Regiunea palmara

REGIUNEA PALMARA

Sub tegumentul gros al palmei se gaseste fascia superficiala, care este divizata de septuri fibroase ce ancoreaza tegumentul de fascia profunda subjacenta. In regiunea centrala a palmei fascia profunda se continua cu aponevroza palmara care este o lama de tesut fibros.

Aponevroza palmara

Aceasta aponevroza fibroasa puternica este ilustrata in fig.80; ea acopera regiunea palmara  intre eminentele tenara si hipotenara. Proximal, se continua cu retinaculul flexorilor si cu tendonul muschiului palmar lung. Distal, se divide in patru benzi unite intre ele prin ligamentul metacarpian transvers superficial. Cele patru benzi se divid la baza fiecarui deget. Fiecare diviziune abordeaza laturile degetelor pentru a se uni cu teaca fibroasa a flexorilor, cu capsula articulatiei metacarpofalangiene si cu falanga proximala. Palmarul lung si aponevroza palmara reprezinta probabil vestigii ale unui flexor lung al falangelor proximale.

Fascia profunda situata deasupra eminentelor tenara si hipotenara se continua cu aponevroza palmara, insa este mult mai subtire.

Retinaculul flexorilor

Este o banda fibroasa puternica dispusa transversal intre pisiform si carligul osului hamat, medial si  tuberculul scafoidului si creasta trapezului, lateral. In acest fel, transforma santul carpian intr-un tunel carpian osteofibros prin care trec tendoanele flexorilor lungi ai degetelor. De pe suprafata profunda a retinaculului pleaca spre profunzime o lama fibroasa care se fixeaza pe fata palmara a scafoidului si trapezului, divizand canalul carpian in doua tunele: prin cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar prin cel medial tendoanele flexorilor degetelor si nervul median.(fig.81)

Muschii scurti ai policelui si auricularului pornesc de pe suprafata superficiala a retinaculului si de pe oasele carpiene adiacente. Acesti muschi formeaza eminentele tenara si hipotenara.

Eminenta tenara

Aceasta regiune proeminenta este situata lateral, intre articulatia radiocarpiana si baza policelui si este formata din muschii policelui: abductor scurt, flexor scurt, opozant si adductor. Inainte de a descrie acesti muschi si miscarile pe care le executa, este important de stabilit relatia policelui cu celelalte patru degete. Flexiunea policelui si a primului metacarpian il aduce pe acesta deasupra suprafetei palmare, in opozitie cu celelalte degete - miscarea de opozitie a policelui. In extensiune, policele este readus in planul celorlalte degete - miscarea de repozitie. (fig.82). Prin adductie policele este apropiat de palma, iar in abductie el este indepartat de palma.(fig.83). Muschii eminentei tenare sunt reprezentati in fig.84.

Muschiul abductor scurt al policelui are originea pe retinaculul flexorilor si este cel mai superficial dintre muschi. Distal, el se insera pe marginea laterala a bazei falangei proximale a policelui si pe tendonul flexorului lung al policelui. Acest muschi indeparteaza policele de palma.

Muschiul flexor scurt al policelui porneste, de asemenea, de pe retinacul. El este situat medial si partial acoperit de abductor. Se insera pe marginea laterala a bazei falangei proximale printr-un tendon ce contine un mic os sesamoid. Contractia acestui muschi flecteaza falanga proximala si primul os metacarpian. De asemenea, contribuie la rotatia metacarpianului in articulatia carpometacarpiana.

Muschiul opozant al policelui este situat profund fata de abductorul scurt al policelui si porneste de pe trapez si retinacul si se ataseaza de suprafetele laterala si palmara ale primului metacarpian. Cand se contracta, flecteaza si roteste medial primul metacarpian, aducandu-l deasupra palmei, in opozitie cu celelalte degete. Aceasta miscare este posibila prin rotatia primei articulatii metacarpofalangiene produsa de flexorul scurt al policelui, esentiala pentru miscarea de opozitie prin care policele este plasat contra celorlalte degete.

Fiecare muschi al eminentei tenare este inervat de ramuri musculare ale nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci cand exista), poate fi inervat de ramura profunda a nervului ulnar.

