Detectie precoce si interventia de scurta durata (profilaxia secundara)

1. Depistarea precoce

Depistarea precoce este prima componenta a profilaxiei secudare. In cazul substantelor psihoactive aceasta poate poate fi:

a.     depistare pasiva - atunci cand lucratorii din sanatate asteapta solicitarea persoanei, sau a persoanelor din anturaj, pentru a identifica un caz. In cazul tuturor bolilor, si a abuzului de substanta in special, este metoda cu cele mai putine noi cazuri depistate. In plus, in conditiile in care se asteapta recunoasterea de catre persoana implicata a problemei pe care o are, aceste stadii sunt relativ tardive.

b.     depistare activa - atunci cand se intreprind activ actiuni de depistare a abuzului de substanta. Este metoda cu cele mai multe cazuri depistate.

Care sunt metodele de depistare a utilizarii de substante?

In prezent exista mai multe metode pentru depistarea consumului de substante:

Metodele biologice:

Avantaje: sunt metode obiective, oferind rezultate concrete, indiferent de declaratiile persoanei; ofera rezultate rapide;

Dezavantaje: sunt costisitoare; sunt relativ specifice unor substante; nu avem markeri ai consumului cronic de droguri.

Markeri ai consumului

Consumul acut de alcool - alcoolemia

Determinarea alcoolemiei in sange reprezinta testul de dovedire obisnuita a consumului de alcool, putand constitui proba in justitie. Exista o relatie intre cantitatea de alcool consumata si nivelul alcoolemiei in sange, data de ecuatia Widmark:

Alcoolemie (g%) =[0,8 (g/ml)] x [Alcool consumat (ml)] x [100%] / [Greutatea corporala (g)]x [R]

Unde:

Alcool consumat = 15 ml etanol x nr.bauturi standard

0,8 (0,79) g/ml = densitatea etanolului

R = rata de distribuire corporala = 0,68 pentru barbati si 0,55 pentru femei

Exista o corelatie a aspectului clinic cu nivelul de alcoolemie in sange, considerata pentru o persoana fara toleranta la substanta:

Alcoolicii cronici care au toleranta crescuta la alcool, mentin o aparenta coordonare motorie si eficienta intelectuala in ciuda unui nivel mai crescut al alcoolemiei fata de nivelele de mai sus.

Consumul acut de alcool - testarea respiratorie

Confirmarea temporara a suspiciunii consumului de alcool, poate fi obtinuta prin testare respiratorie - fiola. Aceasta contine un gaz, care in combinatie cu vaporii de alcool eliminati pe cale respiratorie de individul care a consumat alcool, isi schimba culoarea in verde. Proba nu constituie o dovada acceptabila in justitie, fiind mai degraba o metoda screening, cazurile care 'au inverzit fiola' fiind indrumate pentru determinarea alcoolemiei.

Consumul cronic de alcool

Markerii consumului de alcool are urmatorii markeri biologici:

Gama GT - tradeaza consumul cronic (peste 6 saptamani, sau mai putin la cei cu leziuni hepatice preexistente), dar scade sub normal (40 UI/l) dupa abstinenta mai mare de 7 zile in cazul alcoolicilor. Sensibilitatea este intre 43-62%, dar poate fi un bun indicator al controlarii abstinentei la un pacient monitorizat in tratament de intretinere (creste din nou peste valorile normale daca pacientul bea pe ascuns). Recaderea este si mai bine evidentiata de combinatia GGT si transaminaze.

Volumul corpuscular mediu (VCM) apare la 35-40% din alcoolicii cronici. Trebuie sa fie peste 9,5 microni cubi la femei si peste 100 microni cubi la barbati. Este mai putin sensibil, deceland mai putini alcoolici, dar mai specific: 90-95% (deci 5-10% rezultate fals pozitive)

Transferina deficienta in carbohidrat (CDT) are o sensibilitate mare (76-91%) pentru alcoolism (70-91% din alcoolici pot fi depistati cu ajutorul acestui marker).

