Osteoporoza la nivelul maxilarelor

In unele lucrari de implantologie, precum "Tratat de implantologie", N. Ganuta (49) sau "Curs practic de implantologie orala" (Sarbu) (6), osteoporoza nu este mentionata. In "Atlas of oral implantology", Cranin (5), osteoporoza generalizata secundara este mentionata ca o contraindicatie absoluta pentru inserarea implantelor dentare din cauza pierderii importante de masa si volum osos care produce rarefierea osului trabecular, subtierea corticalelor si neintegrarea implantelor endoosoase. Din aceste considerente autorul (5) recomanda evaluarea osteoporozei, in cazul pacientilor candidati la implante endoosoase, folosind ca metoda osteodensitometria (Dual photon absortiometry).

Caranza (7) considera ca osteoporoza este o contraindicatie relativa pentru inserarea implantelor, autorul prezentand argumente pro si contra demne de retinut. Astfel, premisa ca implantele nu se vor integra in mod corespunzator la pacientii cu osteoporoza este pusa in mod rezonabil, deoarece osteointegrarea depinde de formarea (proliferarea) osului adiacent suprafetei implantare, iar rata succesului este mai mare in cazul osului mai dens si, respectiv, mai scazuta, la nivelul osului spongios, rarefiat, de slaba calitate. Pe de alta parte nu exista dovezi clare ale insuccesului implantelor la pacientii cu osteoporoza, problema continuand sa fie dezbatuta. Astfel, o parte din implantologi au aratat ca exista succese ale tratamentului cu implante in osteoporoza, fiind necesara doar o perioada mai lunga de integrare osoasa, pana la incarcarea lor protetica. Pe de alta parte exista dovezi care arata ca implantele inserate in augmentarile osoase din liftingul de sinus la pacientii cu osteoporoza au avut o rata mai mica de succes (7).

Prezenta osteoporozei postmenopauza care afecteaza 1/3 din femeile de peste 60 de ani este considerata un factor de agravare si pentru boala parodontala, datorita unui nivel scazut de estrogen. Asocierea fumatului si a altor toxice (cafea, alcool, etc) scade nivelul de estrogen, accentueaza modificarile osoase osteoporotice si modifica totodata raspunsul la tratamentul instituit (50).

Scaderea masei osoase si a formarii de os este asociata cu o vascularizatie insuficienta, inadecvata. Pe de alta parte, la pacientii de peste 50 de ani activitatea osteogenica este scazuta. De aceea adoptarea unei atitudini operatorii adecvate este cu atat mai importanta (51).

Pentru accelerarea osteointegrarii implantelor la pacientul osteoporotic unii autori recomanda folosirea plasmei bogate in plachete (52) si folosirea frezajului fara racire (53). O singura aplicare a plasmei bogate in factori de crestere inainte de inserarea implantelor poate fi suficienta pentru a creste procentajul suprafetei de contact in osul cortical, (54) o serie de autori (55) raportand beneficii substantiale dupa aplicarea plasmei bogate in factori de crestere.

Metode diferite de diagnosticare a osteoporozei la nivelul maxilarelor

Osteoporoza este o pierdere a masei osoase si a densitatii osoase in toate oasele corpului inclusiv in maxilare (33). Continutul mineral al mandibulei este redus la pacientii cu fracturi osteoporotice (34) astfel incat densitatea minerala osoasa a osului mandibular este corelata cu osteoporoza, adica cu o densitate minerala osoasa scheletala redusa (35, 36), chiar daca corespondenta dintre valorile densitatii minerale osoase la diferite niveluri ale scheletului este redusa (37). Densitatea mandibulei (masurata cu DEXA) este de asemenea corelata cu densitatea minerala osoasa scheletala (38). Folosind densitometria, cei mai multi cercetatori (39, 40, 41), cu exceptia unora (42), au constatat ca densitatea optica radiologica a mandibulei este crescuta la pacientii cu osteoporoza si este corelata cu densitatea minerala osoasa vertebrala. Acest fapt se constata analizand femei osteoporotice si comparandu-le cu femeile din grupul de control neosteoporotice, precum si cu femeile cu antecedente de fractura vertebrala (43). Reducerea densitatii osului alveolar la nivelul corticalei si subcorticalei a fost corelata cu osteoporoza, lucru evidentiat in studii longitudinale (44, 45, 46) si ca atare aceste evidente indica reducerea masei osoase la nivelul maxilarelor subiectilor cu osteoporoza (47, 48).

