Tulburari de integrare senzoriala

Copiii si adultii cu autism pot avea un sistem senzorial disfunctional, fapt ce poate motiva multe din reactiile lor bizare. Desi receptorii tuturor simturilor sunt localizati in sistemul nervos periferic, exista ipoteza dupa care problemele sunt generate de anumite disfunctii in sistemul nervos central. Acestea constau in imposibilitatea de a integra si organiza corespunzator informatia provenita din periferie si stocata in creier.

Analizatorul tactil - semne de disfunctie tactila:

Retragerea din imbratisare, refuzul ingurgitarii unor alimente cu anumite consistente, de a imbraca anumite haine, de a fi spalati; autistul nu suporta atingerea de lipici, noroi, plastilina, oja, nisip, spre a se feri tactil, apuca obiectele cu unghiile si nu cu degetele. Apararea tactila este acea situatie in care un individ, extrem de sensibil la atingerea usoara, reactioneaza prin izolare auto-impusa, iritabilitate, hiper-activitate. Teoretic un analizator tactil imatur si ineficient trimite semnale anormale cortexului, semnale ce pot interfera cu alte procese cerebrale. Astfel cortexul este supra-stimulat si super-excitat de aceste impulsuri ce nu pot fi nici ignorate, nici organizate, in schimb impiedica concentrarea, dezvoltarea unui comportament adecvat si asociaza un raspuns emotional negativ la senzatia tactila.

2. Analizatorul vestibular - disfunctiile sale se pot manifesta in doua

moduri diferite:

hipersensibilitate la stimularea vestibulara, cu reactii de panica la miscari comune, banale (alunecare, inclinare, leganare). Subiectii care fac parte din aceasta categorie vor avea probleme in a invata sa urce sau sa coboare scari sau pantei, lor le va fi teama sa mearga sau sa se tirasca pe suprafete accidentate, nstabile; spatiul ii infricoseaza, copiii autisti par stingaci, greoi;

hipo-reactivitate vestibulara - copilul autist este foarte activ in a-si procura experiente stimulatoare: exagereaza in sarituri, se invirte pe loc, isi roteste capul sau alte parti ale corpului.

. Proprioceptiv: semnele disfunctiei sunt reprezentate de miscari stingace, tendinta de a cadea, posturi bizare, lipsa mersului in patru labe cind sunt mici.

3. Analizatorul vizual - indicii ale disfunctiei: strabism, priveste la obiecte cu coltul ochiului, clipeste, face grimase, isi inclina sau intoarce capul, inchizind sau acoperind un ochi, isi plesneste degetele in fata ochilor, e obsedat de obiectele care se rotesc, de linii drepte - urmareste marginile perdelei, firul telefonului; atentia este deficitara, evita activitatile care necesita concentrare.

4. Analizatorul auditiv - autistul pare surd, isi acopera urechile aparent fara motiv, nu reuseste sa sustina o conversatie pentru ca 'nu ii simte ritmul' (vorbeste peste interlocutori). Ca explicatie, au fost emise mai multe ipoteze: diferente de procesare si integrare intre emisfera dreapta si stinga, incapacitatea de a-si distribui atentia concomitent (ex. vizual si auditiv) pe mai multi stimuli, supraperceptie atit de acuta incit devine o suferinta si autistul 'inchide canalul'.

B. Diagnosticul diferential

Autismul, complex simptomatologic de etiologie variata, est specific copilului mic, psihologiei acestuia. Simptomul central, tulburarea particulara a limbajului, stereotipiile plasate intr-un amestec particular si bizar de forme si mijloace primitive si pervertite de exprimare a functiilor psihice, insule izolate de abilitati si resurse, mai bine conservate sau alteori monstruos dezvoltate, in scopul formularii psihodiagnosticului pozitiv, arn utilizat prin comparatie criteriile a trei mari perspective in domeniu, si anume: DSM - IV, Tratatul de Psihiatrie Oxford si Rutter. Finalizarea celor trei perspective presupune o prezentare putin mai detaliata.

