Rupturi esofagiene

RUPTURI ESOFAGIENE

ETIOLOGIE

Ruptura esofagiana poate apare in urmatoarele situatii:

- traumatisme externe;

- iatrogene, prin instrumentare esofagiana sau interventii chirurgicale pe esofag sau structurile vecine;

- ruptura esofagiana spontana (Boerhaave), prin cresterea presiunii intraesofagiene in urma efortului de voma;

- ruptura pe esofag patologic: esofagita, ulcer esofagian, neoplasm esofagian.

INCIDENTA

Cea mai frecventa cauza a leziunilor esofagiene este cea iatrogena, prin manevre in-strumentale intralumenale (reprezinta circa 1/2 din totalul leziunilor); traumatismele externe reprezinta 1/3 din leziuni, iar restul sunt rupturi spontane ale esofagului.

Dintre procedurile instrumentale, cel mai frecvent implicata este endoscopia digestiva superioara: in timp ce endoscopia diagnostica este urmata de perforatii esofagiene in numai 30 de cazuri din 100.000 de explorari, in cazul procedurilor terapeutice frec-venta perforatiilor creste (pentru dilatatii esofagiene → 1%, pentru terapia laser, foto-dinamica si scleroterapie variceala → cca 5%, pentru plasare de proteze esofagiene → 5-25 %).

PATOGENIE

Din cauza lipsei de seroasa, esofagul este mai predispus rupturii sau perforatiei in cazul traumatizarii. Lezarea peretelui esofagian pe intreaga sa grosime permite conti-nutului sau normal sau patologic (saliva, continut gastric sau intestinal refluat) sa patrunda in mediastin, producand mediastinita necrozanta si emfizem mediastinal. Afectarea pleurei parietale determina hidropneumotorax. In functie de localizarea le-ziunii si de gradul de contaminare a plagii, in cateva ore apare mediastinita septica, cu determinari septice generale si evolutie rapida spre exitus.

Localizarea leziunilor este variabila, in functie de agentul traumatizant: perforatia in-strumentala este mai frecventa la nivelul esofaringelui sau esofagului distal, de obicei pe partea stanga; ruptura spontana apare supradiafragmatic, pe peretele posterior al esofagului.

CLINIC

Circumstante de aparitie:

- ruptura spontana apare dupa ingestie alimentara si alcoolica excesiva, cand, dupa un efort violent de varsatura, bolnavul constata aparitia brusca a unei dureri intense to-racice si a emfizemului subcutanat (triada Mackler);

- rupturile iatrogene apar in cursul manevrelor instrumentale pe esofag sau organele vecine.

Simptomatologie:

- dureri retroxifoidiene sau epigastrice, accentuate de deglutitie, rareori cu iradiere dorsala sau in umar;

- varsaturi;

- emfizem subcutanat;

- dispnee;

- hematemeza;

- febra.

Perforatia instrumentala, in cazul in care este mica, poate fi lipsita de simptomatolo-gie imediata, putand fi ignorata de medic, iar evolutia sa fie fara complicatii severe.

Examen obiectiv:

- stare generala alterata;

- febra de tip septic;

- tahicardie

- dispnee cu tahipnee;

- cianoza;

- contractura musculara abdominala;

- hidro-pneumotorax;

- tamponada pericardica;

- stare de soc.

PARACLINIC

Examen radiologic

Analiza: Elixirul cristalin din Sare Analiza: Identificarea peroxidazei

a) Radiografie simpla toracica si abdominala

superioara, in incidenta postero-anterioara

si laterala → poate releva existenta de:

- hidrotorax, pneumotorax sau hidro-pneumo-

torax (mai frecvent pe stanga),

- pneumo-mediastin,

- emfizem subcutanat,

- emfizem mediastinal,

- largire a mediastinului fara emfizem,

- pneumo-peritoneu.

b) Tranzit esofagian cu substanta de contrast

hidrosolubila (gatrografin, etc.) → eviden-

tiaza extravazarea substantei de contrast in

mediastin, indicand sediul si marimea rup-

turii. In caz de rezultat negativ, la pacienti

cu simptomatologie sugestiva de ruptura

esofagiana, se poate administra substanta

de contrast baritata, care poate evidentia

leziuni nedepistate cu substanta de con-

trast hidrosolubila.

