Scurt rapel de anatomie si fiziologie esofagiana

SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ESOFAGIANA

Esofagul este un conduct musculo-nervos cu o lungime medie la adult de 25 cm, care leaga faringele de stomac, strabatand in traiectul sau trei regiuni anatomice: cervicala, toracica (mediastin posterior) si abdominala.

Limite:

Delimitarea cu faringele corespunde sfincterului esofagian superior (sfincter faringo-esofagian), situat la circa 15 cm de arcada dentara inferioara, la nivelul marginii infe-rioare a cartilajului cricoid, corespunzand vertebrei cervicale C₆. La extremitatea infe-rioara, situata la 40 cm de acelasi reper, la nivelul vertebrei toracice T₁₁, se afla sfinc-

terul esofagian inferior, care poseda toate proprietatile fiziologice ale unui sfincter, dar, in mod clasic, nu este recunoscut ca atare din punct de vedere anatomic.

Asezare:

Esofagul prezinta 3 parti, denumite dupa regiunea anatomica in care sunt asezate:

parte cervicala se intinde de la cartilajul cricoid pana la un plan orizontal ce trece prin incizura sternala, corespunzator vertebrei T₂;

parte toracica coboara prin mediastinul posterior pana la diafragm, corespunzator vertebrei T₁₀; este subimpartita in:

a) portiune supraaortica, pana in dreptul vertebrei T₄;

b) portiune subaortica, de la T₄ pana la diafragm;

parte abdominala cuprinsa intre diafragm si stomac.

Forma si traiect:

Esofagul este un organ cavitar, tubular, a carui forma difera in diferitele portiuni ale sale: in timp ce in portiunea cervicala este turtit antero-posterior, lumenul avand for-ma unei fante transversale, in portiunea toracica lumenul este deschis, avand pe sec-tiune forma ovoidala. Axul esofagului nu este rectiliniu, in plan frontal avand forma sinuoasa, cu o curbura convexa spre stanga intre C₆ -T₁, rectiliniu apoi pana la T₄, o curbura convexa spre dreapta pana la T_8, de unde se indreapta spre stanga pana la li-mita sa inferioara. In plan sagital, este aplicat pe fata anterioara a corpurilor verte-brale C₆ - T₄, apoi se departeaza de coloana spre anterior.

Elemente descriptive:

Esofagul prezinta 3 stramtori:

- superioara sau cricoidiana, in dreptul cartilajului cricoid;

- mijlocie sau bronhoaortica, la locul de incrucisare cu bronhia stanga si arcul aortic;

- inferioara sau diafragmatica, la trecerea prin hiatusul esofagian al diafragmei.

Fixarea esofagului se face in 3 puncte: la nivelul faringelui, inelului diafragmatic si cardiei.

Raporturi:

Portiunea cervicala a esofagului:

- posterior: lama prevertebrala a fasciei cervicale, muschii prevertebrali, corpurile ver-tebrale C₆ -T₂;

- anterior: partea membranoasa a traheei, lobul stang al tiroidei, nervul laringeu recu-rent stang, artera tiroidiana inferioara stanga;

- lateral: nervul laringeu recurent, artera tiroidiana inferioara, trunchiul simpatic cer-vical, manunchiul vasculo-nervos cervical.

Analiza: Elixirul cristalin din Sare Analiza: Identificarea peroxidazei

Portiunea toracica a esofagului:

a) portiunea supraaortica:

- posterior: muschii prevertebrali, coloana vertebrala, canalul toracic, artera bron-sica dreapta, arterele intercostale 3 si 4;

- anterior: traheea;

- la stanga: pleura mediastinala si fata mediala a plamanului stang, arcul aortei, ar-tera carotida comuna stanga, artera subclavie stanga, nervii cardiaci, nervul larin-geu recurent stang (ram al N. vag stang);

- la dreapta: pleura mediastinala si fata mediala a plamanului drept, arcul venei azygos;

b) portiunea subaortica:

- posterior: aorta descendenta toracica, vena azygos, canalul toracic, arterele inter-costale posterioare drepte, vena hemiazigos, trunchiul vagal posterior;

- anterior: bifurcatia traheei, limfonodulii traheobronsici inferiori, pericardul, atriul stang, trunchiul vagal anterior;

- lateral: pleura mediastinala si fata mediala a plamanului, nervul vag.

Portiunea abdominala a esofagului:

- anterior: trunchiul vagal anterior, lobul stang hepatic, ligamentul hepato-esofagian;

- posterior: trunchiul vagal posterior, pilierii diafragmei, hiatusul aortic, aorta, ductul toracic, vasele frenice inferioare stangi, vasele suprarenale superioare stangi;

- la stanga: incizura cardiei, fundul stomacului;

- la dreapta: lobul stang hepatic.