Majoritatea studiilor raportate sunt studii incrucisate folosind diferite metode si populatii pentru estimarea densitatii minerale osoase. Kribbs este primul care a facut legatura dintre calciul total exprimat prin analiza activarii neutronilor si femeile osteoporotice. El a gasit o legatura cu densitatea mandibulara prin masurarea ei cantitativa pe radiografii intraorale. Prin compararea a 85 femei osteoporotice cu 27 femei sanatoase s-a constatat ca grupul osteoporotic avea:

o masa osoasa redusa;

densitatea redusa;

cortex scazut la nivelul gonionului;

un procent mai mare de edentatii decat grupul neosteoporotic.

Nu s-au constatat diferente in masuratorile clinice ale parodontiului intre grupul osteoporotic si cel neosteoporotic.

Un studiu al analizelor morfometrice incrucisate ale osului in vitro a aratat ca structura osului maxilar dentat, la indivizi in varsta, este caracterizat de lamele corticale osoase relativ poroase, cu o spongifiere endostala, ca si in alte oase si ca aceste modificari ale corticalei osoase legate de varsta tind sa fie mai marcate la femei, decat la barbati. Cu toate ca variatiile interindividuale si regionale in cantitatea osului cortical in maxilare este mascata de variatiile legate de sex si varsta, scaderea masei osului cortical a fost demonstrata si in alte parti cu os cortical de la nivelul scheletului (56).

Cercetarea si diagnosticul osteoporozei la maxilare in vivo necesita o estimare adecvata si specific locala a modificarilor continutului mineral osos si elaborarea unui set de valori normale de referinta, la fel ca in restul scheletului (57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66). Corelatia dintre continutul mineral osos/ densitatea minerala osoasa intre diferite parti ale scheletului si maxilare este prea imprecisa pentru extrapolarea acestor modificari in maxilare (67, 68, 69). Aceasta a fost confirmata de cercetarile autorilor la analiza relatiei intre grupuri de indivizi de aceeasi varsta si sex, sintetizata din studiile anterioare.

Grupurile	n	R
Femei tinere		0,33xx
Barbati tineri	Proiect: Dieta cu lamaie si musetel, cu apa sau cu otet de mere cu miere Proiect: Cancerul - semnele de alarma ale cancerului - legatura dintre cancer si dieta	0,51x
Femei normale in varsta		0,5x
Femei in varsta cu fracturi osteoporotice		0,56x
Barbati normali in varsta		0,31xxx

x=p<0,01, xx=p<0,05, xxx=p>0,1

Tabel 2.2 - Relatia dintre continutul mineral osos (BMC) in locurile standard

de la mandibula si de la oasele antebratului la grupuri de femei si barbati adulti tineri,

normali, sub 44 de ani si femei si barbati in varsta intre 64 si 80 de ani

Numarul de indivizi n, rata de corelare Spearman R

si coeficientul de corelare corespunzator γ (70).

De aceea mai multi cercetatori s-au ocupat cu dezvoltarea unei metode adecvate pentru estimarea modificarilor osteoporotice in maxilare.

Singura parte a maxilarelor care indeplineste in mod rezonabil cerintele unei zone standard (cat mai putine variatii posibile inter sau intra-individuale in marimea anatomica, forma, structura si functia osoasa) este partea bazala a mandibulei posterior de gaura mentoniera (71). Aceste consideratii au avut ca rezultat folosirea acestei portiuni mandibulare ca zona standard.

Figura 2.1 - Regiunea standard pentru masurarea modificarilor osoase in vivo legate

de varsta Bras si colaboratorii-grosimea corticalei (linia punctata) la gonion

Benson si colaboratorii-grosimea corticalei (asterisc) sub gaura mentoniera

Klemetti-structura osului cortical in aria delimitata (cerculetul plin)

Kribbs si colaboratorii-densitatea osului in regiunea molara sub radacini

si deasupra liniei punctate (cerculetul gol)

Wowern-continutul mineral osos in aria bucolinguala corespunzator ariei delimitate (1x2cm2)(70).

Analizele radiologice au fost folosite in majoritatea cazurilor. In orice caz folosirea radiografiilor panoramice necesita ca structura/grosimea corticalei mandibulare in aria masurata si gaura mentoniera sa fie bine evidentiata, iar marimea zonelor masurate sa fie aceeasi in toate cazurile (70).

