Membrul inferior - Topografia generala a membrului inferior

Membrul inferior este format din centura sau radacina si din extremitatea libera.

Centura este segmentul de legatura cu trunchiul; membrul liber are trei segmente:

- proximal - coapsa, care leaga centura cu membrul liber;

- intermediar - gamba;

- distal sau terminal - piciorul cu cinci degete.

Partile constitutive ale membrului inferior sunt:

- regiunea soldului - centura pelviana; totalitatea formatiunilor moi care invelesc articulatia coxofemurala si coxalul;

- regiunea femurala sau coapsa;

- genunchiul - face legatura coapsei cu gamba;

- gamba;

- glezna sau gatul piciorului - leaga gamba de picior;

- piciorul cu cinci degete, degetul mare poarta numele de haluce.

Delimitarea membrului inferior fata de trunchi este realizata de plica inghinala (anterior), creasta iliaca si santul interfesier (posterior) si santul genitofemural (intern).

In cadrul pozitiei erecte membrul inferior are rolul de sustinere a corpului si de locomotie. Structura membrelor inferioare reflecta functiile pe care le indeplinesc. Scheletul centurii pelviene si al membrelor inferioare este prezentat schematic in fig.98. Greutatea trunchiului este transmisa de la nivelul osului sacru, prin articulatiile sacroiliace, la oasele pelviene si prin articulatiile soldului, la femur. Este de retinut orientarea femurului in jos si medial, de la nivelul coapsei la articulatia genunchiului. Femurul, prin extremitatea inferioara se articuleaza cu tibia (dar nu si cu fibula) si cu patela. Intre articulatia genunchiului si cea a gleznei, greutatea este preluata de tibie. Fibula, os mai subtire, serveste insertiei musculare prin extremitatea superioara, in timp ce extremitatea inferioara este unita cu tibia in articulatia gleznei (talocrurala). Oasele tarsiene si metatarsiene ale piciorului formeaza o unitate stabila, dar mobila. Desi miscarea este limitata la nivelul majoritatii articulatiilor intertarsiene, articulatiile dintre calcaneu si talus permit rotirea piciorului, miscari numite inversie sau eversie; aceste miscari fac posibil ca planta (fata inferioara a piciorului) sa se adapteze suprafetei pe care se aseaza.

Pentru mentinerea echilibrului in pozitie erecta, centrul de greutate trebuie sa se gaseasca in interiorul unei arii delimitate posterior de calcaneu si anterior de oasele naviculare, puncte in care, in final, greutatea corpului este transmisa solului. Aceasta pozitie poate fi mentinuta printr-un consum redus de energie musculara, deoarece centrul de greutate se afla aproximativ deasupra axelor articulatiilor soldului si genunchilor. In fine, centrul de greutate al trunchiului si membrelor inferioare este situat putin anterior axelor articulatiilor gleznei si aproximativ la jumatatea distantei dintre calcaneu si oasele naviculare. Ca urmare, este posibila o balansare considerabila inainte si inapoi, fara pierderea echilibrului. (fig.99).

Aportul sanguin arterial al membrelor inferioare are originea din aorta abdominala, prin arterele iliace comune si externe.(fig.100). Fiecare artera iliaca externa ajunge in regiunea anterioara a coapsei pe sub ligamentul inghinal, devenind artera femurala. Artera femurala vascularizeaza masa musculara a regiunii anterioare a coapsei, iar prin ramurile profunda si circumflexa iriga regiunea mediala si posterioara a coapsei. In treimea inferioara a coapsei, artera femurala trece posterior, inapoia articulatiei genunchiului, unde primeste numele de artera poplitee.

In extremitatea superioara a gambei artera poplitee se divide in arterele tibiale: anterioara si posterioara. Artera tibiala anterioara coboara intre tibie si fibula si se distribuie regiunii anterioare a gambei, iar prin artera dorsala a piciorului (pedioasa) si ramurile acesteia vascularizeaza dosul piciorului. Artera tibiala posterioara iriga regiunea posterioara a gambei si prin intermediul arterei peroniere, extremitatea laterala a gambei. La nivelul gleznei, artera tibiala posterioara se divide in arterele plantare - mediala si laterala, care iriga planta. Artera dorsala a piciorului perforeaza primul spatiu intermetatarsian, ajunge pe planta unde se anastomozeaza cu arcada plantara, formata de cele doua artere plantare. (fig.100).

Regiunea fesei este irigata de arterele fesiere superioara si inferioara, ramuri ale arterei iliace interne. La nivelul coapsei, aceste artere formeaza anastomoze importante cu ramurile arterei femurale, asigurand o circulatie colaterala pentru regiunile distale ale coapsei.

