Tratamentul osteoporozei - tratamentul medicamentos

1.Profilaxia

Osteoporoza este o boala frecventa, generata de numeroase complicații, cu costuri (pentru individ și societate) atat de mari incat fac necesar un diagnostic cat mai precoce și un tratament profilactic cat mai eficient

Țesutul osos este un țesut viu, fiind rezultatul unui echilibru, in care are loc depunere, dar și pierdere de os. Cand acest echilibru este intrerupt iar masa osoasa se diminueaza, apare osteoporoza: dupa varsta de 35 de ani, pierderea de os depasește depunerea, oasele devin din ce in ce mai fragile, structura lor asemanandu-se cu cea a unui burete cu multe gauri. Osul devine deci poros, iar la cel mai mic șoc se poate rupe. Boala poate trece neobservata pana pe la 60-65 de ani, dar ea iși anunța prezența prin pierderea de inalțime, tasari ale vertebrelor sau fracturi.    

Prevenția ramane insa de o importanța covarșitoare, dat fiind faptul ca nu exista efectiv nici o metoda de restabilire a calitații osului atins de osteoporoza. Tratamentul profilactic al osteoporozei incepe din copilarie, consta intr-o dieta bogata in calciu și exerciții fizice complexe și nu se incheie practic niciodata.

Pierderea osoasa poate surveni din nou, odata cu intreruperea tratamentului.

1.1. Exercițiile fizice

Activitatea fizica poate preveni osteoporoza, dar și incetini evolutia sa. Totuși, anumite exerciții trebuie evitate: cele care necesita aplecarea in fața, ridicarea unor greutați, sporturile care implica rasuciri ale corpului (golf, bowling, etc.), joggingul, precum si sporturile cu mingea (volei, basket, fotbal) sau cu racheta (tenis, etc). Pacienții cu osteoporoza trebuie sa consulte medicul inainte de practicarea oricarui tip de activitate fizica, cu excepția mersului pe jos, care este indicat majoritații bolnavilor, indiferent de varsta.

Alimentația

Un regim alimentar bogat in calciu si vitamina D este o metoda buna de a preveni osteoporoza. Calciul se gaseste intr-o varietate de alimente, iar absorbția sa este favorizata de consumul de vitamina D. De altfel, pentru reducerea pierderilor de nutrienți, este recomandata limitarea consumului de cafea (la cel mult doua cești pe zi) si reducerea consumului de bauturi alcoolice. In plus, intrucat tabagismul este asociat cu pierderea osoasa, renunțarea la fumat este cea mai buna decizie in cazul pacienților cu osteoporoza.

1. Suplimentele de calciu și vitamina D

Administrate pentru prevenirea osteoporozei, calciul și vitamina D sunt de asemenea recomandate pentru prevenirea agravarii bolii. Pentru prevenirea sau tratarea osteoporozei, se recomanda 700 - 1200 mg calciu, alaturi de 40-800 UI vitamina D pe zi.

2. Tratamentul medicamentos

Exista mai multe medicamente ce pot opri degenerescența osoasa; tratementele mențin/cresc masa sau densitatea minerala osoasa, reducand riscul de fracturi.

Pentru a verifica efectele acestor medicamente, este importanta efectuarea unui test de osteodensitometrie cel puțin o data la 2 ani. De altfel, daca osteoporoza este rezultatul utilizarii prelungite a unui medicament (terapia cu corticosteroizi, etc.), ea este reversibila prin eliminarea cauzei.

2.1. Terapia de substituție hormonala (TSH)

Terapia cu estrogeni sau progesteron este indicata femeilor care sufera de osteoporoza. Estrogenul poate menține densitatea osoasa, prevenind astfel fracturile. Totuși, avantajale și dezavantajele acestei terapii trebuie cantarite cu atenție. Administrarea estrogenului crește riscul de trombembolism și de cancer endometrial și posibil, riscul de cancer de san.
De altfel, intreruperea terapiei hormonale antreneaza o etapa accelerata de pierdere osoasa (observata la femeile aflate in premenopauza).

