Aspectul afectiv al relatiei medic-pacient

Aspectul afectiv al relatiei medic-pacient

Munca medicului este adesea o succesiune de stari emotionale, bolavul,spune Scripcaru, este adevaratul 'stapan' in medicina.

Relatiile cu bolnavul nu trebuie sa duca pe medic la relatii de rutina,reci,sau sa-l faca pe medic sa-si piarda curiozitatea si entuziasmul.Delalay si Pichot alcatuiesc o lista cu principalele calitati cerute de catre publicul francez medicilor. Aceste calitati, in ordinea frecventei ar fi urmatoarele: constiinta profesionala,devotament,exactitatea diagnosticului (intre 51-66%),pe al doilea plan apar calitati cum ar fi cunostintele stiintifice (33%),franchetea (12%) si la urma dezinteresul material(11%),autoritatea (9%).Se pot distinge astfel 2 grupe de calitati ale medicului: calitatile relationale, care faciliteaza relatia medic-bolnav si calitatile etice. In primul rand conteaza factorii afectivi, in timp ce factori ca dezinteresul material sau cunostintele stiintifice se situeaza pe al doilea plan.

Parson subliniaza ca in fata omului bolnav, medicul poate adopta 5 tipuri de atitudini: de competenta tehnica,universalista,de specificitate functionareasca, de neutralitate afectiva (cand refuza relatiile personale cu bolnavul,altruista.

Relatia medic-pacient, in majoritatea cazurilor se materializeaza printr-o relatie de tip special, un anumit tip de relatie afectiva si de atasament particular, afectiv a bolnavului fata de medic. Acest aspect al relatiei medic -pacient iese in mod deosebit in evidenti in cadrul tratamentului psihoterapeutic, mai ales in nevroze. Freud a propus pentru acest tip special de relatie dintre medic si pacient denumirea de transfer. In acest fel, psihanaliza a teoretizat pentru prima oara, in cadrul unui concept teoretic inchegat, problematica complexa a relatiei dintre medic si pacient, subliniindu-se in acest cadru primordialitatea relatiei afective. Cu toate acestea, exista unii psihologi (G. Ionescu) care mai considerau inainte de 1989,in mod bizar ca psihanaliza 'a ignorat in fond relatia medic-bolnav' si ca aceasta relatie s-ar petrece, evident in viziunea psihanalizei 'lipsita de comprehensiunea ce presupune reciprocitate afectiva, ea fiind in fond sacrificata studiului rece si teoretizat al analizei'(G.Ionescu,inainte de 1989).

Transferul si contratransferul sunt conceptele introduse de psihanaliza si care teoretizeaza relatia medic-pacient.

Asa cum am mai vazut, munca medicului este de fapt o succesiune de stari emotionale  atat din partea pacientului cat si din a sa insasi. Din acest motiv medicul trebuie sa depaseasca stadiul unor relatii de rutina si sa nu fie capabil a-si pierde entuziasmul si curiozitatea, capacitatea de a fi disponibil sa ajute.

Am vazut mai inainte ca reactia pacientului la boala consta dintr-o reactie psihologica de regresiune. Relatia medic-pacient in aceasta stare consta dintr-o relatie marcata printr-un atasament afectiv particular al bolnavului fata de medic, fenomen care a fost studiat mai ales in cadrul nevrozelor tratate prin psihoterapie. Acest fenomen a fost denumit de catre Freud cu termenul de transfer. Pentru psihanaliza transferul este o repetitie, in cadrul vietii actuale a pacientului si in particular in cadrul relatiei cu medicul a atitudinilor emotionale inconstiente dezvoltate in perioada copilariei fata de parinti. Ea reprezinta raportarea asupra medicului a atitudinilor emotionale inconstiente dezvoltate in perioada copilariei fata de parinti. Este vorba de o raportare asupra medicului a acestui tip de reactii. Pentru psihanaliza transferul este o repetitie in viata actuala a situatiilor inconstiente dezvoltate in cadrul relatiilor sale cu parintii.Astfel,bolnavii raporteaza la medic atitudinile lor afective, ostilitatea lor si relatiile ambivalente pe care pacientul le-a avut anterior in relatiile cu parintii sau cu alte persoane semnificative din anturajul lor. Bolnavul se comporta fata de medic ca si cum ar fi  in fata parintilor sai (dependenta,senzatia de omniprezenta a medicului, necesitatea unei supuneri neconditionate).Aceasta relatie de dependenta apare pregnanta in cursul transferului.

