea pelvina asociata celei iliace precizand astfel forma iliopelviana a afectiunii.

lParaclinic

lControlul de urgenta a leucocitozei este intotdeauna un adjuvant pretios al diagnozei, ea osciland intre 10 si 18.000 in formele tipice cu 80% polinucleozare.

lCombinatia dozajului proteinei C reactive cu leucocitoza si V.S.H. permit diagnosticul apendicitei in 96% din cazuri la copii.

lNu exista un singur semn care sa fie in masura sa ateste gradul exact al inflamatiei apendiculare - evolutia starii clinice a bolnavului trebuie minutios urmarita si in acelasi timp trebuie sa se aiba in vedere faptul ca nu exista un paralelism intre intensitatea semnelor clinice si leziunile anatomice ale organului.

lEvolutia unei apendicite acute are o evolutie imprevizibila, dogma interventiei chirurgicale sistemice ramanand intangibila.

Aspect de apendicita acuta ecografic (foto sus) si irigografic (foto jos)

lEvolutia

lCriza apendiculara acuta evolueaza variabil. Uneori fara tratament sau sub influenta pungii cu ghiata, a dietei, criza poate ceda in cateva ore sau cateva zile, situatie in care vorbim de colica apendiculara.

lCel mai adesea insa criza se agraveaza si evolueaza in doua moduri, fie catre aparitia unei peritonite progresive, fie catre formarea unui plastron.

lPeritonita progresiva poate apare la oricare bolnav in criza apendiculara. Nici un semn docmatic nu o anunta. Catre a treia sau a patra zi de evolutie, posibil chiar linistita in urma unor masuri de temporizare, durerile reapar, insotite de vomismente, temperatura creste progresiv, pulsul se accelereaza si apare contractura musculara.

lDouglasul devine dureros la tuseul rectal iar in examenul sangelui leucocitoza este constant crescuta.

lUnele peritonite se instaleaza in doi timpi. Criza este urmata de o perioada de liniste care se poate intinde pe durata a catorva zile, ca apoi sa reapara, in forma ei dureroasa fie cu prilejul unei purgatii intespetive, fie la reluarea alimentatiei.

lIn marea majoritate a cazurilor de peritonita apendiculara cu evolutie in doi timpi la interventia chirurgicala apendiculul este aproape intotdeauna gasit cu perforatie.

l In situatiile in care criza acuta nu este urmata de peritonita generala dar nici nu cedeaza, ci se agraveaza (continuandu-se) la nivelul fosei iliace drepte plastronul apendicular poate apare.

l Plastronul apendicular este, in fapt, o varietate de peritonita plastica si fibrinoasa, cu aspect tumoral, la constituirea formatiunii participand peritoneul perietal, epiploonul, ileonul terminal, cecul, toate unite prin aderente la inceput laxe apoi solide greu de disecat pentru a ajunge la apendic.

l Instalarea plastronului apendicular este anuntata de dureri, vomismentele se calmeaza dar sunt inlocuite de o constipatie rebela si anorexie. Temperatura se ridica intre 38 si 39 si pulsul ramane rapid.

lLa nivelul fosei iliace drepte se palpeaza acolata la arcada inghinala o masa tumorala dureroasa, prost delimitata parand a prinde in fixitate (posterioara) si peretele abdominal anterior.

l Aparitia unui astfel de plastron constituie intotdeauna un semnal de alarma caci evolutia sa se poate indrepta catre abcedare fapt care impune o urmarire atenta in mediu spitalicesc.

l Uneori, sub influenta tratamentului antibacterian si a regimului alimentar, plastronul regreseaza putin cate putin, durerea diminua, temperatura scade progresiv, tranzitul materiilor si gazelor se normalizeaza astfel in cateva zile, bolnavul putand fi considerat vindecat, trebuind insa sa sufere apendicectomie secundar (sau inainte de) la 3 luni de la vindecare

l Evolutia catre abces este anuntata teoretic de cresterea in intensitate a durerii care devine vie, si care se poate insoti de aparitia unor pusee diareice (indicand adesea migrarea colectiei catre intestinul gros).

