Aplicarea tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptive in reeducarea mersului la copiii cu imoc

Cuvinte cheie: infirmitate motorie, tehnici de facilitare, reeducarea mersului

Abstract

The cerebral palsy is a fairly frequent illness, while the patients with this diagnostic is confronting with numerous neuromotor issues attached to "damaging" cerebral, whose functional consequences have an "echo" in walk purchase.

Physical therapy, applied to children with cerebral palsy, have a numerous procedure, means and specific techniques, who can be include in individual treatment program, but we are very attended to the neurological and proprioceptive techniques, by who we succeed to obtain optimal results in very short time.

After our experiment and whole results, we can sustain the fact: the neurological and proprioceptive techniques determinate an capable rehabilitation program for walk in children with cerebral palsy.

Introducere

Infirmitatea motorie de origine cerebrala a devenit in ultimii ani o afectiune destul de frecvent intalnita, iar pacientii cu acest diagnostic se confrunta cu numeroase probleme neuro-motorii legate de "daunele" cerebrale, ale caror consecinte functionale au "rasunet" in achizitionarea mersului.

In decursul activitatii noastre de kinetoterapeuti, atat la locul de munca in cadrul Asociatiei Betania, cat si la domiciliu, am avut sansa si posibilitatea de a lucra cu copii cu infirmitate motorie cerebrala, de la cea mai simpla forma, daca putem sa o numim asa, respectiv hemipareza, pana la cea mai complexa forma tetrapareza sau diplegie spastica. In toate aceste cazuri, ne-am propus ca unul dintre obiectivele de lunga durata si cel mai important sa se adreseze cu desavarsire reeducarii mersului, pentru ca ulterior sa fie atins un alt obiectiv la fel de important si anume: obtinerea unei autonomii personale.

Kinetoterapia, aplicata la copiii cu infirmitate motorie de origine cerebrala, dispune de numeroase procedee, mijloace si tehnici specifice, care pot fi incluse in programul de tratament individual, insa am acordat o atentie deosebita tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptive, cu ajutorul carora am reusit sa obtinem rezultate optime intr-un timp relativ scurt.

In ultimii ani, un numar tot mai mare de copii sunt victime ale leziunilor cerebrale, de aceea este necesara, poate chiar esentiala, imbunatatirea posibilitatilor de recuperare prin selectarea metodelor cele mai eficace, si incercarea de a trata pacientul ca pe un tot unitar.

Ipotezele cercetarii

In elaborarea acestei lucrari, am incercat sa verificam o serie de ipoteze, care sa confirme prin rezultatele obtinute efectele produse de tehnicile de facilitare neuro-proprioceptive in reeducarea mersului la copiii cu infirmitate motorie de origine cerebrala.

Astfel ipotezele cercetarii le-am stabilit a fi urmatoarele:

1. Daca programul de kinetoterapie este intocmit cat mai precoce, acesta poate duce la obtinerea unor rezultate mai bune, in ceea ce priveste castigarea autonomiei de deplasare.

2. Daca utilizarea tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptive va duce la o efienticizare a programului terapeutic, atunci acestea vor fi efectuate la fiecare sedinta de tratament in ordinea prioritatii.

3. Daca kinetoterapia are rol in reeducarea mersului, atunci aceasta trebuie introdusa in programul de reabilitare a copiilor cu infirmitate motorie de origine cerebrala.

Material si metode de explorare-evaluare

Locul de desfasurare a cercetarii a fost Centrul Delfinul din cadrul Asociatiei Betania (sala de kinetoterapie). Programele de recuperare s-au desfasurat in conditii optime, beneficiind de toate aparatele si obiectele necesare pentru conduita terapeutica.

Cercetarea de fata am realizat-o pe un esantion de 3 subiecti (tabel nr. 1).

Tabel nr. 1. Esantionul de subiecti

Testele de explorare si evaluare s-au adresat mobilitatii articulare, fortei musculare, spasticitatii si mersului. Astfel, evaluarea mobilitatii articulare s-a realizat prin bilantul articular, iar pentru forta musculatura s-a utilizat bilantul muscular.

Evaluarea spasticitatii s-a realizat cu ajutorul scalei Ashwort si Tardieu.

Referat: Zaharul hotul vietii sau criminalul alb Lucrare: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare

a) Scala Ashwort.

Pentru a realiza acest test, segmentul de testat este mobilizat in axele normale ale miscarii, fara a se specifica viteza de miscare.