Document online: Proiect de lectie clasa a vi-a limba romana - recapitulare verb Eseu: PROIECT DIDACTIC CLASA: a II-a A - efectele unor fenomene ale naturii asupra vietuitoarelor

Vrasti recomanda strategii de combinare a markerilor pentru a le creste sensibilitatea: GGT combinat cu MCV creste sensibilitatea amandurora la 92%; alta strategie indica un screening cu GGT pentru decelarea consumatorilor mari si cronici si apoi, la cei pozitivi, CDT confirma prezenta consumului cronic de alcool.

Consumul de droguri ilicite

Drogurile se detecteaza in urina. Testarea in scop de screening se foloseste curent la sportivii de inalta performanta, in meserii cu inalta raspundere: piloti avioane, marinari, in unele colectivitati scolare, etc. Drogurile tind sa ramana in circuitul sanguin cantitati variabile de timp, astfel ca pot fi depistate si la cateva zile dupa consum. Este indicat ca acestea sa fie facute atunci cand exista o suspiciune clinica (a parintilor, a dascalilor, a colegilor de munca, a sefilor etc) si individul incriminat nu recunoaste consumul. Metodele de testare in prezent s-au diversificat mult.

Analiza parului se face in scopul reconstituirii consumului de drog intr-o perioada de cateva saptamani sau luni.

Exista, cu valoare de screening, teste pentru depistarea drogurilor in saliva, dar acestea trebuie ulterior confirmate cu analize de laborator.

Deasemenea, in prezent s-au diversificat si metodele de determinare din urina, aparand testari pentru utilizare in familie, care ofera parintilor posibilitatea sa exercite un control periodic si constant al consumului de droguri al copiilor lor.

Metodele de autoraportare:

In unele cazuri actiunea de depistare se poate baza pe recunoasterea consumului de catre persoanele testate. In prezent s-a dezvoltat o gama larga de metode de investigatie care se bazeaza pe autoraportare.

Interviurile, chestionarele sunt aplicate unor persoane care recunosc consumul de substante in vederea aprecierii gradului de dependenta si a intensitatii afectarii data de consum.

Testele screening sunt aplicate unor persoane care nu au fost intervievate privind consumul lor de substante, in scopul triajului cazurilor care sunt suspecte de a fi influentate de consumul de substante. Pentru alcoolism avem AUDIT; in prezent ASSIST - vizeaza consumul de alcool, tutun si droguri.

Avantaje: cost redus, acceptabilitate crescuta, posibilitate de repetare nelimitata;

Dezavantaje: se bazeaza pe recunoasterea de catre persoana; nu constituie probe obiective ale consumului - pot fi folosite in scop de cercetare si in scopuri medicale, nu pot fi folosite in cazuri legale.

Etape urmarite in evaluare:

a.     istoricul de consum:

in cursul caruia se iau in considerare motivele si modul in care a venit in contact cu serviciul: in criza, dupa o problema cu justitia, din proprie initiativa, a avut o problema de sanatate legata de consumul de drog, a avut o problema sociala/familiala legata de drog, are probleme profesionale legate de consum etc.

modul de consum prezent si in ultimele 4 saptamani; varsta debutului consumului, tipurile si cantitatile de droguri, frecventa si calea de administrare, supradoze, perioade de abstinenta;

istoricul consumului de droguri injectabile si al comportamentelor de risc; folosirea in comun a echipamentului injectabil; practica sexul protejat.

b.     Istoricul problemelor medicale - prezenta unei complicatii a consumului de droguri: abcese, tromboze, boli virale, probleme pulmonare, markeri hepatita B, C si HIV, operatii, accidente, injurii cerebrale

c.      Diagnosticul de abuz de drog - internari/consulturi psihiatrice pentru probleme legate de drog sau alte tulburari psihice.

d.     Istoricul social al persoanei: situatie familiala, statut profesional, prezenta unei slujbe, conditii de locuit, venit lunar;

e.     Istoricul judiciar al persoanei: conflicte cu familia si preajma, intensitatea acestora, acte antisociale fara sau cu agresivitate etc.

