Diagnoza tulburarilor de personalitate

Diagnoza tulburarilor de personalitate

Tulburarile de personalitate genereaza perturbari in relatiile cu semenii si mediul. In general, starea de sanatate si starea de boala presupun cunoasterea unor criterii in functie de care ele sa fie delimitate. Pentru prima oara, in aceasta faza a delimitarii, s-a pus in psihiatrie unde, initial, a fost greu de diferentiat tulburarea de personalitate de alte categorii nosologice. Cei implicati in ajutorarea celor cu problem psihice s-au confruntat si au facut fata la doua roluri majore:

tratamentul - care reprezinta o abordare profesionala ce implica expertiza stiintifica, finalitatea tratamentului constituind-o restabilirea normalitatii;

suportul care trebuie asigurat si, care este legat de o decizie in baza unei conventii, avand drept scop imbunatatirea vietii psihice a pacientului, exprimata prin dorintele acestuia.

Un diagnostic in materie de tulburare de personalitate tine de cele doua axe precizate in DSM si anume:

- axa I - a bolilor psihice

- axa II - a tulburarilor de personalitate.

Trebuie tinut seama de faptul ca o serie de excentricitati si particularitati ale persoanei, precum si comportamentele deviante social, au intrat si in sfera preocuparilor altor specialisti: sociologi, politologi,criminologi, pedagogi etc.

Psihoza (axa I) este inteleasa ca boala mentala si nu o constructie sociala. La ora actuala exista criterii in functie de care, ea, poate fi apreciata:

dezorientarea persoanei pe mai multe planuri

halucintiile

iluziile (opiniile noastre, perceptii).

In baza acestor criterii se apreciaza ca functiile psihice sunt afectate, iar persoana este declarata iresponsabila.

Conditia de sanatate, tulburarea de personalitate si boala sunt analizate pornind de la factori de mediu personali, activitati care incumba pe de o parte participarea iar, pe de alta, functii si structuri ale organismului. Concomitent acestora mai sunt analizate interactiunile dintre componentele functionarii, dizabilitatii si sanatatii.

Si categoriile tulburarilor de personalitate sunt diagnosticate pe modelul medico-psihiotric (conform DSM III-IV, text revizuit). Cu toate acestea, o tulburare de personalitate nu poate fi asimilata bolii si, deci, nu trebuie considerata ca boala; in acest sens diagnosticarea impune atentionare cu privire la perturbarea modului normal de functionare.

Structura de personalitate cea mai incriminata in tulburarea de personalitate, o constituie caracterul persoanei.

Exemplu: anancastul luat si specializat in sine este o persoana demna de apreciat

prin prisma unor trasaturi de personalitate ce tin de rigoare, perfectiune, dar

insertia lor, si a persoanei, in planul relatiilor interpersonale pune mari pro-

-bleme; anancastul este greu de suportat pentru ca are acelasi lucru pentru cei

din jurul sau.

Livesley (1999, 2000,2001,2004) subliniaza ca, in cazul tulburarilor de personalitate, trebuie intercorelate trei aspecte:

sistemul Sinelui - aici avandu-se in vedere: esecul in a stabili reprezentari durabile si integrate privitor la sine si la altii;

disfunctia interpersonal - raportata la relatiile interpersonale; esec in a le stabili; dificultati in a functiona adaptativ, afectiv, emotional, volitiv;

esecul in a functiona adaptativ in grupuri sociale; de a dezvolta comportamente prosociale, cooperante;                              

Toate aceste aspecte au condus la conturarea unor cunostinte cu privire la patologia sinelui; criteriile in baza carora se fac asemenea aprecieri sunt:

limite difuze cu privire la Sine;

lipsa unei claritati si certitudini a Sinelui;

un concept de Sine labil;

inconsistenta si fragmentare;

lipsa de autonomie si initiativa in actiune;

sens defectiv al Sinelui;

Adeptii modelului de personalitate cu 5 factori (Big Five) s-au bazat in general pe patologia Sinelui; ei au apreciat ca o regasim in tulburarea borderline dar, si la tulburarea dependenta, evitanta, obsesiv-compulsiva, histrionica, narcisica si schizoida. Problema care se pune este cea a diagnosticului diferential, adica ce ii delimiteaza.

Ceea ce trebuie retinut in orice model al tulburarii de personalitate, este cat de grav perturba manifestarile viata persoanei. In analiza se tine seama si de criteriul durata, dar si de intensitate; in functie de aceste criterii se pot diferentia formele usoare de cele grave.

