Studiu de caz varice

STUDIU DE CAZ VARICE

Caz clinic nr. 1

Perioada de ingrijire:

Pacientul este tratat pe trei planuri din:

02 august 2009 pana la vindecarea completa a ulceratiei 08 noiembrie 2009,

02.08.2009-07.08.2009, internat in spital,

08.08.2009-08.11.2009 ambulator.

Culegerea datelor:

Domnul S.P, in varsta de 50 de ani, casatorit, are doi copii, ortodox, nationalitate romana, om de afaceri, domiciliat in Bucuresti, se prezinta la camera de garda a Spitalului "Gheorghe Lupu" cu ulceratie la piciorul stang.

Motivele internarii:

durere

cresterea in volum (umflarea) a membrelui inferioar si furnicaturi; aceste simptome sunt mai accentuate la sfarsitul zilei, atunci cand pacientul sta in picioare si scad in intensitate atunci cand picioarele sunt ridicate deasupra nivelului inimii.

piele sensibila

eruptii din cauza medicamentelor cu aplicare locala

Profilul pacientului

statut social - casatorit

conditii de viata si munca: - om de afaceri, , serviciu cu incordare psihica ridicata.

mediu familial - familie cu 2 copii, conditii bune de locuit

obiceiuri alimentare - consuma 3-4 mese pe zi

mijloace de relaxare - lectura, vizionarea programelor culturale,excursiile cu familia.

acces la informatii -impatimit al internetului si mass-media.

relatiile cu rudele si prietenii - temperamental, sociabil,nu consuma alcool, fumator.

Istoricul bolii

pacientul ne relateaza ca in urma cu cateva luni i se umfla piciorul stang la nivelul gleznei.

Aceasta fiind insotita de o crestere in temperatura si usoara roseata si durere. Durere in timpul mersului sau ortostatismului prelungit.

A treia zi sesizeaza prezenta unei "bubite" (o vezicula), pe glezna piciorului stang (maleola interna picior stang) cu o colectie la varf, pentru care se adreseaza unui serviciu de dermatologie, este tratat cu diagnosticul : erizipel bulos hemoragic -picior stang cu insuficienta venoasa bilaterala si dermatita hiperpigmentata.

Initial, primeste un tratament cu antibiotice si antiinflamatoare nesteroidiene, timp de 7 zile.

Tratament la care cedeaza simptomatologia, iar apoi dupa cateva zile recidivand, atat simptomele, cat si leziunea, devine una mai accentuata cu colectie tulbure.

Dupa 20 de zile de evolutie nefavorabila, pacientul este diagnosticat : ulcer profund de gamba si maleola interna -picior stang.

Tratamentul local si medicamentos, continua.

Roseata intensa a gleznei, iar durerea devine mai intensa. O interventie chirurgicala minora cu tentatia de a curata plaga prin chiuretaj si toaleta chimica, face ca medicul curant sa-l trimita ulterior la consult de specialitate la clinica de chirurgie plastica.

Examenul clinic general:

stare generala buna, talie 1,80 m, greutate 85 kg

stare de nutritie -buna

stare de constienta normal

facies: usor crispat

tegumente alterate

mucoase integre

tesut musculo-adipos: -usor flasc.

sistem ganglionar- nepalpabil, normal.

sistem osteoarticular -normal, integru.

aparat respirator -torace normal configurat.

aparat cardiovascular -pusee de H.T.A. cu tahicardie

aparat digestiv -normal, abdomen suplu, mobil, ficat, cai biliare, splina- normale, nepalpabile

aparat uro-genital -constipatie,rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice

sistem nervos- foarte stresat

Pacientul este internat de urgenta cu diagnosticul ulcer profund de gamba si maleola interna-picior stang neglijata, maltratata, suprainfectata, veche de 10 zile pe fondul unei insuficiente venoase profunde in tratament.