Inervatia membrului inferior este asigurata de ramurile ventrale lombare si de majoritatea ramurilor sacrale ale plexului lombosacrat. Nervul femural (L2,3,4) inerveaza regiunea anterioara a coapsei si muschii extensori ai articulatiei genunchiului. O ramura cutanata a acestuia, nervul safen, se prelungeste dincolo de regiunea coapsei, pentru a inerva tegumentul partii mediale a gambei si piciorului. Nervul obturator (L2,3,4) inerveaza partea mediala a coapsei si muschii adductori. Acest nerv, ramura a plexului lombar, paraseste bazinul prin gaura obturata. Regiunea posterioara a coapsei, gamba si piciorul, sunt inervate de nervul sciatic/ischiadic mare(L4,5 si S1,2,3). Acest nerv paraseste bazinul prin orificiul ischiadic mare, iar dupa ce inerveaza regiunea posterioara a coapsei se divide in nervul fibular comun si nervul tibial. Nervul fibular comun inerveaza, prin cel doua ramurile ale sale - nervii fibular superficial si profund, regiunea anterioara a gambei si dosul piciorului. Nervul tibial inerveaza partea posterioara a gambei si prin nervii plantari medial si lateral, planta.

Asocierea diviziunilor anterioare si posterioare ale ramurilor ventrale cu muschii flexori si extensori observata la membrul superior, se regaseste si la membrul inferior. Pe parcursul evolutiei patrupedelor membrul posterior primitiv s-a rotit, astfel incat muschii extensori au ajuns in partea sa anterioara. Impreuna cu musculatura s-au deplasat si nervii femural si fibular, ambii formati din diviziunile posterioare ale ramurilor ventrale.  

Alte doua ramuri importante ale plexului lombosacrat inerveaza muschii fesei sau regiunea gluteala. Acestea sunt reprezentate de nervii fesieri superior si inferior, care parasesc pelvisul prin orificiul sciatic/ischiadic mare. (fig.101).

Structurile superficiale ale membrului inferior

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Sistemul venos

Drenajul venos al piciorului, atat din regiunea plantara cat si din cea dorsala, este directionat catre o arcada venoasa dorsala. In aceasta arcada se varsa venele metatarsiene dorsale si venele superficiale ale plantei, care ajung la arcada venoasa dorsala prin venele marginale mediala si laterala.

Din arcada dorsala sangele venos este drenat medial de vena safena mare/interna, iar lateral de vena safena mica/externa.

Vena safena mare

Vena safena mare porneste din arcada venoasa dorsala, se situeaza anterior de maleola mediala si urca prin tesutul subcutanat din regiunea mediala a gambei si coapsei pana atinge hiatul safen al fasciei lata (fascia coapsei). Aici, ea perforeaza fascia cribriforma care acopera hiatul safen si se varsa in vena femurala. Pe parcursul traiectului sau, vena safena mare primeste tributare din regiunile anterioara si mediala a gambei, de la coapsa si peretele abdominal antero-inferior - venele safene accesorii laterale, circumflexe iliace superficiale, epigastrice superficiale si rusinoase externe. (fig.102, 103). Exista o serie de caracteristici ale acestei vene:

- pozitia in raport cu maleola mediala este constanta si astfel vena poate fi abordata atunci cand alte vene superficiale nu sunt vizibile;

prezinta valve unidirectionale, care mentin circulatia sangelui centripet;

- comunica cu venele profunde ale membrului inferior, mai ales la nivelul gambei, prin venele perforante;

- caile de comunicare intervenoase prezinta valve, care asigura trecerea sangelui de la venele superficiale la cele profunde. Ineficienta acestor valve conduce la aparitia varicelor;

- caile de comunicare dintre venele epigastrice superficiale, ale peretelui abdominal anterior si venele care dreneaza peretele toracic, formeaza legatura dintre cele doua vene cave - superioara si inferioara.

Vena safena mica

Vena safena mica trece posterior de maleola laterala si urca prin subcutisul regiunii posterioare a gambei pana la nivelul fosei poplitee; aici  perforeaza fascia profunda si se varsa in vena poplitee. Tributarele sale dreneaza partea laterala si posterioara a gambei. (fig.104). Ca si vena safena mare, comunica cu venele profunde ale membrului inferior prin ramuri perforante.

Drenajul limfatic

Vasele limfatice superficiale urmeaza traiectul venelor superficiale, iar vasele limfatice profunde se situeaza de-a lungul principalelor vase sanguine.

Prin urmare, vasele limfatice superficiale mediale urmeaza cursul venei safene mari, pentru a se drena in nodulii inghinali superficiali, situati sub nivelul ligamentului inghinal. Vasele limfatice superficiale laterale urca de-a lungul venei safene mici, pentru a se termina in nodulii limfatici poplitei, sub fascia profunda a fosei poplitee sau trec medial, pentru a ajunge la nodulii inghinali superficiali. Vasele profunde transporta limfa, fie in nodulii poplitei, fie in nodulii inghinali profunzi. Eferentele nodulilor inghinali profunzi si a celor superficiali merg la nodulii iliaci externi, plasati de-a lungul vaselor iliace externe.