Ca nivele ale tulburarii de personalitate, in literatura de specialitate, se vorbeste de:

persoane normale care au stil caracterial specific, particular;

persoane cu trasaturi accentuate si care au problem interpersonal-culturale, in diverse moment si context;

persoane cu tulburari de personalitate constante, cu permanente probleme de adaptare  si comportament dissocial;

persoane cu grave tulburari de personalitate, constant perturbatoare sau problematice pentru cei din jur si care nu pot functiona decat in conditii speciale de supraveghere.

Caracterizarea tulburarii de personalitate, atat in DSM IV, cat si in ICDX, a fost propusa intr-o maniera categoriala (prototipica) si politetica. O circumscriere poate fi monotetica - situatie in care o conditie, un criteriu devin suficiente pentru a incadra tulburarea intr-o categorie. Alte circumscrieri pot fi politetice, adica trebuie sa intruneasca mai multe criterii, conditii.

Criticile modelului politetic au constat in limitele sale:

a)     lipsa limitelor clare intre dintre categorii;

ex.) un sistem de clasificare este considerat cu atat mai bun cu     cat categoriile sunt mutual exclusive si daca acea categorie

tinde spre exhaustivitate (sa cuprinda tot);

b)     lipseste orice criteriu de fundamentare nu numai al fiecarei clase, ci si a numarului categoriilor;

c)      faptul ca trebuie sa se ajunga la un acord pentru ca: unii considera ca este de acceptat tot ceea ce altii resping;

Clasificarea tulburarilor de personalitate a ajuns la nivelul clusterilor. In DSM IV exista trei clustere:

Cluster A caracterizat de atribute cum ar fi: straniu, bizar. Aici intra:

TP schizotipala

TP schizoida

TP paranoida

Clustreul B caracterizat de atributul: flamboiant;

aici intra:             

TP antisociala

TP borderline

TP histrionica

Analiza: Master Prevenirea si Combaterea Consumului ilicit de Droguri Analiza: Teorii fundamentale pentru intelegerea comunicarii sociale

TP narcisica

Clusterul C = caracterizat de atributul: retras;

aici intra:

TP evitanta

TP dependent

TP obsesiv-compulsiva

TP depresiva

Pornind de la considerente de relationare interpersonala, intr-un diagnostic diferential, apar si alte elemente specifice ale clusterilor.

Astfel, in:

Clusterul A: suspiciunea, introspectia si excentricitatea sunt mai accentuate comparativ cu categoria de comportamente normale, dar si in raport cu ceilalti clusteri.

Clusterul B este caracterizat prin: agresivitate, impulsivitate si iresponsabilitate. Se va diferentia prin gradele de intensitate tinand seama de: - varsta

- sex

- statut si rol social

- nivel de instruire, etc.

Caracteristica de baza a acestui cluster o constituie labilitatea care se manifesta constant pe tot parcursul vietii.

Clusterul C este caracterizat de elemente cum sunt: pesimismul, neajutorarea, ipohondria si dependenta, care sunt stabile pe tot parcursul vietii. Mai pot sa apara unele accentuari in privinta anxietatii, vulnerabilitatii si constinciozitatii.

Ca sa poti evalua corect o TP, ai nevoie de o evaluare initiala; aceasta poate fi facuta la varste timpurii ce se asociaza asa denumitelor tulburari de comportament, care se pot stabiliza in timp ca o TP sau care nu mai pot fi pentru ca nu se manifesta.

Criteriile in functie de care au fost sistematizate TP in clustere, sunt de natura clinica si sustinute in baza unor cercetari. Punctul de pornire il constituie trasaturile de personalitate care pot fi mai putin sau mai mult accentuat; continuumul trasaturilor se plaseaza intre cele doua extreme: normalitatea si tulburarea de personalitate.

Cercetarile intreprinse pot fi grupate astfel:

sisteme de evaluare a peronalitatii pe criteriul trasaturilor care pornesc de la psihologia persoanei; ex) teoria celor 5 factori

extraversie: vorbaret, asertiv, energic

agreabilitate: natural, cooperant, increzator

constinciozitate: ordine, rezonabil, demn de incredere

stabilitate emotionala vs nevroticism: calm, nenevrotic, nu se

tulbura usor

deschidere spre experienta: intelligent, imaginativ, care gandeste independent

2.cercetari ce au in vedere personalitatea in ansamblul sau, in care se regaseste sistemul celor 7 factori , elaborate de Claninger, ca rezultante ale celor trei dimensiuni temperamentale: forta, echilibrul, mobilitatea.       