Examene de laborator:-

Hemoleucograma, glicemie, uree, creatinina, probe hepatice,V.S.H

-se evidentiaza o leucocitoza si crestere usoara de VSH.

Eco Doppler arteriovenos: - se evidentiaza o insuficienta venoasa bilaterala, insuficienta valvulara bilaterala mediu la vena safena mare, iar dilatarile vermiforme predominante la venele safene mici, accentuate la gamba stanga cu reflux prelungit, fara tromboze pe axa venoasa profunda sau superficiala.

Tratamentul medicamentos al bolii de baza conform unui protocol bine stabilit de serviciul de specialitate, este :

-Detralex,

-Aspenter,

-Pentoxifilina,

-Antibioterapie.

Tratamentul local al plagii cu solutii antiseptice dupa evolutia locala cu :

-Apa oxigenata;

-Betadina,

-Cloramina,

-Actovegin -Dermazin,

-Si pansamete absorbante clasic bogat,

-Gel venotonic elidor cu masaj local al coapselor si gambelor bilateral de 3 ori / zi.

-trebuie sa aiba un somn cantitativ si calitativ, cu un transit intestinal normal, si cu posibilitatea de a cunoaste prognosticul bolii.

La o anamneza riguroasa, se constata ca pacientul ar fi avut un puseu de tromboflebita acuta maltratat gamba stanga in urma cu 2 ani de zile, care a mai recidivat in luna mai 2009 dupa un zbor prelungit cu avionul, care il obliga pe pacient sa stea in repaus.

Este consultat, totusi neglijata si maltratata ulceratia.

In a doua jumatate a lunii iunie, boala se agraveaza cu simptomatologia descrisa anterior, insotita de aparitia modificarilor tegumentare (vezicula si ulceratia ulterioara) care in 02 august 2009, il obliga sa se prezinte la un serviciu de specialitate pentru consult si tratament prin internare.

Acest istoric detaliat, nu face decat sa ne indemne la o examinare riguroasa a pacientului, culegand date valoroase in ceea ce priveste antecedentele pacientului cu predispozitii genetice remarcate, atitudinea precauta a tratamentului bolii de baza cu masuri preventive de agravare..

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Evaluand datele prezentate colerate cu examenul clinic cu analizele paraclinice, cu discutii purtate cu echipa de ingrijire pot sa constat ,ca diagnosticul de ingrijire este :

1.Intoleranta la efort,

2.Durere, manifestata prin edem si limitarea miscarilor,

3.Risc de complicatii legat de leziuni manifestat prin infectii,

4.Alterarea confortului prin durere, lipsa mijloacelor de relaxare manifestate prin ore insuficiente de somn si odihna,

5 .Modificarea integritatii tegumentelor pacientul ,care trebuie ajutat in satisfacerea urmatoarelor nevoi afectate:

Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele

Nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoia de a elimina

Nevoia de a comunica

Nevoia de a evita pericolele.

Caz clinic nr. 2

Culgerea datelor:

Domnul S.P. in varsta de 51 de ani ,casatorit, are 2 copii, este de religie catolica,nationalitate romana, agricultor, locuiesti in jud.Giurgiu, com.Petru Rares, se prezinta la camera de garda a Spitalului"Gh. Lupu" la data de 01.05.2009 cu diagnosticul de varice trombozanta la nivelul gambei stangi.

Motivele internarii:

miros neplacut,

puroi care se scurge din rana,

tegumentele din jur sunt de culoare rosu intens si dureroase.

Senzatie de greutate in picior

edeme

Istoricul bolii

De aproximativ un an bolnavul acuza dureri si edeme la nivelul gambei stangi,sub forma unor senzatii de greutate in picior,parestezii,tensiune la nivelul moletului.

Aceste dureri se accentuau  in ortostatism prelungit si la efort .In anul 2008 bolnavul a suferit o lovitura banala in aceasta regiune care s-a soldat cu ruperea varicelor si exteriorizarea prin hemoragie nesemnificativa(cantitativ).