Calcitonina: este mai puțin eficienta in tratarea osteoporozei decat bifosfonații, dar poate reduce durerea ce survine dupa o fractura.

Raloxifen este un modulator selectiv de receptor estrogenic și poate fi administrat in prevenirea și tratamentul osteoporozei la femeile care nu pot lua bifosfonați. Raloxifen reduce fracturile vertebrale cu 50%, dar nu are un efect demonstrat in reducerea fracturilor nonvertebrale.
Parathormonul stimuleaza formarea osoasa și este in general rezervat pacienților care nu raspund la medicamentele antiresorbtive (bifosfonați și calcitonina).

2.2. Bifosfonații

Bifosfonații (BP) sunt medicamente de prima linie in tratamentul osteoporozei. Prin inhibarea resorbției osoase, bifosfonații mențin masa osoasa și pot reduce fracturile vertebrale sau cele de șold cu pana la 50%.

Bifosfonații reprezinta o clasa de medicamente antiresorbtive, care contracareaza activitatea de remaniere osoasa a osteoclastelor.

Din punct de vedere biochimic, bifosfonații sunt analogi ai pirofosfatului, a carui structura ii confera afinitate pentru legarea de os și proprietați antiresorbtive. Mecanismul scaderii resorbției osoase consta in inhibiția farnezil pirofosfat sintazei (FPPS), o enzima de pe calea mevalonat-colesterol.

Figura 1. - Structura chimica a bifosfonaților.

Este similara cu cea a pirofosfaților anorganici, care inhiba resorbția osoasa. Au o afinitate mare pentru componenta minerala osoasa, hidroxiapatita, fiind directionați in locurile de remodelare osoasa activa.

Mecanismele lor moleculare de actiune nu sunt complet cunoscute, dar se crede ca aceștia inhiba resorbția osoasa prin intermediul unor efecte directe asupra osteoclastelor localizandu-de indeosebi la nivelul componentei minerale a osului unde activitatea de turn-over este cea mai intensa.

Figura 2. - Acțiunea directa a bifosfonaților ascupra osteoclastelor.

Bifosfonatii pot fi grupați in doua categorii chimice principale, in funcție de structura lor chimica: bifosfonați care contin azot (aminobifosfonați)si cei fara azot.

Aminobifosfonații au acțiune antitumorala prin inhibarea capacitații celulelor tumorale de a invada osul și prin inducerea apoptozei celulelor tumorale.

In fiziologia homeostaziei osului, resorția osteoclastica și apoziția osteoblastica sunt funcții interdependente pentru remodelarea și vindecarea osului. La nivelul maxilarelor osul sufera o remodelare osoasa intensa prin mecanismul de turn-over pentru a-și putea menține proprietațile biomecanice, proces care este accelerat dupa extracția dentara.

Recent a fost propus un model al acțiunii bifosfonaților la nivelul osului; se pare ca exista un efect toxic direct al bifosfonaților asupra epiteliului, acesta fiind mecanismul etiologic cel mai semnificativ. Astfel orice extracție sau trauma locala duce la eliberarea locala a bifosfonaților ce inhiba celulelor epiteliale din vecinatate, ceea ce expune pentru mult timp osul la acțiunea microflorei locale.

Au fost raportate și proprietați anti-angiogenetice ale bifosfonaților. Asfel            ei au un rol important in reglarea circulației la nivelul osului prin interacțiune cu factorii de creștere și inhibarea acțiunii celulelor endoteliale. Acestea contribuie la modificarile ischemice aparente la nivelul osului.

In prezent biofosfonații sunt administrați pentru o multitudine de boli metabolice si oncologice care implica scheletul uman: osteoporoza, boala Paget, mielomul muliplu și boli cu metastaze osoase.

