Viroze cutanate - infectiile cu hpv, infectii cu herpes virusuri humane

VIROZE CUTANATE

Virusurile sunt microorganisme alcatuite dintr-un singur acid nucleic, inconjurat de o capsida si un invelis protido-lipidic imunogen si care se multiplica strict intracelular intrucat nu detin echipament ribozomal propriu necesar pentru a traduce informatia codificata de acidul lor nucleic.

In functie de structura genica, virusurile se impart in:

t       Virusuri ADN: Parvo, Papilloma, Adeno, Herpes, Pox

t       Virusuri ARN: Picorna, Toga, Reo, Corna, Orthomyxo, Retro, Arena, Rhabdo, Paramyxo

Infectarea pielii se poate realiza prin urmatoarele modalitati: inoculare directa (HPV, HSV, unele poxvirusuri), extensia locala de la un focar intern (recidiva herpetica, herpes zoster), si hematogen in infectiile sistemice (varicela).

Manifestarile clinice ale virozelor cutanate sunt foarte variate si depind de tipul de virus, localizarea infectiei si raspunsul imun al gazdei.

INFECTIILE CU HPV

HPV sunt virusuri ADN ce infecteaza celulele epiteliale (tegumente sau mucoase). Sunt cunoscute peste 100 tipuri de HPV, din care unele sunt oncogene (HPV-16, HPV-18), iar altele non-oncogene.

Transmiterea se face prin:

contact direct cu persoane cu leziuni produse de HPV

indirect -prin obiecte si suprafete contaminate (piscina, etc.)

autoinoculare!!!

Rezistent la caldura si uscaciune (in fumul post-electrocauterizare)

Imunitatea celulara este principala responsabila pentru controlul infectiei cu HPV

MANIFESTARI CLINICE variaza in functie de:

tipul de HPV

▪        afectare cutanata

▪        afectare mucoasa

localizarea anatomica

statusul imun al gazdei

VERUCI VULGARE Clinic sunt papule rotund-ovalare, bine circumscrise, cu suprafata keratozica, de culoarea pielii normale  sau de culoare cenusie, intrerup cadrilajul normal al pielii, sunt izolate sau confluate in placi si pot avea sangerari punctiforme

VERUCI MYRMECIA sunt determinate de HPV 1, sunt leziuni adanci, inflamatorii, dureroase, in forma de dom, se situeaza frecvent palmo-plantar.

Examenul histopatologic al verucilor vulgare deceleaza hiperkeratoza, acantoza si papilomatoza, keratinocite infectate viral (koilocite) si capilare dermice dilatate (uneori trombozate)

Dg diferential al verucilor vulgare se face cu carcinomul spinocelular, lichenul plan si keratoacantomul.

VERUCILE  PLANTARE sunt foarte contagioase, apar pe zone de presiune (capul metatarsienelor, calcai), sunt dureroase, determina impotenta functionala. Pot fi de mai multe tipuri: solitare, in mozaic sau gigante.

Diagnostic diferential se face cu clavus, black heel.

VERUCILE PLANE sunt papule mici, epidermice, turtite, ferme, cu diamentrul de 1-4 mm, rotund-ovalare, de culoare galben-gri sau roz, greu de observat!, cu suprafata usor keratozica. Tipic apar la copii si adolescenti (fata, gat, dosul mainilor, coate, genunchi, barbie, coapse), fiind determinate de HPV 3,10,28,41.

EPIDERMOLIZA VERUCIFORMA LEWANDOWSKY-LUTZ este o boala rara, genetica, ce se transmite autozomal recesiv sau cu transmitere X-linkata, in care sunt peste 15 tipuri HPV implicate. Clinic - eruptie papulo-scuamoasa sau keratozica, cu aspect psoriaziform; papule lichenoide asemanatoare verucilor plane ce pot evolua spre carcinom (Bowen, spinocelular, etc)

EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL verucilor cutanate sunt, in general, favorabile, cu posibilitatea rezolvarii spontane a leziunilor.

VEGETATII VENERIENE: 30-50% din adultii activi sexual sunt infectati HPV, dar doar 1-2% dintre acestia au leziuni!!! Transmiterea se face prin: contact sexual si este facilitata de existenta leziunilor (dar nu exclusiva). Utilizarea prezervativului diminueaza riscul. Rar se poate transmite si la nastere de la mama infectata, nou-nascutul dezvoltand papilomatoza respiratorie. Pot apare noi leziuni pri autoinoculare.

