Tumorile stomacului

Tumori benigne    

Epiteliale - polipi

- adenomatosi - papilar, tubular, vilos,mixt,

- hiperplastici, inflamatori

- hamartom

Extraepiteliale

- leiomiom, leiomioblastom, lipom, fibrom, schwanom, neurinom, limfangiom, hemangiom, tumori glomice, hemangiopericitom granulomul cu Eo, pseudolimfom

- tesut heterotopic - pancreas aberant

- tumori carcinoide

Tumori maligne

Epiteliale - carcinoame

- intestinal (adenocarcinom papilar, tubular, vilos, mixt)

- difuz - nediferentiat, carcinom cu celule in 'inel cu pecete"

Non-epiteliale - sarcoame

- limfom

- varianta maligna a tumorilor benigne extraepiteliale - leiomiosarcom,

liposarcom,fibrosarcom, hemangiosarcom

- carcinoidul malign

- metastaze gastrice (melanom malign, cancer de san, pulmonar, pancreatic)

Tumori gastrice benigne

Polipii epiteliali

- polipi epiteliali > exraepiteliali

- polipi hiperplastici > adenomatosi

Factori de risc - gastrita atrofica

Riscul de malignizare se asociaza cu:

- structura histologica - adenom

- dimensiunea de peste 2cm

- asocierea gastritei atrofice

- ereditatea de cancere epiteliale

Manifestari clinice

- nimic/orice sindrom dispeptic/HDS

- in functie de localizare - obstructie pilorica sau disfagie

Metode de diagnostic

- RxBa - scop - identificare

- Endoscopie + biopsie - esentiala

- scop - caracterizare histologica +- poplipectomie

Evolutie

*polipul adenomatos - risc de malignizare

*polipul hiperplastic - nu prezinta risc de malignizare

Tratament

*polip adenomatos - polipectomie endoscopica la primul diagnostic

*polipul hiperplastic - polipectomie endoscopica+- (polipi de dimensiuni mari, polipi simptomatici prin HDS sau localizare)

Urmarirea pacientilor cu polipi ai stomacului

*polipul adenomatos - urmarire activa, cu endoscopii iterative, pentru identificarea de noi polipi si polipectomie.

" strategia de prevenire a cancerului gastric"

Tumori gastrice maligne

Clasificarea tumorilor maligne ale stomacului in functie de frecventa

Carcinoame - 95%

Sarcoame - limfom gastric - 5%

Tumori rare - alte sarcoame

- carcinoidul malign

- metastazele gastrice

Terminologie Carcinom gastric = Cancer gastric

Epidemiologie

In Romania (dupa 1995)

-locul II la B (28/100.000 locuitori)(dupa cancerul br-pulmonar)

-locul III la F (dupa cancerul de col si san).

Zonele de concentrare maxima a bolii sunt Transilvania si Moldova de nord.

In tara noastra, incidenta cancerului gastric pare in crestere, in paralel cu cresterea incidentei cancerelor, in general.

Zone cu frecventa crescuta a cancerului gastric: Japonia (69/100.000), China, Chile, Europa de Est, Rusia

Zone cu frecventa scazuta SUA (de la 22,5/100.000 in 1940, 7,2 / B/respectiv 3,7 / F in 1980) , Europa de Vest

Observatii

* Incidenta cancerului gastric a scazut dramatic dupa 1930 Vest

* Scaderea ccg a fost corelata cu:

*scaderea prevalentei infectiei cu Hp

* scaderea consumului de sare in alimentatie

* cresterea consumului de legume si fructe proaspete

* utilizarea refrigerarii, ca metoda de conservare a alimentelor

Factori de risc pentru cancerul gastric

1.Generali

2.Conditii preneoplazice

3.Leziuni preneoplazice

1.Generali

- factori genetici - ereditatea cc gastric / cancere epiteliale

- factori de mediu *zona de origine (areale cu risc crescut cancer gastric)

*dieta

- consum crescut de sare, nitrati, hidrati de carbon, conservarea alimentelor prin fum,

- consum scazut fructe, legume proaspete, vit.A, C

- sexul B>F, grupul sanguin A, varsta inaintata, status-ul socio-economic scazut

- infectia cu Hp

2.Conditii preneoplazice ale stomacului

- polipul adenomatos al stomacului

- gastrita atrofica si atrofia gastrica din anemia Biermer

- stomacul operat, la peste 15-20 de ani de la interventie

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

- gastropatia Ménétrier

- infectia cu Hp

- ulcerul gastric ?

