Arsurile

ARSURILE

DEFINITIE Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea tratamentului.

CLASIFICARE: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in:

- termice: produse in urma actiunii caldurii

- chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice

- electrice: aparute sub actiunea curentului electric

Etiologie Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori fizici.

Principalele lor caracteristici generale sunt:

- flacara de peste 700-800 grade genereaza energie termica constanta ca valoare pe toata durata actiunii, ducand rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) intr-o escara. Aceasta in continuare se comporta ca un ecran protector al tesuturilor profunde la actiunea lezanta a flacarilor.

Flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse (fata, maini) sau prin aprinderea imbracamintii. Incendiile sunt cele mai frcvente modalitati de aparitie a arsurilor prin flacara

- subsantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind, dau nastere la arsuri prin explozii. Descarcarile brutale si foarte intense determina temperaturi de ordinul a 1000-2000 grade C care asociaza arsurilor leziunile innhalatorii: aceste accidente in ciuda faptului ca au o durata foarte mica sunt de o gravitate extrema. Ca particularitate a arsurilor prin explozie este faptul ca unda de soc fierbinte, cu putere mare de penetratie, poate determina distrugeri instantanee a tesuturilor vii cu care vine in contact, chiar fara a aprinde obiectele si imbracamintea. Cele mai frecvente arsuri prin flacara si explozie, mai frecvente decat in viata civila, sunt intalnite in conflicte armate.

- lichidele fiebinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nu depasesc 100 grade C, dar care imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor actiona timp indelungat, pana se vor raci sau vor fi indepartate. Aceasta ne releva ca si temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul de contact.

- arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de metale topite, provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si de cale mai multe ori limitate ca intindere. In virtutea acestor particularitati, atitudinea terapeutica fata de ele este caracteristica, respectiv excizia-grefare precoce (EGP).

CLASIFICARE

Clasificare anatomo-clinica ia incalcul criteriul profunzimii in functie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare si de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic, dar si cu timpul in care acesta a actionat.

In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime:

- Gradul 1 - edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica ea nu a determinat alterari ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum, in cateva zile

- Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse straturile epidermice superiore pana la startul bazal germinativ, perm regenerarea pielii. Lichidul extravazat se va acumula in startul de clivaj creat intre elementele coagulate termic si cele neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura. Vindecarea se face de regula per primam intentione, in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.

- Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa idepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. In continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele acesteia. In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3 (arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa o vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate hipo sau hiper trofice si frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste motiv, in special pentru regiunile functionale (mana este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuie conduse la vindecare spontana, vindecare ce se obtine in aproximativ 3 saptamani, prin proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate bonturile de amputatie a tuberculilor pilosebacei si glandelor sudoripare restane in dermul nelezat.

In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.

- Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte. Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la alb- cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile.

CLINIC

Clinica arsurilor termice este in functie de gravitatea plagilor arse si are in vedere leziunea locala si raspunsul organismului la agresiune,manifestat prin semne generale.

Semnele locale privesc leziunea ca atare,in functie de profunzime .

Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune.Ele sunt direct proportionale cu gravitatea arsurii,sunt caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si dupa epitelizarea plagilor, pana la recuperarea totala a functiilor afectate de arsura.

PARACLINIC

Sunt de mare importanta.Se vor efectua:

-probele uzuale

-monitorizarea hemogramei, azotemiei, proteinemiei, electroforezei, ionogramei

-explorari specifice unor aparate si sisteme

COMPLICATII

Complicatiile incep inca din perioada de soc postcombustional dar,de obicei,se instaleaza,evolueaza,se rezolva sau se agraveaza in perioada dismetabolica si continua pe tot cursul evolutiei bolii,chiar si in convalescenta.

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Pot aparea complicatii:

- pulmonare: edemul pulmonar acut, pneumonii, bronhopneumonii, plaman de soc

- cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arteriala, tromboze, embolii

-digestive: varsaturi, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite, enterocolite

-renale: rinichi de soc (in prima etapa), insuficienta renala acuta sau insuf icienta renala cronica

-hepatice: icter, hepatita acuta posttransfuzionala

-septice: infectii locale cu germeni saprofiti, infectii urinare la purtatorii de sonde, septicemii

-neuropsihice: modificari de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come

-cancerizarea cicatricelor sau a ulceratiillor cronice (Marjolin) sub forma unor carcinoame scuamoase

SECHELELE sunt rezultatul arsurilor profunde, intinse si al infectiilor si sunt reprezentate de:

-cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice sau functionale

-retractii la plicile de flexie cu deficite functionale, retractii tendinoase, redori articulare

-distrugeri de organe:ureche, nas, buze, degete ce duc la deformari, amputatii si aspecte inestetice care necesita plastii

-alterarea functiei unor organe (rinichi, plaman, ficat) cu instalarea unor insuficiente cronice

TRATAMENT

1. MASURI DE PRIM AJUTOR

2. TRATAMENT GENERAL

3. CHIRURGIA ARSULUI

1. MASURI DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in :

- scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal

- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente

- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia artificiala, masaj cardic)

- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic

- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor

- daca este posibil se administreaza analgezice IV, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide

- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala.

La spital se aplica tratament local si general in functie de graviatea arsurii.

Criterii de internare a bolnavilor arsi:

-arsurile chimice

-arsuri termice cu suprafata arsa >10%

-arsurile electrice

-arsurile cu suprafata mica dar la persoane in varsta, copii, tarati

-arsurile perineului si extremitatilor, indiferent de suprafata

-arsuri profunde, limitate, beneficiind de EGP

-arsuri pe suprafata mica situate in zone functionale sau estetice

In serviciul de chirurgie atitudinea fata de bolnav trebuie sa fie codificata astfel:

1. Obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente fiziologice si patologice, conditiile accidentului)

2. Efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi, fracturi, leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii)

3. Se va incepe profilaxia antitetanica

4. Recoltarea unui esantion de sange si urina pentru efectuarea unor prime analize de urgenta ( HLG, transaminaze, electroliti plasmatici, proteinemie, uree sangvina, grup sangvin, s.u.)