cautarea noului

evitarea suferintei

dependenta de recompensa

perseverenta

simtul responsabilitatii

deschiderea social

3.cercetari care pornesc de la TP si sistemele categoriale deschise sub forma de sistem si cazuri prelucrate statistic si comparate cu cele ale persoanelor normale. Livesley (1987) vorbeste de 4 clustere:

a)     instabilitate generala a comportamentului cu dezorganizare

pervaziva care implica persoane perceptive si cognitive instabile si distorsionante; un slab control al impulsurilor, lipsa conformarii sociale, nevoia de stimulare;

b)     retragere sociala: evitarea contactelor sociale generale; probleme de intimitate; expresie redusa a afectului; evitarea autodezvaluirii;

c)      dependenta: bazarea excesiva pe impulsurile din mediul exterior pentru mentinerea stimei de sine si pentru o functionare eficienta

d)     compulsivitate: ordine, meticulozitate, constinciozitate si nevoia de a fi constant activ.

Toate modelele bazate pe clustere sunt de tip ierarhic.

Pornind de la premisa ca pacientii cu tulburari de personalitate severe difera intre ei, sunt enuntate urmatoarele criteria de care sa se tina seama:

a)    nivelul diagnosticului

b)   investitiile in relatiile personale si munca pe care o desfasoara

c)    caracteristicile nondiagnostice identificate theoretic, cum sunt:

activitatea simbolica

gradul de mentalizare

statutul atasarii

tendintele agresive

valorile morale

raportul dintre emotiile negative si pozitive

constrangerile

nivelul motivatiei pentru schimbare

Elemente de diagnostic clinic

Diagnosticul multiaxial

axa 1 = tulburari clinice

axa 2 = tulburari de personalitate

axa 3 = boli somatic

axa 4 = stresori psihosociali

axa 5 = indice de functionare la intrarea in terapie si la finalul terapiei

Tulburari clinice

Confuzia

trasatura importanta a comportamentului obsesional

- obs.: in starea de sanatate confuzia poate fi reordonata, pe cand in boala

este compulsiva;

in boala confuzia este o aparare organizata dar, intr-un anumit

grad, aceasta organizare este inconstienta si, se pare ca acest grad

este mentinut pentru a ascunde:

raului asupra binelui

urii asupra iubirii

agresivitatii asupra capacitatii de a pastra echilibrul

Din punct de vedere clinic confuzia este o aparare organizata si este bine ca pacientul sa fie informat despre confuzie ca aparare.

Exista o relatie intre obsesie si depresie, in sensul ca:

pacientul se misca usor intre ele

pacientul se simte mai real in starea de depresie

Intrebare: Ce il face pe pacientul depresiv sa fie obsesional?

sau

Ce il face pe pacientul obsesional sa devina temporar deprimat?

Depresia ca stare clinica nu este "pozitia depresiva" - aici este vorba de capacitatea de a tolera suferinta; frica de apararile contra-depresive poate contribui la adaptarea tehnicilor obsesionale. Depresivul nu il suporta pe obsesionalul care este lipsit de sentimente.

Obsesionalul nu suporta capacitatea depresivului de a contine dispozitia

A contine dispozitia presupune speranta.

Persoana depresiva are nevoie sa se apere de suicidul are apare in culmea fazei depresive.

Depresia implica speranta.

Care este speranta?

Aceea de a fi sustinut o perioada de timp.

In perlaborarea lumii interne in centrul individului se afla haos primar.

este prima stare de neintegrat

Daca pacientul reuseste sa indeparteze confuzia, acest lucru ii permite sa atinga acel haos primar din centru (sa ia cunostinta de el).

Trebuie bine inteleasa relatia dintre conceptele de:

pozitie depresiva

dispozitie depresiva

emotii: - suferinta

- tristetea

- sentimentul pierderii

Exista si se vorbeste in psihanaliza de psihoterapie de maternaj timpuriu (confuzia organizata, care este starea mamei). Preocuparea materna timpurie este data de faptul ca: mama care sustine, se identifica cu bebelusul.

ex.) in analiza, daca mama (analistul) nu sustine in prezent - aici si

acum - exista riscul ca self-ul neintegrat sa se prabuseasca;

efectul care apare este angoasa de intensitate psihiatrica,

insotita de regresie.

Halucintia si negarea halucinatiei

In vis apar halucinatii. Constiinta halucinatiei o indeparteaza pe aceasta din urma de psihoza. Copiii care halucineaza liber nu sunt neaparat bolnavi.

Intrebare:

Exista vreo diferenta intre halucunatia ce denota boala si cea care nu are nici o semnificatie?

Raspuns:

Da.

Deoarece exista cai pentru a face distinctia intre halucinatia normala si cea patologica

Winnicot a vorbit mult despre negarea halucinatiei.