3. Leziuni preneoplazice ale stomacului

- adenomul

- displazia

- metaplazia intestinala, mai ales cea de tip IIb, colonica, cu secretie de sulfomucine

- atrofia

Anatomie patologica

Clasificari utilizate in ccg

Clasificarea histologica WHO a carcinomului gastric

Carcinom tubular

Carcinom papilar

Carcinom mucipar

Carcinom cu celule in 'inel cu pecete'

Carcinom nediferentiat

Clasificarea Lauren a carcinomului gastric

Carcinom

I. Intestinal

II. Difuz

Carcinomul intestinal

Histologic - diferentiat, adenocarcinom

Frecventa crescuta - tari cu frecventa crescuta a ccg

Leziuni preneoplazice - atrofie, MI

Macroscopic - forme proliferative

Varsta - varstnici

Evolutie - lunga

Curabilitate - lung timp curabil

Rezulate postchirurgicale - bune

Carcinomul difuz

Histologic - nediferentiat

Frecventa crescuta - tari cu frecventa scazuta a ccg

Leziuni preneoplazice - nu se cunosc

Macroscopic - forme infiltrative

Varsta - tineri

Evolutie - scurta

Curabilitate - metastazare precoce

Rezulate postchirurgicale - slabe

Clasificarea cancerului gastric in raport cu profunzimea leziunii

Cancer gastric incipient (precoce, superficial) este cancerul care nu a depasit in profunzime musculara propria.

*cancerul gastric 'in situ'= strict intramucos

Cancer gastric invaziv, avansat - toate cancerele care au depasit in profunzime musculara propria

Clasificarea endoscopica a cancerului gastric incipient

Tipul I - protruziv

Tipul II - superficial

a) elevat

b) plat

c) deprimat

Tipul III - escavat (ulceratia maligna)

*Observatii

*70-80% dintre CGI - forma exulcerata

*Procentul dg. CGI - >30% Japonia, < 10% in rest

Clasificarea cancerului gastric avansat - Borrmann

I.          proliferativ

II. ulcerat

III. proliferativ-exulcerat

IV. infiltrativ

Stadializarea cancerului gastric

Sistemul TNM

T - tumora - cancer gastric 'in situ', incipient, invaziv intraparietal, extraparietal

N - metastaze ganglionare (prezenta metastazelor in ganglioni la peste 5cm distanta de tumora are prognosticul metastazelor de organ)

M - metastaze de organ

Sistemul DUKE

A . intraparietal

B . + periorgan

C . + metastaze ganglionare

D . + metastaze de organ

Observatii

* Peste 50% dintre cancerele gastrice sunt leziuni exulcerate

* Exista un 'ciclu al ulceratiei maligne' asemanator cu ciclul ulcerului peptic.

- aceasta evolutie poate fi modulata de antisecretorii

- este mai frecventa in cancerul gastric incipient

- se poate extinde pe durata a 10 ani

* Cancerul gastric poate prezenta leziuni

sincrone (constatate la 10% din cazuri pe stomacul operat pentru cancer)

metacrone (pe stomacul operat pentru cancer, la distanta de anastomoza

Manifestari clinice in cancerul gastric

1.Simptome si semne directe

- tumora

- metastaze

2.Sindroame paraneoplazice

1. Simptome si semne directe date de: tumora, metastaze

*Simptomele sunt de regula nespecifice

Complicatii revelatoare (HDS, anemie, stenoza pilorica, icter) sau

Metastaze revelatoare (adenopatie supraclaviculara, prerectala, metastaze ovariene, hepatomegalie nodulara)

!!! se coreleaza cu un stadiu avansat al bolii.

2. Sindroame paraneoplazice

- casexie si anorexie; febra

hematologice - hemostatice

- anemii,

- tromboflebite superficiale migrante - sindromul Trousseau,

- tromboflebite profunde cu localizare atipica;

renale - sindrom nefrotic

productie de hormoni si peptide, paraneoplazice

- ACTH - sindrom Cushing

- PTH - hiperparatiroidism

- ADH - sindrom edematos

- eritropoietina - eritrocitoza

osoase - osteoartropatie hipertrofica

cutanate - melanodermie

neuromiopatii

manifestari psihice

markeri tumorali (antigene oncofetale, proteine placentale, polipeptide ectopice).