CEA MAI FRECVENTA BOALA CU TRANSMITERE SEXUALA DIN LUME!!!!

CONDILOAMELE ACUMINATE sunt mici formatiuni papuloase, roz-rosietice, nekeratozice care se pot macera, devenind albicioase. Leziunile mai mari au suprafata neregulata, aspect de "creasta de cocos". Apar pe zone de frictiune maxima (sant balano-preputial, gland, introit vaginal, labii), pe teaca penisului, meat urinar si perianal.

CODILOAME PLANE COL UTERIN pot fi exofitice, endofitice, papilomatoase, plane. Sunt greu vizibile ->aplicatii de acid acetic 5% (metoda cu sensibilitate si specificitate reduse) si colposcopie.

CONDILOMATOZA GIGANTA BUSCHKE-LOWENSTEIN sunt vegetatii veneriene gigante, conopidiforme, la limita dintre benign si malign (invazivitate locala). Este determinata de HPV 6 si 11. Localizarea mai frecventa este la nivelul glandului, vulvei si regiunii anale.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

CONDILOAME ORALE sunt produse de tulpini HPV frecvent identificate in condiloamele acuminate.

HIPERPLAZIA EPITELIALA FOCALA (BOALA HECK) este o forma de papilomatoza orala care se manifesta clinic prin aparitia unor papule moi, de culoare roz sau albicioase localizate la nivelul mucoasei bucale si limbii.

Diagnosticul este, in general, clinic. Uneori este necesara efectuarea examenului histopatologic (care deceleaza acantoza si keratinocite balonizate). Pacientii trebuie investigati si pentru alte posibile BTS (Chlamydia, Mycoplasma, sifilis, HIV, VHB, VHC). Vor fi examinati si partenerii.

Diagnosticul diferential se efectueaza cu sifilisul secundar (condiloma lata), molluscum contagiosum, papulele peniene si carcinomul spinocelular.

Vegetatiile veneriene pot regresa spontan, pot stationa sau creste. Infectia cu HPV oncogene are o evolutie nefavorabila (cancer de col uterin, cancer spinocelular regiune ano-genitala si neoplazii in alte regiuni (laringian, etc).

TRATAMENT

Nu exista un tratament antiviral specific.

TRATAMENT METODE CHIMICE

t       podofilina 10-25% interzis la gravide

t       podofilotoxina 0.5% interzis la gravide

5-fluorouracil -interzis la gravide!, in special pe lez. keratinizate

acid triclor acetic concetratie pana la 50%, mai ales in condiloamele mici

acid salicilic + acid lactic in diferite concentratii, utilizat in veruci vulgare sau plantare

TRATAMENT METODE FIZICE

t       crioterapie

t       electrocoagulare

t       laser CO₂

t       excizie chirurgicala

t       in sarcina - crioterapie si aplicatii de acid triclor acetic

TRATAMENT IMUNOTERAPIE

t       IFN (general, local)

t       Isoprinosine p.o

t       Imiquimod local

t       vaccin profilactic (bazat pe VLP, versiuni recombinante ale proteinei majore a capsidei L1-pt tipurile 6,11,16,18 sau doar 16, 18)

alte metode de tratament: acid retinoic (veruci plane), bleomicina intralezional, dinitroclorbenzen (DNCB) local, cantaridina.

INFECTIILE CU POX VIRUSURI

Sunt virusuri ADN mari, in forma de caramida

ORTHOPOX - variola, vaccinia, monkey pox, cow pox

PARAPOX - nodulii mulgatorilor, orf

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

VIRUSURI PARAPOX

1. NODULII MULGATORILOR-transmitere  de la bovine (leziuni veziculoase ale ugerului). Clinic se caracterizeaza prin noduli inflamatori pe una sau ambele maini -> ulceratie -> necroza; uneori r. inflamatorie locala intense.

HP: afectare epidermica marcata, multe eozinofile in infiltrat dermic.

Diagnosticul diferential se face intre: TBC verucoasa, tularemie, sifilis primar, calozitati. Vindecare spontana in 4-6 sapt.

2. ORF (Ectima contagiosum)-transmitere  de la oi tinere (prezinta noduli inflamatori in jurul gurii), Clinic: macule -> papule -> noduli -> pustule -> cruste (1-10 leziuni) -> vindecare cu crusta necrotica ferma; r. inflamatorie locala intensa (asemanatoare cu eritemul polimorf).