Bifosfonati pe cale orala sunt prescriși frecvent, pentru pacientii cu Boala Paget a oaselor și osteoporoza post-menopauza.

Bifosfonatii cei mai puternici, cum ar fi acidul zoledronic si pamidronat, sunt administrați intravenos si indicați pentru a preveni dureri osoase severe, fracturi patologice, hipercalcemie, in metastataze ale diferitelor tipuri de cancer si pentru a trata defectele osoase, și resorbtia in mielomul multiplu

Bifosfonatii sunt in general bine tolerați de organismul uman

Proiect: Dieta cu lamaie si musetel, cu apa sau cu otet de mere cu miere Proiect: Cancerul - semnele de alarma ale cancerului - legatura dintre cancer si dieta

Eficiența bifosfonaților in scaderea riscului fracturar, creșterea densitații minerale osoase și reducerea markerilor de turnover osos a fost dovedita prin studii clinice ample precum FIT (Fracture Intervention Trial), VERT (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy) și HORIZON (Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly).

Principalii reprezentanți ai clasei bifosfonaților

Alendronat (Fosamax), oral 10 mg/zi sau 70 mg/saptamana,

Ibandronat (Bonviva), oral 150 mg/luna, intravenos 3 mg la 3 luni,

Risedronat (Actonel), oral 5 mg/saptamana, 35 mg/saptamana, 75 mg x 2 zile consecutiv/luna sau 150 mg/luna,

Zoledronat (Aclasta), intravenos 5 mg la 12 luni,

Etidronat (Didronel),

Clodronat,

Pamidronat.

Durata optima a tratamentului este controversata: unii autori susțin administrarea continua de bifosfonați, alții recomanda o pauza de 12-24 luni la 5 ani. Pe durata tratamentului cu bifosfonați se va asigura un aport optim alimentar de calciu și vitamina D.

Tratamentul cu bifosfonați este indicat femeilor in postmenopauza cu diagnostic de osteoporoza (scor T mai mic de -2.5 la DXA) și femeilor cu osteopenie (scor T intre -1 și -2.5) care mai asociaza și alți factori de risc independenți de densitatea minerala osoasa (in acest sens se recomanda folosirea modelului de risc fracturar FRAX - se recomanda inițierea tratamentului farmacologic la un risc de fractura de șold de peste 3% sau de fractura osteoporotica majora de peste 20%). In plus, trebuie avut in vedere și stilul de viața al pacientului (un individ activ are un risc fracturar mai mare decat unul sedentar, prin simplul fapt ca se mobilizeaza mai mult). Un alt parametru important in alegerea tipului de bifosfonat este riscul de fractura de șold: deși toți reprezentații clasei s-au dovedit eficienți in reducerea incidenței fracturilor vertebrale, doar unii previn și fracturile de șold - alendronat, risedronat, zoledronat.

Administrarea se face dimineața pe stomacul gol, cu 30 minute inainte de micul dejun. Dupa administrare, pacienții nu trebuie sa se intinda in pat timp de 30 minute pentru a minimiza refluxul gastroesofagian.

Ca efecte adverse pot aparea: febra, pirozis, sindrom dispeptic, esofagita de reflux, ulcerații esofagiene, mialgii, dureri osoase, cefalee, osteonecroza de mandibula, fracturi atipice de femur. In cazul intoleranței digestive, se recomanda administrarea intravenoasa.

Bifosfonații sunt contraindicați la pacienții cu istoric de reacții alergice la aceste medicamente, la cei cu clearance la creatinina sub 35 ml/min, depleție de vitamina D (25-hidroxi-vitamina D sub 30 ng/ml), osteomalacie, hipocalmie, acalazia cardiei, varice esofagiene, reflux gastroesofagian sever.