Metode de diagnostic

Identificarea leziunii

- Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast

- Endoscopie cu biopsii

Stadializarea bolii

- Examinari radiologice, ecografie, TC de organ si organe la distanta

Markeri tumorali - (CEA, CA19-9, FSA)

Alte investigatii - pentru complicatii

Tratamentul cancerului gastric

Chirurgical - cu intentie curativa

- interventii paleative

Chimioterapie

Radioterapie

Masuri generale de suport, simptomatice

Observatii

* Cancerul gastric este unul dintre cancerele cele mai putin curabile putin chimio si radiosensibil

* Rezulatele post-terapeutice sunt strict dependente de stadiul bolii

* Cancer gastric incipient supravietuire la 5 ani   > 90%

* Cancer gastric avansat supravietuire la 5 ani     < 5-10%

Prognostic - rau

Urmarirea pacientilor cu stomac operat pentru cancer gastric

- clinic

- nutritional +

- examinari morfologice de organ + distanta

- markeri tumorali

Tipuri de recidiva postoperatorie

- de organ si/sau la distanta

Prevenirea cancerului gastric

*adenomul gastric - polipectomie endoscopica + monitorizare stomac pentru recidiva polipi

*displazie severa si MI - monitorizare endoscopica si bioptica - active ?

Limfomul gastric primitiv, non-Hodgkin

Origine - limfom MALT cu celule B

Etiologia - necunoscuta/Hp?

Anatomie patologica

- macroscopic - formatiune de tip infiltrativ/proliferativ +- exulcerare

Frecventa - tineri, B > F

Manifestari clinice

- de organ (orice simptom, HDS);

- generale - febra, slabire, anemie

Metode de diagnostic

Identificarea leziunii

- RxBa

- Endoscopie + biopsii

- Histo - standard + imunohistochimie

Stadializare

- TC, ecografie - de organ si la distanta

- punctie sternala, biopsie creasta iliaca

Tratament - radioterapie +- chimioterapie +- chirurgie

- eradicarea Hp in cele Hp+

Prognostic - bun

Alte tumori ale stomacului

Tumorile carcinoide

Sursa - celulele argentafine sau argirofile ale sistemului APUD de la nivelul stomacului, cu functie endocrina si paracrina. Pot secreta serotonina (celulele EC), histamina (celulele ECL), alte peptide

Localizare - sediu predilect - ileon

- alte localizari - stomac - rar- rar secretante

Fondul pe care se dezvolta gastrita atrofica

Macroscopic, formatiuni proliferative unice/multifocale de culoare galbuie, uneori exulcerate

Evolutia lenta, potential de malignizare

Sindromul carcinoid - flush cu aspect de harta geografica la aparitia metastazelor hepatice

Tumorile extrepiteliale/stromale sunt tumori intraparietale, in general de origine mezenchimatoasa

Histologia - diversa

* Mici asimptomatice

* Prin dezvoltare spre lumenul gastric sau spre seroasa

Manifestari clinice - nimic/HDS/ disfagie sau obstructie pilorica, in raport cu localizarea

Metode de diagnostic

- RxBa - imagine lacunara

- Endoscopia - confirma caracterul extramucos al formatiunii

-TC si eco-endoscopia aprecierea dezvoltarii intraparietale

Diagnosticul diferential esential este posibil prin histologie

Tratamentul esential este chirurgical

*In cazul leziunilor mici se poate tenta enucleerea endoscopica

Pancreasul aberant = heterotopia pancreatica= tesut pancreatic ectopic

Localizare - stomac antru prepiloric mai adesea

Macroscopic - formatiune extraepiteliala, cu o ombilicare in varf, care corespunde canalului excretor

Simptomatologie - nimic/HDS

Metode de diagnostic: RxBa, endoscopie + biopsii 'profunde'

Tratament - chirurgie - enucleere/rezectie

Alte sarcoame

Tumori maligne de origine musculara, nervoasa, grasoasa, fibroasa sau vasculara - rare si dificil de diferentiat de varianta benigna

Malignitatea - suspectata la dimensiuni mari si cand prezinta o necroza centrala sau o ulceratie anfractuoasa

Diagnosticul esential este histologic, pe material de biopsie endoscopica si/sau pe piesa de rezectie chirurgicala

Tratamentul - chirurgical

- Radio-si chimioterapia - putin eficace

Angiosarcomul Kaposi, tumora esential cutanata, poate avea localizare gastrica

Macroscopic: noduli submucosi, uneori exulcerati, de culoare rosiatica, cu dimensiuni de 0,5-2cm

Frecventa crescuta:

- Africa

- Europa la imunodeprimati (SIDA, tratamente imunosupresoare)