Referat: 5 motive sa bei cat mai multa limonada Referat: Procesarea fructelor si legumelor

Cai de diseminare

Propagare locala - in suprafata extinderea se face in cavitatea uterina, invazia istmului si colului, iar in profunzime extensia se face in miometru.

Extensia loco‑regionala - spre vagin, anexe, peritoneul pelvin, vezica, sigmoid, rect.

Propagarea limfatica - la ganglionii iliaci externi, presacrati, preaortici.

Simptomatologie

Metroragia, simptom dominant, cu sange rosu sau sub forma unei scurgeri rozate, intermitenta; are mare valoare diagnostica mai ales cand apare in postmenopauza.

Leucoreea, hidroreea - fetide sau purulente.

Durerea in fazele avansate.

Diagnostic

Biopsia endometrului - metoda de electie in diagnosticul cancerului endometrial.

Histeroscopia - evalueaza sediul si extinderea leziunii, vizualizeaza orificiile tubare, istmul si canalul cervical.

Ecografia vaginala - pentru diagnosticul precoce de adenocarcinom.

Bilantul extensiei loco‑regionale: cistoscopia, urografia intravenoasa, rectoscopia, limfografia.

Stadializare

Dupa FIGO:

IA - tumora limitata la endometru.

IB - invazia mai redusa decat 1/2 miometru.

IC - invazia mai mare decat 1/2 miometru.

IIA - invazia glandelor endocervicale.

IIB - invazia stromei cervicale.

IIIA - invazia seroasei anexelor si/sau citologie peritoneala pozitiva.

IIIB - metastaze vaginale.

IIIC - metastaze ganglionare pelvine si / sau paraaortice.

IVA - invazia mucoasei vezicale si / sau intestinale.

IVB - metastaze la distanta.

Clasificarea TNM:

Tis - carcinom in situ.

T1 - T1a - cavitate mai mica de 8 cm.

T1b - cavitate mai mare de 8 cm.

T2 - extensie la colul uterin.

T3 - extensie pelvina.

T4 - extensie la vezica, rect sau in afara pelvisului.

Tratament

Tratamentul chirurgical in stadiile I si II: in stadiul I se practica histerectomia totala cu anexectomie bilaterala completata cu limfadenectomia iar in stadiul II se indica chirurgie radicala (colpohisterectomie largita si limfadenectomie pelvina).

Cazurile inoperabile din punct de vedere medical (femei cu varste inaintate, patologie medicala ce creste riscul operator) sunt tratate prin iradiere si / sau progestative `n doze mari.

Tratamentul in stadiile III si IV - in stadiul III, in absenta afectarii parametriale, se practica histerectomie totala cu anexectomie bilaterala, cu radioterapie postoperatorie. Daca invazia intereseaza parametrele, se indica colpohisterectomia largita cu limfadenectomie pelvina bilaterala.

Cancerul de ovar

Epidemiologie, factori de risc

Mortalitatea prin cancer ovarian este mult crescuta fata de mortalitatea prin cancer cervical si endometrial impreuna; este cancerul genital cu cel mai intunecat prognostic.

Cu toate progresele obtinute in diagnosticul si tratamentul cancerului ovarian, mai mult de 75% din cazuri sunt diagnosticate in stadii avansate iar rata supravietuirilor la 5 ani ramane modesta.

Frecventa creste dupa 60 de ani, inainte de 45 de ani leziunea maligna fiind atipica.

Riscul genetic este exprimat prin: cancer ovarian familial, sindrom familial de cancer de ovar / san, sindromul Lynch II (sindromul de cancer de colon nepolipos ereditar), mutatii ale genei BRCA1 si BRCA 2.

Alti factori implicati: infertilitatea, starea sociala si economica privilegiata.

Factori de protectie: contraceptia orala (pune ovarul in repaus, suprima ovulatia si scade secretia gonadotrofinelor hipofizare.

Histologie

Tumori epiteliale cu punct de plecare epiteliul celomic embrionar.

Tumori stromale - tumori feminizante (tecom), tumori masculinizante (tumori cu celule Sertoli, Leydig sau Sertoli/Leydig), tumori mixte (ginandroblastom), tumori cu celule lipidice.

Tumori germinale - se dezvolta din celulele germinale; sunt diferentiate (teratom, carcinom embrionar), nediferentiate (disgerminom) .

Cai de diseminare

Implantarea la nivelul suprafetei peritoneului.

Extensie directa, cu invadarea tesuturilor adiacente: fundurile de sac, vezica, trompele, uterul, colonul, sigmoidul, rectul.

Diseminare hematogena la ficat, pulmon, os, splina, rinichi, piele, creier.