Dupa inițierea terapiei, reevaluarea se face la 1 luna pentru stabilirea toleranței, apoi la 3, 6 și 12 luni. La controlul de la 3 și 6 luni se recomanda dozarea markerilor de turnover osos - osteocalcina, CTX (telopeptidul C-terminal al colagenului tip I). La evaluarea de 1 an și la interval de 2 ani ulterior se repeta DXA cu masurarea densitații minerale osoase (DMO). Declinul DMO insoțit de valori crescute ale markerilor de turnover osos trebuie sa ridice suspiciunea unui raspuns scazut la tratament, al pacientului (130).

2. Modificari osoase maxilare in relatie cu tratamentul sistemic al osteoporozei ce implica metabolismul osului

Gradul modificarilor osoase in maxilare cauzat de acest tip de tratament nu poate fi prevazut cu precizie in corelatie cu modificarile concomitente din alte regiuni ale scheletului, deoarece remodelarea osoasa este specifica fiecarui os. Acest fapt este valabil mai ales in cazul oaselor maxilare (144). In principiu se considera ca tratamentul preventiv al osteoporozei (estrogen combinat cu supliment de calciu si vitamina D3) poate preveni osteoporoza maxilara, fara sa se cunoasca insa pana la ce nivel.

Exista si alte studii care afirma ca un tratament pe baza de calciu si siliciu duce la cresterea densitatii osoase, o stabilitate primara mai mare a implantelor si o osteointegrare mai buna datorita, in buna parte, siliciului care reduce activitatea osteoclastilor si o stimuleaza pe cea a osteoblastilor (145).

O alternativa la estrogeni, bifosfonatii, sunt inhibitori selectivi ai resorbtiei osoase, dar efectul lor asupra schimbarilor osoase maxilare sunt inca neclare. Bifosfonatii nu opresc doar remodelarea osoasa caracteristica varstei, dar se pare ca opresc si remodelarea osului dupa interventia chirurgicala si punerea in functie a oaselor maxilare. Autorul (146) descrie un caz (femeie in varsta) care purta o proteza sustinuta pe implante de 11 ani si care dupa un tratament de 11 luni cu bifosfonati a pierdut 5 implante mandibulare, perfect osteointegrate pana la acel moment, din cauza osteolizei masive.

Bifosfonații in tratamentul osteoporozei și implanturile dentare

Relația cauzala dintre administrarea BP și osteonecroza maxilarelor asociata bifosfonaților (BONJ biphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws) este inca studiata, dar exista o corelare clara cu administrarea sistemica a amino-BP, indeosebi a celor puternice (pamidronat și acid zolendronic) administrate i.v. in proporție de 80% in tratamentul mielomului multiplu și al cancerului de san. Au fost raportate cazuri in care BONJ a aparut dupa administrarea orala a BP, inclusiv alendronat, dar cu o frecventa mult mai redusa.

Este foarte importanta includerea pacienților intr-una din grupele de risc de a dezvolta   osteonecroza maxilarelor asociata bifosfonaților:

risc minim unde sunt incluși pacienții cu a. osteoporoza b. boala Paget, tratați cu bifosfonați. Este important de menționat ca in boala Paget pacienții sunt tratați cu bifosfonați pentru scurte perioade de timp.

risc maxim unde sunt incluși a. pacienții oncologici cu hipercalcemie,

b. mielom multiplu,

c. metastaze osoase indeosebi dupa cancerul de san și prostata.

Modul de administrare a bifosfonaților precum:

doza;

durata de administrare;

calea de administrare;

frecvența de administrare;

potența bifosfonatului.

influențeaza deasemenea includerea intr-o grupa de risc sau alta, astfel:

Doze mari de bifosfonați puternici includ pacientul in categoria cu risc maxim.

Este de menționat ca doze mici de bifosfonați puternici precum Acidul zolendronic - Aclasta/Reclast de la Novartis și Ibandronat - Bondronat/Bonviva de la Roche sunt folosiți in tratamentul osteoporozei. Este probabil ca dozele ajustate de 5mg/an sau 3mg/din 3 in 3 luni administrate i.v. au un risc minim ca și cele administrate pe cale orala.