DSM. Tulburari de dezvoltare de tip pervasiv

Se caracterizeaza prin deteriorare la nivelul celor 4 criteii:

Deteriorare calitativa in interactiunea sociala reciproca

Incapacitate relationala, lipsa reactivitatii si a interesului fata de oameni.

La sugar : absenta stringerii la piept, lipsa contactului vizual si a reactivitatii faciale, indiferenta sau aversiune la contactul fizic.

La copilul mic : se tine mecanic de o anumita persoana; atasamentul unor copii care incep sa mearga, de parintii lor poate fi bizar; in primul rind, un copil pare sa-si recunoasca mama dupa miros. In unele cazuri, tulburarea poate urma unei perioade normale sau relativ normale de dezvoltare sociala in prinii ani de viata; chiar in prima copilarie, incapacitatea de a dezvolta jocuri de cooperare, imaginative si amicitii.

La unii mai putin handicapati se poate atinge un stadiu de participare pasiva in jocurile sau activitaitile fizice ale altor copii sau ei includ alti copii ca 'ajutoare mecanice' in propriile lor activitati stereotipe.

Deteriorare calitativa in comunicarea verbala si nonverbala

Verbal. Limbaj total absent, structura gramaticala imatura, in esenta normala; ecolalie intirziata sau imediata; inversarea pronumelui ('tu' in loc de 'eu'); incapacitatea de a numi obiecte; incapacitatea de a intelege termeni abstracti; exprimari idiosincratice (limbaj metaforic Eanner); o melodie, citate anormale la nivelul vorbirii.

Non-verbal. Expresia faciala sau gestica este absenta sau imobila, daca este prezenta, gestica sau mimica sunt total inadecvate ca forma.

Deteriorare imagistica

Absenta jocului simbolic; absenta jocului fantezist cu jucariile; absenta interpretarii rolurilor de adulti; jocul repetitiv si stereotip ca forma, aranjarea jucariilor de nenumarate ori in acelasi mod; mimeaza la nesfirsit actiunile unui personaj vazut la televizor.

Activitati si interese restr=nse, stereotipe, repetitive

Copilul mic : reactii catastrofice la schimbari minore ale anbiantei; atasament excesiv fata de obiecte: cuie, sfoara, lighean, lingurita; stereotipii: batut din palme, miscari bizare ale miinilor, leganatul, inclinarea si balansarea intregului corp.

Copilul mare face orice sa parcurga aceeasi ruta; fascinatia pentru miscare: in fata unui ventilator sau ceva care se misca; poate singur sa faca sa se miste alte obiecte; se roteste singur in jurul unui obiect; interesat excesiv de butoni, parti ale corpului, jocul cu apa. Stereotipiile verbale includ cuvinte si expresii indiferent de sens. Copiii mai mari reproduc cu foarte mare exacitate poezii pe care le-au invatat cu mai multi ani in urma, mersul trenului, datele istorice, datele de nastere, etc. pe care le repeta iarasi si iarasi indiferent de contextul social si de oportunitate.

Elemente asociate

Anomalii ale ariei cognitive.

Aptitudinile specifice sunt de regula inegale indiferent de nivelul inteligente, se asociaza in cele mai multe cazuri cu diagnosticul de 'retardare mentala moderata' (QI

Anomalii de postura si comportament motor.

Stereotipii ca raspuns la o excitatie (fluturatul bratelor, sarit, grimase faciale); mers pe poante; posturi bizare ale miinilor si corpului; coordonare motorie redusa.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

Raspunsuri bizare la imputul senzorial.

Prin ignorare (durere, cald, rece), sau hipersensibilitate la auzirea unor zgomote sau fascinatia la unele senzatii (lumina, mirosuri).

Anomalii in a bea, a minca, a dormi

Limitarea dietei la citeva alimente, baut excesiv de lichide, desteptarea din somn de repetate ori noaptea cu leganat.

Anomalii afective.