Desi nu este strict un muschi tenar, muschiul adductor al policelui trebuie descris aici. Capul oblic porneste de pe osul capitat si de pe baza metacarpianului adiacent, iar capul transversal de pe suprafata palmara a diafizei celui de-al treilea metacarpian. Aceste doua capete converg pe marginea mediala a bazei falangei proximale a policelui. Muschiul apropie policele de palma si este inervat de ramura profunda a nervului ulnar.

Eminenta hipotenara

Regiunea este situata medial,  intre articulatia radiocarpiana si baza degetului mic si este mai putin proeminenta decat eminenta tenara. Ea este formata din patru muschi hipotenari (fig.81).

Muschiul palmar scurt este situat in subcutisul regiunii si se insera pe aponevroza palmara si pe tegument. Actiunea sa consta in plierea tegumentului eminentei hipotenare.

Muschiul abductor al degetului mic porneste de pe retinaculul flexorilor si de pe pisiform si se insera pe marginea mediala a bazei falangei proximale a degetului cinci. El este abductor al degetului cinci, indepartandu-l de degetul patru.

Muschiul flexor scurt al degetului mic porneste de pe retinaculul flexorilor si de pe carligul osului hamat. Se insera pe falanga proximala a degetului mic, impreuna cu abductorul si flecteaza a cincia articulatie metacarpofalangiana.

Muschiul opozant al degetului mic este situat sub ceilalti muschi. Are origine comuna cu muschiul precedent si se insera pe marginea interna a metacarpianului cinci. Muschiul asigura miscarea de opozitie a degetelui mic.

Toti muschii hipotenari sunt inervati de ramura profunda a nervului ulnar.

Fig.85 ilustreaza, intr-o sectiune transversala, toate structurile anatomice care trec din regiunile antebrahiale in regiunile mainii. Sectiunea este realizata la nivelul articulatiei radioulnare distale si a muschiului patrat pronator.

Pe suprafata anterioara a muschiului pronator patrat se gasesc tendoanele flexorului profund al degetelor, iar lateral tendonul flexorului lung al policelui.

Superficial fata de aceste tendoane se gasesc tendoanele flexorului superficial al degetelor. Tendoanele flexorului profund si superficial al degetelor sunt inconjurate de o teaca sinoviala comuna, in timp ce tendonul flexorului lung al policelui are propria sa teaca.

Flexorul ulnar al carpului este situat cel mai medial. El acopera nervul ulnar, artera ulnara si ramura dorsala a nervului ulnar, care ajunge pe marginea sa mediala.

Tendonul muschiului palmar lung este situat pe linia mediana impreuna cu tendonul si teaca sinoviala a muschiului flexor radial al carpului. Intre tendoanele celor doi muschi se afla nervul median, impreuna cu ramura palmara superficiala a sa.

Intre tendonul muschiului flexor radial al carpului si radius se afla artera radiala, ale carei pulsatii se pot percepe la acest nivel.

Ramurile palmare superficiale ale nervilor median si ulnar se gasesc superficial fata de flexorul ulnar al carpului. Ramurile terminale ale nervului cutanat lateral al antebratului patrund lateral in regiunea palmara.

Tendoanele flexorilor lungi la nivelului mainii

Dintre muschii flexori ai antebratului doar muschiul palmar lung fuzioneaza cu retinaculul flexorilor si se continua cu aponevroza palmara. Comportamentul celorlalti muschi il descriem mai jos.

Flexorul ulnar al carpului

Tendonul acestui muschi poate fi urmarit de la nivelul pisiformului, pe marginea mediala a retinaculului flexorilor. De aici, trimite o expansiune spre osul hamat (ligamentul pisohomat), iar tendonul sau continua spre baza metacarpianului cinci. Chiar daca extensia acestui tendon formeaza ligamentul pisometacarpian, ea corespunde insertiei metacarpiene a celorlaltor muschi flexori si extensori ai carpului.