Pe de alta parte doze mari ( Bondronat 50 mg/zi) se administreaza și pe cale orala in tratamentul pacienților oncologici.

Risc intermediar include de exemplu pacientele cu cancer de san localizat. Teoretic ar trebui incluse in catgoria de risc maxim, dar doza de bifosfonați primita intravenos pe o perioada de 5 ani este de 3X mai mare decat cea administrata in osteoporoza și doar 20-25% din cea administrata in cancerul de san cu metatstaze osoase.

Factorii de risc supraadaugați:

A.     Locali:

Extracția molarilor mandibulari; 2/3 din cazurile de BONJ au fost raportate la mandibula;

Manoperele de chirurgie dento-alveolara;

Boala parodontala/igiena orala deficitara; biofilmul prezent in boala parodontala este responsabil de inflamația gingiei și resorbția osoasa. Aceasta patologie asociata interacțiunii cu bifosfonații cresc riscul BONJ

Leziunile de decubit produse de proteze;

Mucoasa subțire cum este cea de la nivelul lingual al molarilor inferiori sau cea de la nivelul torusurilor

B.      Generali:

Terapii concomitente: a. corticosteroizi;

b. imunosupresoare precum Metrotrezat și Talidomida;

c. agenți chemoterapeutici precum hormonii antagoniști;

2. Afecțiuni sistemice care afecteaza turn-overul osos cum sunt pacienții imunosupresați sau cei cu artrita reumatoida;

Fumatorii;

4. Caracteristici demografice, cum sunt varsta peste 70 ani și sexul

Intr-un studiu publicat in 2006 din 368 de cazuri cu BONJ, 4,1% au fost menționate la pacienții osteoporotici tratați cu BP și 91,6% la pacieții cu mielom multiplu, cancer de san și cancer de prostata. In 60% din cazuri debutul s-a produs dupa intervenții de chirurgie dento-alveolara iar in restul cazurilor originea este necunoscuta.

Studii recente considera ca exista un risc redus 1/10.000-1/100.000de apariție a BONJ la pacienții tratați cu BP administrate oral. Riscurile cresc insa la tratamente indelungate cu BP prin acumularea lor in os datorita timpului lung de injumatațire.

Motivul pt care osteonecrozele apar la nivelul maxilarelor sunt date de microtraumele constante pe care aceste oase le sufera in procesul de masticație și-n consecința remodelarii lor continue. BP se fixeaza pe aceste zone tocmai din acest motiv, un turn-over intens. Necesitatea repararii și remodelarii osului crește odata in intervențiile dento-alveolare. In funcție de doza, modul și durata administrarii aceste capacitați pot fi diminuate foarte mult. Daca adaugam efectul antiangiogenetic al unor BP și prezența constanta in cavitatea orala a microorganismelor riscul infectarii zonelor afectate crește considerabil.

Examinarea a 115 pacienți tratați cu BP oral la care s-au inserat 468 de implanturi nu s-a complicat nici macar intr-un singur caz cu BONJ iar numarul implanturilor pierdute a fost de 2 ceea ce este comparabil cu pacienții fara tratament cu BP.

In concluzie inserarea implanturilor și osteointegrarea lor dupa primii 3 ani de tratament cu BP, in lipsa altor boli și a altei medicații poate fi realizata fara riscul apariției unor complicații.

