Sarcina cervicala - incidenta si Tratament cu Cateterul Foley

Definitie.

Implantarea produsului de conceptie la nivelul canalului endocervical poarta numele de sarcina cervicala. Sir Everard Home a semnalat pentru prima data un asemenea caz in 1817, iar Rokitanski a utilizat pentru prima data termenul de sarcina cervicala in 1860. Grefarea si evolutia oului intre cele doua orificii ale canalului cervical defineste sarcina cervicala propriu-zisa, in timp ce nidarea in jurul orificiului intern si dezvoltarea oului in regiunea cervico-istmica, defineste sarcina cervico-istmica.

Incidenta

In trecut, sarcina cervicala era o forma rara de sarcina ectopica. Dees in 1966 estimeaza incidenta ei la 1/18000 sarcini. Williams si colaboratorii considera ca frecventa de aparitie a acestei ectopii este chiar una mica, insa incidenta pare sa creasca datorita formelor mai noi de reproducere artificiala, dar mai ales dupa fertilizarea in vitro si transfer embrionar (Bayoin si asociatii - 1986). Dupa Willson, incidenta acestora este doar de 1 la 15000 sau 1 la 16000 de sarcini, un procent de 1%. Conform observatiilor facute de Shinagarva si Nagyarva, incidenta acestei ectopii ar fi mai crescuta, ei considerand ca aceasta localizare ocupa locul doi dupa cea tubara.

Etiopatogenie

Frecventa sarcinii cervicale variaza in functie de regiunile geografice, implicand factori constitutionali, etiologici, insuficient elucidati.

Cauzele producerii pot fi impartite astfel:

cauze materne: 

antecedente obstetrico-ginecologice (multiparitate, rupturi de col si uter, chiuretaje)

anomalii ale procesului de diferentiere celulara, cu implicatii morfofunctionale la nivelul endometrului, endocolului, miometrului, tesutului conjunctiv-vascular

cauze infectioase (infectii bacteriene si virale nespecifice, TBC, infectii gonococice

tumori

cauze iatrogene

cauze generate de ordinea neuro-endocrina-metabolice ca disfunctii hormonale centrale hipotalamo-hipofizare si periferice estrogeno-progesteronice

tulburari neurovegetative si metabolice

2. cauze trofoblastice de factura intrinseca, genetica, enzimatica, imunologica cu repercusiuni asupra receptivitatii si agresivitatii elementelor componente ale acestuia.

3. cauze ovulare ce tin de fondul potoplasmatic ovular, genetic, imunologic, enzimatic, ce determina caracterile imediate ale acestuia

Acesti factori determina sau influenteaza anomalii in procesele de fecundatie, migratie, ovoimplantatie si evolutie a oului, varietati topografice cervicale, fiind consecinta actiunilor sinergice. Au fost raportate si sarcini heterotopice cervicale. Bayati si asociatii in 1989 raporteaza aparitia lor cu o frecventa crescuta, dupa fertilizarea in vitro si transfer transcervical a 6 embrioni.

S-au evidentiat ecografic doi saci ovulari, unul intrauterin iar altul cu localizare cervicala.

Aspecte clinice evolutive

Simptomatologia sarcinii cervicale  se datoreaza eroziunii peretelui cervical de catre trofoblast si dezvoltarii oului la acest nivel. Durata sarcinii si in final capacitatea ei de a creste e dependenta de locul implantarii embrionare. Localizarea situata cel mai sus in canalul cervical, are capacitatea de dezvoltare cea mai mare si probabilitatea cea mai mare de sangerare. In mod normal, primul semn ce apare si cel mai caracteristic este o sangerare nedureroasa consecutiva nidatiei. Odata cu evolutia sarcinii se produce o distensie a peretelui cervical subtire, putand fi evidentiat orificiul extern partial dilatat. Deasupra tumorii cervicale, poate fi palpat fundul uterin usor marit.

De asemeni, Gallbe si colaboratorii in 1975 au raportat 2 cazuri ce prezentau febra inalta care eronat a fost atribuita unei sarcini intrauterine infectata. Ca evolutie, sarcina cervicala rar depaseste 20 de saptamani si frecvent este rezolvata chirurgical datorita hemoragiei.