Studii recente in Finlanda (72), Japonia (73, 74), Statele Unite ale Americii (75), Marea Britanie (76) indica faptul ca radiografia panoramica poate fi unul din instrumentele pentru detectarea femeilor cu o densitate minerala osoasa scazuta, cu turn-over crescut ori un risc crescut de fractura pe fond de osteoporoza. Evidentierea corticalei mandibulare inferioare  (mandibular inferior cortex - MIC) pe radiografia panoramica este apreciata radiologic ca fiind in concordanta cu definitia lui Klemeti si colaboratorii: normala, erodata slab spre moderat, erodata sever.

Figura 2.2 - Clasificarea corticalei mandibulare inferioare;

evidentierea corticalei mandibulare inferioare este estimata in concordanta cu

clasificarea lui Klemeti si colaboratorii dupa cum urmeaza (77):

C1- marginea endostala a corticalei este neteda si ascutita la ambele parti;

C2 - marginea endostala demonstreaza defecte semilunare (resorbtii lacunare) si/sau pare sa formeze "ramasite" corticale endostale la unul sau ambele capete;

C3- stratul cortical formeaza "ramasite" corticale endostale evidente si este foarte poros.

Aceasta evidentiere a resorbtiei osoase intracorticale este similara cu caracteristicile osteoporozei postmenopauza in oasele tubulare. Deoarece radiografia panoramica este frecvent efectuata pentru diagnosticul afectiunilor odontale si ale oaselor maxilare in practica stomatologica curenta, detectarea eroziunii corticalei mandibulare inferioare poate constitui un mijloc de identificare a femeilor care nu stiau de existenta unei densitati minerale osoase scazute si ca atare sa fie supuse examinarii densitatii osoase prin alte mijloace.

Datorita aplicarii tehnologiei digitale in realizarea radiografiei panoramice, evidentierea corticalei mandibulare inferioare va fi mai buna pe radiografii panoramice digitale. Ca atare, trebuie crescuta implicarea stomatologilor in interpretarea unei radiografii panoramice, aceasta furnizand date importante pentru diagnosticul osteoporozei, dar si al altor afectiuni, cum ar fi calcificarile arterei carotide, care este un marker puternic in diagnosticul pacientilor cu risc potential de accidente vasculare cerebrale (77).

Grosimea corticalei mandibulare la nivelul gaurii mentoniere, mental index- MI- este de asemenea folosita ca o masuratoare aditionala in detectarea femeilor cu osteopenie sau osteoporoza. Masurarea grosimii corticalei mandibulare se face bilateral pe radiografii panoramice la nivelul gaurii mentoniere (78).

Figura 2.3 - Corticala normala evidentiata pe radiografia panoramica la o

femeie de 60 de ani (79); se deseneaza o linie paralela cu axul lung al mandibulei,

tangenta la marginea inferioara a mandibulei si se traseaza o linie perpendiculara pe

aceasta tangenta trecand prin centrul gaurii mentoniere. Apoi se masoara cu sublerul grosimea cortexului mandibular de-a lungul acestei linii. Sageata arata gaura mentoniera.

Se ia in calcul media grosimii corticalei mandibulare de ambele parti, iar coeficientul de variatie datorita pozitionarii si erorii de interpretare trebuie sa fie mai mic de 2%. (79).

Masuratorile facute pe radiografiile panoramice sunt: grosimea corticalei mandibulare si forma corticalei mandibulare, distal de gaura mentoniera bilateral.