Ex.1) pacient pictor - schizofrenic  care apela frecvent la innegrirea foilor sau la acoperirea, innegrirea picturilor.

Ex.2) discutii libere purtate in jurul conotatiei culorii negru:

asocieri cu: raul

terifiantul

traumaticul

In constiinta sunt scatomizate (ascunse) lucruri, stari care nu convin; ca mecanism scatomizarea???? (ascundere) creeaza un gol, o pierdere, iar negarea vine sa acopere golul.

In psihanaliza de ex.) devii psihotic in transfer pentru a ajunge la amintirea unei suferinte timpurii. Pentru aceasta este necesara regresia.

Ex.) - halucinatie in vis

- subiect de trauma

- trauma poate avea suport real

- trauma poate fi un vis

Interpretarea traumei din vis sau realitate

Tatal isi lasa fetita sa se joace nevinovat cu penisul neexcitat; acesta intra in erectie si se poate institui ca trauma pentru copil:                                                                  

- reprezentarea reprezentatului:

penis→sex→abuz: - real

- fantasmatic

- halucinatoriu

Fantasma

Se vorbeste uneori despre fantasma ca despre un ecou. Eul in regresie fantasmeaza.

Ex) viata traita prin intermediul falsului self, care este compliant, iar rezultatul clinic este un simt de irealitate (parca nu sunt Eu!) sau de Eu spectator.

Se poate intampla ca pacientul sa devina un obiect in spatiu, sa nu-si cunoasca timpul si pozitia. Solutia = cautarea unui self real.

Regresia

Se aplica in mod obisnuit pozitiilor pulsionale. Regresia este un termen convenabil in descrierea unei stari a adultului sa copilului, aflat in transfer sau in alt tip de dependeta. Regresia are loc pornind de la experienta erotica sau fantasmatico-genitala la cea pregenitala sau la punctele de fixatie ce apartin vietii psihice, fie ea infantila sau adulta.

Obiect tranzitional

Este menit sa confere semnificatie primelor semne din dezvoltarea copilului privind acceptarea unui simbol.  Precursorul unui simbol este simultan :

- o parte din copil

- o parte din mama.

Acest simbol precursor este un obiect. Ex.) suzeta - mama. Mama poate deveni un obiect tranzitional. In conditii prielnice, obiectul tranzitional face loc unei diversitati de obiecte si a unei intregi vieti culturale.

Destinul obiectului tranzitional

Relatia de obiect

Ex.) un bebe tine in gura suzeta, apoi degetul mare, alte degete, alte obiecte alese de el pentru a fi numite. Orice obiect initial este creat de copil ( ex. sfarcul sanului matern) prin care suge - unii apreciaza ca este primul act de creatie. Copilul dobandeste iluzia ca lumea poate fi creata si ca ceea ce acreat el este lumea.

A face reala o halucinatie este egal cu a face din simbol ceva real.

Ex.) halucinatia psihotica este o lume creata, este o realitate psihica interna greu de inlocuit.

Viata unui bebelus este o continua rfelationare prin intermediul mamei sau a substitutului ei. De aceste elemente se leaga si este explicata omnipotenta din copilaria timpurie:

omnipotenta gandirii, care se extinde la obiecte, mama, alte persoane din mediul apropiat.

Obiectul tranzitional care este simultan parte din mama, parte din bebelus, dobandeste statutul de posesie ( a avea).

Ex.) eliberarea sau pastrarea scaunului la copilul mic - pot fi extrapolate conf. unor autori cu trasaturi caracteriale de mai tarziu: generozitate sau pastrarea pentru sine - zgarcenia.

Sanatatea mintala

Trebuie sa fie intemeiata de mama care, minut de minut, vine in intampinarea nevoilor copilului. Copilul are nevoie de adaptare indeajuns de buna, care reprezinta o parte din viata relationala, in care mama se identifica temporar cu copilul ei. Pentru aceasta mama trebuie protejata de realitatea externa, doar bebelusul fiind obiectul preocuparilor el. Identificarea merge de la dependenta catre independenta si interdependenta.

Concluzii

Diagnosticul, fie el de sanatate mintala, tulburare de personalitate, boala, nu este decat ipoteza cea mai probabila. (André Berger)

Diagnoza priveste:

     natura →identificarea esentei tulburarii

→ particularitati

→diferente fata de alte categorii

Simtul clinic, simtul psihologic, intuitia se dezvolta prin:

     observare

     cunoastere

     gandire si sistematizare

A judeca fara a observa inseamna a cladi in aer.