Sarcina cervicala poate lua 3 directii evolutive cu simptomatologie caracteristica:

Sarcina cervicala cu evolutie temporala in primul trimestru de sarcina. Este cea mai frecventa, femeia poate prezenta amenoree, tulburari neurovegetative, greturi, varsaturi, metroragii. Metroragiile sunt moderate, nedureroase, apar spontan ca rezultat al distrugerii peretelui cervical si traduc iminenta de avort cervical. Pot sa apara insa si provocate de traumatisme usoare sau chiuretaj si devin deseori grave si greu de stapanit. La examenul cu valve, colul este hipertrofiat, edematiat violaceu, cu orificiul extern intredeschis. Tuseul vaginal arata un col inmuiat, hipertrofiat, ca un butoias, orificiul extern permite trecerea indexului, endocervixul este crateriform, friabil, se pot observa fragmente ovulare sangerande. Orificiul intern este inchis sau uneori prin el se poate intra in cavitatea uterina. Uterul este mic de volum, de consistenta mai ferma. Aceasta forma se intrerupe in primele luni, putand sa apara complicatii ca:

avortul (in caz de decolare placentara)

Eseu: Amino-acizi, proteine, monozaharide si viata - glicocolul, alanina, leucina Proiect: Cinci pasi pina la silueta

ruptura de col (in caz de dilacerare avansata)

In ambele cazuri apar hemoragii grave, precum si infectii grefate ulterior.

Sarcina cervicala oprita in evolutie. Simptomatologia este stearsa datorita opririi evolutiei gestatiei. Semnele functionale de sarcina dispar datorita scaderii activitatii placentare. Colul isi micsoreaza volumul si capata o consistenta speciala ca "de vata". Se pot produce sangerari in cantitate mica, cu sange modificat, rosu inchis spre negru

Sarcina cervicala cu evolutie in trimestrul III apare cel mai rara. Witting a descris 4 cazuri de sarcina cervicala evoluata pana in luna a VI-a, insa aceasta ectopie depaseste rar 3-4 luni. Evolutia pana la termen este exceptionala. Simptomatologia este asemanatoare celorlalte forme.

Investigatii paraclinice

Ecografia abdominala, precum si cea cu sonda endovaginala pot confirma o suspiciune de sarcina cervicala. Un diagnostic pozitiv este foarte probabil prin evidentierea unui uter gol si o tumora "umpland" canalul cervical.

Daca mai exista vreun dubiu asupra diagnosticului se poate folosi RM-ul care confirma cel mai adesea diagnosticul (Rafal si colaboratorii in 1990).

Hemoleucograma poate evidentia o anemie aparuta in urma unor sangerari mici sau moderate.

Examenul histopatologic obtinut in urma biopsiei pune diagnosticul.

Anatomie patologica

Zona cervicala prin particularitatile ei ultrastructurale si functionale nu este adaptata grefarii si evolutiei ulterioare a oului. Astfel, mucoasa endovaginala formata dintr-un singur strat de celule mucipare nu se poate transforma deciduiform, iar trofoblastul va patrunde printre celulele acestui strat, distrugandu-l. Musculatura redusa a colului este insuficienta dezvoltarii ulterioare a trofoblastului, iar vilozitatile coriale vor disocia fasciculele musculare patrunzand printre ele (placentatie constanta de tip Accuretic), se produc lezari vasculare intinse cu hemoragii grave.

Macroscopie - cavitatea cervicala apare mult mai dilatata, prelungita spre parametru, violacee, orificiul extern intredeschis, colul este inmuiat si se poate descoperi tumora.

Microscopie - celule trofoblastice, vilozitati coriale si infiltratele hemoragice disociaza arhitectura cervicala.

Fibrele musculare dupa unii autori sunt modificate si anume: hipertrofiate, hiperplaziate, edematiate si dilacerate de trofoblast prin actiunea invaziva a acestuia in peretele cervical.

Diagnostic pozitiv se poate pune pe baza tabloului clinic, a reactiilor pozitive de sarcina (biologice, imunologice), pe baza interventiilor paraclinice, mai ales RM si chiuretajul biopsic, caruia ii urmeaza examenul histopatologic.

Din punct de vedere histopatologic, Rubin a stabilit patru criterii diagnostice de certitudine pentru a confirma o sarcina cervicala de primtrimestru, necomplicata. Acestea sunt:

prezenta glandelor cervicale in zona de insertie placentara

existenta vilozitatilor coriale in arhitectura colului

localizarea placentei, total sau partial dedesubturile pliurilor peritoneale anterior si posterior

Diagnosticul pozitiv este indicat sa fie precizat inainte de aparitia complicatiilor grave mai ales a hemoragiilor.