Evaluarea complexa a cazului trebuie sa cuprinda si:

evaluarea starii de sanatate fizica;

evaluarea starii de sanatate mentala;

investigatii de laborator specifice.

evaluarea motivatiei: motivatia reprezinta 'punctul cheie in vindecarea toxicomanilor'. Esecurile terapeutice sunt explicabile de obicei prin lipsa motivatiei pacientului. Teoriile psihodinamice au acreditat ideea continutului psihologic al lipsei de motivatie pentru tratament, care ar consta in negarea realitatii, refuzul de a accepta adevarul propriei dependente si gasirea unor scuze in exterior, ceea ce-l face sa scape de responsabilitate si sa-si argumenteze, justifice consumul.

Scopul terapiei unei persoane dependente este abstinenta si construirea unui nou stil de viata.  Reluarea consumului ocazional, sfarseste prin reluarea consumului abuziv si pierderea controlului.

Dupa Prochaska si Clemente, terapia dependentei este un proces multistadial predictiv: "Stadiile schimbarii sunt in numar de sase si se succed ciclic: precontemplarea, contemplarea, luarea deciziei, actiunea, mentinerea in stare de sobrietate, recaderea.

In precontemplare individul nu este inca preocupat de problema dependentei sale, si nu va apela la tratament si nici nu va fi convins de necesitatea lui.

Contemplarea va insemna recunoasterea partiala, ambivalenta, a unora dintre consecintele negative si acceptarea partiala a nevoii de tratament, dar se teme sa se decida sa-l inceapa.

Luarea deciziei reprezinta inclinarea "balantei motivationale" spre inceperea schimbarii si acceptarea interventiei terapeutice. Ea are loc a urmare a unor esecuri clare in viata sa, a unor influente din exterior si este ca o fereastra intredeschisa, dar numai pentru o perioada de timp. Daca individul indrazneste sa o deschida si sa treaca prin ea, procesul schimbarii isi continua cursul, daca nu, usa se inchide, evolutia se opreste si individul regreseaza in stadiul anterior.

Actiunea inseamna ca individul face cu adevarat ceva in directia schimbarii, se trateaza.

Mentinerea in starea de sobrietate inseamna adevarata proba de vointa in toate compartimentele adictive, pentru ca e mai dificil sa te menti abstinent, odata ce ai devenit abstinent. Pericolul de care trebuie sa se fereasca este recaderea.

Recaderea apare in peste 90% din cazuri. Ea trebuie cat mai repede stopata, chiar daca este vorba despre un abuz izolat.

In dependente, mai mult decat in orice patologie psihiatrica, contributia medicala in tratament este cea mai redusa. Notiunea de sistem terapeutic comunitar devine necesara, acesta urmand sa contina doua sectoare distincte:

a.     un sector comunitar - care are urmatoarele sarcini:

identificarea precoce;

furnizarea de interventii rapide pentru persoane cu probleme usoare sau medii;

indrumarea spre servicii specializate pe cei cu probleme severe;

preluarea cazurilor dupa tratamentul specializat pentru sprijinirea in mentinerea abstinentei si a schimbarii stilului de viata.

b.     Sector de tratament specializat - profesionistii specializati.

Interventia de scurta durata

Procedeele de interventie scurta sunt strategii terapeutice limitate in timp, mergand de la o sedinta la maximum 5 sedinte, fiecare nedepasind o ora. Scopul interventiei scurte este preventia, respectiv schimbarea comportamentului individului care a experimentat deja efectele adverse ale consumului de substante, dar nu a ajuns dependent fizic de acestea.

Interventia scurta presupune o continua monitorizare a individului pentru a stabili deznodamandul interventiei si, in caz de nereusita, sa se trimita la tratament specializat. Principalul beneficiu este de a evidentia subiectului problemele si geneza lor, de a-l ajuta sa constientizeze amploarea si riscurile acestora.

Varietati de interventie scurta:

persuasiunea de a reduce consumul;

informarea ca nivelul consumuli depaseste acceptabilul, nivelul de siguranta sau nivelul uzual al populatiei;

exagerarea consecintelor adverse, existente sau probabile;

informarea periodica privitor la constantele biologice;

supravegherea mutuala a problemelor;

instructajul subiectului in metode comportamentale specifice de reducere a consumului;

identificarea situatiilor de risc si construirea de comportamente de evitare a lor.