HP: asemanatoare cu nodulii mulgatorilor. Vindecare spontana in 4-6 sapt

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM este o infectie produsa de virusul molluscum contagiosum.  Are incubatia de saptamani-luni. Modul de infectie: om-om direct - prin solutii de continuitate epiteliale, indirect - haine. Clinic se caracterizeaza prin papule de culoare pielii cu centrul ombilicat. Prin exprimarea continutului se elimina "grauntii de molluscum" (material alb, grunjos) Leziunile sunt frecvent multiple si se pot localiza in orice zona. noduli globulosi perlati, izolati/grupati, culoare alb/galben/trandafirie; fen. Koebner.

HP: "portocala sectionata transversal" - lobuli cu cel. epit. infectate viral. Tratamentul se face prin crioterapie, curetare, exprimarea continutului si aplicare alcool iodat.

INFECTII CU HERPES VIRUSURI HUMANE

HSV sunt virusuri ADN, cu neurotropism + epidermotropism.

HSV 1 (herpes simplex oral, labial, cerebral)

HSV 2 (genital, neonatal)

VZV (varicela, zoster)

EBV (mononucleoza infectioasa, limfom Burkitt, carcinom nazofaringian)

CMV (infectii neonatale, corioretinita in HIV)

HHV 6 (exantem subit

HHV 7 (hepatita, sdr. Mononucleoza inf-like, pitiriazis rozat)

HHV 8 (sarcom Kaposi)

Cunoasterea manifestarilor clinice, a patogeniei si a posibilitatilor terapeutice este esentiala pentru limitarea raspandirii acestei infectii

EPIDEMIOLOGIE INFECTII HSV

CONTAMINAREA SE POATE PRODUCE DE LA PERSOANE CU INFECTIE SIMPTOMATICA, DAR SI ASIMPTOMATICA!

ORICE TIP DE HSV POATE PRODUCE LEZIUNI ORIUNDE PE CORP

ETIOPATOGENIA depinde de imunitatea gazdei.

HSV patrunde la nivelul tegumentului unde exista solutie de contiguitate, se multiplica local (tegument sau mucoase) determinand aparitia modificarilor clinice locale. Diseminarea virusului are loc de la o celula la alta si de-a lungul nervilor. Dupa infectia primara, HSV dispare din leziunile cutanate, dar pesista in stare de latenta in ganglionii nervilor senzitivi corespunzatori teritoriului afectat de unde, in anumite conditii poate migra de-a lungul traiectului nervos rezultand recurente.

DIAGNOSTIC EX. LABORATOR

Citodiagnostic Tzanck. Test Tzanck se efectueza prin raclarea bazei unei veziucule/eroziuni recente apoi fixare pe o lama, urmat de colorarea cu albastru de toluidina, Giemsa, etc. In infectia HSV se evidentiaza celule gigante multinucleare (mec. HSV determina fuzionarea celulelor epiteliale)- celule gigante multinucleate

Examen histopatologic: necroza epidermica, ceulele gigante multinucleare, citoplasma celulelor infectate are culoarea gri-otel.

ME - identificare corpi virali

Pentru diferentiere HSV-VZV:

PCR

Imunofluorescenta

Cultura virala

PRIMOINFECTIA HSV se manifesta prin forme inaparente clinic si herpes de primoinfectie benign. Incubatia este de aproximativ o saptamana, iar evolutia 1-3 saptamani.

GINGIVOSTOMATITA HERPETICA ACUTA este determinata de HSV 1 (exceptional HSV2), apare pe mucoasa orala la copilul mic (6 luni-3 ani). Incubatia este de 2-7 zile -> febra, maleza, gura dureroasa -> eroziuni orale, ulceratii periorale, salivatie marcata, miros neplacut. Asociaza limfadenopatie regionala.

Evolutia este  favorabila in 10-15 zile

Dg. Diferential se face intre cheilita angulara, candidoza orala, afte, impetigo

VULVO-VAGINITA HERPETICA poate fi provocata de HSV 2/HSV 1. Simptomatologia este violenta la femeia tanara. Clinic: durere genitala, febra, maleza, mucoasa tumefiata cu eruptie veziculoasa -> eroziuni aftoide; uneori veziculele apar pe peretii vaginului, anus, cervix; adenopatie inghinala, retentie de urina

Evolutie spre cicatrizare spontana in 2-3 sapt

Dg. Diferential se face intre  boala Behcet, afte genitale, recurente severe

HERPESUL CUTANAT este discret, evoca recurenta, uneori topografie radiculara. La copil autoinoculare de la herpes bucal - panaritiu herpetic

La adult:

herpes gladiatorum

herpes profesional (medici, stomatologi, infirmiere)

herpes fesier - femei, homosexuali

HERPES OCULAR

t       Keratoconjunctivita unilaterala acuta

t       Forme superficiale/profunde

Formele grave apar la cei cu imunodepresie - evolutie severa, uneori mortala;

Leziunile generalizate, atingerile viscerale, atopia - eczema herpeticum, herpes neonatal, infectii SNC -pot da encefalita.