Forma complicata a sarcinilor cervicale se diagnosticheaza pe baza semnelor locale, uneori semnificative si prin diagnostic diferential cu alte afectiuni ce au tablou clinic asemanator.

Sangerarea este un simptom patognomonic pentru aceasta afectiune. Criteriile specifice de diagnostic a sarcinii cervicale au fost stabilite de Paalman si McElin in 1959:

sangerarile uterine, fara crampe dupa o perioada de amenoree

un col moale disproportional marit

orificiul intern cervical este inchis

Diagnostic diferential

Sarcina cervicala trebuie diferentiata de o malignitate cervicala, deoarece colul este moale si friabil. Alte localizari ectopice ale gestatiei

Local, in sarcina cervical apar modificari morfologice ale colului, durerea este prezenta constant, iar metroragiile sunt mai mici.

Marirea uterului si calitatea metroragiilor diferentiaza acest tip de implantatie ectopica, de mola si avortul molar. Un avort uterin incomplet este o alta confuzie posibila, dar uterul este marit de volum, sensibil, inmuiat.

Sarcina pseudocervicala reprezinta de fapt un avort uterin, in care oul ajuns la nivelul endocolului este luat drept o sarcina cervicala. In aceasta situatie, uterul este marit de volum, orificiul intern este deschis iar in chiuretajul uterin se obtin resturi ovulare. Pentru sarcina cervicala cu evolutie in trimestrul III, diagnosticul cervical se face cu placenta praevia centrala, unde uterul este marit de volum, fiind cu mult mai mare decat segmentul inferior si colul la un loc.

Tratament

In trecut histerectomia era deseori singura optiune valabila datorita metroragiilor abundente ce acompaniaza incercarea de rezolvare chirurgicala a sarcinii chirurgicale. Chiar in efectuarea histerectomiei, hemoragia este masiva si afectarea tractului urinar frecventa, datorita formei de butoias largita al colului.

Cerclajul

Berwstein si asociatii in 1981 au realizat cu succes doua cazuri prin plasarea unei legaturi stranse de matase in jurul colului, similar cu cerclajul McDonald. Eficienta tehnicii a fost confirmata de Bachus si colaboratorii in 1990 si se foloseste cerclajul Shirodkar, iar injectarea locala de vasopresoare a fost recomandata de Horton si Gore in 1988, sa se efectueze inainte de evacuarea produsului de conceptie.

Cateterul Foley

Noland si asociatii in 1989 si Thomas si colaboratorii in 1991 recomanda plasamentul suturilor hemostatice cervicale "la ora si noua". Se recomanda efectuarea chiuretajului prin aspiratie, urmat imediat de insertia cateterului Foley in canalul cervical. Cateterul este umflat si vaginul este legat strans cu tifon pentru a preveni sangerarea. Cateterul cu aspiratie trebuie lasat deasupra legaturii vaginale sa asigure un drenaj adecvat si sa poata monitoriza pierderea de sange.

Embolizarea arterei uterine

Lobel si colegii in 1990 si Simon si colegeii in 1991 au raportat un remarcabil succes al rezolvarii hemoragiilor folosind embolizarea selectiva a arterei uterine, preoperator utilizand Gel Foam. In ciuda acestei precautii, Simon si colaboratorii au avut un caz de hemoragie masiva postchiuretaj, care a necesitat un cateter Foley intracervical si ligatura vaginala.

Pliskow si colegii in 1991 au fost nevoiti sa faca laparotomie postchiuretaj, pentru a rezolva o rupere uterina joasa, aparuta in timpul chiuretajului.

Astazi aceasta tehnica este folosita deoarece  este o una non-chirurgicala, minim invaziva, conservatoare, facand posibila recuperarea completa a capacitatii reproductive. Interventia se realizeaza intr-un laborator de angiografie, dotat cu un aparat - angiograf - ce vizualizeaza vasele de sange. Pornind de la tehnica embolizarii fibroamelor uterine, larg raspandita la nivel mondial, s-a ajuns la aplicarea acesteia in cazul sarcinilor ectopice. Principiul metodei consta in oprirea alimentarii cu sange a sarcinii (ce se hraneste de regula din artera uterina), prin injectarea la acest nivel a unui material care sa ocluzioneze mecanic vasele de sange de la nivelul acesteia. Dupa ce sarcina este oprita in evolutie (de cele mai multe ori), organismul contribuie la eliminarea ei, astfel consevandu-se viabilitatea trompei. La nevoie se poate interveni chirurgical fara a exista riscul unei hemoragii masive.