Criteriul scalei Ashwort: se acorda puncte de la 0 la 4, in functie de gradul spasticitatii:

0 - tonus normal;

1 - usoara crestere a tonusului cu aparitia unui spasm cand segmentul este mobilizat;

2 - crestere marcata a tonusului;

3 - crestere considerabila a tonusului;

4 - segmentul este rigid.

b) Scala Tardieu

Acest test este realizat din pozitia decubit dorsal. Spasticitatea se masoara la trei valori diferite (V1, V2, V3). Reactia este inregistrata la fiecare dintre cele trei valori. Se noteaza cu x/y, unde x reprezinta una dintre valorile scalei 0-5, iar y reprezinta gradul unghiului unde apare spasticitatea musculara.

Vitezele folosite pentru evaluarea spasticitatii (valorile lui "y"):

V1 - miscarea se realizeaza lent;

V2 - miscarea se realizeaza cu viteza gravitatiei;

V3 - miscarea se realizeaza rapid.

Criteriul scalei Tardieu (valorile lui "x"):

0 - nu apare spasticitate pe parcursul miscarii pasive;

1 - spasticitate usoara pe parcursul miscarii pasive;

2 - spasticitate marcata, la un unghi bine precizat;

3 - apare clonus la un unghi bine precizat (durata clonusului este mai mica de 10

secunde);

4 - clonus, cu o durata mai mare de 10 secunde;

5 - articulatia este rigida, nu poate fi mobilizata.

Pentru evaluarea mersului am folosit urmatoarele teste:

a) "Ridica-te si mergi", acesta este un test frecvent utilizat la pacientii afectati neurologic. Acest test se poate cuantifica pe scala 0,1,2,3.

0 - incapabil;

1- realizeaza cu dificultate si ajutor din partea kinetoterapeutului;

2 - realizeaza singur cu dificultate;

3 - realizeaza fara dificultate.

Testul consta in: pacientul sta pe un scaun, i se da comanda sa se ridice (fara sprijin), sa mearga 6-10 metri, sa se intoarca si sa se reaseze pe scaun. Durata acestor actiuni se poate cronometra.

b) Testul de mers Tinetti: este o analiza a catorva componente a mersului, care se poate face la viteza obisnuita a pacientului sau/si viteza crescuta. La acest test, gradele de apreciere pot fi de la 0 la 1, astfel: 0 - nu realizeaza , 1 - realizeaza.

Testul cuprinde:

1. Cresterea balansului trunchiului;

2. Capacitatea de a creste viteza mersului;

3. Devierea traseului mersului.

c) "Scala evaluarii mersului" este ceva mai complexa decat testul de mers Tinetti, deoarece aceasta cuprinde o serie de miscari automate din mers ale articulatiilor membrelor inferioare si superioare. Gradele de apreciere ale acestei scale sunt de la 0 la 3, 0 reprezentand normalitatea, iar 3 aspectul cel mai grav. Scala cuprinde: initierea pasului, lungimea pasului, simetria pasului, continuitatea pasului, atacul cu calcaiul, miscarea coxofemurala in mers, miscarea genunchiului in mers, extensia cotului in mers, extensia umarului in mers, abductia umarului in mers, sincronizarea atac calcai-brat, inaintatea capului in mers, flectarea trunchiului in mers.

d) Testul vitezei de confort la copiii cu infirmitate motorie de origine cerebrala masoara numarul de metri parcursi de copil intr-un minut si H.R. (Ritmul cardiac din mers = frecventa cardiaca in timpul mersului - frecventa cardiaca de repaus/viteza de confort). Este prezentat dupa Rose si colaboratorii in tabelul de mai jos (tabel nr. 2).

Tabel nr. 2. Testul vitezei de confort

e) Testul "urcatul si coboratul scarilor" consta in: subiectul este pus sa urce un anumit numar de trepte, pana cand apare oboseala sau incapacitatea de a mai urca. In acel moment, testul este oprit si se noteaza numarul de trepte pe care a reusit sa le urce. Pentru coborare se procedeaza la fel. Testul se poate realiza cu ajutor din partea kinetoterapeutului sau fara daca este cazul.

Programul de recuperare

Conduita terapeutica, in ceea ce priveste utilizarea tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptive in reeducarea mersului la copiii cu IMOC, s-a stabilit in urma evaluarii si examinarii, atat din punct de vedere clinic, cat si din punct de vedere kinetoterapeutic realizat la fiecare subiect. Totodata este necesar sa intelegem psihopatologia tulburarilor mersului la copiii cu IMOC, pentru ca programul de reeducare sa aiba succes.

De asemenea, nu trebuie uitat faptul ca un " ezultat perfect" se va obtine doar daca va fi combatut spasmul muscular, pozitiile deficitare, miscarile trucate, respectand pozitiile de lucru: decubit dorsal, decubit ventral, decubit lateral, sezand, patrupedie, pe genunchi, pozitia "cavaler servant", ortostatism.