5. Insamantari bacteriologile de pe tegumente si mucoase inainte de a se practica orice toaleta tegumentara

6. Efectuarea unei bai generale

7. Asigurarea unei cai venoase care sa permita efectuarea anesteziei generale si reechilibrarea hidroelectrolitica. Se alege o vena plasata in afara leziunii de arsura.

8. Prelucrarea arsurii este de dorit sa fie efectuata la sala de operatie dupa o prealabila baie.

9. Inceperea profilaxieie antipiocianice: ser si vaccin.

10. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerarul urmat de bolnav.

11. La salon bolnavul va beneficia de:

- pozitie elevata a membrelor afectata de arsura

- temperatura ambianta de circa 28-30 grade C.

- patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permita o izolare de ambient.

- oxigenoterapie intermitenta.

TRATAMENTUL LOCAL

Scopul tratamentului local:

1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna evolutie

2. Diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice

3. Limitarea agravarii leziunilor

4. Limitarea resorbtiei de toxine

5. Diminuarea fenomenelor algice

6. Evitarea reactilor alergice sau hipersensibilizante

7. Protectia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei

8. Grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt procesului de grefare

9. Protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii

10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid, cu minum de sechele estetice sau functionale, cu dezvoltare minima de tesut scleros sau cheloidian.

Variante de tratament local

1. Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana controlata a leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe.

2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de tratament chirurgical agresiv. De aceste tehnici beneficiaza electrocutiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul 4, si cele de gradul 3 situate pe zone functionale. Acoperirea cu grefe este obligatorie.

Alegerea variantei de tratament se va face diupa trecerea a 24 de ore, timp in care bolnavul va fi reechilibrat biologic.

3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai importante masuri de desocare. Plaga de arsura reprezinta a larga cale acces pentru germenii din exterior; tot pe la acest nivel au loc importante pierderi de lichide si proteine; leziunea propiu zisa este o sursa din care se resorb enzime lizozomale, kinine, endotoxine microbiene. de aceea prelucrarea primara se va efectua in cel mai scurt timp.

4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se constitue un edem care determina fenomene ischemice la nivelul lojelor inextensibile, respectiv leziuni de tip garou in cazul arsurilor circulare. Fenomenul se poate intalni inclusv la torace si abdomen, limitand excursiile toracice. Singura modalitate de a evita complicatiile de mai sus o reprezinta inciziile de decompresiune.

Principiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune:

- incizia se face in axul segmentului

- incizia de practica din tesut sanatos pana in tesut sanatos

- incizia se practica pe linia mediana a fiecarei loji interesate

- in mod curent incizia intereseaza epidermul si dermul; numai in arsurile foarte profunde se poate ajunge in planul fascial (fasciotomii), dar cu respectarea retelei venoase

5. Inciziile de circumvalare: sunt practicate pentru arsurile prezentate tarziu, neglizate, infectate si mai rar in cazul in care bolnavul a fost internat si corect ingrijit.

TRATAMENT GENERAL

Principalii parametrii clinici de supraveghere

- diureza - mentinuta intre 30 -50 ml/sec

- tensinuea

- pulsul

- respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal; se va administra intermitent oxigen pe sonda nazala

- aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede, calde, roze, turgorul cutanat sa arate un grad bun de elasticitate a tesuturilor

- bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri; orice stare de agitatie este un semnal de alarma si se datoreaza unor manopere neadecvate si cel mai adesea hipoxiei

- clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la timp a HDS-ului.

Examinari paraclinice utile in conducerea tratamentului:

- hemoglobina,

- hematocrit,

- glicemie,

- uree sangvina,

- electroliti,

- rezerva alcalina,

- gaze sangvine,

- ph sangvin,

- PVC.

O reanimare a bolnavului ar trebui condusa dupa seturi de analize care sa arate evolutia in dinamica, cel putin de 2, 3 ori pe zi a acestor parametrii biologici.

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Se incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic si a insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce depasesc 20- 25% din suprafata corpului.

Cantitatea de lichide necesara in primele 24 de ore se calculeaza dupa formula:

ml/24ore = suprafata arsa % x kg corp x gradul arsurii

Solutiile perfuzate sunt:

- cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringer-lactat

- macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange.

Ingredientele elementelor perfuzate:

- 1/3 coloizi din care sangele reprezinta jumatate din cantitatea de macromolecule, restul coloizilor acoperindu-se cu dextran 40,

- 2/3 cristaliode

- solutiile administrate vor fi izotone si izoterme

Ritmul administrarii lichidelor este sustinut; in primele 8 ore se administreaza 1/2 din cantitatea pe 24 ore, iar in continuare 1/4 la fiecare 8 ore. Mijlocul cel mai eficient de reglare a ritmului de perfuzie este diureza, care trebuie sa se incadreze intre 30 - 50 ml/ora. In urmatoarele 24 de ore se administreaza aceleasi cantitati de lichide, repartizate uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC. Reechilibrarea hidroelectrolitica se continua pana la restabilirea completa a acestor constante.

Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilor

Este obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice, precum si la cei intoxicati cu CO2 sau CO. In cazurile de urgenta se face resuscitare cardiorespiratorie, eventual traheostomie.

In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda intubarea bolnavului si respiratie asistata.

Prevenirea infectiilor

Se adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este contaminata. La prezantarea la spital bolnavul va fi vaccinat antitetanic, tesuturile devitalizate se excizeaza, se prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului se administreaza antibiotice cu spectrul larg.