Diseminarea limfatica.

Simptomatologie

in stadiile incipiente, majoritatea femeilor sunt asimptomatice mult timp iar cand simptomele apar sunt vagi si nespecifice. Pot apare menstre neregulate la pacientele in premenopauza, sau se semnaleaza prezenta unei mase pelvine care comprima vezica sau rectul (polakiurie, constipatie, distensie abdominala joasa cu durere, dispareunie, meteorism, greata).

in stadii avansate, la femeile in postmenopauza pot apare sangerari vaginale, si simptome legate de prezenta ascitei, metastazelor omentului si a celor intestinale (greata, senzatie de plenitudine precoce / anorexie, meteorism).

Diagnostic

Ecografia - tumorile maligne sunt multiloculare, solide, cu volum mai mare de 5 cm, septuri groase si noduli solizi, si ca regula, ascita. Cea mai buna diferentiere malign‑benign, o fac imaginile Doppler color. Alte semne ecografice de malignitate sunt metastazele epiploice, invazia ganglionilor paraaortici, hidronefroza, metastazele hepatice.

RMN - superioara ultrasonografiei, furnizeaza imagini in planurile frontal, sagital si transversal.

CT - detecteaza diseminarile in etajele superioare abdominale, retroperitoneal, detectarea formatiunilor exofitice.

Markerii tumorali - determinarea nivelurilor serice de CA‑125 este utila in diferentierea formatiunilor pelvine maligne de cele benigne. In cazul unei femei in postmenopauza cu o formatiune anexiala si un nivel seric foarte ridicat al CA 125 (>95 U/ml), exista o mare probabilitate a malignitatii.

Laparotomia - permite o serie de manevre cu mare valoare diagnostica (stabilirea naturii leziunilor si stadializare): examenul citologic (din lichidul liber din fundul de sac Douglas sau daca nu exista lichid liber, din cel rezultat din lavajul peritoneal cu o solutie salina), explorarea suprafetelor intraabdominale si viscerelor, biopsii ganglionare, examen extemporaneu pentru diferentierea malign‑benign (pentru decizia terapeutica), rezectia marelui epiploon.

Tratament

1.chirurgical

In stadiul I de electie este histerectomia totala cu anexectomie bilaterala completata cu omentectomie.

In stadiul II: indicata este histerectomia totala cu anexectomie bilaterala, omentectomia si instilatia 32 P.

In stadii avansate se practica limfadenocolpohisterectomia largita Wertheim cu omentectomie sau chirurgie de reductie tumorala.

2.chimioterapia

Cu agent unic - rezervata doar cazurilor hipostenice, cu conditie generala precara, care nu tolereaza regimuri cu toxicitate mare sau celor ce refuza tratament i.v. Substantele utilizate ca agenti unici sunt: Carboplatin, Ifosfamida, Adriamicina, Taxol.

Polichimioterapia - este considerata superioara terapiei cu agent unic. Se utilizeaza regimurile Cisplatin‑Paclitaxel, Carboplatin‑Paclitaxel (incidenta redusa a trombocitopeniei), Paclitaxel‑Doxorubicina (in cazuri recidivate dupa tratamente de prima linie, bazate pe compusi platinati).

Dupa chimioterapie sau radioterapie se practica interventie chirurgicala second‑look pentru completarea ablatiei fragmentelor tumorale.

Chimioterapia intraperitoneala - plasarea directa intraperitoneala a agentilor chimici.

3.radioterapia

Succesul RT este superior in cazul tumorilor de volum mic in comparatie cu cele voluminoase precum si in cazurile cu reductie tumorala optima, in celelalte cazuri, cu tumori reziduale mari, rolul poate fi doar paliativ.

Coriocarcinomul

Definitie: carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic, ce poate apare dupa orice tip de sarcina - sarcina ectopica, molara, avort, sarcina la termen - dupa cum poate apare "ab initio", fara decelarea unui antecedent obstetrical.

Factori de risc:

Varsta - risc maxim dupa 40 ani.

Antecedente obstetricale - avorturile in antecedente maresc riscul aparitiei unui coriocarcinom, risc ce este de 1000 ori mai mare dupa o sarcina molara decat dupa o sarcina la termen.

Factori genetici - aparitia unui coriocarcinom dupa o sarcina la termen, se face pe terenul unui produs de conceptie diploid si heterozigot, cu contributie genetica haploida din partea fiecarui parinte. De asemeni, s‑a constatat o frecventa mai mare de coriocarcinoame la femeile cu grup sangvin A (II) si o incidenta mai scazuta la femeile cu grup sangvin 0(I).

