Sarcina - clasificare

SARCINA - CLASIFICARE

Sarcina tubara

Localizarea ampulara. Exceptand cazurile foarte rare cand o sarcina ectopica situata ampular poate sa ajunga pana in trim.2 sau chiar pana la termen, celelalte au o evolutie scurta. Conflictul dintre cresterea oului si imposibilitatea trompei de al gazdui apare initial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), in care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evolutia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsulara), cu eliminarea oului in cavitatea peritoneala si formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneala (ruptura extracapsulara) urmata de inundatie peritoneala cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauza hemoragica. Daca oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecari spontane prin liza in timp al oului si repermeabilizarea in timp a trompei.

Ruptura survine de regula in localizarile ampulare intre saptamanile 8 si 12 iar cazurile in care continua sa se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen si la viabilitatea produsului de conceptie.

Localizarea istmica datorita inextensibilitatii analitica a trompei in aceasta regiune evolueaza frecvent spre ruptura extracapsulara cu intersectarea vaselor din arcada tubara si instalarea tabloului clinic dramatic al inundatiei peritoneale. Ruptura survine de obicei intre saptamanile 8 si 12.

Localizarea pavilionara predispune mai rar la ruptura tubara. Frecvent survine avortul tubar. In unele cazuri implantarea secundara a placentei in cavitatea tubara sau ovar duce la aparitia varietatilor de sarcina ectopice tubo-ovariana sau tubo-abdominala.

Localizarea interstitiala. Datorita faptului ca in aceasta situatie sarcina este inconjurata de tesut miometrial evolutia este mai lunga decat in celelalte localizari ruptura survenind de regula in lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneala, uterina mai rar in ligamentul larg, urmata de dilacerari ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortata in cavitatea uterina. Datorita vascularizatiei bogate din artera uterina si ovariana, rupturile din aceasta zona au caracter local (Mac Donald).

Sarcina cervicala

Dispozitia anatomica a colului uterin nu permite evolutia sarcinii decat in cazuri exceptionale in trim.I, II sau III. De regula accidentul hemoragic apare 8 - 10 saptamani ca urmare a rupturii in canalul cervical in interiorul vaginului sau in baza ligamentului larg cu aparitia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitatile coriale pot sa patrunda in baza ligamentului larg (I. Safta si colab.) iar alteori sarcina se poate opri in evolutie.

Sarcina abdominala

In cazuri exceptionale localizarile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen.

Din sarcinile ajunse pana la trim.II 50 evolueaza spre termen iar jumatate din ele cu feti vii, in majoritatea cazurilor cu malformatii sau cu potential scazut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplica in primul trim. ruptura in cavitatea peritoneala, in spatiul retroperitoneal sau in organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subtire, vezica, ficat sau splina. Oprita in evolutie se poate transforma uneori in "adipocere" sau lithopedion iar in caz de suprainfectie poate duce la abces peritoneal.

Sarcina ovariana

Sarcina ovariana ajunge foarte rar in trim.III, cand placenta evolueaza spre hil sau organele vecine. De regula survine ruptura intre 10 (M. Cernea) si 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigiditatii tesutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Exceptional se poate transforma in lithopedion (Giles si Lockier).

Sarcina combinata (dubla)

In caz de nidatie dubla intra si extrauterina sarcina tubara poate sa evolueze catre avort sau ruptura iar cea intrauterina spre avort, nastere prematura sau la termen.

In situatia nidatiei tubare bilaterale sarcinile evolueaza spre ruptura sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodata ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson).

SIMPTOMATOLOGIE

Nu exista semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopica dar anumite combinatii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triada: durere abdominala, sangerare vaginala, tulburari menstruale, trebuie considerate ca sarcina ectopica la infirmarea diagnosticului.

Sarcina tubara

Sarcina tubara nerupta (in evolutie). Amenoreea. Semn clasic, nu intotdeauna constant intalnit in 75 din cazuri. Sangerarea vaginala apare dupa cateva zile de intarziere si este adesea confundata cu menstruatia.

Sangerarea vaginala este de obicei redusa, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai rar sange cu caracter menstrual. Rareori se elimina spontan mulajul caducei uterine.

Tulburarile neurovegetative sunt estompate datorita implantarii anormale a oului.

Durerea are caracter de colica, de obicei in punct fix, predominant in fosele iliace.

Tensiunea arteriala si pulsul sunt nemodificate pana la aparitia accidentului hemoragic. Masurarea T.A. si a pulsului in pozitie sezanda si culcata poate evidentia existenta hipovolemiei inaintea aparitiei socului.