l Semnele cele mai constante ale abcedarii sunt anorexia (absoluta), limba saburala, oscilatiile curbei termice insotite de frisoane si transpiratii profuse. Leucoritoza cu polinucleoza atinge si uneori depaseste 20.000/mm³

l Local, plastronul devine viu dureros in centrul sau in marginea sa inferioara, zona in care se ramoleste, semn al constituirii abcesului.

l De la acest nivel, in absenta oricarei masuri terapeutice abcesul se poate deschide la piele (modificand tegumentul cu edem, congestie, circulatie colaterala); mai rar in cec si uneori catre rect cu aparitia unui debaclu purulent urmat de o scadere a temperaturii.

l Ruptura abcesului in peritoneu este exceptionala, realizand o peritonita zisa in trei timpi de gravitate extrema.

l In urmarirea evolutiei unui plastron examenul cel mai instructiv ramane acela al sangelui - scaderea leucocitozei fiind intotdeauna martorul unei evolutii clinice favorabile.

l In afara acestor tipuri evolutive, practica intalneste si alte forme clinice de apendicita acuta, grave de la inceput cu prognotic rezervat.

Peritonita purulenta (primitiva) de origina apendiculara debuteaza cu durere vie (in lovitura de pumnal) la inceput in fosa iliaca dreapta rapid raspandita in intreg abdomenul. Ea este insotita in primele ore de vomismente repetate, temperatura atingand usor 39C, semn diferential important in eliminarea unei peritonite prin perforatie ulceroasa. Pulsul este rapid, respiratia accelerata, faciesul anxios fara a fi vorba de o veritabila stare de soc.

l La inspectie abdomenul este imobil, nu participa la miscarile respiratorii. Palparea descopera contractura sub forma "abdomenului de lemn" (exagerata in fosa iliaca dreapta unde se intalneste hiperestezia cutanata).

l Tuseul rectal este foarte dureros (in special catre fosa iliaca dreapta) .

l Realizarea unui astfel de tablou clinic impune interventia imediata, confuziile diagnostice cele mai frecvente facandu-se cu perforatia ulceroasa, veziculara sau salpingiana.

Peritonita septica difuza de origine apendiculara are un alt aspect.

lIn aceasta situatie intoxicatia depaseste reactia peritoneala, apendicele gangrenat neantrenand decat reactii locale discrete.

l Ceea ce frapeaza este faciesul cu aspect de intoxicat, accelerarea pulsului disociat de temperatura care la scurt timp de la debut nu mai depaseste 38C

l Oprirea tranzitului este incompleta, aparand adeseori diaree pe fondul unei balonari abdominale.

l Tactul rectal nu mai este semnificativ (descopera un sediu decis al durerii).

l Prognosticul acestor forme este deosebit de sever, abcesul putand surveni chiar in conditiile unui tratament chirurgical bine condus.

l In situatia unei suferinte abdominale acute lipsa unor semne specifice suferintei apendiculare la nivelul fosei iliace drepte nu este intotdeauna sugestiva pentru infirmarea diagnosticului de apendicita acuta.

Situatii topografice ectopice ale organului trebuiesc cautate si semnele clinice interpretate in favoarea emiterii unui diagnostic pozitiv de apendicita acuta cu sediu pelvin, retro-cecal, subhepatic sau mezoceliac.

l In apendicitele acute cu sediu pelvin simptomatologia poate imbraca forme de suferinta minora, rectala sau genitala la femeie.

l Tuseul rectal sau vaginal descoperind o vie sensibilitate la varful degetului inserat catre dreapta si o zona infiltrata la acest nivel devine in aceasta situatie examenul cel mai evecator.

l Interventia de urgenta se impune.