Bolnavul afirma ca in urma acestui traumatism,durerea a scazut in intensitate, fapt care l-a determinat sa nu se prezinte imediat la medic.

In acest timp, boala a evoluat si au aparut leziuni dermo-epidemice cu tendinta de extindere.In  urma cu o saptamana a crescut edemul la nivelul gambei stangi, a aparut durere locala ,greutate in deplasare, probleme care au determinat bolnavul sa se prezinte la medic.

Profilul pacientului

statut social - casatorit

conditii de viata si munca: - agricultor, munca cu solicitare fizica.

mediu familial - familie cu 2 copii, conditii salubre de locuit,cu un venit financiar mediu

obiceiuri alimentare - consuma 3 mese pe zi

mijloace de relaxare -vizionarea programelor tv, pescuitul.

acces la informatii -se informeaza din ziare si stiri

relatiile cu rudele si prietenii - sociabil, consuma alcool ocazional , fumator.

nu este alergic la nici un fel de medicament.

Antecedente:

heredo-colaterale-fara importanta

patologie:-apendicectomie in copilarie

Examen clinic general:

stare generala:buna,talie=169cm,greutate=72kg

Stare de constienta:pastrata

Aparatul respirator:

nu prezinta modificari modificari semnificative,

-bolnavul prezintand 18 resp./min.

Aparatul cardiovascular:-T.A.=150/70mmhg, AV =70/minut.

Aparatul digestiv:- nu prezinta modificari semnificative: transit intestinal prezent, abdomen suplu nedureros.

Aparatului uro-genital:-fara modificari

Este orientat temporo-spatial.

Examenul local:

proba celor trei garouri si proba Perthes pun in evidenta:

• subiectiv-durere si edem la nivelul gambei stangi
• obiectiv-dermatita pe 1/3 interioara a gambei
• pachete varicoase pe fata interna a gambei stangi

Analize de laborator:H.L.M.-grup sanguine=A //,RH (+)

glicemie=90mg%

Uree=25mg%

Creatinina=1,15 mg %

TGO=7 UI

TGP=9 UI

Sumar de urina -acid uric

Investigatii paraclinice:

• Examen radiologic pulmonary: -nu sunt leziuni pleropulmonare
• Ecografie abdominala-normala.
• EKG-activitate normala a inimi
• Teste imunologice-testarea sensibilitatii la xilina

Tratament - in perioada urmatoare s-a administrat bolnavului urmatoarea medicatie:

• Detralex
• Aspenter
• Calciu gluconic 3f./zi
• vitamina A+D2 3/zi
• vitamina C  1f./zi
• Diazepam1tb,/zi.

Diagnostic de ingrijire:

o      alterarea confortului prin durere si lipsa se cunoastere a mijloacelor ajutatoare

o      vulnerabilitate fata de infectii legate de prezenta leziunilor, edemului manifestat prin stare de iritabilitate

o      Dificultate in efectuarea toaletei

Obiective:

Restabilirea echilibrului functional si psihologic

o      Ameliorarea stresului

o      Diminuarea durerii,edemului

Evitarea complicatiilor

ingrijiri igienice-generale: local- toaleta plagii

o      izolarea zonelor care ar putea deveni un focar septic

o      testare la xilina

educatia bolnavului in ceea ce priveste :

o      atitudinea lui pentru reducerea starii de stress, anxietate si prevenirea complicatiilor

o      bolnavul sa respecte regulile de asepsie si antisepsie

o      sa participle la efectuarea igienei personale

Bolnavul ii sunt  afectate urmatoarele nevoi:

1.     Nevoia de a evita pericole

2.     Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele

3.     Nevoia de aormi si a se odihni

4.     Nevoia de a elimina

5.     Nevoia de a comunica

Caz clinic nr. 3

Culegerea datelor:

Dna M.R.in varsta de 75 de ani, cu 2 copii, ortdoxa, nationalitate romana,pensonara, domiciliata in Bucuresti ,se prezinta la camera de garda a spitalului Gheorghe Lupu cu ulceratie picior drept.