Recomandari speciale pt inserarea implanturilor la pacienții cu OP tratata cu BP

Deși pacienții cu OP tratați cu BP pe cale orala nu necesita un protocol special sunt recomandate urmatoarele masuri de prevenție:

Informarea pacientului despre necesitatea igienei riguroase și a controalelor periodice;

Inceperea tratamentului cu BP trebuie amanata pana la vindecarea oricarei plagi din cavitatea orala;

Daca tratamentul cu BP este in curs atunci trebuie ținut cont de urmatoarele:

A.      In primele 3 luni de la inceperea tratamentului cu BP nu exista niciun risc;

B.      Daca pacientul este in tratament de mai puțin de 3 ani cu BP riscurile date de extracția dentara sau alte manopere chirurgicale sunt minime; este nevoie totuși de consimțamant informat;

C.      Tratamentul pacientului cu medicație imunosupresiva cum sunt steroizii, ori alte medicamente antiangiogenetice, prezența unor boli asociate precum diabetul, cresc riscul de BONJ chiar daca pacientul se trateaza cu BP de mai puțin de 3 ani;

D.     Pacienții care se trateaza de mai mult de 3 ani cu BP au un risc mai mare de apariție a BONJ; majoritatea cazurilor de BONJ au aparut la pacienții tratați cu BP orali de peste 10 ani;

Inaintea unei intervenții invazive cum este inserarea implanturilor dentare se recomanda antibioterapia cu:

a.      Peniciline (Amoxicilina/Amoxicilina+Clavulanat de Potasiu = Augmentin, Amokisklav etc);

b.      Chinolone - Ciprofloxacin (in caz de alergie la Peniciline) + Metronidazol;

c. Clindamicina nu este recomandata fara asocierea cu alte antibiotice deoarece nu are efect pe Eikenela corrodens și Actynomices precum și speciile similare.

Se recomanda totodata lavaje orale cu Clorhexidina 0,12% de 2x/zi timp de 15 zile.

Posibilitatea opririi tratamentului cu BP cu 2-3 luni inainte de intervenție, pana dupa obținerea osteointegrarii este discutabila, deoarece, BP au o perioada de injumatațire indelungata astfel incat efectul BP asupra osului ramane ani de zile de la oprirea tratamentului.

Se recomanda determinarea nivelului seric al telopeptidului carboxiterminal al colagenului de tip I (CTX), deoarece acesta este separat din moleculele de colagen de catre osteoclast in timpul resobției osoase, astfel incat nivelul sau seric este proporțional cu gradul resorbției osteoclastice:

Valori >/= cu 150pg/ml indica un risc minim de BONJ;

Valori < 150p/ml indica un risc crescut iar intervenția trebuie amanata, tratamentul oprit și repetarea determinarii CTX la 4-6 luni. Daca valoarea este inca scazuta nu se administreaza BP și se reia analiza dupa 3 luni.

Necroza maxilarelor - data de utilizarea bifosfonaților

Maxilarele pot suferi procese de necroza, sub acțiunea diverșilor agenși chimici sau fizici, care, prin tulburari circulatorii, duc la deficiențe in nutriția osului, urmate de mortificarea unor segmente mai mult sau mai putin intinse. Procesul de necroza toxica se complica de obicei prin supraadaugarea infecției ( vezi figura de mai jos), datorita lucrarii protetice defectuoase și igienei deficitare a pacientului.

Figura - Osteonecroza mandibulei, unde leziunile sunt mai frecvente.

Au fost descrise diferite forme de osteonecroza a mandibulei de-a lungul anilor. In ultimul timp o incidența crescuta a acestei complicații a fost asociata cu dozele mari de bifosfonați necesari in unele regimuri de tratament, in cancer mai ales.  Riscul prin dozele mici luate de pacienții cu osteoporoza ramane incert.
Simptomele osteonecrozei cuprind expunerea osului maxilar și mandibular prin leziunile gingivale care nu se vindeca. Durerea, inflamația țesutului moale din jur, infecția secundara sau fistula pot sau nu sa fie prezente. Dezvoltarea leziunilor apare mai ales dupa procedurile dentare invazive cum sunt extracțiile dar pot apare și spontan. Boala poate sa nu manifeste niciun simptom timp de luni de zile, pana cand leziunile cu os expus nu apar.                             Au fost explorate diferite metode terapeutice, cazurile severe de osteonecroza mandibulara necesitand rezecția chirurgicala a osului afectat.