Structura:

Esofagul este alcatuit din 4 tunici, de la exterior spre interior:

Tunica adventice, formata din tesut conjunctiv; in portiunea abdominala este inlo-cuita de catre tunica seroasa, formata din peritoneul visceral.

Tunica musculara, reprezentata de 2 straturi musculare, longitudinal extern si cir-cular intern, in 1/4 superioara formate din tesut muscular striat, iar in rest din tesut muscular neted; intre cele doua straturi musculare este continut plexul nervos ve-getativ mioenteric Auerbach.

Tunica submucoasa, formata din tesut conjunctiv dens, contine vasele sangvine si limfatice, plexul nervos vegetativ Meissner si glandele esofagiene, acinoase, de tip mucos.

Tunica mucoasa: este alcatuita din musculara mucoasei, lamina propria si epiteliul mucoasei, multistratificat de tip pavimentos nekeratinizat in portiunea superioara si unistratificat cilindric pe o inaltime de 2-3 cm deasupra cardiei.

Jonctiunea eso-gastrica

Raportul esofag-diafragm

- diafragmul desparte etans cavitatea toracica (presiune negativa cuprinsa intre [-5 cm H₂O in expir] - [-10 cm H₂O in inspir normal] - [-40 - -80 cm H₂O in inspir fortat] de cavitatea abdominala (usoara presiune pozitiva intre [+2] - [+10] cm H₂O);

- hiatusul esofagian al diafragmei este situat anterior si superior fata de orificiul aortic (T₁₀), fiind delimitat lateral si anterior de pilieri in portiunea lor carnoasa; este un conduct muscular cu orientare oblica, format de pilierul diafragmatic drept si uneori

si de cel stang;

- spatiul dintre esofag si hiatusul diafragmatic este inchis de catre membrana frenico-esofagiana Laimer-Bertelli si muschiul frenico-esofagian, avand fascicule ascen-dente (Juvara) si descendente (Rouget).

2. Factori de contentie gastro-esofagiana → elemente anatomice care participa la fixarea esofagului abdominal si a jonctiunii esogastrice, constituindu-se in mecanis-me antireflux:

- pozitia oblica a deschiderii orificiului cardiei;

- incizura cardiei, numita si unghi cardiotuberozitar His, formata de fundul gastric si esofag; impreuna cu fibrele circulare ale esofagului inferior si fibrele musculare oblice ale stomacului alcatuieste bandeleta (cravata) Helvetius;

- valva cardiotuberozitara Gubaroff, o cuta mucoasa ce corespunde la interior incizu-rii cardiei (unghiului His);

- membrana frenico-esofagiana Laimer-Bertelli captusita de doua foite: foita supe-rioarioara (fibrele lui Juvara) si foita inferioara (fibrele musculare Rouget);

- mezoesofagul posterior abdominal;

- ligamentul frenogastric (frenofornixian);

- crosa arterei gastrice stangi, pars condensa a micului epiploon, nervii vagi.

Arterele esofagului:

Portiunea cervicala a esofagului → ramuri esofagiene din a. tiroidiana inferioara.

Portiunea toracica a esofagului:

a) portiunea supraaortica:

- ramuri descendente din artera tiroidiana inferioara,

- aa. esofago-traheale,

- aa. bronsice,

- aa. intercostale superioare,

- ramuri esofagiene scurte aortice;

b) portiunea subaortica:

- ramuri esofagiene din aorta des-

cendenta,

- ramuri din a. gastrica stanga,

- ramuri din a. frenica inferioara

Portiunea abdominala a esofagu-

lui:

- ramuri din a. gastrica stanga,

- ramuri din a. frenica inferioara

stanga,

ramuri din aa. gastrice scurte.

Venele esofagului:

Drenajul venos al esofagului are origine in plexurile submucos si periesofagian, de unde pornesc vene ce dreneaza in sistemul cav superior (majoritatea), dar si in sistemul cav inferior; anastomozele care se stabi-lesc intre venele din submucoasa gastrica si venele din submucoasa esofagiana, cu drenare a sangelui ve-nos din circulatia portala prin plexul venos perieso-fagian in v. azygos (direct sau prin intermediul v. hemiazygos sau al v. hemiazygos accesorii) si apoi in VCS, reprezinta o importanta anastomoza portocava ce explica aparitia varicelor esofagiene in hiper-tensiunea portala.