Motivele internarii:

Durere la nivel gamba dreapta in timpul mersului

Edem

Cresterea temperaturii

Puroi care se scurge din rana

Profilul pacientului:

Dna M.R. pensionara,2copii,cu domiciliul in bucuresti,conditii bune de locuit, temperamentala, sociabila, gurmanda, nu consuma alcool,nu fumeaza.

Antecedente personale:

apendicectomie in copilarie

H.T.A.

gastrita

Antecedente heredo-colaterale:

-parintii au avut probleme cardiace

Istoricul bolii:

Pacienta ne relateaza ca a durut-o piciorul drept.Aceasta durere a fost insotita de o crestere a temperaturii,usoara roseata si durere ce se accentueaza in timpul mersului .

De teama de a nu fi internata pacienta M.R. nu a relatat copiilor nimic.

Semnele locale se accentueaza prezinta o dermita,edemele evoluand prin ulcerare profunda gamba dreapta.astfel cand s-a prezentat la camera de garda a fost diagnosticata cu ulcer profound de gamba.

Examenul clinic general

stare generala buna,talie=160m,greutate=71 kg.

stare de nutritie-buna usor deshidratata din cauza varstei

stare de constienta: -normala

-facies:-crispat.

-tegumente:- alterate

-mucoase- integre.

aparat respirator- dispnee din cauza hta.

aparat cardiorespirator -H.T.A.

tesut adipos-conjunctiv:- slab reprezentat.

sistem ganglionar -normal

sistem muscular-flasc

sistem osteo-articular-normal

aparat digestiv-normal

-ficat,cai biliare,splina-normale

aparat uro-genital-constipatie,oligurie

Pacienta este internata de urgenta cu diagnosticul: ulcer de gamba dreapta 1/3 distala si maleola interna picior drept, netratata, suprainfectata veche de mai multe zile,pe fondul unei insuficiente venoase profunde netratate.

Examen de laborator:

H.L.G.=12,50gr%

-glicemie=84 mg %

-uree=27mg%

-creatinina=1,23 mg%

-TGP=8 U.I.

-TGO=10 U.I.

-VSH

Se evidentiaza o crestere usoara de VSH

-Ecodoppler arteriovenos: - se evidentieaza o insuficienta venoasa bilateral.

Tratament medicamentos administrat de asistenta medicala:

Detralex-

Aspenter

Antibioterapie

Tratament local :- al plagii cu solutii antiseptice dupa evolutia locala :

apa oxigenata

Betadina

Cloramina

Dermazin

Actovegil

Pansamente absorbante clasic,bogat

gel venotonic- Elidor cu masaj local al coapselor si gambelor bilateral 3/zi

Istoricul bolii:

Din examenul clinic se evidentiaza:

-pe tegumentul gambei o usoara zona de eritem. Dupa cateva zile edemul se accentueaza si apare o zona flictenoasa cu o colectie in varf , caruia nu i-a dat importanta, nu a stat in repaus si nu a facut tratament.

-simptomatologia locala se amplifica prin diminuarea mobilitatii,durerea se intensifica provocandu-I o stare de disconfort ,crestarea temperaturii locale

Zona respective se ulcereaza ,se suprainfecteaza.

Din relatarile pe care la am, pacienta nu a spus nimic familie de problemele sale crezand ca vor trece de la sine.

Prin prezenta edemului,pruritului,mobilitatea este redusa nu poate sa-si asigure o hidratare corespunzatoare , de asemeni eliminare este dezechilibrata cu cantitate mai mica,Somnul este deficitar prin modificarea modului de a dormi.

Apreciere nursing: - proces de ingrijire

Dna M.R. este dornica sa respecte indicatiile ce i se dau.

