Anevrismele arteriale - anatomie patologica si tratament

Definitie:

Anevrismul arterial este o dilatare partiala a peretelui arterial.

Etiopatogenie:

ateroscleroza este cauza cea mai frecventa a anevrismelor aortice si ale membrului pelvian

traumatismul este cauza cea mai frecventa la nivelul membrului toracic

sifilisul (care se intalneste din ce in ce mai rar) are afinitate, in special, pentru aorta toracica. Ca localizare, aorta este sediul cel mai frecvent. Dintre anevrismele arterelor periferice, cele mai des intalnite sunt acelea ale arterelor poplitee.

Anatomie patologica:

Dupa aspect, anevrismul poate fi:

fusiform - dilatarea se datoreaza cedarii peretilor pe intreaga circumferinta a arterei

sacciform - peretele cedeaza unilateral, circumscris.

Exista si:

anevrisme arterio-venoase -  cu prezenta unei fistule care permite trecerea sangelui din artera in vena

anevrisme disecante - apar de obicei la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne, cu clivarea peretilor datorita patrunderii sangelui in grosimea peretelui aortic.

Simptomele:

Anevrismele sunt adesea asimptomatice.

Cand comprima un nerv sau o vena, pot provoca dureri sau o insuficienta venoasa.

La examenul clinic, anevrismul se prezinta ca o tumoare pulsatila, la nivelul careia se aude adesea un suflu sistolic.

Imaginea radiografica arata calcifierea peretilor vasului dilatat.

Simptomatologia depinde de:

localizare

marime

evolutie.

Cand anevrismul este superficial se prezinta ca o tumoare cu pulsatii expansive, iar cand este profund, provoaca de obicei fenomene de compresiune.

Forme clinice:

1) Anevrismul aortei toracic:

se insoteste de eroziuni ale coastelor

-bombeaza deseori la exterior sub forma unei tumori pulsatile.

-Compresiunea organelor vecine realizeaza sindromul de compresiune mediastinala, caracterizat prin:

cianoza

circulatie venoasa colaterala

edem

dureri anginoase

tulburari respiratorii.

Examenul radiologic pune in evidenta anevrismul sub forma unei umbre rotunde, pulsatile, care face corp comun cu aorta.

2) Anevrismul aortei abdominale este aproape intotdeauna de natura aterosclerotica. Se prezinta sub forma unei tumori abdominale pulsatile si se insoteste deseori de dureri si fenomene de subocluzie intestinala.

3) Anevrismul disecant al aortei consta in disectia straturilor aortei, in zona mediei, cu patrunderea sangelui din lumen printr-o ruptura a intimei.  Cauza este ateroscleroza, iar tabloul clinic este dramatic:

durerea de intensitate neobisnuita, localizata in toracele anterior si posterior, cu iradiere in umeri, cervical si abdomi­nal

transpiratii

dispnee

coma.

Prognosticul este foarte rezervat, iar tratamentul este medical (opiacee, reducerea presiunii arteriale sistolice cu Reserpina si Propranolol, combaterea socului) si chirurgical.

Evolutia anevrismelor decurge frecvent spre agravarea simptomelor, cu aparitia unor complicatii:

embolii

rupturi ale sacului anevrismal.

Tratament: pentru a evita ruperea anevrismului, bolnavii trebuie sa evite:

efor­turile fizice

emotiile

toate cauzele care maresc presiunea sanguina.

Cel mai eficace tratament este acela chirugical.

BOLILE ARTERELOR PERIFERICE

Bolile arterelor periferice pot fi de origine:

functionala

organica.

Bolile functionale sunt tulburari fara modificari anatomice, cele mai frecvente fiind:

boala Raynaud

acrocianoza

eritromelalgia.

Bolile arteriale organice se datoreaza unor leziuni inflamatorii sau degenerative:

Referat: BEREA - temperatura de baut perfecta a berii Document online: Gin - bautura spirtoasa ticsit cu ienupar

trombangeita obliteranta

ateroscleroza obliteranta periferica

emboliile si trombozele arterelor periferice

arteritele de etiologie cunoscuta

ateroscleroza

anevrismele arteriale.

A. BOLI FUNCTIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE

BOALA RAYNAUD

Definitie: este o tulburare paroxistica a circulatiei periferice, localizata, de obi­cei, la nivelul membrelor toracice, caracterizata prin aparitia intermitenta a unui spasm bilateral si simetric la nivelul arterelor digitale, aparand la frig sau emotii, cu stare normala intre accese. Este o afectiune rara, care se intalneste de obicei la femei tinere (sub 40 de ani), etiologia fiind necunoscuta.