Flexorul radial al carpului

Tendonul flexorului radial al carpului trece pe sub portiunea cea mai laterala a retinaculului flexorilor, prin tunelul carpian descris anterior. El se insera pe suprafata palmara a bazei metacarpianului doi si trimite o expansiune spre baza celui de-al treilea metacarpian. In acest fel, echilibreaza insertiile metacarpiene ale lungului si scurtului extensor radial al carpului.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Flexorul superficial si flexorul profund al degetelor

Cele opt tendoane ale acestor muschi trec pe sub retinaculul flexorilor. Daca tendoanele profunde sunt situate in acelasi plan, tendoanele superficiale ale degetelor mijlociu si inelar sunt mai superficiale decat cele ale indexului si degetului mic.

Flexorul lung al policelui

Tendonul sau trece pe sub retinaculul flexorilor, lateral de tendoanele flexorilor degetelor. De aici merge intre muschii opozant si adductor ai policelui, pentru a se insera pe suprafata palmara a bazei falangei distale.

Tecile sinoviale ale muschilor flexori

Fiecare tendon care trece pe sub retinaculul flexorilor este invelit de o teaca sinoviala (fig.81). Tecile care inconjoara tendoanele flexorului radial al carpului si flexorului lung al policelui sunt complete, in timp ce cele ale tendoanelor flexorilor degetelor sunt incomplete lateral. (fig.86).

Tecile flexorului radial al carpului si flexorului lung al policelui merg pana la extremitatea distala a muschilor. Teaca care inveleste tendoanele flexorilor degetelor se termina la nivel palmar, ce exceptia celei destinate tendonului degetului mic, care continua spre falanga distala. Degetele doi, trei si patru prezinta teci sinoviale proprii.

Tendoanele flexorilor lungi la nivelul degetelor

Doar tendonul muschiului flexor lung al policelui merge pana la falanga distala a acestuia. Tendoanele muschiului flexor superficial al degetelor se divid la nivelul falangei proximale in doua bandelete (tendon perforat), pentru a permite tendonului muschiului flexor profund al degetelor sa treaca dinspre profunzime spre superficial (tendon perforant). Cele doua bandelete se reunesc pentru a se insera pe capul falangei mijlocii a degetelor doi-cinci. Tendoanele muschiului flexor profund al degetelor trec prin orificiile mai sus mentionate si se insera pe baza falangei distale a degetelor doi-cinci. (fig.87). Fiecare pereche de tendoane este inconjurata de o teaca sinoviala. Intre fata dorsala a tendoanelor si tecile sinoviale se gaseste o membrana sinoviala numita vincula. Vincula scurta se situeaza in vecinatatea insertiei tendonului, in timp ce vincula lunga se plaseaza spre extremitatea proximala a degetelor.(fig.88).

Tecile fibroase ale degetelor

Am mentionat importanta retinaculului flexorilor in prevenirea indepartarii tendoanelor flexorilor fata de articulatia radiocarpiana. O functie similara o indeplineste teaca fibroasa la nivelul policelui si a celorlalte degete. Tecile fibroase se insera pe marginile falangelor si se arcuiesc deasupra tendoanelor flexorilor, formand impreuna cu falangele tunele osteofibroase. Tunelele adera puternic de falange, dar sunt mult mai subtiri la nivelul articulatiilor, unde fibrele lor au o dispozitie incrucisata. (fig.89).

Muschii lombricali

Exista patru muschi lombricali asociati tendoanelor muschiului flexor profund al degetelor. Primii doi au originea la nivelul marginii laterale a tendoanelor indexului si mediusului, iar ultimii doi pe marginile adiacente ale mediusului si inelarului si ale inelarului si degetului mic. Insertia acestor muschi se face prin intermediul tendoanelor muschiului extensor al degetelor, pe marginea laterala a falangei proximale a degetelor doi-cinci.( fig.90).

Rolul lombricalilor este in flexiunea articulatiei matacarpofalangiene si in extensiunea articulatiilor interfalangiene.

Primii doi lombricali sunt inervati de nervul median, iar ceilalti doi de ramura profunda a nervului ulnar.

Muschii interososi

Intre oasele metacarpiene exista trei muschi interososi palmari si patru muschi interososi dorsali.

Interososii palmari:

- primul are originea pe marginea mediala a metacarpianului doi si insertia pe marginea mediala a falangei proximale a degetului doi.

- al doilea are originea pe marginea laterala a metacarpianului patru si insertia pe marginea laterala a falangei proximale a inelarului.

