ROMANIA

COMUNA_________________

JUDETUL CLUJ

Nr.   _______ din __________

^{ANCHETA SOCIALA}

I.DATE PRIVIND SITUATIA COPILULUI

Copilul :

Numele si prenumele :__________ ______ ____ _____________

C.N.P. : - Certificat de nastere / Carte de identitate

Seria:                 Nr :

Data nasterii :                              Locul nasterii:

Sexul : Nationalitatea : Religia:

Situatia juridica a copilului in raport cu fiecare dintre parinti:

Daca exista instituita tutela sau curatela

Domiciliul copilului este :

__________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ __________ ______ ____ _______________

Copilul locuieste efectiv in cazul in care domiciliul  nu corespunde cu adresa actuala a copilului

II. ISTORICUL FAMILIEI:

Date despre viata de familie si mediul de viata a copilului:

Parintii :

Tatal

Mama

Numele si prenumele

C.N.P.

Document online: Manual de supravietuire - FOAMEA Proiect: Laicizare si revigorare religioasa

Data si locul nasterii

Domiciliul/ Ultimul domiciliu cunoscut

Resedinta (adresa actuala)

Studiile / Profesia

Ocupatia

Numele si adresa Locului de munca

Venitul (precizati cuantumul si sursele, precum si venitul minim garantat, ajutor primarie/ONG-uri)

Nationalitate

Religie

Antecedente penale

Nr. copiilor aflati in ingrijire :_______din care minori  (nume, prenume si varsta) :

Aflati in grija parintilor:                             Aflati in institutii de ocrotire:

1._____ _______ ______ _______________

2._____ _______ ______ _______________

3._____ _______ ______ _______________

4._____ _______ ______ _______________

5._____ _______ ______ _______________

Parintii :

Sunt: . . . . . . . . . . . Casatoriti o Divortati o Separati o; Cuplu necasatorit o

Sufera de o boala care ii impiedica sa-si exercite indatoririle de parinti mama o tata o

Alte situatii:

Climatul familial (efectele lui asupra copilului) :

Locuinta :

Locuinta este:

Proprietatea mamei      o Inchiriata                 o

Proprietatea tatalui      o Alte situatii            o precizati :

Nr.de camere locuibile___ Nr.persoanelor care locuiesc____

Apa curenta                      Da o Nu o

Incalzire                            Da o Nu o

Conditii de locuit (igiena, curatenie, dificultati) :

Probleme de sanatate :

III. PROBLEMA RIDICATA DE COPIL :

Motivul incadrarii copilului in categoria de copii in dificultate:

Situatia scolara a copilului (conform actelor eliberate de unitatea de invatamant):

Starea de sanatate:

Conform adeverintei medicale nr. ________ din ___/___/______, copilul este __________ ______ ____ _____ _______ ______ ___________

Demersuri efectuate la rude gr. IV :

IV OPINIA COPILULUI

V.CONCLUZII SI RECOMANDARI

Concluzii

Recomandari:

V.INCADRAREA IN PREVEDERILE LEGII

Anexa 1 :