l Apendicita acuta dezvoltata pe un apendice retrocecal va avea un sediu al manifestarilor clinice care va trebui cautat catre zona lombara, durerea si contractura aparand deasupra crestei iliace la bolnavul in decubit lateral stang. O falsa interpretare a acestor simptome poate lasa spre abcedare evolutia unei apendicite acute si confuzia diagnostica cu abcesul perinefretic.

l Criza de apendicita acuta subhepatica poate simula o colecistita acuta sau un abces subhepatic in timp ce apendicita mezoceliaca imbraca forme oclusive in primul rand datorate aglutinarii anselor subtiri in jurul focarului apendicular

Apendicita acuta in functie de varsta si teren

l La sugar apendicita acuta este rara. Aparuta, da nastere unui tablou clinic caracterizat prin dureri abdominale colicative, insotite de varsaturi si ascensiune febrila (38C). Palparea digitala a regiunii fosei iliace drepte este urmata de flexia imediata a coapsei drepte.

lPrognosticul este rezervat caci evolutia spre peritonita este frecventa.

l La copil in special la cel depasind 2 ani suferinta incepe sa devina mai frecventa.

l Modul de manifestare capata forma clinica cu colici abdominale,

lascensiune termica si hiperleucocitoza.

l Nu de putine ori suferinta insoteste unele afectiuni microbiene sau virale cu manifestari intestinale care fac dificil diagnosticul. Formele grave de la inceput realizand tabloul unor intoxicatii grave cu varsaturi repetate cu aspect negricios (vomito nigricaus) cu hipotermie si oligurie nu sunt rare.

l Si in aceste situatii actul chirurgical reprezinta singura solutie terapeutica.

l La batrani apendicita acuta nu este o afectiune rara si imbraca aspecte cel mai ades inselatoare.

l Datorita reactivitatii mai slabe, tabloul clinic al bolii la debut este atenuat, boala ramanand neidentificata pana la complicarea ei, manifestata prin forme pseudo-ocluzive sau tumorale.

l Diagnosticul diferential cu cancerul de ceco-ascendent ramane dificil; 5 din cazurile de apendicita acuta imbracand acest aspect.

l Apendicita acuta la femeia insarcinata merita o mentiune speciala.

l In primele luni de sarcina, pe fondul unui sindrom clinic, mai putin tipic, suferinta poate fi interpretata fie ca o sarcina extrauterina, fie ca o amenintare de avort sau o pielonefrita.

l In ultimele luni de sarcina, tabloul clinic este si mai derutant contractura musculara putand lipsi, inlocuita de o contractura uterina dureroasa de partea dreapta.

l Erorile diagnostice in aceste situatii sunt foarte grave impiedicand decizia operatorie salvatoare.

lTratament

l Tratamentul apendicitei acute este chirurgical.

l Utilizarea antibioterapiei si a pungii cu gheata in apendicita acuta diagnosticata nu poate opri evolutia procesului peritoneal acut. Recunoasterea suferintei in primele 48 de ore de evolutie trebuie urmata de sanctiune chirurgicala de urgenta indiferenr ca apare la sugar, copil, batran sau femeia insarcinata, unica sanctiune reprezentand o apendicectomia si drenajul cavitatii peritoneale.

l In plastronul apendicular constituit terapeutica inca este discutata, de la interventionismul chirurgical imediat la temporizare si tratament medical sub continua urmarire clinico-paraclinica conduitele sunt si azi discutate.

l In plastronul apendicular este admisa insa ca cea mai verificata conduita, evitarea interventiei chirurgicale imediate, urmarirea permanenta a bolnavului internat si tratament medical cu antibiotice cu spectru larg, punga cu gheata, dieta.

l Apendicectomia va fi indicata in caz de evolutie favorabila dupa 3 luni.

l Urmarirea clinico-paraclinica a acestor bolnavi va putea sesiza eventuala abcedare a plastronului care impune incizia si drenajul colectiei, in decursul caruia apendicele va fi excizat doar daca se ofera spontan; orice menevra practica in scopul decoperirii lui fiind complexa si periculoasa.