- al treilea are originea pe marginea laterala a metacarpianului cinci si insertia pe marginea laterala a falangei proximale a degetului mic.

Interososii dorsali:

- primul porneste de pe marginile adiacente ale metacarpienelor unu si doi, iar insertia se face pe marginea laterala a falangei proximale a indexului.

- al doilea se insera pe fetele adiacente ale metacarpienelor doi si trei si se insera pe marginea laterala a falangei proximale a mediusului.

- al treilea are originea pe marginile adiacente ale metacarpienelor trei si patru si se insera pe marginea mediala a falangei proximale a mediusului.

- al patrulea interosos dorsal se insera pe marginile adiacente ale metacarpienelor patru si cinci, insertia facandu-se pe marginea mediala a inelarului.

Acesti muschi au rol de flexori ai articulatiilor metacarpofalangiene si extensori ai articulatiilor interfalangiene. In plus, interososii palmari sunt adductori ai degetelor fata de o linie imaginara care traverseaza centrul degetului mijlociu, iar interososii dorsali sunt abductori ai indexului, inelarului si degetului mic fata de medius. (fig.91).

Miscarea de abductie a policelui si degetului mic este realizata de abductorul scurt al policelui si de abductorul degetului mic, in timp ce adductia policelui este datorata muschiului adductor al policelui.

Toti muschii interososi sunt inervati de ramura profunda a nervului ulnar.

Inervatia mainii

Nervul median

Nervul median apare pe sub suprafata profunda a flexorului superficial al degetelor la nivelul articulatiilor mainii, iar apoi coboara intre tendonul acestui muschi si tendonul flexorului radial al carpului.( fig.92). De aici, el trece profund fata de retinaculul flexorilor prin tunelul carpian medial, unde se situeaza superficial fata de tendoanele flexorilor degetelor.

Compresiunile nervului la acest nivel determina "sindromul de tunel carpian", in care apar modificari senzitive si motorii in regiunea deservita de nerv.

De la nivelul retinaculului flexorilor nervul se divide in mai multe ramuri. Cea mai laterala este o ramura musculara importanta, care merge lateral si proximal spre eminenta tenara, unde inerveaza flexorul scurt al policelui, abductorul scurt al policelui si opozantul policelui. In continuare emite trei nervi digitali palmari comuni. La nivelul degetelor acestia furnizeaza sapte nervi digitali palmari proprii. Primul nerv emite trei ramuri destinate celor doua laturi ale policelui si marginii laterale a indexului, al doilea da ramuri pentru marginile adiacente ale indexului si mediusului, iar al treilea marginilor vecine ale radiusului si inelarului.

Nervii digitali palmari proprii, nervi senzitivi, inerveaza suprafata palmara a primelor sapte margini de degete, iar pe fata dorsala tegumentul falangei terminale a acelorasi margini.

Nervul ulnar

Nervul ulnar traverseaza retinaculul flexorilor, situandu-se lateral de osul pisiform. Inferior retinaculului nervul se divide in ramurile sale terminale. (fig.92).

- ramura cutanata palmara este destinata tegumentului hipotenarului;

- ramura palmara se imparte intr-o ramura superficiala si una profunda. Ramura superficiala furnizeaza un nerv digital palmar comun, care emite trei nervi digitali palmari proprii pentru fata palmara a ultimelor trei margini de degete. De asemenea, inerveaza si tegumentul fetei dorsale a falangei distale a acestor margini. Ramura profunda a nervului ulnar este un alt nerv motor important al mainii. Impreuna cu ramura profunda a nervului ulnar, el trece spre muschii eminentei hipotenare pe care ii inerveaza. Apoi, merge lateral, traversand palma pe sub tendoanele muschilor flexori si inerveaza cei doi muschi lombricali mediali, muschii interososi, ambele capete ale muschiului adductor al policelui si in final emite o ramura spre muschiul flexor scurt al policelui. (fig.93).

