Tumori veziculare benigne si maligne

TUMORI VEZICULARE BENIGNE SI MALIGNE

A. TUMORI BENIGNE

Tumorile benigne ale veziculei biliare sunt rare, fiind de regula descoperiri intraoperatorii sau la examenul anatomopatologic sistematic al veziculelor biliare extirpate. Sunt reprezentate de papilom, adenom, miom, lipom, fibrom, neurinom, tumora cu celule granulare, formatiuni care macroscopic sunt denumite generic "polipi". Se asociaza adesea cu leziuni de tip colesterolotic sau cu litiaza veziculara.

Simptomatologia proprie este rara si nespecifica (atunci cand apar, acuzele sunt determinate de existenta elementelor patologice asociate). Adenomul prezinta un risc de 20% de degenerare maligna; aspecte morfopatologice particulare realizeaza hiperplazia adenomatoasa (adenomioza, constand in proliferare a elementelor glandulare, cu frecventa maxima la nivelul fundului veziculei biliare) si chistadenomul.

Diagnosticul prezumptiv poate fi pus pe baza colecistografiei si echografiei, care evidentiaza neregularitati ale peretelui vezicular (imagini polipoide) ce nu isi schimba pozitia odata cu modificarea pozitiei pacientului si nu prezinta echografic con de umbra posterior; imposibilitatea realizarii unui diagnostic diferential cu neoplaziile impune realizarea colecistectomiei, singura in masura sa ofere un diagnostic de certitudine, prin examenul histopatologic al piesei extirpate. Actual s-a stabilit o conduita terapeutica care afirma ca in cazul diagnosticarii de polipi cu diametrul mai mare de 1 cm este necesara colecistectomia datorita incidentei crescute a cancerului la nivelul acestor leziuni, pe cand pacientii cu polipi sub 1 cm (0,5 cm dupa altii) vor fi monitorizati prin metode imagistice la fiecare 3 luni; prezenta unei simptomatologii sugestive neoplazice impune colecistectomia.

B. TUMORI MALIGNE

Cancerul veziculei biliare este cel mai des intalnit dintre tumorile cailor biliare, fiind mai frecvent intalnit peste varsta de 40 de ani (impact maxim in decadele 6-7), mai ales la femei (sex ratio este de 4:1 in favoarea femeilor). 80-90% dintre pacientii afectati prezinta asociere cu litiaza veziculara, generand ipoteza ca litiaza ar putea avea un rol de facilitare a aparitiei neoplasmului vezicular. Neoplasmul vezicular este unul dintre cele cu potential letal foarte crescut, rata supravietuirii la 5 ani fiind in jur de 7%.

ANATOMIE-PATOLOGICA

Exista urmatoarele tipuri histopatologice:

- adenocarcinom (90%);

- carcinom cu celule scuamoase;

- carcinom anaplastic (nediferentiat);

- sarcom.

Macroscopic se prezinta sub urmatoarele forme:

- carcinom schiros = 65% dintre adenocarcinoame; caracter infiltrativ si desmoplastic,

cu obliterarea cavitatii colecistului si invazie in ficat;

- carcinom papilifer = 15% dintre adenocarcinoame; este forma histologica cea mai

benigna, cu dezvoltare lenta si metastazare tardiva; consta in dezvoltarea unor mase

polipoide intraveziculare care se pot necroza si sangera, cu aparitie de hemobilie;

- carcinom coloid (mucipar)  = 10% dintre adenocarcinoame; se prezinta ca tumori moi,

gelatinoase, care umplu cavitatea colecistului.

In fazele incipiente se descopera leziuni de tipul induratiilor, ulceratiilor, placardelor albicioase limitate, mai rar un mic nodul sesil sau pediculat. Sediul de predilectie este la nivelul fundului si colului vezicular.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Cai de metastazare:

- pe traiectul limfaticelor ductului cistic spre coledoc, ajungand apoi in limfonodulii

retroduodenopancreatici;

- pe calea venulelor si venelor colecistului, cu embolizare in ficat;

- extensie directa in ficat (1/3 din cazuri).

In faza metastatica a bolii se constata afectare hepatica in 2/3 din cazuri, afectarea limfonodulilor regionali in 1/2 din cazuri, afectarea epiploonului, duodenului, colonului si venei porte in 1/4 din cazuri. Se produce metastazare frecventa in ovar, pancreas, rinichi, suprarenale si coloana vertebrala. Metastazarea pulmonara este rara si tardiva.

CLINICA

Simptomatologia cancerului vezicular este nespecifica sau imprumutata de la afectiuni asociate (litiaza veziculara) sau induse (invazia locoregionala). In prima faza (potential curabila) este asimptomatic sau se proiecteaza prin semne clinice necaracteristice; intr-o faza mai avansata apar durere continua in zona colecistului, greata, varsaturi, icter mecanic insidios si instabil (1/2 din cazuri), slabire progresiva, cresterea VSH; la 2/3 din bolnavi se poate palpa colecistul tumoral in hipocondrul drept (tumora piriforma,

dura, neregulata, mobila cu respiratia). Aparitia semnelor de generalizare (metastaze regionale si la distanta, metastaze peritoneale, ascita) contraindica interventia chirurgicala.