Infectia generalizata cu Herpes Simplex debuteaza cu gingivostomatita severa -> diseminare prin viremie masiva -> atingere viscerala.

INFECTII HSV SECUNDARE

Peste 90% din populatia adulta = gazda latenta

Frecventa:

HSV 2 (genital)> HSV 1 (labial)>HSV 1 (genital) > HSV 2 (labial)

Reactivarea are loc in genomul viral dormant in ggl nervos periferic, se transmite de la celula la celula pana la piele, unde are loc replicarea virala. Severitatea reactiei depinde de:

cantitatea de virus

natura virusului

interactiunea virus-celula gazda

capacitatea imuna a gazdei

FACTORI TRIGGER

TRATAMENT

Tratament topic: Aciclovir 5 % unguent

Imunoterapie nespecifica: Isoprinosine

HERPES ZOSTER

Reactivare virus V-Z/ reinfectie cu virus V-Z la imunocompromisi

Trigger: Imunosupresie!

▫        Neoplazii

▫        Infectii virale asociate (HIV)

▫        Medicamente (corticoterapie sistemica)

▫        Radioterapie

▫        Fototerapie (UVA)

CLINIC: este o boala segmentara, unilaterala, ce poate implica orice segment nervos

Clasic se caracterizeaa prin senzatie de arsura -> eritem ->vezicule -> uscare (7 zile) -> cruste (10 zile) -> cicatrizare (uneori cicatrici - in leziuni profunde).

Poate asocia adenopatie, parestezii persistente, foarte rar bilateral.

Zoster oftalmic

Afectarea primului ram al n.V cu lez la niv fruntii si pleopelor.

Se caracterizeaza prin edeme palpebrale, durere, lez hemoraice, adenopatie preauriculara. Daca este afectata ramura nazociliara apare keratita, uveita iar la nivel cutanat vezicule pe partea laterala si varful nasului.

Zoster mucos

Afectare r II al nV (r maxilara): lez palat dur si maxilar

Afectare r III (r. mandibulara): lez limba si mandibula

Uneori doar dureri de dinti fara lez cutan sau muc

Zoster otic

Afectarea n.facial.

Se caracterizeaza prin eruptie veziculara la nivelul pavilionului urechii, dureri si paralizie faciala. Daca n. facial inflamat comprima n vestibulo-cohlear apar si tulburari de auz si de echilibru. La 1/3 pacienti determina surditate definitiva.

Zoster generalizat

La varstnici, imunodeprimati. Extinderea lez in afara a 3 dermatomere.

TRATAMENTUL

Antiviral (Aciclovir 800 mg x 5/zi 7-10 zile, Valaciclovir 1 g x 3/zi 7-10 zile, Brivudina 1 tb/zi 7 zile

Simptomatic:

Antiinflamator (AINS, glucocorticoizi etc)

Antialgic (algocalmin, codeina+ paracetamol etc)

Antiinfectios (antibiotice)

Sindrom nevralgic postzosterian (carbamazepina, acupunctura)

Local

cicatrizant (ex. oxid de zinc)

capsaicina (pt. nevralgie postherpetica)

VACCINARE

ZOSTAVAX 1 inj s.c la pers cu varsta peste 60 de ani

DE RETINUT!

HERPESUL ZOSTER ESTE CONTAGIOS!

ATENTIE LA COPIII INGRIJITI DE PERSOANE VARSTNICE CARE DEZVOLTA ZOSTER

ATENTIE FEMEI GRAVIDE

APARE IN CONTEXTUL UNEI IMUNOSUPRESII!

DE INVESTIGAT O POSIBILA NEOPLAZIE

SINDROMUL NEVRALGIC POSTZOSTERIAN POATE FI EXTREM DE DUREROS!

Bibliografie

• Dermatology, J Bolognia, J Jorizzo, R. Papini  Mosby, 2003

• Dermatology  O.Braun-Falco, G.Plewig, K.Wolff, Springer 2005

• http://www.dermis.net