In concluzie, inervatia palmei se realizeaza in felul urmator:

- o regiune relativ constanta situata la nivelul eminentei tenare este inervata de ramura superficiala a nervului radial;

- palma este inervata de ramurile palmare ale nervilor median si ulnar emise deasupra articulatiei radiocarpiene;

- nervii digitopalmari sunt ramuri terminale ale nervilor median si ulnar la nivelul mainii;

- delimitarea regiunilor inervate de nervul median, respectiv nervul ulnar se face printr-o linie imaginara care trece prin mijlocul inelarului;

- nervul cutanat lateral al antebratului poate contribui substantial la inervarea palmei.

Inervatia dosului mainii se realizeaza astfel:

- delimitarea regiunilor inervate de ramura dorsala si cea superficiala a nervului radial se face tot printr-o linie imaginara care traverseaza inelarul. Ramura dorsala a nervului ulnar poate inerva fetele adiacente ale inelarului si mediusului;

- patul unghial si tegumentul falangei distale a tuturor degetelor sunt inervate de ramuri ale nervilor digitopalmari.

Vascularizatia mainii

Artera radiala

La nivelul articulatiei radiocarpiene, artera radiala se gaseste intre tendonul muschiului flexor radial al carpului si marginea anterioara a radiusului. Artera nu ajunge direct in regiunea palmara, ci ocoleste lateral masivul carpian plasandu-se intre tendoanele abductorului lung al policelui si extensorului scurt al policelui, lateral si extensorului lung al policelui, medial si deasupra scafoidului si trapezului, spre tabachera anatomica; de aici, ajunge pe fata dorsala a mainii in spatiul dintre primele doua oase metacarpiene, traverseaza printre capetele primului muschi interosos dorsal pentru a ajunge in regiunea palmara. Initial merge profund spre capul oblic al adductorului policelui, apoi trece intre acesta si capul transvers, traverseaza palma profund de tendoanele flexorilor si se anastomozeaza cu ramura palmara profunda a arterei ulnare pentru a forma arcada palmara profunda.

De-a lungul traseului sau artera radiala da numeroase ramuri (fig.94).

- artera carpiana palmara se anastomozeaza cu o ramura similara a arterei ulnare pe suprafata palmara a carpului si formeaza reteaua palmara a carpului;

- ramura palmara superficiala este emisa inainte de a ajunge pe dosul mainii. Ea traverseaza muschii eminentei tenare si se incurbeaza medial pentru a se anastomoza cu terminatia arterei ulnare, in acest fel formand arcada palmara superficiala;

- ramura dorsala carpiana se anastomezeaza cu o ramura carpiana dorsala a arterei ulnare si formeaza reteaua dorsala a carpului. Din arcada dorsala pornesc trei artere metacarpiene dorsale, care emit arterele digitale dorsale, pentru marginea mediala a indexului si pentru degetele trei-cinci;

- prima artera metacarpiana dorsala porneste direct din artera radiala si emite arterele digitale dorsale ale fetelor adiacente ale indexului si policelui, in timp ce ramura pentru marginea radiala a policelui este data de artera radiala;

- la nivelul palmei, artera radiala emite artera principala a policelui. Acest vas furnizeaza arterele digitale palmare pentru cele doua margini ale policelui;

- artera digitala palmara de pe marginea laterala a indexului provine din artera radiala a indexului, ultima ramura a arterei radiale.

Artera ulnara

Artera ulnara ajunge la nivelul articulatiei radiocarpiene intre tendonul muschiului flexor superficial al degetelor si tendonul muschiului flexor ulnar al carpului si trece pe sub retinaculul flexorilor lateral de nervul ulnar.

- ramura carpiana dorsala emerge la acest nivel si trece posterior, pentru a se anastomoza cu omoloaga din artera radiala si cu arterele interosoase si a forma reteaua dorsala a carpului;

- intre pisiform si hamat emite ramura palmara profunda, iar apoi traverseaza palma pe sub aponevroza palmara pentru a forma arcada palmara superficiala, impreuna cu ramura palmara superficiala a arterei radiale;

- ramura palmara profunda trece spre muschii hipotenari pentru a se anastomoza cu artera radiala si a forma arcada palmara profunda.

Arcadele arteriale ale  palmei

Arterele digitale dorsale sunt ramuri ale arterelor metacarpiene dorsale derivate direct din artera radiala sau din reteaua carpiana dorsala.