Tegumentul si mucoasele tradeaza o discreta anemie, confirmata de tabloul hematologic.

Palparea abdominala poate evidentia sensibilitate in fosa iliaca corespunzatoare localizarii sarcinii tubare.

Tactul vaginal arata modificarile uterine caracteristice starii de gestatie, importanta fiind neconcordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei. Laterouterin se constata o impastare dureroasa sau prezenta unei formatiuni tumorale de marime variata, de consistenta elastica, in tensiune, dureroasa, uneori pulsatila. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior, tipatul Douglasului" evidentiaza acumularea sangelui la acest nivel.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Temperatura de obicei normala sau usor ridicata peste 37 grade in sarcinile in evolutie, ca urmarea impregnarii progesteronice, reprezinta un element important in diagnosticul diferential cu procesele acute anexiale.

Leucocitoza este in majoritatea cazurilor normala, cresterea ei evidentiind organizarea unui hematocel si suprainfectarea acestuia.

Examene paraclinice. Punctia vaginala efectuata in fundul de sac Douglas poate extraje sange lacat, negricios si cu microcheaguri, dar poate sa ramana negativa daca accidentul hemoragic nu a avut loc. In acest caz se poate recurge la punctia directa in formatiunea latero - uterina sau in zona de maxima impastare anexiala. Uneori sangele poate sa fie rosu, incoagulabil (semn de sangerare recenta) sau poate sa se coaguleze in eprubeta (in sarcinile in evolutie), ceea ce impune examinarea pe lama pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10% cand sangele a fost extras dintr-un vas sangvin). Punctia pozitiva confirma diagnosticul, cea negativa nu il poate insa exclude.

Reactia de sarcina. Reactiile biologice de sarcina pot fi pozitive in jumatate din cazuri, slab pozitive sau negative in caz de ou mort. Dozarea imunologica a HG sau HCS poate fi utila in confirmarea existentei sarcinii fara sa precizeze insa sediul ei.

Chiuretajul biopsic evidentiaza modificarile deciduale ale mucoasei uterine iar in 50 din cazuri poate sa constate prezenta fenomenului Alias - Stella.

Histero - salpingografia poate sa constate cateve aspecte caracteristice sugestive de sarcina tubara:

absenta opacificarii trompei gravidei;

umplerea neregulata a trompei;

imaginea neuniforma sau in miez de paine;

imagine de paleta persistenta pe radiografii succesive;

umplerea partiala a trompei;

imaginea radiologica a oului;

imaginea de "mlastina" datorita patrunderii substantei radioopacee in interiorul oului.

Celioscopia sau culdoscopia ramane metoda de diagnostic cea mai precisa in cazurile dubioase, atunci cand elementele de diagnostic clinice si paraclinice sunt inconstante si necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabileste in majoritatea covarsitoare a cazurilor diagnosticul.

Ecografia. Utilizand ecografia in modul B se poate evidentia prezenta formatiunii extrauterine.

Diagnosticul devine pozitiv atunci cand sacul ovular si ecourile embrionare se situeaza in afara cavitatii uterine.

In absenta individualizarii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere in prezenta formatiunii laterouterine si a absentei ecourilor embrionare si a sacului ovular in cavitatea uterina.

Laparotomia exploratorie minima este utila in absenta celioscopiei.

Hematocelul. Este forma clinica cea mai frecventa a sarcinii tubare. Se formeaza ca urmare a unei sangerari unice (mai rar) sau repetate (fisura sau prin pavilion) in cavitatea peritoneala. Sangele se acumuleaza frecvent in Douglas mai rar latero sau anteuterin in jurul trompei bolnave, se coaguleaza formand o masa cu aspect pseudotumoral.

Simptomatologia functionala este asemanatoare celei din sarcina tubara nerupta dar mai accentuata. La aceasta se aduga o stare de oboseala persistenta si inexplicabila, bolnava este subfebrila sau chiar febrila (37,5 - 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbtiei sangelui, tulburari urinare (polakiurie, disurie) si de tranzit (constipatie cu sau fara tenesme) (Bronstein). Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociata sau nu cu lipotimie dupa care starea generala se amelioreaza, durerea diminua sau chiar dispare (Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia sufera lent din cauza acestuia (P. Sarbu).

Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discreta sensibilizare la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiza, uterul greu delimitabil sau impins sub peretele abdominal deasupra simfizei de o masa moale, uneori cu senzatie de zapada" cu limite imprecise care bombeaza prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal confirma prezenta masei tumorale precum si extinderea ei spre peretii excavatiei. Ecografia evidentiaza prezenta colectiei retrouterine "sonotransparente" iar punctia vaginala stabileste caracterul ei (sange lactat si cheaguri).

Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La palpare prezenta unei mase remitente intr-o fosa iliaca sau suprapubian care poate creste in dimensiune la examinari repetate. Tactul vaginal confirma prezenta masei tumorale, uterul este deplasat de partea opusa, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat in tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice in plus, iar punctia vaginala confirma diagnosticul.

Examene paraclinice: reactiile de sarcina sunt adesea negative.

-hematologic: anemie progresiva, bilirubina poate fi crescuta in hematocelele vechi, leucocitoza crescuta in suprainfectii, amilazemia poate fi crescuta, reticulocitoza uneori crescuta, hematina poate fi determinata spectrofotometric.

-urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezenta.

De mentionat ca acest bilant de laborator poate fi intalnit si in chistul ovarian torsionat.

Evolutia hematocelului se poate face in mai multe directii:

-organizare si rezorbtie lenta urmata de procese aderentiale (rar)

-continuarea sangerarii lente sau brutale cu aparitia inundatiei peritoneale

-suprainfectia sau aparitia tabloului clinic al unei colectii supurate, abdominale sau pelviene

-erodarea si deschiderea in intestinul subtire sau colon cu aparitia rectoragiilor (cazuri exceptionale).

Diagnostic diferential:

-hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterina fixa, fibron uterin posterior sau chist avarian inclavat in Douglas, endometiroza peritoneala

-hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evolutie pelvi-abdominala.

-hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian).

Inundatia peritoneala. Reprezinta posibilitatea evolutiva cea mai grava a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaza prognosticul vital din primele minute (Bronstein) si este incadrata printre urgentele absolute (abdomenul chirurgical acut) (P. Sarbu).

Poate sa survina:

-neasteptat, cand este vorba de o localizare istmica sau interstitiala necunoscuta;

-in perioada de urmarire clinica la o femeie suspectata de sarcina ectopica (ruptura tubara);

-agravand un hematocel (ruptura tubara sau avort tubar).

Forma tipica a inundatiei peritoneale apare brusc la o femeie in plina sanatate aparenta cu durere sincopala "in pumnal" in una din fosele iliace, urmata de lipotime si semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intensa, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiratie rapida si superficiala, transpiratii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. In inundatiile masive, in jurul ombilicului se poate observa aparitia unei zone de coloratie violacee (semnul Cullen). Anamneza de multe ori dificila in aceasta situatie poate preciza prezenta durerilor pelviene si a tulburarilor menstruale in ultima perioada de timp.

In prezenta triadei: durere sincopala semnele hemoragiei interne si "tipatul Douglasului", diagnosticul de inundatie peritoneala poate fi formulat (Bronstein).

Punctia vaginala confirma diagnosticul, extragand sange rosu proaspat, incoagulabil.

Forme rare de sarcina ectopica

Sarcina ovariana. Reprezinta o varietate surprinzatoare a nidatiei ectopice la nivelul ovarului si este rara ca un leu albastru. Frecventa este cuprinsa intre 0,5 (D. Alessandrescu) si 0,7 - 1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine.

Din punctul de vedere al clasificarii se imparte in: sarcina ovariana primitiva (nidatie intrafoliculara) si sarcina ovariana secundara extrafoliculara (superficiala, cu varietatile juxtafoliculara; intre folicul si capsula ovariana) sau suprafoliculara (pe suprafata interna a capsului ovariene).

Simptomatologia este comuna sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente in plus.

Diagnosticul diferential se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de Spielberg in 1978 (citat de O. Ungureanu):

-trompa omolaterala intacta si separata de ovar;

-chistul fetal sa ocupe pozitia normala a ovarului si sa fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian.

Sarcina abdominala. Apare ca urmare a nidatiei si dezvoltarii oului in cavitatea peritoneala. Frecventa ei este dependenta de incidenta sarcinii extrauterine in general reprezentand 0,5 - 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu).

Oul se dezvolta in cavitatea peritoneala fara limite precise iar conditiile de dezvoltare a fatului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splina. Fatul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat si in majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). Dupa moartea fatului au loc modificari anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufera procese de senescenta si rezorbtie, iar fatul poate fi expulzat in organele cavitare (vezica, rect) sau sa sufere procese de mumificare cu transformarea in "adipocere".

Siptomatologia este neclara si frusta, cele mai multe cazuri evolueaza retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale ramanand de multe ori o surpriza intraoperatorie.