Labilitate afectiva (r=s/pl=ns); absenta reactiilor emotionale; lipsa fricii fata de pericolele reale; frica excesiva fata de evenimentele inofensive; anxietate si tensiune generalizata.

Comportament automutilant.

In adolescenta sau in cursul vietii poate sa apara depresia majora

Debutul este reclamat de parinti inainte de 5 ani in marea majorita a cazurilor. Este greu de stabilit retrospecbiv etatea la debut inafara cazurilor cind cei care au ingrijit copilul in primii ani sunt capabili sa ofere o informatie exacta despre: dezvoltarea limbajului, stabilitate, joc. Manifestarile in perioada de sugar sunt mai subtile si mai dificile de denumit decit cele observate dupa perioada de 2 ani. Parintii copiilor mici pot sa ignore aceste probleme pina cind copilul nu este ohservat in comparatie cu altii (gradinita, scoala), si nu pot data etatea de debut. Parintii mai dateaza debutul plecind de la un anume eveninent (nasterea unui frate, o maladie, accident, traume emotionale).

Sunt cazuri extreim de rare cind exista o perioada de dezvoltare aparent normala, urmata de dezintegrare rapida a aptitudinilor sociale si cognitive si de aparitia elementelor caracteristice ale tulburarii de tip pervasiv; astfel de cazuri sunt etichetate ca sindrom Heller sau psihoza dezintegrativa (clasificare fie ca tulburare autista, fie ca tulburare de dezvoltare pervasivsa FAS) .

Evolutie. Tulburarile sunt prezente in toate cazurile, toata viata, variaza cu virsta cronologica si severitatea handicapului. In jurul varstei de 5/6 ani se observa o ameliorare in aptitudinile sociale, limbaj sau alte aptitudini. Pubertatea poate aduce modificari; functiile cognitive se pot ameliora sau deteriora independent unele de altele; adesea survine o exacerbare a comportamentelor agresive, opozitionale ce se intinde pe mai multi ani. Un numar mic de copii pot duce o viata independenta numai cu semne minime ale elementelor esentiale ale tulburarii, dar maladresa sociala, ineptia, pot persista. Cei mai multi ramin cu semne marcate de tulburare. Prognosticul de durata includ in functie de QI si dezvoltarea aptitudinilor sociale si de limbaj.

Gradul de deteriorare variaza in majoritatea cazurilor, in general un mediu structurat este necesar de-a lungul intregii vieti; in cazuri foarte rare persoana poate urma un colegiul sau chiar o educatie universitara.

Criteriile Oxford. Autismul copilariei. Aceasta entitate a fost          descrisa de Kanner (1945) care a sugerat denumirea de autism, denumirea este inca larg raspindita.

Trasaturile clinice vizeaza 4 criterii.

Singuratatea autista

Incapacitatea de a stabili relatii emotionale calde cu toti oamenii; nu raspunde prin zimbet sau gingurit comportamentului afectuos al parintilor. Par ca nu le face placere sa fie mingiiati luati in brate, sarutati; nu sunt mai apropiati de parinti decit de straini; nu exista nici o deosebire in comportamentul fata de oameni sau obiectele neinsufletite. Evitarea privirii, lipsa contactului vizual este frecventa.

Tulburari de vorbire si limbaj

Limbajul se poate dezvolta mai tirziu sau poate sa nu apra niciodata; se dezvolta adesea normal pina la 2 ani dupa care dispare in parte sau in intregime. Lipsa limbajului este datorata unui deficit cognitiv sever care afecteaza si comunicarea non-verbala. Aceasta se evidentiaza si in joc: copii nu iau parte la jocurile imitative ale prmului an de viata, mai tirziu nu utilizeaza jucariile in mod adecvat. Imaginatia este redusa in jocul creativ. Pe masura ce cresc, 1/2 din copiii autisti dobindesc un vocabular elementar desi persista deficite serioase, ca de exemplu intrebuintarea gresita a pronumelor si repetarea fara sens a unor cuvinte pronuntate de altii (ecolalia).