Arterele digitale palmare ale policelui si de pe marginea radiala a indexului pornesc din doua ramuri ale arterei radiale, artera principala a policelui si artera radiala a indexului. Celelalte artere digitale palmare deriva din arcadele palmare superficiala si profunda. (fig.94).

Arcada profunda este formata din artera radiala si ramura profunda palmara a arterei ulnare, fiind situata profund de tendoanele flexorilor. Ea este convexa spre degete si se afla la aproximativ un centimetru inferior articulatiei radiocarpiene. Din arcada pleaca trei artere metacarpiene palmare, care insotesc cele trei artere digitale palmare comune la baza degetelor. Vasele astfel formate se divid in perechi de artere digitale palmare pentru fetele adiacente ale indexului si mediusului, mediusului si inelarului si inelarului si degetului mic.

Arcada superficiala este formata prin anastomoza arterei ulnare cu ramura palmara superficiala a arterei radiale. Ea este situata imediat sub aponevroza palmara si este convexa inspre degete, punctul sau de maxima convexitate fiind la nivelul marginii distale a policelui extins. Din arcada pornesc trei artere digitale palmare comune si artera digitala palmara pentru marginea mediala a degetului mic.

Lojile palmare

Iau nastere intre aponevroza si fascia superficiala si intre fascia profunda si cea interosoasa. Septul palmar lateral de pe metacarpianul trei si septul palmar medial de pe metacarpianul cinci impart regiunea palmara intr-o loja laterala sau tenariana, o loja mediala sau hipotenariana, o loja centrala sau mediopalmara si o loja  profunda sau interosoasa.( fig.95).

Loja tenariana, situata extern de septul palmar lateral, contine muschii tenarului, dispusi dinspre suprafata spre profunzime astfel: muschiul abductor scurt al policelui, muschiul flexor scurt al policelui, muschiul opozant al policelui si muschiul adductor al policelui. De asemenea, loja contine si artera palmara superficiala din artera radiala si ramura motorie a nervului median.

Loja hipotenariana, situata intern de septul palmar medial, contine muschii hipotenarului, care dinspre suprafata spre profunzime sunt: muschiul abductor scurt al degetului mic, muschiul flexor scurt al degetului mic si muschiul opozant al degetului mic. In aceast spatiu se gaseste pediculul vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmara profunda a arterei ulnare si ramura motorie a nervului ulnar.

Loja mediopalmara se afla intre cele doua septuri palmare, sub aponevroza. Loja contine tendoanele muschilor flexori superficiali si profunzi, tecile sinoviale, arcada palmara superficiala insotita de doua arcade venoase, nervul median si ramura superficiala a nervului ulnar.

Loja interosoasa se formeaza intre fascia palmara profunda si scheletul palmei. Aici isi are originea capul transvers al muschiului adductor scurt al policelui. Continutul regiunii: arcada palmara profunda si ramura profunda a nervului ulnar.

Unghiile

Unghiile sunt o modificare a stratului cornos al epidermei, fiind localizate pe suprafata dorsala a falangelor distale, sub pliul unghial. Marginea libera a corpului unghiei atarna dincolo de extremitatea distala a falangei intr-un reces tegumentar numit hyponychium. Radacina unghiei se afla sub pliul unghial si se continua cu o zona alba - lunula, care are dimensiuni variabile. Epiderma situata sub radacina unghiei si a lunulei reprezinta matricea germinala, locul unde se formeaza unghia. (fig.96).

Sectiunea transversala prin falanga proximala

Raportul, schematic, dintre cele mai importante structuri anatomice existente (fig.97):

- tendonul plat al extensorului se gaseste pe fata dorsala a falangei si nu prezinta teaca sinoviala;

- falanga este inconjurata de periost;

- teaca fibroasa a flexorilor impreuna cu periostul de pe fata palmara a falangei formeaza un tunel de protectie pentru tendoanele flexorilor;

- tendonul flexorului profund al degetelor este flancat de tendonul bifurcat al flexorului superficial al degetelor;

- teacia sinoviala inconjoara tendoanele flexorilor lungi ai degetelor;

- nervul digito-palmar este dispus anterior fata de artera digito-palmara;

- nervul digital dorsal este situat posterior fata de artera digitala dorsala.