Otitele medii

OTITELE MEDII

Prin otita medie se intelege un proces inflamator al mucoasei care captuseste urechea medie (casa timpanului), sistemul celular al apofizei mastoide si trompa lui Eustachio. Cel mai des, este consecinta infectiei cailor respiratorii superioare (este considerata "boala a doua", dupa IACRS).

Etiologie. Este una din cele mai frecvente afectiuni din practica pediatrica, in medie, fiecare copil suferind cel putin o data de otita. Frecventa la sugar este mai mare datorita unei predispozitii deosebite la aceasta varsta: trompa lui Eustachio este scurta, larga si are o pozitie orizontala, comunicand larg cu epitimpanul, aditusul si antrul. In plus, pozitia in decubit dorsal a sugarului ingreuneaza drenajul urechii medii.

Calea principala de infectare este prin trompa lui Eustachio, mai rar pe cale hematogena sau prin conductul auditiv extern. In timpul suptului, lichidele din rinofaringe pot reflua prin trompa spre urechea medie (otita este mai frecventa la sugarii alimentati artificial pentru ca acestia stau mai mult in pozitie dorsala in timpul alimentarii).

Factorii favorizanti sunt: procesele inflamatorii, tumorile si malformatiile congenitale ale rinofaringelui (otita este aproape o regula in cazul despicaturii palatine). Malformatiile, anomaliile faciale, deficientele imune, diversele handicapuri (prematuritate, dismaturitate, malnutritie, rahitism, anemie), frigul, umezeala, anotimpul rece, etc., sunt de asemenea factori favorizanti.

Factorul determinant este da natura microbiana, cu un spectru care difera cu varsta. Astfel, la nou-nascuti predomina E. coli, Klebsiella, Stafilococul. La sugar - Pneumococul, H. influenzae, streptococul. H. influenzae este netipabil (incapsulat) dupa varsta de 5 ani si nu se insoteste de forme invazive ale infectiei, determinand otite izolate. Rolul virusurilor si mycoplasmelor nu este inca bine precizat.

Manifestari clinice si diagnostic.

Otita medie catarala (seroasa, congestiva) este consecinta unui proces fizic secundar blocajului trompei lui Eustachio si a presiunii negative din urechea medie, care se obiectiveaza prin existenta unui transudat seros si steril in urechea medie. De regula, catarul obstructiv este consecinta inflamatiilor rinofaringelui. Catarul produce o senzatie de tensiune in ureche, hipoacuzie si "pocnituri" in timpul deglutitiei si miscarilor mandibulei. Sensibilitatea otica, mai ales la sugar, este greu de evidentiat, iar compresiunea dureroasa a tragusului (semnul lui Vacher) are doar valoare orientativa. Examenul ORL evidentiaza un timpan retractat, cu pierderea luciului, existand nivel de lichid si/sau bule de aer. Cu toate ca simptomele clinice cedeaza odata cu inlaturarea cauzelor declansatoare, transudatul seros se resoarbe mai lent, putand persista 8-10 saptamani.

Otita medie supurata (abcesul cald al casutei timpanului). Simptomul principal il reprezinta otalgia, care este violenta, pulsatila si accentuata de deglutitie. Copilul duce mana la ureche si tipa, cautand ca urechea afectata sa fie spre perna (caldura calmeaza durerea). Apar hipoacuzia, zgomote intraauriculare si manifestarile generale, cum sunt: febra inalta, starea generala alterata, varsaturile, diareea si uneori chiar fenomene de meningism si convulsii. Odata cu perforarea timpanului, durerea cedeaza si febra scade, aparand ca simptom principal otoreea, care este initial sanguinolenta, pentru ca apoi sa devina purulenta. Adeseori aceasta se confunda cu lichidul rezultat dupa spalarea urechii. Examenul otoscopic releva modificarile timpanului, care este edematiat, sau constata perforarea, iar timpanotomia arata imobilitatea timpanului. Timpanocenteza, efectuata la nou-nascut in formele grave,  care nu raspund la tratamentul antibiotic, dar si in formele complicate, confirma diagnosticul. Prin insamantarea aspiratului din urechea medie se poate confirma etiologia. De regula exista hiperleucocitoza cu neutrofilie.

Otomastoidita sugarului este tratata separat datorita conformatiei anatomice particulare si a reactivitatii speciale a sugarului, care fac ca la aceasta varsta sa fie afectat simultan intregul aparat otomastoidian, iar repercusiunile asupra organismului sa fie grave. Exista doua forme:

Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica

- forma manifesta - apare la sugari eutrofici, care nu au fost in prealabil tratati cu antibiotice. Debutul este brusc, cu febra inalta, simptome auriculare si manifestari generale intense (agitatie, uneori convulsii), meningism, diaree, varsaturi. Dupa perforarea timpanului, simptomele cedeaza si de multe ori, vindecarea poate fi spontana. Alteori, simptomele nu cedeaza, ceea ce arata ca antrita exista si continua sa evolueze

- otomastoidita latenta - apare mai ales la malnutriti, prematuri, copii cu deficite imune si la cei cu handicapuri, mai rar la sugarii eutrofici (dupa antibioticoterapie necorespunzatoare). Debutul este insidios, la 2-3 saptamani de la o infectie rinofaringiana, prezentandu-se cu simptomele unei boli generale: febra (uneori afebrilitate), facies toxic, paloare, stare generala alterata (fie catre agitatie, fie catre somnolenta), torpoare, diaree, varsaturi si semne de deshidratare (chiar sindrom neurotoxic). Sindromul neurotoxic, cu simptomatologie nervoasa, digestiva si deshidratare, contrasteaza cu saracia simptomelor obiective otice (acestea trebuind "cautate" cu atentie si in repetate randuri.).