Studiile obisnuite masoara morfologia mandibulara in relatie cu osteoporoza si includ grosimea si integritatea marginii inferioare a mandibulei (resorbtia endostala si intracorticala). Putine dintre ele insa studiaza inaltimea osului alveolar si arhitectura osului trabecular, stiindu-se ca osteoporoza este asociata cu resorbtia endostala, intracorticala si trabeculara (80). Majoritatea studiilor masoara grosimea marginii inferioare a mandibulei sub gaura mentoniera, care este redusa la subiectii cu osteoporoza (42, 81), desi unele studii nu au gasit nici o relatie (42, 81), iar alte studii (82) masoara "proportia grosimii" - panoramic mandibular index (PMI)- ca rezultat al impartirii grosimii corticalei la distanta dintre gaura mentoniera si marginea bazilara. Daca legatura dintre grosimea marginii corticalei mandibulare si osteoporoza este inca neclara, evaluarea marginii inferioare a mandibulei este bine sistematizata folosind o scala ordinala (indicele corticalei mandibulare), deoarece studiile (77, 79, 83) arata o erodare evidenta a marginii inferioare a mandibulei la subiectii cu osteoporoza comparativ cu grupele de control. Pierderea inaltimii osului alveolar este corelata cu osteoporoza in studiile longitudinale (45, 46) si in unele studii incrucisate (74, 84, 85), in timp ce in alte studii incrucisate (86, 57) nu s-a gasit nici o corelatie. Modificarile cu varsta constatate la nivelul maxilarelor sunt: -porozitatea corticalei mandibulare (87);

- grosimea corticalei mandibulare (88);

- subtierea corticalei inferioare (89);

- densitatea radiologica (90);

- indicele panoramic mandibular (91).

Este evident ca morfologia radiologica a maxilarelor este alterata la pacientii cu osteoporoza, dar datele sunt contradictorii, cand se intra in detalii, datorita unor factori ca de exemplu:

- lipsa de reproductibilitate completa a masuratorilor (erorile inter- si intra- individuale (91, 92);

- studierea diferitelor regiuni ale mandibulei;

- tehnicilor variate de masurare;

- folosirea in studii a unor definitii variate ale osteoporozei (fractura colului femural, a corpilor vertebrali sau fractura la diverse localizari versus densitatea minerala osoasa la diferite oase cu localizare centrala sau periferica).

Structura osului trabecular in relatie cu osteoporoza s-a studiat prin analiza fractala (93) si prin alte masuratori morfologice. Analiza fractala a furnizat rezultate contradictorii datorita metodelor diferite de calculare a dimensiunilor fractale si datorita distructiei osoase extinse si variate (94). Analiza morfometrica s-a folosit pentru cuantificarea elementelor structurale in imaginile radiologice ale trabeculelor osoase (95, 96, 97, 98). Aceste analize structurale masoara originea trabeculelor, stiindu-se ca originea trabeculelor osoase maxilare este alterata la subiectii cu osteoporoza (99) si includ determinarea grosimii trabeculelor, a spatiului dintre trabecule, conectivitatea trabeculelor (fig. 2.7, fig. 2.8).

Figura 2.7 - (A) - Radiografie dentara obisnuita a zonei mentoniere; o regiune de interes a fost selectata pe aceasta radiografie asa cum se vede in imaginea B (13).

Aceasta regiune de interes, delimitata, se afla sub apexurile incisivilor si contine "os trabecular" cu linii structurale radioopace (albe) printre altele radiotransparente (gri) ce reprezinta regiuni cu maduva osoasa. Aceasta zona de interes este folosita in figura 2.8.

Figura 2.8 - Descrierea imaginii radiologice (10): imaginea A arata zona de interes de os trabecular din figura 2.7.B. Pentru inlaturarea variatiilor de claritate a imaginii se estompeaza regiunea de interes (B). Acest pas retine doar variatiile mari in densitate. Aceasta imagine este apoi sustrasa din original si rezulta o imagine in care cele mai multe variatii de claritate sunt date de prezenta trabeculelor versus spatiile medulare (C). Aceasta imagine este apoi prelucrata binar prin segmentarea imaginilor trabeculelor de cele ale a maduvei (D). Aceasta imagine a trabeculelor este apoi redusa la minimum, ceea ce inseamna ca este erodata (debarasata) pana cand ramane doar o linie centrala de pixeli (E). (F) arata suprapunerea imaginii descrise anterior peste imaginea originala a osului, pentru a demonstra ca structura osului studiat corespunde cu trabeculele de pe imaginea originala. Aceasta imagine descrisa este apoi analizata pentru a determina lungimea totala a imaginii reduse, numarul pozitiilor terminale (terminatii) si a pozitiilor ramificate (noduri) pe unitate de suprafata.

Desi multe dintre variabilele descrise anterior arata o corelare semnificativa cu osteoporoza, nici una dintre ele nu furnizeaza o valoare-prag sau un punct de pornire clar, care sa separe subiectii cu osteoporoza de cei fara osteoporoza, toate studiile avand o suprapunere considerabila in scara de valori, variabile ce incearca sa separe pacientii afectati de cei sanatosi.