Tomografie computerizata (CT-scan) se practica daca tranzitul esofagian nu a pu-tut fi efectuat sau nu a evidentiat leziunea → pot fi evidentiate urmatoarele aspecte:

- prezenta a aerului in mediastin,

- abcese mediastinale sau pleurale,

- colectii lichidiene mediastinale comunicante cu esofagul.

Endoscopie digestiva superioara nu este indicata in rupturile esofagiene.

Toracenteza: se practica in cazurile cu revarsat pleural → poate evidentia:

- pH acid,

- amilaza salivara crescuta,

- lichid purulent fetid,

- prezenta a resturilor alimentare in lichidul pleural.

EVOLUTIE

Este letala in lipsa tratamentului; sub tratament, mortalitatea generala este de 15-30%, cu variatii dependente de etiologie (20-60% in ruptura spontana, 5-25% in ruptura ia-trogena); mortalitate mai mare in cazul intarzierii aplicarii tratamentului, asocierii de rupturi in portiunea toracica si abdominala, producerii de ruptura pe esofag patologic.

Complicatii:

- mediastinita;

- abcese intratoracice;

- hidro- si/sau pneumotorax;

- fistule esofagine in organele vecine: bronhii, trahee, pleura, pericard, peritoneu;

- bronho-pneumonie;

- insuficienta respiratorie;

- sepsis;

- soc.

TRATAMENT

1. Tratament medical:

Principii generale:

- internare in Sectia de Terapie Intensiva [ICU = intensive care unit];

- nutritie si hidratare strict pe cale parenterala;

- instituire de aspiratie nazo-gastrica;

- evaluare lezionala si a starii generale a pacientului.

Administrare de:

- antibioticoterapie cu spectru larg (pentru gram pozitivi, negativi si anaerobi): initial empirica, apoi tintita in functie de hemocultura;

- analgezice opioide.

Tratament conservator → se incearca in urmatoarele situatii:

- leziuni mici, diagnosticate precoce;

- leziuni iatrogene (frecvent endoscopice);

- absenta a semnelor clinice de infectie;

- perforatie cloazonata in mediastin sau pleura;

- drenaj al colectiei rezultate in urma perforatiei inapoi in esofag.

Evaluarea pacientului este repetata periodic pentru a surprinde momentul indicatiei chirurgicale (urmarire a semnelor de sepsis, insuficienta respiratorie, soc) → aparitia lor impune efectuarea unui tranzit eso-gastric hidrosolubil si a unui examen CT-scan (identificarea extravazarii lichidiene, respectiv a abceselor, impune tratamentul chi-rurgical).

In cazul evolutiei favorabile, se indica tranzit eso-gastric hidrosolubil periodic pentru a urmari cicatrizarea plagii esofagiene, care permite reluarea alimentatiei orale.

2. Tratament chirurgical:

Indicatiile tratamentului chirurgical:

- stare generala alterata cu sepsis;

- insuficienta respiratorie;

- stare de soc;

- contaminare mediastinala sau pleurala;

- perforatie pleurala sau peritoneala;

- pneumotorax;

- perforatie pe esofag patologic non-malign.

Tratament chirurgical precoce → recomandat in cazul prezentei de:

- dureri persistente care necesita analgezice opioide repetat;

- febra, leucocitoza;

- retentie a bariului in mediastin dupa tranzitul eso-gastric;

in restul situatiilor, se intervine chirurgical dupa incercarea tratamentului conservator.

Tehnici chirurgicale utilizate:

drenaj al colectiilor periesofagiene;

reparare a defectului esofagian prin:

- sutura simpla,

- lambou (gastric, pleural, diafragmatic, pleural, epiploic, muscular),

- patch (gastric, muscular),

insotita de drenaj;

diversie esofagiana, insotita de drenaj;

rezectie esofagiana, urmata de reconstructie esofagiana ulterioara.