Este important si necesar ca, atunci cand in timpul mersului din ortostatism se observa o miscare deficitara, aceasta trebuie analizata si combatuta, insa nu in ortostatism in timpul mersului, ci in decubit dorsal, ventral sau sezand in functie de situatie.

Astfel, programul de reeducare a mersului a fost structurat pe trei etape si a fost aplicat la copiii cu varsta cuprinsa intre 3 si 15 ani. Fiecare etapa de tratament cuprinde: obiectivele de tratament si metode, mijloace si tehnici pentru atingerea acestora.

Obiectivele de tratament urmarite in programele de reeducare sunt:

- combaterea spasticitatii;

- prevenirea atitudinilor vicioase si a retracturilor;

- imbunatatirea mobilitatii articulare la nivelul membrelor afectate;

- cresterea stabilitatii si echilibrului in diverse pozitii;

- reeducarea mersului.

In cadrul programelor de recuperare concepute in scopul reeducarii mersului, se va tine cont de starea generala de sanatate a subiectului, de manifestarile clinice si deficitele functionale, astfel am folosit urmatoarele metode si tehnici: metoda Margaret Rood, metoda Bobath, posturarile, stretching, mobilizarea pasiva, pasivo-activa, activa cu rezistenta, tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva.

Rolul tehnicilor de facilitare neuro-musculara proprioceptiva a fost foarte important, deoarece au ajutat la diminuarea spasticitatii, imbunatatirea mobilitatii articulare, fortei musculare, stabilitatii si implicit la imbunatatirea calitatii mersului.

Astfel, tehnicile de facilitare neuro-musculara proprioceptiva folosite in cercetare au fost:

- tehnica IL si ILO aplicata in scopul facilitarii musculaturii pe directiile de miscare flexie-extensie antebrat;

- tehnica CR aplicata in scopul facilitarii tricepsului brahial;

- tehnica CR aplicata in scopul facilitarii miscarii de supinatie a antebratului;

- tehnica CR aplicata in scopul facilitarii miscarii de extensie a pumnului si degetelor;

- tehnica RO executata atat la nivelul membrului inferior drept, cat si cel stang pentru cresterea amplitudini de miscare limitata de ischiogambieri;

- tehnica IzA  aplicata din patrupedie;

- tehnica SR executata din patrupedie;

- tehnica SR din postura pe genunchi;

- tehnica SR aplicata din cavaler servant;

- tehnica IzA executata din ortostatism;

- tehnica SR aplicata din ortostatism;

- tehnica PR aplicata din ortostatism.

Exercitiile de mers au fost aplicate peste obstacole, dupa ghidaje si la scarita.

Interpretarea rezultatelor obtinute

Evolutia si dinamica dupa "Scala de evaluare a mersului"

In graficul nr. 1 este prezentata evolutia aspectelor calitative ale mersului, observandu-se progresia diferentiata a parametrilor mersului:

- initierea pasului, simetria pasului, miscarea coxofemurala in mers, extensia cotului si umarului in mers, abductia umarului in mers, sincronizarea atac calcai-brat, flectarea trunchiului in mers prezinta aceleasi valori la testarea initiala, urmand ca evolutia acesora sa fie observata spre etapa finala de evaluare;

- valorile inregistrate pentru lungimea pasului si miscarea genunchiului in mers au scazut progersiv cu o unitate de la testarea initiala spre cea finala;   

- valorile inregistrate pentru sincronizarea atac calcai-brat au prezentat o mentinere pe parcursul celor trei etape de evaluare;

- o evolutie foarte buna, aproape de normalitate se observa la nivelul parametrilor: continuitatea pasului, inaintarea capului in mers, lungimii pasului, miscarea genunchiului in mers;

Grafic nr. 1. Dinamica evolutiei conform scalei de evaluare a mersului

2. Testul vitezei de confort comparativ intre subiecti

Grafic nr. 2. Evolutia comparativa a subiectilor la testul de viteza

In urma programului de reeducare a mersului, se observa la toti subiectii un real progres in ceea ce priveste viteza de confort. Cresterea vitezei se realizeaza progresiv de la o etapa la alta, imbunatatindu-se astfel calitatea mersului. Din graficul nr. 2 rezulta faptul ca, subiectul numarul 1 cu diagnosticul tripareza spastica predominant dreapta, are cea mai mare valoare a vitezei de confort, comparativ cu subiectul numarul 3 cu diagnosticul parapareza spastica, care prezinta valori mai scazute. Subiectul numarul 2, cu diagnosticul parapareza spastica, prezinta valoarea cea mai scazuta.

"Ridica-te si mergi".