Interventia incepe cu o anestezie locala cu xilina la nivelul unei artere de calibru mare (ex.:artera femurala), urmata de punctia arterei si montarea unei teci arteriale (procedura minim invaziva prin care se introduce in artera un dispozitiv de plastic cu diametrul de numai 2 mm). In continuare medicul radiolog interventionist introduce prin teaca un cateter (tub subtire de plastic) si sub control radiologic, folosind si substanta de contrast iodata, ghideaza acest cateter prin vasele de sange pana la nivelul arterei uterine. Odata corect pozitionat, prin acest cateter se introduc materialul de embolizare, biocompatibil, care astupa vasele de sange ce alimenteaza sarcina. La sfarsitul interventiei se scoate cateterul si teaca arteriala si se realizeaza hemostaza la locul de punctie, dupa care se face un pansament compresiv. Interventia dureaza in jur de 30 de minute. La injectarea de substanta de contrast apare o senzatie de caldura in abdomen care dureaza foarte putin (5 secunde). Dupa embolizare pot aparea dureri de intensitate mica sau medie, timp de maxim cateva ore, ce se trateaza cu medicatie analgezica corespunzatoare.

Imagine nr. Imaginile ilustreaza tehnica embolizarii arterei uterine prin abordul femural

Nu intotdeauna tratamentul prin embolizare da rezultatele asteptate, de cele mai multe ori datorita unor particularitati de vascularizare a sarcinii (din artera ovariana). In aceste cazuri, daca sarcina continua sa se dezvolte, se ajunge in final la interventia chirurgicala.

Tratament medical

Datorita riscurilor unei hemoragii necontrolabile, tratamentul nechirurgical folosind Metotrexat si alte medicamente, a fost propus spre a fi utilizat.

Astazi terapia medicamentoasa constituie prima linie a schemei de tratament, iar tehnicile chirurgicale sunt in general folosite numai cand chimioterapia esueaza sau in conditii de urgenta, cand o femeie nediagnosticata prezinta hemoragii acute ce ameninta viata (Wolcott si colaboratorii in 1988).

Terapia cu Metotrexat. Anticancerosul Metotrexat a fost utilizat cu succes pentru a trata o sarcina cervicala. El a fost injectat direct in sacul ovular cu sau fara clorura de potasiu pentru a determina moartea fatului.

S-a administrat o singura doza in cantitate mare de acid folinic, dar se poate utiliza si pe o perioada prelungita in doze mici. S-au folosit si variante combinate, de obicei intraamniotical, dupa esecul terapiei sistemice (Kaplan si asociatii in 1990). Sarcinile avansate mai mari de 6 saptamani in general necesita inducerea mortii fetale (obisnuit cu clorura de potasiu) sau o doza crescuta de Metotrexat, precum si terapie prelungita cu Metotrexat.

Chimioterapia combinata. Bakri si Badawem in 1990 au obtinut succese folosind chimioterapia combinata cu Metotrexat, actinomicina D si ciclofosfamida. Este utila mai ales in timpul gestatiei precoce, dar se poate folosi si in sarcinile mai avansate ca varsta.

Etoposide. Acest agent terapeutic este un derivat semisintetic podophylotoxin ce inhiba ciclul celular prin inhibarea ADN-sintezei (Sinkule in 1984). A fost utilizat pentru tratarea afectarii trofoblastice gestationale (Wong si colegii in 1986) si Segna si colegii in 1990 au tratat cu succes o sarcina cervicala de 6 saptamani cu acest agent. Tratamentul consta in doze orale de 200 mg/m² administrate de 3 ori pe zi timp de 5 zile. Poate fi folosit si in ambulatoriu. Efectele adverse majore includ medulosupresie, anemie moderata reversibila, alopecie reversibila ce apare dupa 2-3 cure si greata moderata (Wong si asociatii in 1986). O sarcina cervicala oprita in evolutie se poate indeparta printr-un chiuretaj digital bland, cu evacuarea continutului si masajul endocolului, insotita de tamponament strans vaginal.

Prognostic

In urma sarcinii cervicale mortalitatea este crescuta (60% dupa Brindeau, 50% dupa Icoblev si 25% dupa Rist).