Aceste elemente sau altele pot fi combinate in multe feluri intr-un pachet de interventie ce poate fi oferit populatiei tinta. Pachetul trebuie sa fie congruent cu activitatea normala a locului unde se va aplica - nu se urmaresc constantele biologice la biserica.

Se urmaresc si alte probleme: stilul de viata, ritualurile familiale etc.

Indivizii carora li se adreseaza sunt indivizii cu probleme usoare, sau indivizii cu probleme severe care refuza tratamentul specializat. Pentru indivizii cu probleme usoare, interventia scurta reprezinta cea mai buna alternativa, fiind administrata aproape de locul de desfasurare a vietii individului, putand fi adaptata mai usor la specificul acestuia; deasemenea, exista o buna adresabilitate si accesibilitate a individului spre locul de desfasurare.

Conform recomandarilor OMS, fiecare adult sau adolescent trebuie intervievat de medic privitor la consumul de substante. Toate persoanele consumatoare trebuie informate asupra riscurilor asupra sanatatii si probabilitatii de a suferi daune. Conform statisticilor internationale, cel mai bine plasat in aceasta activitate de depistare si interventie scurta este medicul de familie.

Exemplificam mai jos un model de interventie scurta pentru interventie individuala la un alcoolic.

Scopul interventiei: scopul acceptabil - consum moderat de bauturi alcoolice = consum controlat in cantitate si frecventa; sau scop acceptabil - abstinenta.

Programul interventiei: 3 saptamani, 1 sedinta /saptamana, 1 sedinta - durata 20-30'. Uneori pot sa apara solicitari telefonice - programate intre anumite ore, la cabinet. Programul consilierii personalizat in functie de caracteristicile pacientului, de amplitudinea problemelor si experienta medicului.

Componentele interventiei: exemple: admiterea in program, stabilirea scopuli potrivit, motivarea pacientului, conceptul de daune provocate de alcool si raspunderea pentru ele, metode de auto-monitorizare a consumului, tehnici de reducere a consumului, etc.

Structura interventiei: sedinta incepe cu discutarea scopului interventiei, cu evaluarea rezultatelor obtinute de la sedinta precedenta, cu repetarea tehnicilor aplicate in intervalul dintre sedinte, discutarea "temelor de casa": jurnalul zilnic al consumului, evenimentele si persoanele care au determinat consumul etc. si stabilirea actiunilor si atitudinilor pentru perioada urmatoare, astfel incat sa se mentina si sa se intareasca comportamentul de reducere.

Abordarea interventiei

Stilul de consiliere - medicul trebuie sa manifeste flexibilitate (tine cont de subiect si se adapteaza situatiei, rigiditatea poate sa fie introdusa treptat doar dupa stabilirea unei relatii cu subiectul), empatie (sa inteleaga situatia subiectului, sa evite sa faca judecati valorice sau morale), implicare activa (sa fie un factor dinamizator spre luarea unei atitudini si trecerea la actiune), colaborativ si direct.

Tehnica de consiliere:

tinerea unui jurnal saptamanal al consului de alcool: orar, tip de bautura, cantitati, mod de initiere a consumului - constientizarea cantitatilor, frecventei, cauzelor, circumstantele consumului;

stabilirea unui nou program recreational prosocial - schimbare parteneri si locuri de petrecere timp liber, daca cele vechi erau legate de consumul de alcool; inainte face o lista a activitatilor vechi si a persoanelor implicate - acasa

graficul progresului - tine un grafic zilnic si urmareste cum scade consumul - are feed-back al progreselor - graficul se tine acasa si se prezinta periodic terapeutului;

stabilirea unui scop efectiv: reducere nivel GGT, imbunatatire relatii la servici sau in familie, imbunatatirea relatiilor sexuale etc.