Spasmele apar in crize. La inceput, tegumentele sunt palide si reci, datorita spasmului arteriolar, apoi devin cianotice si reci cand se adauga dilatatia venelor (faza de asfixie) si, in final, rosii si calde, datorita vasodilatatiei reactive a arteriolelor si a venelor (faza hiperemica).

Tabloul clinic dominat de aceste manifestari este completat:

uneori de furnica­turi, amorteli

alteori de dureri.

Succesiunea celor trei faze nu este obligatorie. Manifestarile sunt simetrice si bilaterale. Boala nu se insoteste de modificari ale pulsului, tensiunii arteriale sau ale indicelui oscilometric.

Criza este provocata de:

expunerea la frig

imersia in apa rece

emotii.

Imersia in apa calda atenueaza rapid tulburarile. Durata crizei este variabila, de obicei de la cateva minute pana la mai multe ore.

Rareori, in special in formele cu crize frecvente si indelungate, pot aparea tulbu­rari trofice, indeosebi micronecroze superficiale la varful degetelor.

O forma clini­ca speciala e sindromul Raynaud, care apare:

in unele boli arteriale ocluzive - ateros­cleroza, trombangeita

dupa traumatisme profesionale ale extremitatilor - manui­tori de unelte vibratoare, dactilografe, telefonisti

boli nervoase - polinevrite, poliomielita

dupa compresiunea vaselor subclaviculare si a plexului brahial, fie printr-o asa-numita "coasta cervicala' (in realitate apofiza transversa mai dez­voltata a vertebrelor C₆ si C₇), fie prin alte cauze.

Din punct de vedere clinic, sin­dromul Raynaud este:

unilateral

fara legatura cu frigul sau emotiile

nu este influ­entat de caldura

se insoteste frecvent de modificari ale pulsului.

Profilactic se recomanda evitarea:

frigului

emotiilor

fumatului

psihotera­pia

combaterea anxietatii prin sedative.

Tratamentul curativ consta in vasodilatatoare (Perifen, Hydergine, compusi nitrici cu actiune prelungita). Baile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate. In formele severe se recomanda simpatectomie cervico-toracica sau lombara, dupa localizare. Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afectiunii de fond.

ACR0CIAN0ZA

Este o tulburare spastica, vasomotorie, caracterizata prin cianoza permanenta, nedureroasa, simetrica, a mainilor, uneori a gambelor. Boala apare indeosebi la femei tinere cu deficite endocrine, etiologia fiind necunoscuta.

Regiunile afectate sunt:

cianotice

reci

umede.

Tulburarile sunt:

accentuate de frig

atenuate de caldura.

Tratamentul consta in:

psihoterapie

lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara importanta

evitarea frigului

sedative.

Medicamentele vasodilatatoare pot da, uneori, rezultate. In cazuri severe se recomanda simpatectomie.

ERITROMALALGIA

Este o boala caracterizata prin accese paroxistice, dureroase, de vasodilatatie ale extremitatilor. Apare in accese declansate de caldura sau de efort si dureaza minute sau ore. Simptomele principale sunt:

roseata extremitatilor

dureri vii

hipertermie (caldura).

Tratamentul consta in:

evitarea caldurii

analgetice (acid acetilsalicilic, Algocalmin)-  in crize

tratament etiologic -  in formele cu etiologie cunoscuta.

B. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE

Caracteristic acestor boli - deosebite ca etiologie si substrat anatomo-patologic - este tabloul clinic, in mare parte asemanator, cunoscut si sub numele de sindrom de ischemie periferica.

Ischemia este datorita deficitului de irigatie prin obliterare organica arteriala.

Dupa modul de aparitie si evolutie, sindromul de ischemie periferica poate fi:

cronic

acut.

La stabilirea diagnosticului, prima etapa consta in recunoasterea sindromului de ischemie, urmatoarea fiind precizarea etiologiei.

SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA

Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala, cu suprimarea fluxului arterial. Se datoreaza trombozei, emboliei sau traumatismului unei artere, prin contuzie sau sectionare. Exista forme severe si moderate.

In evolutie se disting trei faze:

Faza initiala, de debut:

-cu durere violenta in teritoriul afectat, nemodificata de repaus sau presiune

-cu paloarea si raceala tegumentelor

-absenta pulsului

-colabarea retelei venoase superficiale

-pierderea sensibilitatii tactile

-paralizia extremitatii distale.

Faza de agravare:

--cu cianoza si edem

-apare dupa 6 ore.

Faza de alterari tisulare ireversibile, caracterizata prin:

-rigiditatea maselor musculare din regiunea ischemiata

-gangrena. Gangrena este precedata de pete cianotice sau de flictene cu continut sero-hematic. Daca cianoza persista la presiune digitala, prognosticul este nefavorabil.