Anamneza atenta sugereaza uneori posibilitatea unui avort sau ruptura tubara. Evolutia este in cele mai multe cazuri dureroasa, complicata cu simptomatologie gastrointestinala neobisnuita (constipatie, diaree, flatulenta, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). In ultimul trimestru miscarile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaza cu usurinta sub peretele abdominal.

Pozitia fatului este frecvent anormala (oblica, transversala) iar prezenta sus situata, neacomodata la stramtoarea superioara. Tactul vaginal evidentiaza colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient inmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat in functie de pozitia prezentatiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestational, iar prezentatia poate uneori fi identificata in afara acestuia.

Examenul radiologic:

-radiografia pe gol - prezentatia inalta deasupra spinelor sciatice.

-H.S.G. - prezenta fatului in afara cavitatii uterine.

-amniografia - situarea sacului amniotic in cavitatea peritoneala fara legatura cu cea uterina.

-arteriografia - situarea anormala a placentei si uterului.

-histerometria - arata marimi variabile ale cavitatii uterine, neconcordante cu cele ale sacului gestational.

-ecografia - nu este totdeauna concludenta in diagnosticul sarcinii abdominale.

-scintigrafia placentara - poate fi uneori utila dar de multe ori placenta poate fi localizata in zone comune si sarcinii intrauterine.

Tratamentul. Datorita accidentelor hemoragice si infectioase sarcina abdominala trebuie rezovata chirurgical.

Sarcina cervicala. Este reprezentata de nidarea si dezvoltarea oului in canalul cervical, in afara orificiului intern. Atunci cand sarcina se implateaza la orificiul intern, placentatia are loc in regiunea cervico - istmica, dand nastere varietatii cu acelasi nume.

Frecventa este variabila in functie de diversi autori, cuprinsa intre 1/1000 sarcini (Japonia), 1/16000 - 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald - S.U.A.) si 1/16000 (Dehalleux).

Fiziopatologie. Odata oul implantat, trofoblastul traverseaza cu usurinta mucoasa endocolului, iar prelungirile acestuia patrund in grosimea peretelui cervical dilacerandu-l. Odata cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, sarac in fibre musculare, se destinde progresiv si cedeaza, datorita proceselor de dare si/sau infarctizare. Ruptura poate sa survina in regiunea intravaginala sau supravaginala (cavitatea peritoneala, ligamentul larg). Uneori placenta poate sa patrunda prin grosimea peretelui cervical, inserandu-se in baza ligamentului larg.

Evolutia sarcinii are loc de obicei in primele 2 - 3 luni, complicatia hemoragica grava fiind modalitatea cea mai frecventa.

Mortalitatea se mentine inca foarte ridicata (40 - 60%) datorita hemoragiei brutale si abundente ce insoteste de obicei sarcina cervicala.

Simptomatologie - diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorita nidatiei si dezvoltarii anormale a oului. Sangerarea vaginala sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, neansotite de durere, sunt semnele cel mai frecvent intalnite. Colul uterin are volumul marit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizatie accentuata iar orificiul extern este de obicei intredeschis.

La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic "de butoias", corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidra.

Diagnosticul diferential se face cu avortul in doi timpi. Dikman stabileste urmatoarele criterii diagnostice:

-corpul uterin este mai mare in avortul in doi timpi decat in sarcina cervicala.

-in avortul in doi timpi sunt deschise atat orificiul intern cat si cel extern al colului, in timp ce in sarcina cervicala, orificiul intern este inchis.

-in avortul in doi timpi resturile ovulare sunt prezentate atat in col cat si in cavitatea uterina.

-in trimestrul II, III diagnosticul diferential se face cu placenta praevia centrala (V. Pop, T. Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar in sarcina cervicala (D. Alessandrescu).

Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabileste in 1991 criteriile de diagnostic pentru sarcina cervicala:

-prezenta glandelor cervicale in zona opusa locului de implantare a placentei;

-placenta interna adera la peretele cervical;

-situarea totala sau partiala sub locul de patrundere a arterelor uterine sau sub repliul peritoneal anterior si posterior;

-absenta elementelor fetale in cavitatea uterina.

Tratament. In sarcinile oprite in evolutie, se poate incerca evacuarea acestora prin chiuretaj digital sau chiuretaj bland, urmat de tamponament strans.

In majoritatea cazurilor histerectomia totala cu conservarea anexelor ramane solutia cea mai sigura pentru salvarea vietii bolnavelor (P. Sarbu).