Portiunea cervicala a esofagului: dreneaza in vv. esofagiene, care se varsa in vv. ti-roidiene inferioare sau direct in vv. brahiocefalice.

Portiunea toracica a esofagului:

a) portiunea supraaortica:

- venele esofagiene, care se varsa in vv. tiroidiene inferioare sau vv. brahiocefalice;

- vena azygos;

b) portiunea subaortica:

- vena azygos;

- vena hemiazygos;

- vena frenica inferioara stanga, care se varsa in vena cava inferioara;

- vena gastrica stanga, care se varsa in vena porta.

Portiunea abdominala a esofagului:

- vena hemiazigos;

- vena frenica inferioara stanga;

- vena gastrica stanga.

Limfaticele esofagului:

Portiunea cervicala a esofagului → dreneaza in limfonodulii cervicali profunzi.

Portiunea toracica a esofagului:

a) portiunea supraaortica:

- limfonodulii cervicali profunzi,

- limfonodulii traheali;

b) portiunea subaortica:

- limfonodulii traheobronsici inferiori,

- limfonodulii mediastinali superiori,

- limfonodulii celiaci,

- limfonodulii gastrici stangi.

Portiunea abdominala a esofagului:

- limfonodulii celiaci,

- limfonodulii gastrici stangi.

Inervatia esofagului:

Portiunea cervicala a esofagului →

inervatie asigurata de ramuri din nervii

vagi si trunchiul simpatic.

Portiunea toracica a esofagului:

a) portiunea supraaortica: inervatie pa-

rasimpatica din nervul vag drept si

nervul laringeu recurent stang;

b) portiunea subaortica: inervatie para-

simpatica din ambii nervi vagi si ple-

xul vagal esofagian.

N.B.: intreg esofagul toracic are iner-

vatie simpatica prin plexurile simpa-

tice periarteriale provenind din plexul

periaortic.

Portiunea abdominala a esofagului:

- inervatie parasimpatica din trunchiurile vagale;

- inervatie simpatica din plexurile periarteriale ale arterei gastrice stangi, arterei freni-ce inferioare stangi si arterei hepatice.

Inervatia senzitiva a esofagului se face prin fibre senzitive vagale.

Fiziologie esofagiana:

Functia principala a esofagului este de a asigura impingerea bolului alimentar din faringe in esofag in cadrul timpului esofagian al deglutitiei si de a impiedica refluxul continutului gastric acid in perioadele digestive si interdigestive; aceasta se bazeaza pe buna functionare a urmatoarelor structuri si mecanisme:

- sfincterul esofagian superior = muschiul cricofaringian, situat la nivelul lui C₆, ale carui fibre sunt inseparabile de cele ale muschiului constrictor inferior al faringelui;

- sfincterul esofagian inferior = zona de presiune crescuta situata pe ultimii centimetri ai esofagului distal; este alcatuit din fibre musculare, elemente nervoase si celule endocrine; este un sfincter fiziologic, deoarece nu s-a dovedit o hipertrofie a stratu-lui muscular circular la acest nivel; reprezinta elementul central de competenta in-trinseca (tonusul normal al sfincterului esofagian inferior este cuprins intre 12-30 mmHg [in medie 20 mmHg], refluxul gastroesofagian aparand la valori sub 8 mm Hg);

- presiunea abdominala: comprima esofagul abdominal pe toata circumferinta lui, producand, in raport cu timpii respiratori, un sistem de valva ("flutter valve");

- pliurile mucoasei gastrice la stomacul in stare de repletie obtureaza deasemenea orificiul cardial;

- clearance-ul esofagian = capacitatea esofagului de a-si evacua continutul spre sto-mac in unitatea de timp; excretia se numeste joasa atunci cand peristaltismul este in-suficient sau cand tonusul sfincterului esofagian inferior se mentine ridicat in de-glutitie; aparitia unei esofagite peptice este direct legata de timpul de contact al mu-coasei esofagiene cu continutul gastric provenit prin reflux gastro-esofagian, deci de capacitatea esofagului de a evacua acest reflux; odata instalata, esofagita pertur-ba motilitatea esofagiana si scade clearance-ul, instalandu-se astfel un cerc vicios.

Linia Z (linie dintata, jonctiune mucoasa eso-gastrica, jonctiune scuamocelulara, ora serrata) = limita dintre mucoasa esofagiana "alba" de tip pavimentos pluristratificat si mucoasa gastrica "rosie" de tip unistratificat cilindric; este situata 1‑3 cm mai sus fata de cardie. In cazul in care aceasta jonctiune se face mult prea cranial este vorba de endobrahiesofag (esofag Barrett).