Diagnosticul etiologic:

pentru ischemie prin tromboza pledeaza:

-antecedentele (ateroscleroza, trombangeita)

-absenta unei cardiopatii emboligene.

Ischemia embolica este sugerata de:

-bruschetea instalarii

-prezenta unei boli emboligene (fibrilatie atriala, stenoza mitrala, endocardita lenta, infarct miocardic).

Tratamentul trebuie instituit rapid si consta in:

combaterea durerii cu Algocalmin, Mialgin sau morfina

suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu tolazolin, papaverina i.v., blocaj paravertebral cu novocaina

prevenirea extinderii trombozei cu heparina i.v., 1 fiola la 4 ore

protejarea extremitatii afectate printr-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura, frictiuni, presiune prin incaltaminte sau ciorapi)

plasarea extremitatii afectate sub nivelul inimii.

Prin tratament medical se pot obtine rezultate uneori spectaculoase. Daca insa in 2-4 ore (cel mult ore) ischemia nu se remite, se efectueaza trombo-embolectomia (in primele ore).

Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta cuprinde trei metode care se completeaza:

Heparinoterapia

Nu se va omite oxigenoterapia, pozitia orizontala a membrului ischemiat si mentinerea tensiunii arteriale la valori apropiate de normal.

Dupa caz se vor administra tonicardiace, se vor combate hiperpotasemia si acidoza.

Tromboliza este a doua metoda si consta in perfuzii i.v. de streptokinaza sau urokinaza.

Interventia operatorie este o metoda majora. Cand este obligatorie, tre­buie aleasa embolectomia, trombectomia sau amputatia, dupa caz. Celelalte pro­cedee chirurgicale ca: trombendarteritectomia si pontajul, cu proteze sau grefe venoase, sunt rezervate obstructiilor acute care evolueaza pe un teren de ischemie cronica.

2. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA

Apare in:

arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene

trombangeita obli­teranta

mult mai rar in unele arterite infectioase.

Simptomele principale sunt:

Simptomele subiective apar lent si progresiv, de obicei in urmatoarea or­dine:

oboseala la mers, carcei si parestezii in gamba sau glezna;

claudicatie intermitenta (crampa dureroasa cu sediul, de obicei, in gamba)

-apare la efortul de mers, de urcare a unei scari

-se calmeaza prin repaus.

-se datoreaza reducerii debitului arterial, prin obliterarea incompleta a arterelor. Debitul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor in repaus, dar insuficient pentru nevoile musculare in oxigen, considerabil crescute in timpul efortului de mers. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort;

durere spontana de repaus:

-apare mai tarziu, precedand de obicei instala­rea gangrenei

-apare cand obliterarea arteriala este aproape totala si cand cantitatea de sange care vine la tesuturi este atat de mica, incat nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici in repaus

-durerea este difuza, atroce, cu exacerbari nocturne, refractara la tratament. Se intensifica la caldura si scade uneori in pozitia decliva.

Examenul obiectiv pune in evidenta:

paloarea si racirea tegumentelor

uneori roseata insotita de caldura

alteori cianoza.

Ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida, iar in stadiile avansate, chiar durere. Coborarea piciorului bolnav sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o intarziere de peste 5 secunde, iar reumplerea venelor se face cu mai mare intarziere. Pulsul arterelor obliterate (pedioasa, tibiala posterioara, poplitee) lipseste. Pentru evitarea erorii cauzate de un spasm arterial, se recomanda, inaintea examinarii pulsului, adminis­trarea de nitroglicerina sau imersia extremitatilor in apa la 40°, timp de 10 minute, intr-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice.

Tegumentele sunt atrofice

pielea lucioasa

parul rar si subtire

unghiile groase si deformate

muschii gambieri atro­fiati

Se constata intarzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cutanate. Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile - de obicei mici, localizate interdigital, aparand dupa microtraumatisme - si gangrena. Ultima apare distal, la varful dege­telor sau la calcai. In stadiul de gangrena uscata, tesuturile sunt necrozate, nedureroase, negre-violacee, acoperite cu o crusta. Corect tratata, gangrena se poate eli­mina spontan. Prin suprainfectie se poate transforma, uneori, in gangrena umeda, cu edem si limfangita.

Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria, care arata un indice oscilometric coborat, si arteriografia, care arata sediul ocluziei.

Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si tratament. Expertii O.M.S. au propus urmatoarea clasificare:

stadiul I - dureri atipice, furnicaturi, parestezii si pulsatii normale

stadiul II - claudicatie intermitenta, pulsatii diminuate

stadiul III - dureri continue care diminua in pozitia atarnata

stadiul IV - dureri continue exacerbate la atarnare.

Pulsatii abolite, in ultimele doua stadii. Ulceratiile si gangrena pot aparea in orice stadiu, fiind provocate de infectii, traumatisme.