Dorinta obsesiva de uniformitate

Comportamente stereotipe si suferinta ce apare atunci cind se schimba ceva in mediu; de exemplu, prefera aceeasi mincare, doreste sa poarte aceleasi lucruri, aceleasi jocuri; adesea fascnati de jocurile care se invirt.

Comportament bizar si manierisme

Comportari motorii ciudate, invirtitul continuu, rasucirea repetata a degetelor, scuturatul miinilor; altii nu difera in comportamentul motor de copiii normali.

Alte trasaturi

Arata brusc semne de spaima si furie fara motiv aparent. Ei pot fi hiperactivi si distrati, pot dormi prost, pot avea enurezis si encomprezis. La aproximativ 25% pot interveni convulsii, de obicei in adolescenta.

Prognostic

Intre 10 si 20% dintre copiii autisti incep sa se amelioreze la 4 - 6 ani fiind capabili sa urmeae o scoala obisnuita si sa-si gaseasca de lucru. Alti 10 - 20% pot locui in familie dar trebuie sa urmeze o scoala speciala sau centru de pregatire si nu pot munci.

Restul de 60% se amelioreaza foarte putin si nu sunt capabili sa duca o viata independenta. Cei care se amelioreaza pot prezentca in continuare dificultati de limbaj, raceala emotionala, comportanent bizar. O minoritate dezvolta epilepsie in adolescenta.

Criteriile dupa Rutter

Rutter (1985), afirma prevalenta autismului ca fiind de 30 - 40 la 100.000 copii, fiind de 4 ori mai frecvent la baieti decit la fete.

Criteriile se diferentiaza astfel:

Relatii sociale anormale;

Anormalii, intirzieri in dezvoltarea limbajului;

Forme de comaportanent ritualistic sau compulsiv;

Aparitia dezordinii inainte de 30 luni.

Concluzii

Criteriile celor 3 perspective, se pot aprecia prin urmiatoarea prezentare:

DSM - IV

Deteriorare calitativa in interactiunea sociala reciproca.

Deteriorare calitativa in comunicarea verbala si non-verbala.

Deteriorare imagistica.

Activitati si interese restrinse, stereotipe, repetitive.

OXFORD

Singuratatea autista.

Tulburare de vorbire si limbaj.

Dorinta excesiva de uniformitate.

Comportanent bizar si uniformitate.

RUTTER

Relatii sociale anormale.

Anormalitati, intirzieri in dezvoltarea limbajului.

Forme de comportament ritualistic sau compulsiv.

Aparitia dezordinii inainte de 30 luni.

La cele 3 criterii comune se mai diferentiaza si se mai adauga, cite unul de la fiecare perspectiva, in total inca 3 criterii:

Deteriorare imagistica.

Dorinta excesiva de uniformitate.

Aparitia dezordinii inainte de 30 luni.

Prin utilizarea celor 6 criterii diagnostice s-a procedat la intocmiirea si aprecierea perspectivei psihodiagnostice pozitive si diferentiale.

Practic, afectiunile care pot mima autismul infantil sunt numeroase. Unele din ele apartin clasei de tulburari comportamentale pervazive: sindromul Rett, sindromul Asperger, tulburarea dezintegrativa a copilariei.

Sindromul Rett

Este o tulburare pervaziva cu o evolutie foarte specifica. Criteriile pentru un astfel de diagnostic sunt urmatoarele:

sex feminin,

dezvoltare psiho-motorie normala p=na la 5 luni (conform DSM IV), perimetru cranian normal la nastere;

regresie comportamentala, sociala, psiho-motorie precoce;

pierderea dexteritatilor cu aparitia unor miscari caracteristice: subiectul mimeaza spalatul rufelor, isi framinta miinile;

oprirea in crestere a craniului.

Copiii se dezvolta normal pina la 1-2 ani, apoi se instaleaza o simptomatologie de tip autist, asociata cu hipo/hipertonie musculara, deteriorarea calitatii limbajului deja achizitionat, miscarile involuntare mentionate mai sus. Prognosticul este mai prost dec=t in autismul infantil.