Antigenicitatea HLA - s‑a remarcat ca exista un risc mai crescut la femeile cu un grad mare de compatibilitate cu sotul in ceea ce priveste antigenii locusului B.

Contraceptia - risc de 6 ori mai mare la femeile ce utilizeaza contraceptia.

Anatomie patologica

Macroscopic - nodul de culoare rosie‑violacee, foarte sangerand, friabil, dezvoltat spre cavitatea uterina, cu infiltrare profunda progresiva in miometru, seroasa, parametre, ligamente rotunde.

Microscopic - tumora constituita din tesut trofoblastic, sincitiotrofoblast si citotrofoblast, fara vilozitati.

Histologic - nuclei monstruosi, mitoze numeroase si anarhice.

Cai de diseminare - predominant hematogena; extensia locala se face de la uter spre parametre iar cea loco‑regionala spre vagin sub forma unor noduli de culoare rosu‑inchis, hemoragici. Diseminarea la distanta se face pulmonar - tuse, hemoptizie, insuficienta respiratorie, cerebral - hipertensiune intracraniana, hemoragii cerebrale, sau in ficat, splina, rinichi, intestin, piele.

Diagnostic clinic si de laborator

Diagnosticul precoce al coriocarcinomului dupa o sarcina la termen, avort sau sarcina ectopica este mult mai dificil cand se interpune un interval asimptomatic dupa sarcina, care abate atentia de la acest antecedent .De aceea, hemoragia aparuta postpartum sau postabortum la reluarea menstruatiilor, variabila cantitativ, fara durere, de intensitate redusa, persistenta, neregulata, trebuie investigata foarte amanuntit. Uneori insa, coriocarcinomul se manifesta doar prin simptome date de metastaze, care nu sunt localizate in sfera genitala si nu sugereaza diagnosticul: metastaze cerebrale ce mimeaza o criza epileptica, psihoza, accident vascular cerebral sau tumora cerebrala primara sau poate aparea o sensibilitate / formatiune tumorala in hipocondrul drept. Alt organ ce poate fi sediul metastazelor este pulmonul (90% din cazuri metastazeaza initial pe plaman).

Examenul local va evidentia uterul usor marit de volum, de consistenta moale, formatiuni chistice parauterine, sangerare si colul uterin intredeschis.

Gonadotrofina corionica umana, considerata "marker tumoral ideal", este esentiala in diagnosticul, tratamentul, determinarea remisiunii si urmarirea pacientelor; in laborator se practica analiza radioimunologica a subunitatii beta.

Alte investigatii utile sunt: arteriografia pelvina (imagini de fistule arterio‑venoase), RMN, scintigrafia hepatica, cerebrala, ultrasonografia si, foarte important examenul histopatologic a fragmentelor de tesut de la nivelul focarului tumoral, examinarea continutului uterin nefiind concludenta.

Stadializare

Dupa FIGO :

Stadiul I: tumora limitata la corpul uterin.

Stadiul II: tumora extinsa in afara uterului dar limitata la structurile genitale.

Stadiul III: metastaze pulmonare.

Stadiul IV: alte metastaze la distanta.

Tratament

Chimioterapia: se foloseste polichimioterapia dupa regimul abreviat EMA‑CO: in zilele 1 si 2, Etopozid 100 mg/m i.v., Metotrexat, initial 100mg/m

Aparitia transferului si contratransferului sunt fenomene periculoase daca medicul nu poseda o formatie psihologica corespunzatoare. Gradul de manifestare a transferului si contratransferului sunt variabile (sunt mai accentuate in nevroze,boli psihosomatice, boli cronice, boli grave etc).

Problema recuceririi autonomiei si a vindecarii nevrozei de transfer este foarte importanta, asa cum am vazut vindecarea biologica trebuind a fi dublata de o vindecare psihologica. Vindecare nevrozei de transfer, inseamna, in fapt, recucerirea autonomiei. Daca s-a produs vindecarea organica pacientul trebuie inserat in societate, moment in care transferul, atasamentul infantil fata de medic devine un factor negativ. Aceasta dependenta trebuie sa inceteze si pacientul sa-si recapete statutul de persoana autonoma avuta anterior. Acest lucru se aseamana in parte cu recucerirea autonomiei de catre adolescenti, care pentru a se individualiza trebuie sa se separe, acest lucru mergand pana la revolta si opozitie. Si pacientul, cu cat se apropie de vindecare ia o pozitie tot mai opozitionista, de ostilitate si ingratitudine, nu mai are rabdare, isi poate schimba atitudinea fata de medic.