l In aceste sitatii apendicectomia va fi tentata dupa 6 luni, in cursul interventiei existand posibilitatea gasirii doar a unui rest apendicular urmare a amputatiei spontane prin abcedare a organului.

l Excizia lui este benefica deoarece lasat pe loc poate fi punctul de plecare a unor noi accidente acute grave.

l Prognosticul global al apendicitei acute este bun, dar mortalitatea nu este nula.

l Executarea corecta a apendicectomiei, drenajul adecvat, a medicatiei antimicrobiene, sunt masuri care au ameliorat in decursul timpului prognosticul bolnavului.

l Cu toate acestea, este inca recunoscuta azi existenta unei mortalitati de 0,3-2% si o morbiditate prin complicatiile apendicectomiei de pana la 20%

Apendicita cronica

l Apendicita poate evolua sub forma ei cronica de la inceput oferind un teren propice pentru dezvoltarea unei crize apendiculare acute. Pe de alta parte, criza apendiculara acuta care se vindeca rapid, fara interventie chirurgicala, poate creea conditiile remanentei unor inflamatii mai mult sau mai putin atenuate la nivelul organului - apendicita cronica secundara unei apendicite acute.

l Leziunile apendicitei cronice sunt foarte variate si nu intotdeauna cantonate la nivelul organului.

l In unele situatii apendicul este aderent in parte sau in totalitate la nivelul cecului - in pozitia retrocecala, putand adera prin varful sau la regiunea renala sau hepato-veziculara; in cea latero-cecal interna la iloon, mezenter, epiploon, anexa la femeie adesea avand un traiect contorsionat, cudat.

l Alteori apendicul este liber cu caractere patologice diferite.

l Se poate prezenta sub forma unui apendice voluminos, cu seroasa vascula rizata si mezou infiltrat in care se gasesc ganglioni sau sub forma unui apendic mic, scleros, filiform.

l In alte situatii aspectul exterior poate fi normal si numai examenul histopatologic poate confirma suferinta apendiculara.

l Talia organului foarte mare sau foarte mica este in orice caz mai semnificativa in sens patologic decat sediul sau.

l Legat de acest aspect este de interes a sublinia posibilitatea existentei megaapendicelui prin dilatatii chistice - mucocelul apendicular, legat de cec prin baza larga de implantare sau dimpotriva printr-un segment ingust, neinteresat de dilatatii.

l Continutul acestui pseudochist este o masa mucoida, gelatinoasa, mai mult sau mai putin omogena, vizibila prin peretele apendicului redus la o membrana subtire.

l In caz de ruptura, continutul gelatinos se poate raspandi in cavitatea peritoneala dand nastere maladiei gelatinoasa a peritoneului asemanatoare celei secundare rupturii chistului mucoid de ovar.

l Cauza aparitiei mucoidului este inca controversata discutand-se in afara obstructiei mecanice a bazei si inflamatiei consecutive, factori paralitici si hiperscenitor aparuti sub influenta neurovegetative.

l Examenul histopatologic in apendicitele cronice este dominat de procesul atrofic, proces care atinge atat mucoasa cat si submucoasa si musculara. De acelasi proces sunt atinsi si foliculii limfatici apendiculari.

l Clinica apendicitei cronice este dominata de durerile spontane la nivelul fosei iliace drepte insotite de tulburari dispeptice diverse.

l Uneori simptomatologia dureroasa se deplaseaza in sus catre zona hepatoveziculara - in jos catre hipogastru sau frecvent periombilical.

l Durerile apar si sunt exagerate de catre digestie la 5 - 6 ore in general dupa pranz, de efort, de ciclu menstrual, insotindu-se de indigestie cu varsaturi si stare de astenie.

l Cautarea durerii prin palpare in fosa iliaca dreapta este esentiala pentru diagnostic. Palparea profunda a fosei iliace stangi poate produce durere in dreapta - semnul lui Rowsing.