EXPLORARI PARACLINICE

1. Probele bioumorale sunt modificate nespecific: se constata cresterea VSH,

modificarea probelor hepatice de colestaza (unii spun ca se constata mai intai

cresterea fosfatazei alcaline, urmata ulterior de cresterea valorilor bilirubinemiei ca

intr-un icter mecanic).

2. Investigatiile imagistice care permit suspicionarea preoperatorie a cancerului

vezicular sunt reprezentate in principal de echografie si tomodensitometrie, care pot

evidentia ingrosari ale peretilor veziculari, formatiuni tumorale in interiorul

colecistului, ca si eventuala invazie in ficat si limfonodulii regionali. Colangiografic

vezicula este de obicei exclusa (nu se vizualizeaza).

3. Laparotomia exploratorie este adesea cea care pune diagnosticul.

Doar aproximativ 5% din cancerele veziculare sunt diagnosticate preoperator.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul se pune pe seama anamnezei, examenului clinic si paraclinic.

Diagnosticul diferential se face cu tumorile stomacului, ale pancreasului, dar mai ales cu cele ale ficatului. Dintre bolile veziculei biliare, mai frecvent este diagnosticul diferential cu colecistita cronica litiazica sclero-hipertrofica.

Diagnosticul stadial - pe baza clasificarii internationale TNM (pentru carcinoame):

- stadiul de T (tumora primara):

T_x = tumora primara nu poate fi precizata

T₀ = tumora primara nu este evidentiata

T_is = carcinom "in situ"

T₁ = invazia mucoasei (T_1a) sau a stratului muscular (T_1b)

T₂ = invazie pana la seroasa, fara a o depasi

T₃ = invazia depaseste seroasa putand ajunge in organele adiacente (extensie in patul

hepatic < 2 cm)

T₄ = extensie in profunzimea patului hepatic ( > 2cm) sau in minim 2 organe

adiacente;

- stadiul de N (limfonodulii loco-regionali):

N₀ = fara adenopatie locoregionala

N₁ = metastaze limfonodulare regionale: N_1a (invazia limfonodulilor cistic, coledo-

cieni si / sau ai hilului hepatic), N_1b (invazia limfonodulilor peripancreatici

cefalici, periduodenali, periportali, celiaci, mezenterici superiori);

- stadiul de M (metastaze):

M₀ = fara metastaze

M₁ = cu metastaze.

Exista si un sistem de stadializare propus de Nevin, bazat pe profunzimea invaziei tumorale:

- stadiul I = cancer in situ (limitat la mucoasa)

- stadiul II = invazia muscularei

- stadiul III = invazia seroasei

- stadiul IV = apare in plus invazia ganglionului cisitic (Mascagni)

- stadiul V = prezenta invaziei hepatice sau a altor metastaze organice.

Prognosticul supravietuirii la 5 ani: 70-80% in stadiile I-II, 5-15% in stadiile III-V; se stie ca, din momentul cand tumora este palpabila, evolutia este rapida si bolnavul sucomba in cateva luni cu icter, metastaze hepatice si peritoneale, cachexie.

TRATAMENT

Tratamentul chirurgical este singurul care, atunci cand este efectuat precoce, ofera o foarte mica speranta de vindecare. Cele mai bune rezultate au fost obtinute atunci cand cancerul vezicular a reprezentat o descoperire intamplatoare facuta cu ocazia unei colecistectomii efectuate pentru o colecistita acuta sau cronica, situatie cand examenul histopatologic extemporaneu (cerut pentru o tumora localizata la nivelul mucoasei si/sau muscularei) a dictat completarea interventiei, din ratiuni oncologice, cu rezectia patului vezicular (hepatectomie atipica) si o limfadenectomie regionala (curage limfoganglionar complet obtinut prin scheletizarea venei porte, arterei hepatice, ductului hepatic comun si coledocului). In cazul tumorilor avansate se recomanda efectuarea colecistectomiei in bloc cu exereza segmentelor IV, V si VI (hepatectomie reglata). Hepatectomia dreapta nu s-a dovedit a imbunatati rata de supravietuire.

Radioterapia poate fi utilizata doar in scop paliativ in cazurile depasite chirurgical (bolnavi icterici care pot beneficia de remisiunea icterului prin iradiere). Chimioterapia este ineficienta (poate da ameliorari temporare in 10% din cazuri, dar nu influenteaza supravietuirea), inclusiv injectarea de citostatice in artera hepatica.

In cazul pacientilor icterici se poate realiza un tratament paliativ de dezobstructie, care poate fi efectuat prin drenaj biliar transhepatic, endoscopic sau prin anastomoze derivative chirurgicale.

Tratamentul profilactic al cancerului vezicular presupune 2 aspecte:

- orice colecist extirpat trebuie deschis imediat in sala de operatie, examinat minutios si

trimis pentru examen histopatologic la parafina; in cazul constatarii unor leziuni

suspecte se cere examen histopatologic extemporaneu, pentru a putea adapta

interventia la cerintele chirurgiei oncologice;

- largirea si urgentarea indicatiilor colecistectomiei in litiaza veziculara.