Figura 2.9 - Curba ROC descrie sensibilitatea si specificitatea tehnicilor imagistice orale in diagnosticul osteoporozei (densitate minerala osoasa scazuta apreciata prin panoramic mandibular index (PMI), prin  grosimea corticalei inferioare, prin fracturi vertebrale corelate cu grosimea corticalei la nivelul gonionului si prin intensitatea pixelilor si densitatea optica) (13).

Reducerea grosimii marginii inferioare a mandibulei si reducerea intensitatii imaginii (cresterea in densitatea optica) este corelata cu antecedentele de fracturi osteoporotice, acesti predictori avand totusi o sensibilitate si specificitate moderat. (100, 101, 102, 103).  Din pacate precizia metodelor nu este bazata pe masuratori sau un sistem de clasificare a doua radiografii ale aceluiasi individ facute in momente diferite (100, 101, 102, 103). Alte centre au gasit ca este dificil de indeplinit cerintele si au renuntat la folosirea radiografiilor panoramice in acest scop (104). Unele studii cuprind o analiza atenta a diferitelor metode radiologice, indici ai radiografiilor panoramice si ai densitometriei aratand ca aceste metode pot fi probabil folosite ca un screening brut, pentru decelarea osteoporozei in maxilare si identificarea pacientilor la care trebuie folosite metode mai sofisticate (105, 106).

Astfel se considera ca stomatologii au un rol in detectarea osteoporozei si trimiterea la investigatii ulterioare a pacientilor cu risc crescut de osteoporoza, inainte de a se produce o fractura la nivelul scheletului. Tehnicile ca DEXA sunt mai adecvate in detectarea osteoporozei, dar sunt mult mai scumpe si nu sunt imediat disponibile. Osteoporoza poate fi evidentiata pe radiografia panoramica prin subtierea corticalei mandibulare si o radiotransparenta generala a maxilarelor, dar acuratetea masuratorilor radiologice este limitata de dificultatea de determinare a limitei de reproductibilitate si de acuratete a masuratorilor. Indicii radiologici precum cei bazati pe osul metacarpian si mandibular au o sensibilitate slaba in prezicerea fracturilor osoase, din cauza masuratorilor imprecise (107). Russell si Morrison (108) au folosit 6 factori (varsta, fracturi anterioare, artrita reumatoida, folosirea tratamentului hormonal substitutiv, greutate si rasa) pentru a  obtine "un calcul simplu al estimarii riscului de osteoporoza" - simple calculated osteoporosis risk estimation - SCORE index, care selecteaza corect pacientii care nu au o densitate minerala osoasa scazuta. La pacientii sub 60 de ani s-a constatat ca indicele SCORE a redus in mod corect folosirea DEXA care este mai scump cu 43%. Indicele de greutate corporala scazuta (body mass index BMI) este un alt predictor clinic important a unei mase osoase diminuate care poate fi folosit, dar este un mijloc insuficient de sensibil, daca este folosit singur.

Deoarece radiografiile panoramice sunt folosite pe scara larga in diagnosticul afectiunilor orale, ele pot fi folosite in mod considerabil si in decelarea unei mase osoase scazute, prin masurarea indicelui grosimii corticale pe aceste radiografii. Masurarea grosimii corticalei mandibulare (mandibular index MI) este puternic corelata cu densitatea minerala osoasa mandibulara si masa osoasa scheletala. Folosirea DEXA a aratat ca densitatea minerala osoasa mandibulara este puternic corelata cu cea de la nivelul antebratului. Astfel s-au facut studii pentru a determina valoarea relativa a factorilor de risc clinici si radiologici in decelarea pacientelor cu masa osoasa redusa. Screening-ul pentru diagnosticul osteoporozei are scopul de a identifica indivizii care trebuie supusi examinarii cu DEXA, dar, din pacate, nu este cunoscuta o combinatie de factori de risc care sa aiba in acelasi timp atat sensibilitate, cat si specificitate in identificarea indivizilor suspecti de osteoporoza (13).

Mandibular index (grosimea corticalei mandibulare la nivelul gaurii mentoniere) este corelata cu masa scheletala osoasa (109) si densitatea minerala osoasa mandibulara (71), care la randul ei este corelata cu densitatea minerala osoasa la nivelul antebratului, ceea ce se evidentiaza prin folosirea DEXA (109).