Grafic nr. 3. Evolutia comparativa a subiectilor la testul "ridica-te si fugi"

Valorile prezentate in graficul nr. 3 arata progresul subiectilor, in ceea ce priveste testul "Ridica-te si mergi", pe parcursul perioadei de tratament. Astfel, subiectul P.M.I reuseste sa progreseze de la o valoare de 1 in etapa initiala, fiind capabila sa realizeze cu ajutor din partea kinetoterapeutului, la o valoare de 3 (realizeaza fara dificultate) in etapa finala a tratamentului.

Progresia subiectiilor C.I.R. si D.S. se observa abia spre sfarsitul perioadei de tratament, evoluand de la o valoare de 0, respectiv 1, in etapa initiala si intermediara, la o valoare de 1 (realizeaza cu dificultate si ajutor din partea kinetoterapeutului) in cazul subiectului numarul 2, respectiv valoarea 2 (realizeaza singur cu dificultate) in cazul subiectului numarul 3.

4.Testul "urcatul si coboratul scarilor".

Grafic nr. 4. Evolutia comparativa a subiectilor la testul "urcatul si coboratul scarilor"

Evolutia subiectilor in ceea ce priveste testul "urcatul si coboratul scarilor" a fost favorabila (grafic nr. 4), astfel in cazul fiecarui subiect se observa progresul realizat de la o etapa la alta, evolutia cea mai buna avand-o subiectul numarul 1, cu diagnosticul tripareza spastica predominant dreapta.

In urma experimentului desfasurat si a prelucrarii rezultatelor obtinute, se desprind aspecte care subliniaza faptul ca utilizarea tehnicilor de facilitare neuro-musculara proprioceptive duc la o efienticizare a programului de reeducare a mersului la copiii cu infirmitate motorie cerebrala.

In cazul tuturor subiectilor se observa un real progres, daca luam in considerare valorile initiale si cele finale. Insa, valorile intermediare variaza si de obicei nu exista un progres constant in etapele de testare intermediare si finale.

Valorile obtinute variaza in functie de subiect, la unii observandu-se o imbunatatire a mersului in prima parte a perioadei de cercetare, pe cand la altii aceasta imbunatatire este remarcata in a doua parte a perioadei de cercetare. Totodata se observa un real progres si in ceea ce priveste forta musculara si mobilitatea articulara, valorile acestora fiind prezentate in fisa individuala a fiecarui subiect.                                 O alta observatie este aceea ca, subiectul P.M.I are o evolutie mult mai buna pe toata durata cercetarii, comparativ cu subiectul C.I.R., respectiv D.S., datorita precocitatii inceperii tratamentului de recuperare, mai exact de la cateva luni de la nastere, pe cand C.I.R a inceput programul de kinetoterapie de la varsta de 1 an si 5 luni, iar D.S. de la varsta de aproximativ 3 ani. Imbunatatirea calitatii mersului este datorata si procesului de inhibare a spasticitatii, aceasta observandu-se in cazul fiecarui subiect pe parcursul perioadei de cercetare.

Concluzii

In urma desfasurarii acestei lucrari de cercetare, ipotezele de la care am pornit au confirmat faptul ca:

1. Pentru obtinerea unor rezltate bune si castigarea cat mai rapida a autonomiei de deplasare, tratamentul kinetoterapeutic trebuie intocmit cat mai precoce si in permanenta adaptat evaluarilor efectuate.

2. Utilizarea tehnicilor de facilitare neuro-proprioceptive creste efienticizarea  programului terapeutic, astfel ca acestea vor fi efectuate la fiecare sedinta de tratament in ordinea prioritatii.

O importanta deosebita trebuie acordata continuitatii programului de reeducare. Intreruperea acestuia duce la o stagnare, chiar o regresare o posibilitatilor de miscare, ceea ce determina o prelungire a duratei tratamentului.

4. Kinetoterapia are un rol major in ceea ce priveste reeducarea mersului, motiv pentru care aceasta trebuie introdusa in programul de reabilitare a copiilor cu infirmitate motorie de origine cerebrala.

Bibliografie selectiva

1. Benga, I. (1994) - Introducere in neurologia pediatrica, Editura Dacia, Cluj-Napoca

2. Pásztai, Z. (2004) - Kinetoterapia in neuropediatrie, Editura Ariona, Oradea

3. Plas, F., Hagron, E. (2001) - Kinetoterapie activa, Editura Polirom, Iasi

4. Raveica, G. (2006) - Principii de biomecanica in kinetoterapie - Biomecanica mersului, Editura Pim, Iasi

5. Robanescu, N. (2001) - Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicala, Bucuresti

6. Ocheana, G. (2006) - Ludoterapia in recuperarea disabilitatilor psiho-neuro-motorii ale copiilor, Editura Performantica, Iasi

7. Sbenghe, T. (2002) - Kinesiologie - stiinta miscarii, Editura Medicala, Bucuresti