Evaluand datele obiective si subiective prezentate de pacienta ,si din foaia de observatie se poate aprecia ca nevoi afectate cu probleme de dependenta:

1.     Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele - pacienta prezinta modificarea integritatii tegumentelor si leziuni dermoepidemice.

2.     Nevoia de a dormi si a se odihni:- ii sunt alterate orele de somn si confortul, nu se odihneste corespunzator.

3.     Nevoia de a elimina : Eliminare urinara ineficienta cantitativ (prezenta de edeme ,oligurie)

4.     Nevoia de a evita pericole:Vunerabilitate fata de pericol (leziuni exudative pe gamba dreapta )

5.     Nevoia de a comunica:-s-a izolat de familie si prieteni, ascuzand boala.

Concluzii

Pentru majoritatea oamenilor internarea intr-un spital este un eveniment radical. Desigur lucrurile difera daca persoana a fost internata prima oara sau a avut repetate internari. Nesiguranta si frica joaca un rol important la internare.

A fi bolnav, pentru mai multe personae inseamna o suprasolicitare a stimei de sine. Ei se simt exclusi, nu mai conteaza de cei din jur deoarece nu mai pot sa faca toate lucrurile pe care le faceau inainte.

Am avut de ingrijit trei bolnavi:

1)     domnul G.F. in varsta de 45 de ani,

2)     domnul S.P. in varsta de 51 de ani,

3)     doamna M.R in varsta de 72 de ani

1) Complcatia varicelor, a insuficientei venoase, evolutia spre ulcer a veziculei cu colectie la varf, l-au determinat pe domnul G.F. sa se prezinte la consult.

Necunoasterea evolutiei bolii, a tratamentului au mentinut starea de anxietate.

Explicatiile necesare oportune oferite de echipa de ingrijire, invatarea si explicarea exercitiilor de relaxare au avut efect imediat asupra starii psihice a bolnavului. Nu au existat fenomene de suprainfectare, iar evolutia plagii in final a fost favorabila.

2) Domnul S.P. desi a mai fost internat o data pentru o alta afectiune, complicatia varicelor cu ruptura si evolutia spre ulcer nu l-au determinat sa se prezinte la consult. Preocuparea fata de munca sa, lipsa banilor, climatul familial au fost factori care l-au influentat negativ.

Domnul S.P. a fost receptiv la tehnicile explicate in legatura cu inlaturarea stresului, iar organismul sau a gasit reserve sa lupte pentru vindecare, iar ca atare plaga a avut o evolutie favorabila.

3) Doamna M.R., mama a doi copii a suportat bine izolarea de familie, fiind o fire deschisa, sensibila, comunicativa.

Ea si-a invins starea de anxietate fiind constienta fata de importanta sa in familie, dorind sa revina cat mai repede in sanul familiei. A fost foarte receptiva la exercitiile pentru relaxare si a constientizat importanta lor dorind sa le aplice ambulator, exercitii pe care le-a asociat cu alte mijloace de recidiva a bolii.

Bibliografie

1. ROXANA MARIA ALBU - Anatomia si Fiziologia Omului, Ed. Corint, Bucuresti

2. RADU SERBAN PALADE - Manual de Chirurgie Generala, Vol. I, Ed. Bic All, Bucuresti

3. GABRIEL IVANOVICI - Ghid Practic, Ed. Militara, Bucuresti

4. ALEXANDRU DIMITRESCU - Dermatologie, Ed. National, Bucuresti

5. CAROL MOZES - Tehnica ingrijirii Bolnavului, Ed. Medicala, Bucuresti,

6. CORNELIU BORUNDEL - Manual de Medicina Interna, Ed. Bic All, Bucuresti

7. RADU PAUN - Tratat de medicina Interna - Bolile Cardiovasculare

8. TIBERIU GHITESCU - Afectiuni Vasculare Periferice, Ed. Medicala, Bucuresti

9. ALEXANDRU PRISCU - Chirurgie, vol II, Ed. National, Bucuresti