Masuri postnatale imediate

Masuri postnatale imediate

Dupa reanimare, tratamentul se va concentra pe:

mentinerea homeostaziei organismului (mentinerea unei ventilatii adecvate cu valori normale ale presiunilor arteriale ale oxigenului si dioxidului de carbon, mentinerea unei perfuzii cerebrale adecvate si mentinerea normoglicemiei), si

tratamentul convulsiilor.

Desi intr-o mare parte din cazuri afectarea antenatala este importanta, o mare parte din leziuni apar postnatal si de aceea mentinerea unei oxigenari, ventilatii si a unui metabolism adecvat poate ajuta la limitarea severitatii leziunilor.

1. Mentinerea unei oxigenari si a unei ventilatii adecvate

Atat hipoxia, cat si hiperoxia pot fi nocive in cazul unui nou-nascut cu asfixie la nastere.

Principalele cauze de hipoxie la nou-nascutul la termen cu encefalopatie neonatala de cauza hipoxic-ischemica, in perioada postnatala, sunt reprezentate de:

hipertensiunea pulmonara persistenta

convulsii.

Hipoxia persistenta poate duce la necroza neuronala si alterarea autoreglarii fluxului cerebral, care poate avea ca rezultat aparitia ischemiei₍₈₎

Hiperoxia trebuie evitata deoarece ea este legata de formarea de radicali liberi si de injuria de reperfuzie. De aceea, in ventilatia mecanica a unui nou-nascut cu hipoxie la nastere, presiunea partiala a oxigenului trebuie mentinuta intre 50 si 70 mmHg.

Este necesara, de asemenea, mentinerea unei valori a PaCO2 de 35-45 mmHg.

Hipercarbia poate avea ca rezultat abolirea autoreglarii fluxului sanguin cerebral in conditii de acidoza si aparitia complicatiilor de tip infarct hemoragic.

Hipocarbia duce la diminuarea fluxului sanguin cerebral si la aparitia leziunilor de tip ischemic₍₈₎.

La nou-nascutii cu asfixie perinatala severa este necesara:

monitorizarea continua atat a oxigenarii (prin pulsoximetrie), cat si a CO2 prin masurare transcutanata a PaCO2,

masurarea discontinua prin analiza gazelor sanguine fiind insuficienta din cauza imposibilitatii de a surprinde variatiile rapide ale acestor parametri si de a le corecta₍₈₎.

2. Mentinerea unei perfuzii cerebrale adecvate

Dupa prevenirea alterarilor oxigenului si dioxidului de carbon plasmatice, mentinerea unei perfuzii sistemice si cerebrale adecvate dupa un episod hipoxic - ischemic are o mare importantata in tratamentul bolii si in prevenirea progresiei leziunilor.

Presiunea de perfuzie cerebrala (CPP - Cerebral Perfusion Pressure) este egala cu diferenta intre tensiunea arteriala medie (TAM) si presiunea intracraniana (ICP - intracerebral pressure).

CPP = TAM-ICP₍₈₎.

De aceea, mentinerea unei CPP adecvate presupune atat mentinerea tensiunii arteriale la nivel normal, cat si mentinerea unei presiuni intracraniene normale prin prevenirea sau tratarea edemului cerebral.

Trebuie evitate variatiile tensiunii arteriale, care se traduc imediat prin variatii ale presiunii de perfuzie cerebrala si pot avea ca rezultat aparitia de complicatii.

Hipotensiunea (care este de cele mai multe ori de cauza cardiaca - ex. cardiomiopatie hipoxica, insuficienta tricuspidiana sau duct arterial patent) poate produce ischemie.

Hipertensiunea este, de asemenea, daunatoare, deoarece poate produce infarct hemoragic la periferia zonei afectate₍₈₎. De aceea, tensiunea arteriala trebuie mentinuta in limite normale pentru varsta.

O alta cauza de anomalii ale fluxului cerebral la nou-nascutii cu hipoxie - asfixie  la nastere, in special la cei cu hipoxie cronica intrauterina, este reprezentata de policitemie₍₈₎.

Analiza: Fibrele alimentare - sursele de fibre (celuloza) - clasificarea lipidelor, glucidelor, glucido-lipidelor si a fibrelor alimentare Document online: Clasificarea drajeurilor

Cand policitemia este simptomatica, se recomanda efectuarea unei exsanguino - transfuzii izovolumetrice cu ser fiziologic sau albumina₍₇₎.

S-a demonstrat ca nou-nascutii au un prognostic bun daca CPP este mentinuta peste 33 Torr, sechelele neurologice apar la o presiune de 18 Torr, iar decesul la o CPP, de 8 Torr₍₁₅₎.

Prevenirea edemului cerebral se face prin evitarea supraincarcarii cu lichide a nou - nascutului  cu asfixie la nastere.

Se vor administra 60-80 ml/kg/24 de ore.