Otita medie subacuta si cronica. Persistenta presiunii negative si a transudatului steril dupa o otita medie acuta, pentru o perioada de 4-8 saptamani, defineste otita medie subacuta. Persistenta acestor conditii peste 2 luni, defineste otita cronica. Diagnosticul este pus de consultul ORL, care la examenul otoscopic arata membrana timpanala ingrosata, imobila si prezenta de lichid in urechea medie. Timpanometria evidentiaza constant imobilitatea timpanului. La copilul mai mare de 3 ani se poate incerca audiometria, care evidentiaza hipoacuzie. Prelungirea disfunctiei trompei lui Eustachio duce la formarea unui colesteatom (un rol favorizant il au eventualele anomalii anatomice).

Diagnosticul diferential se face cu rinofaringita acuta, adenita acuta, meningo-encefalita. Cand exista otoree trebuie facuta diferentierea fata de: prezenta de lichid dupa o spalatura a urechii, otita externa, otita cronica acutizata.

Complicatii. Pot apare: mastoidita, meningita otogena, convulsiile febrile, tromboflebita sinusurilor venoase, diareea parenterala, septicemia, hipoacuzia (complicatia "la distanta" si pe termen lung).

Tratamentul otitelor

In otita medie catarala se trateaza disfunctia tubara (mai frecvent produsa de rinofaringite si adenoidite). Se pot recomanda analgezice, nu insa chimioterapice sau antibiotice (nu au vreun efect dovedit), daca IACRS nu le impune.

In otita medie supurata se pot administra:

penicilina G 50.000-100.000 u/kgc/zi, la 6 ore interval, timp de 10 zile, i.m.;

amoxicilina, 40 mg/kgc/zi, la 8 ore interval, timp de 10 zile, per os;

amoxiklav 20-40 mg/kgc/zi la 8-12 ore, timp de 10 zile oral;

cefalosporine de generatia I sau II (cefaclor, cefuroxime, etc.) oral, timp de 5-10 zile.

In lipsa unui rezultat satisfacator, dupa 2-3 zile se va indica timpanotomia. Copilul va fi controlat de otolog timp de 30 de zile de la inceputul tratamentului pentru a vedea daca otoreea mai continua. Daca in aceasta perioada otoreea a incetat, tratamentul poate fi oprit. Persistenta simptomelor peste 4 saptamani impune tratamentul ca intr-o otita cronica. In cazul perforarii spontane, se impune control ORL pentru ca poate fi necesara o paracenteza "de completare". Atat dupa perforarea spontana, cat si dupa paracenteza timpanului (miringotomie, timpanotomie), antibioticoterapia continua timp de 10 zile. Se mai pot folosi analgezice si antipiretice. Decongestionantele nazale si antihistaminicele se administreaza doar in cazul existentei corizei.

In otomastoidita sugarului se administreaza penicilina G 100.000-200.000 u/kgc/zi, la 4-6 ore i.v. sau i.m. In formele grave, se incepe cu o asociere de doua antibiotice (ex. ampicilina si gentamicina). Daca in 2-3 zile nu se observa vreo ameliorare, se va recomanda antrotomia, dupa care se continua tratamentul antibiotic (de preferat "tintit") timp de 10 zile. Otomastoidita este o sursa a diareilor trenante si de aceea necesita o ingrijire atenta, care include rehidratarea, combaterea febrei si a durerii. Dupa paracenteza se aplica mese sterile, se fac spalaturi auriculare cu apa oxigenata, s.a.

In otita medie subacuta si cronica se incerca imbunatatirea ventilarii urechii medii prin invatarea copilului sa practice manevra Valsalva sau prin umflarea unui balon (decongestionantele, antihistaminicele si adenoidectomia nu si-au dovedit eficacitatea). Persistenta unei secretii in urechea medie, peste 12 saptamani indica timpanectomia, si insertia unui tub de ventilatie (mai ales daca auzul este afectat). Otita medie supurata cronica cu perforatie sau cu colesteatom este considerata o sechela a unei infectii supurative si va fi tratata de medicul ORL.

Profilaxia otitelor. Este complexa, vizand masuri diverse, de la invatarea copilului sa sufle nasul, la tratarea corecta a infectiilor rinofaringiene si pana la combaterea multiplilor factori favorizanti ai otitelor.

Rezultate bune in profilaxia otitelor s-au obtinut prin vaccinarea cu vaccin pneumococic multivalent, insa numai peste varsta de 2 ani (sub 2 ani, raspunsul anticorpilor fiind slab, vaccinarea nu a dat rezultate bune, din pacate tocmai la varsta la care incidenta otitelor este maxima). In otitele medii recurente, in sezonul rece se poate practica profilaxia cu biseptol (4 mg trimetoprim/kgc/zi, in doza unica).