Figura 4. - Leziuni osteonecrotice atat la mandibula cat și la maxilar.

Semne și simptome

Osteonecroza mandibulara este o complicație rara. Debuteaza pe o zona de os maxilar expus, care nu prezinta semne de vindecare dupa 8 saptamani de la tratamentul adecvat. Boala apare mai ales dupa o procedura dentara invaziva cum este extracția dentara, chirurgia implantara, sau chiar leziune de decubit produsa de o proteza. Gingia zonei afectate este distrusa iar osul este expus.

In aceasta zona pacientul poate resimți durere sau parestezii. Osteonecroza este clasificata in funcție de severitate, numar de leziuni și dimensiunea leziunilor.

Boala asimptomatica, are gradul 1 in forma ușoara iar forma severa prezinta gradul

Stadiile osteonecrozei mandibulare dupa Asociația Americana a Chirurgilor Oromaxilofaciali

Stadiul I:

Os necrotic expus.

Pacient asimptomatic.

Fara infecție.

Stadiul II:

Os necrotic expus.

Pacient simptomatic.

Prezența infecției.

Stadiul III

Os expus, necrotic, pacient simptomatic, infecție.

Fractura patologica, fistula orala cutanata.

Osteoliza extinzandu-se pana la marginea inferioara a mandibulei.

Diagnosticul clinic al zonei de osteonecroza mandibulara cuprinde urmatoarele elemente

Prezența mai multor ulcere in mucoasa proceselor alveolare cu expunerea osului maxilar sau mandibular.

Osul observat in capatul ulcerației, cu aspect necrotic.

Absența cicatrizarii dupa 6 saptamani de la agresiune/debut chiar cu progresia leziunii, expansiunea expunerii osului și creșterea durerii.

Diagnosticul paraclinic

Radiografia dentara arata zone de necroza, distrucție, sechestrație sau fracturi patologice. Tomografia computerizata și rezonanța magnetica demonstreaza elemente caracteristice: creșterea densitații medulare, periostala si sechestrare osoasa.
Histologic, osul nevital este lipsit de osteoblaste și osteoclaste. Contaminarea fungica a osului expus este observata. Sunt observate infiltratele inflamatorii, țesutul fibros și combinația dintre osul lamelar și cel spongios.

Figura 5. - Imagine radiologica a osteonecrozei post-traumatice la mandibula.

Tratament:

Tratamentul zonei mici de osteonecroza

In funcție de analiza microbiologica se va stabili un tratament de 10 - 15 zile cu antibiotic adecvat in paralel cu spalatura cu soluție de clorhexidina la fiecare 12 ore timp de o luna. In cazul unei flore microbiene normale se recomanda folosirea a 875/125 mg de amoxicilina/acid clavulanic. Patul necrotic expus trebuie irigat de catre medic cu clorhexidina 0,12% la fiecare 72 de ore timp de 4 saptamani. Dupa o luna pacientul trebuie reevaluat. Daca se noteaza o ameliorare pacientul trebuie sa continue spalatura cu clorhexidina 0,12% timp de inca o luna,cu aplicare zilnica la domiciliu și la 72 de ore irigari profesionale. In cazul in care nu se observa un raspuns favorabil la terapia conservatorie acest tratament trebuie menținut pentru inca o luna. Daca in aceasa perioada nu se observa nici o imbunatatire se trece la tratamentul formelor severe.

Tratamentul leziunilor severe

Pacienții cu zone mari de osteonecroza și care nu au evoluat satisfacator sub terapia conservatia sunt recomandați pentru o intervenție chirurgicala de inlaturare a zonei de os necrotic (132).

In cazul pacienților cu osteoporoza care urmeaza tratament cu bifosfonați, nu s-a evidențiat necroza de maxilar atat de pronunțata.