Tratamentul edemului cerebral cu manitol este foarte rar recomandat, numai in cazul in care exista o evidenta certa a faptului ca afectarea neurologica se datoreaza cresterii excesive a CPP₍₈₎.

Manitol 20% 5 ml/Kg.c

Furosemid 1 mg/Kg.c

Sulfat de Mg 25% 0,2 ml/Kg.c

HSH 3 - 10 mg/Kg

Prednison 1 - 2 mg/Kg.c

Imbunatatirea microcirculatiei, corectia hipotensiunii si hipovolemiei se face cu:

Plasma concentrata 5 - 10 ml/Kg.c

Albumina 5 - 10 ml/Kg.c

Reopolyglucin 7 - 10 ml/Kg.c

Hemodes 7 - 10 ml/Kg.c (solutie de complex poliglucidic)

Mentinerea normoglicemiei

Hipoglicemia si hiperglicemia par a avea efecte nocive asupra metabolismului cerebral₍₁₁₎.

De aceea, este sugerat ca glicemia trebuie sa fie mentinuta la valori normale (70-100 mg%) in cazul nou - nascutilor cu hipoxie la nastere₍₈₎.

4. Tratamentul convulsiilor

Convulsiile reprezinta descarcari electrice excesive, sincrone ale neuronilor de la nivelul sistemului nervos central₍₁₂₎.

Convulsiile apar in hipoxia - asfixia  perinatala in formele moderate si uneori in cele severe, aparitia lor precoce sau rezistenta la tratament fiind factori de prognostic prost₍₁₃₎.

Convulsiile determina o accelerare marcata a metabolismului cerebral, care poate duce in conditii de hipoxie la instalarea metabolismului anaerob si la agravarea leziunilor, hipoxemie si hipercapnie, si cresteri abrupte ale tensiunii arteriale₍₈₎.

Drogul de electie in tratamentul convulsiilor neonatale de natura hipoxic -ischemica  este fenobarbitalul i.v.

Doza de incarcare este de 20 mg/kg i.v.

In cazul in care se reuseste controlul convulsiilor, se administreaza o doza de intretinere de 4-5 mg/kg la 12 ore de la doza de incarcare₍₈₎.

In cazul in care nu se reuseste controlul convulsiilor, se poate continua administrarea de fenobarbital pana la o doza de incarcare de 40 mg/kg i.v.

In cazul in care convulsiile nu sunt controlate de fenobarbital, se poate apela la

midazolam 0,10-0,15 mg/kg/doza,

fenitoina 20 mg/Kgc, iv (pana la 35 mg/kg) ca doza de incarcare si doza de intretinere 2 - 5 mg/kgc/zi, in 4 prize (administrarea fenobarbiotalului si fenitoinei asigura controlul convulsiilor in 70% din cazuri)

depakine 30 - 50 mg/kg, rectal sau oral

diazepam 0,25 - 1mg iv sau rectal

lorazepam 0,05mg/Kg, iv

5. Neuroprotectie

Cerebrolisyn

Introducerea in fereastra terapeutica a Cerebrolisynului, o solutie de aminoacizi si molecule peptidice mici derivate din creier de porc si prelucrate enzimatic, reduce amploarea injuriei hipoxic - ischemice.

Cerebrolisynul traverseaza bariera hemato - encefalica si patrunde in neuroni crescand astfel abilitatea antioxidanta, stimuleaza neurotransmisia si refacerea neuronala post injurie.

Se administreaza  2ml in perfuzie endovenoasa cu Glucoza 5% 20ml o data pe zi timp de 10 - 14 zile.

De asemenea se mai administreaza vitaminoterapie:

- Vitamina E are proprietati antioxidante si poate actiona prin eliminarea radicalilor liberi, pentru a proteja celulele endoteliale ale matricei germinale de leziunea hipoxica. Dozele recomandate sunt de 20mg/zi, timp de 7 - 14 zile.

- Vitamina B₆,

- Vitamina C

- Cocarboxilaza 8 mg/Kg.c (enzima pt oxigenare)

- Etamsilatul actioneaza prin stabilizarea vaselor fragile din matricea germinala. De asemenea s-a demonstrat ca inhiba sinteza de prostaglandine si astfel scade fluxul sanguin cerebral bazal. Doza folosita este de 12,5mg/Kg/im la 6 ore timp de 3 pana la 7 zile.

Tanakan

Eficacitatea acestuia a fost dovedita in numeroase studii experimentale. Determina cresterea fluxului sanguin cerebral,  descreste presiunea intracraniana, influenteaza favorabil functiile motorii si actioneaza asupra zonelor psihoemotionale cerebrale, determina diminuarea tulburarilor viscerovegetative si vasculare.

Efecte adverse nu au fost observate in timpul administrarii.

Se administreaza < 5 Kg 2x0,2 ml,

> 5 kg 2x0,5 ml