l La nivelul fosei iliace drepte au fost descrise unele puncte dureroase ca: Mc Burney la mijlocul unei linii unind Morris iliaca antero superioara cu ombilicul sau Lanz la unirea treimii drepte cu cea medie a liniei biliace.

l Examenul radiologic poate oferi dovezi asupra organului responsabil de suferinta clinica prin urmarirea tranzitului unui pranz baritat de la cec.

l Apendicele apare injectat la 5-6 ore de la administrarea bazinului putandu-se urmari aspectul morfologic (proba Czeppa).

l Tratamentul apendicitei cronice este exclisiv chirurgical apendicectomia punand capat tulburarilor clinice.

l Controlul ultimelor anse iliale in cursul apendicectomiei este benefic intru-cat poate depista modificari morfologice ale acestui existenta eventuala a unui divertical Meckel, starea mezenterului si epiploonului.

             

Apendicetomia - timpi operatori

Tumorile apendicelui

Tumorile apendicelui sunt rare si pot fi benigne sau maligne.

l Tumorile benigne ale apendicelui sunt foarte rare fiind vorba de seminoame, endometrioame sau tumori viloase, fara manifestari clinice specifice, fiind in general diagnosticate histopatologic in urma apendicectomiei.

l Tumorile maligne pot fi epitelioame sau limfosarcoame. Intre aceste doua tipuri se plaseaza tumorile carcinoide cu localizare apendiculara varietate intalnita mai frecvent la nivelul intestinului subtire.

l Cancerele coloide apendiculare sunt rare dar pot sta la originea unui pseudomixom peritoneal cu masa gelatinoasa. Cu aceeasi frecventa se inscriu in patologia maligna a apendicelui tumorile viloase maligne.

l Tumorile neoplazice ale apendicului pot fi intalnite la orice varsta dar predominenta este a varstei inaintate.

l Epitelioamele apendiculare sunt epitelioane cilindrice tipice asemanatoare celor dezvoltate pe intreg intestinul. Dezvoltarea lor poate capata proportii apreciabile, sunt situate de obicei la baza organului si invadeaza rapid cecul.

l Faptul obliga la exereze largi de tipul hemicolectomiei drepte.

Sarcoamele de tipul fibroblastroamelor, limfocitoamelor, limfoblastroamelor, afecteaza de regula varful apendicelui, extinzandu-se exceptional la cec sau ileon.

l Carcinoidul se prezinta sub aspectul unei tumori mici - o placa indurata rotunda sau ovala de culoare brun-galbuie putand trece neobservata de operator, examenul histologic fiind acela ce-o descopera.

l Din punct de vedere clinic, atat timp cat nu sunt palpabile tumorile maligne apendiculare nu se manifesta decat sub forma banalei apendicite cronice, uneori nefiind necunoscute nici in timpul apendicectomiei, devenind veritabile surprize histopatologice.

l In prezenta unei tumori palpabile diagnosticul cel mai frecvent este de tuberculoza ileo-cecala, tumora de cec sau tumora inflamatorie interventia chirurgicala impunandu-se in absenta unui raspuns pozitiv la tratamentul antiinflamator.

l Evolutia in afara oricarui tratament conduce la moarte. Sunt citate perforatii de tumori infectate in peritoneu in marea cavitate, aparitia de ocluzii prin obstructii tumorale a valvulei lui Bauchin sau invaginari tumorale in ceco-ascendent.

l Tardiv apare ascita neoplazica si pot fi gasite metastaze pulmonare, hepatice, ovariene sau uterine.

l Tratamentul tumorilor maligne ale apendicelui trebuie privit diferentiat.

l Cancerul apendicular nerecunoscut intraoperator - la care s-a executat doar apendicectomia, va obliga din prudenta in functie de varsta si teren, la reinterventie si practicarea unei hemicolectomii drepte cu excizia ganglionilor tributari.

l Pentru formele patente de neoplazii, in care, uneori este greu de recunoscut originea apendiculara a tumorii, hemicolectomia dreapta se impune, evident in functie de teren si extensia locala a bolii.