Structura consilierii

Admiterea - incepe imediat dupa identificarea cazului; se arata rezultatul, se expune parerea, expune conceptul de consum daunator, daunele de pana acum ale pacientului, compara cu un consum al unei persoane medii din spatiul cultural dat. Se asteapta comentariile si se incearca depasirea defenselor de negare si minimalizare a consumului si problemelor generate de el. Se incurajeaza subiectul de a intra in programe comunitare de combatere a consumului.

Sedinta initiala de consiliere - scopul - a asigura pacientul ca tratamentul a inceput si ca exista speranta de a se imbunatati situatia sa. Se tine in continuarea admiterii, cu acceptul pacientului. Medicul incearca sa cunoasca subiectul, sa obtina informatii privitoare la cauzele consumului, si orice alte informatii care por sa-l ajute sa inteleaga ceea ce sustine consumul: familia, locul de munca, prietenii, petrecerea timpului liber etc. Se apreciaza deasemenea motivatia si gradul in care pacientul este decis sa se schimbe - daca nu este decis sa se schimbe, se limiteaza interventia doar la intalnirea prezenta.

Daca se ramane la o singura intalnire - se discuta despre consumul normal, despre daune si care sunt prezente la persoana in cauza, chiar exagerandu-se putin afectarile constatate. Trebuie sa I se ofere modele de comportament care sa neutralizeze dorinta de consum: folosirea de lichide dulci, bomboane, alte dulciuri, evitarea prietenilor, colegilor cu care consuma, evitarea unor strazi unde se afla locurile de consum, obisnuinta de a nu avea la el bani de cnsum, gasirea unei persoane linistitoare pe care sa o viziteze cand dorinta de consum e mare, practicarea unui sport, descoperire metode de agrement in familie sau cu prieteni abstinenti, antrenarea partenerului ca monitor al consumului. In final I se ofera un material educativ si medicul isi manifesta disponibilitatea pentru o noua conversatie.

Daca subiectul cooperant: ngocierea scopului interventiei (reducere consum/abstinenta) - daca este reducerea consumului - 1-2 saptamani de abstinenta; diagrama a cantitatii si frecventei bautului pe ultima saptamana - cantitate, ce bautura, orarul si locul, daca a ajuns la starea de intoxicatie acuta. Se comunica subiectului cate bauturi standard a baut in medie pe zi. Negocierea scopului interventiei se face dupa pozitionarea pacientului in grupe inalte de risc. Se descrie programul de consiliere, scopul fiecarei etape si se cere acordul pacientului. Se stabileste daca un membru al familiei poate fi martor al sedintelor. Se cere acordul pentru program si se stabileste impreuna cu acesta urmatoarea sedinta.

A doua sedinta

Scopul declarat: evaluarea progreselor, evaluarea nevoilor si probelemelor si conectarea cu consumul de alcoo, decelarea momentelor de initiere a consumului, tehnici comportamentale de evitare a consumului. Se continua jurnalul zilnic si se stabileste data ultimei intalniri.

A treia sedinta

Se rememoreaza sedintele anterioare, scopul negociat, programul de terapie, realizarile din cele doua sedinte, se rememoreaza graficul, rezultatele masurilor comportamentale si lista problemelor. I se lasa pacientului mai mult spatiu de conversatie. Se evalueaza capacitatea de coping si se incearca cresterea competentei subiectului printr-o mai buna constientizare si asumare a lor. Se discuta despre sentimentele ce pot insoti consumul: depresia, anxietatea, siguratatea, deznadejdea etc. in final se face un bilanta care sa intareasca motivatia pacientului, sa-I demonstreze ca poate.

Situatii speciale:

Absentele - daca lipseste este contactat pentru a afla motivele si incurajat sa continue.

Intarzierea - trebuie transmis mesajul ca respectarea timpului sedintelor este importanta,dar fara sa genereze tensiuni sau sentimente negative.

Sedinte suplimentare - uneori sunt solicitate de pacienti.

Consum de alcool inaintea sedintei - nu se accepta, se reprogrameaza intalnirea.

Tratament concomitent - uneori tratament medicamentos, grupuri AA etc.

Terminare prematura a consilierii - cand nu mai raspunde la programari sau cand nu inregistreaza nici un progres si continua sa bea.