Nodulii limfatici inghinali

Nodulii limfatici inghinali sunt asezati la nivelul radacinii coapsei, imediat sub ligamentul inghinal (de fapt sunt subinghinali). Ei sunt impartiti in doua grupuri: un grup de noduli situati superficial de fascia profunda si un grup de noduli profunzi de aceasta. Limfa sosita de la nivelul peretelui abdominal, de la nivelul perineului si de la membrele inferioare se varsa in acesti noduli.

Nodulii superficiali

Sunt organizati intr-un grup orizontal si intr-un grup vertical. Grupul nodulilor limfatici orizontali este paralel si inferior ligamentului inghinal, ei drenand limfa peretelui abdominal subombilical, a soldului, perineului si organelor genitale externe. Grupul nodulilor limfatici verticali este plasat de-a lungul segmentului terminal al venei safene mari si colecteaza limfa de la nivelul organelor genitale externe si pe cea superficiala a membrului inferior.

Nodulii superficiali se dreneaza la nivelul nodulilor profunzi, eferentele lor strabatand fascia ciuruita. (fig.105)

Nodulii profunzi

Nodulii profunzi sunt reprezentati de nodulii tibiali si poplitei, care colecteaza limfa piciorului, gambei si soldului si se dreneaza in nodulii limfatici iliaci interni, prin intermediul trunchiului femural (colector comun), situat de-a lungul venei femurale. Eferentele trunchiului femural se indreapta spre nodulii inghinali profunzi, situati sub fascia lata, medial de vena femurala; acestia colecteaza limfa profunda a membrului inferior si eferentele nodulilor inghinali superficiali. La randul lor, nodulii inghinali profunzi conduc limfa in nodulii iliaci externi.

Inervatia cutanata

Inervatia segmentara

In timp ce distributia dermatoamelor la nivelul membrului superior este bine organizata in jurul liniilor axiale, dermatoamele membrului inferior sunt distorsionate datorita rotirii membrului primitiv in pozitie plantigrada si a faptului ca tegumentul peretelui abdominal anterior "a alunecat" peste partea ventrala a coapsei. In fig.106 se observa faptul ca segmentele lombare 1, 2, 3 si 4 sunt bine reprezentate in partea anterioara a coapsei si dispuse spiralat, oblic descendent de sus in jos si medial in partea interna a coapsei si gambei. Segmentele lombare 4 si 5 inerveaza gamba atat medial, cat si lateral, fata dorsala si cea plantara a piciorului; acestora li se alatura primul segment sacrat, pentru extremitatea laterala a gambei si a dosului piciorului. In afara acestui teritoriu, S1 inerveaza lateral tegumentul dorsal al coapsei, in timp ce S2 se distribuie regiunii mediale posterioare a coapsei si gambei. Segmentele sacrate 3 si 4 completeaza inervatia fesei si a perineului.

Nervii cutanati

Inervatia senzitiva a membrului inferior este asigurata de ramuri ale plexului lombar si de plexul sacrat.

Plexul lombar este format din ramurile ventrale ale nervilor lombari 1,2,3 si 4, care reprezinta radacina plexului. Ramuri colaterale ale acestui plex sunt nervii iliohipogastric, ilioinghinal, cutanat femural lateral si genitofemural. Ramurile terminale ale plexului sunt reprezentate de nervii obturator si femural.

Plexul sacrat se formeaza prin unirea ramurilor anterioare ale nervilor sacrati 1,2 si 3, la care se adauga ramura ventrala a nervului lombar 5 si o ramura anastomotica din nervul lombar 4. Dintre ramurile colaterale, doar nervul sciatic mic (cutanat femural posterior) are functie senzitiva, restul fiind pur motori.

Distributia acestor nervi la nivelul tegumentului membrului inferior este astfel:

- nervul iliohipogastric - peretele abdominal antero-inferior;

- nervul ilioinghinal - regiunea supero-mediala a coapsei, tegumentul pubelui, scrotului, respectiv labiilor mari;

- nervul genitofemural - trigonul femural al lui Scarpa, de la nivelul regiunii anterioare a coapsei;

- nervul cutanat femural lateral - fata antero-laterala a coapsei;

- nervul obturator - articulatia soldului si fata mediala a genunchiului;

- nervul femural - articulatia soldului, fata anterioara a coapsei, fata mediala a genunchiului, gambei si gatului piciorului;

- nervul cutanat femural posterior - tegumentul fesei si partea posterioara a perineului.